Pneumonie způsobená legionelou: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

V současné době je popsáno více než 30 druhů legionel, z nichž 19 způsobuje vývoj pneumonie u lidí. Nejběžnější je Legionella pneumophila. Legionella pneumophila byla poprvé izolována v roce 1977. Název tohoto mikroorganismu byl pojmenován americkou legií, mezi účastníky konference došlo k vypuknutí epidemie pneumonie.

Legionella jsou gramnegativní bakterie, které nejsou součástí fyziologické flóry člověka, široce distribuované ve vodním prostředí, žijí v klimatizaci, větrání, instalace v sprchový kout, vana, ohřívače vody, jezer, řek, potoků. Hlavními zdroji ohnisek jsou aerosoly obsahující legionelu, z klimatizačních systémů, stejně jako v koupelnách, sprchových jednotkách. Existují náznaky, že legionella může být obsažena v pitné vodě, která protéká infikovanými kohouty a také v kanalizačním systému. Jsou také nalezeny v umělých termálních nádržích, zavlažovacích zařízeních.

Legionella pneumophila vstoupí do plíce vzdušnými kapkami. Legionelová infekce může způsobit mimo nemocniční i nemocniční pneumonii.

Následující skupiny lidí jsou nejvíce náchylné k legionelové pneumonii:

• trpí chronickým alkoholismem;
• pacienti se souběžnou chronickou bronchopulmonální patologií;
• kouření;
• pacienti s diabetem mellitus;
• pacienti s stavy imunodeficience;
• přijímání imunosupresiv;
• osoby pracující v prostorách s klimatizačními zařízeními, jakož i související práce související s vodním prostředím, průmyslové odpadní vody, kanalizace, sprchy.

Klinické znaky pneumonie způsobené legionelou

Pneumonika legionelózy postihuje lidi jakéhokoli věku, ale muži středního věku jsou častěji nemocní. Doba inkubace je od 2 do 10 dnů (v průměru 7 dní). Onemocnění začíná malátností, obecnou slabostí, bolestmi hlavy, svaly, bolesti kloubů.

Po 2-3 dnech od nástupu onemocnění u většiny pacientů dochází k ostrému chladu, tělesná teplota stoupá na 39-40 ° C a ještě vyšší. Po 4-7 dnech je kašel nejprve suchý, pak s oddělením sliznice sliznice, často s příměsí krve, mnoho pacientů má hnis purulentní purulentní. Nadměrný krátký dech lze pozorovat.

V legionelové pneumonii jsou ve většině případů postiženy spodní laloky plic, zejména ten pravý, což se při fyzikálním výzkumu projevuje blýtáním zvuků perkusí, krepitusem a malými bublinami.

Často dochází k zapojení pleury do zánětlivého procesu, ale není příliš výrazné. Pleurisie je převážně fibrinózní, projevuje se bolestí v hrudi během dýchání a kašla a hlukem tření pleury. Přibližně 50% pacientů vyvine exudační pleurisitu, což se projevuje tupým zvukem během perkusí a nedostatkem vezikulárního dýchání ve stejné zóně. Množství exsudátu v pleurální dutině však obvykle není velké.

Legionellózní pneumonie může často trpět silným vývojem těžkého respiračního selhání, infekčně toxickým šokem, plicním edémem. Možný vývoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace s porušením mikrocirkulace, infarktem plic, žaludečním, střevním, děložním krvácením, hemoptýzou, hematurií.

Při legionelové pneumonii jsou často postiženy další orgány a systémy. Mohou se objevit gastrointestinální poruchy (zvracení, průjem); poškození jater (ji zvýšit, hyperbilirubinemie, cytolýza syndrom s zvýšené hladiny alaninaminotransferázy); ledviny (mikrohematuria, proteinurie, možný rozvoj akutního renálního selhání); centrální nervový systém (bolesti hlavy, závratě, zatemnění, parestézie, v ostrých případech - bludy, halucinace, ztráta vědomí).

Rentgenové projevy legionelové pneumonie jsou různé. V počátečních stádiích onemocnění jsou identifikovány jednostranné, nehomogenní infiltrační stíny, které mohou být zaměřeny nebo obsazovat celou řadu. Zánětlivé infiltrace mohou být dvoustranné a často se spojí.

Je třeba zdůraznit, že ve většině případů mohou být intersticiální léze pozorovány v 15-25% případů.

Často jsou pozorovány pleurální výpotky, někdy se tvoří plicní abscesy.

Laboratorní údaje. Když periferní analýzu krve odhalila leukocytóza (počet leukocytů se zvýší na 10-15 X 10 ⁷ l), posun leukocytů vlevo, lymfopenie, někdy trombocytopenie, prudký nárůst rychlosti sedimentace (60-80 mm / h).

Biochemická analýza krve, se vyznačuje tím, hyponatrémie, hypofosfatémií, zvýšení transamináz, alkalické fosfatázy, bilirubinu, snížení hladiny albuminu.

Nozokomiální onemocnění legionářů

Nozokomiálních legionelóza - nozokomiální ohniska se společným zdrojem infekce, tak tam je vysoká míra úmrtnosti (15-20%).

Existují tři varianty klinického průběhu nemocniční legionisy:

• akutní pneumonie - charakterizovaná ostrým počátkem;
• Akutní alveolitida - v klinickém kurzu připomíná akutní pneumonii (akutní nástup, horečka, bolesti hlavy, myalgie, celková slabost, suchý kašel, zvyšující se dyspnoe). Charakteristickým znakem auskuláže je rozšířené dvoustranné hlasité křiknutí. Možný prodloužený průběh akutní alveolitidy a vývoj fibrozující alveolitidy s progresivní respirační insuficiencí;
• akutní nebo chronická bronchitida.

Jak bylo uvedeno výše, letalita v nemoci legionářů je skvělá. Hlavními příčinami úmrtí jsou bilaterální subtotální poranění plic a závažné respirační nebo jaterně-renální selhání, infekčně toxický šok, toxická encefalopatie.

Diagnostická kritéria intra-nemocničních onemocnění legionářů

Při stanovení diagnózy legionelární pneumonie jsou vzaty v úvahu tyto hlavní body.

1. Údaj epidemiologických faktorů (přítomnost kondicionérů, práce ve vanách, sprchách atd.).
2. Analýza výše uvedeného klinického obrazu.
3. Použití diagnostických kritérií společnosti Nottingham
4. Izolace legionely ze sputa, transtracheální aspirace, bronchoskopické aspirace, pleurální výpotek, krev po vysetí na agaru s kvasnicovým extraktem a dřevěným uhlím. Růst legionel v kultuře je nejdůležitějším diagnostickým znakem, protože legionely nejsou zástupci normální mikroflóry. U luštěnin spp. Legionella lze detekovat pouze v 30-70% případů.
5. Stanovení Legionella ve sputu a jiných biologických materiálů za použití metody imunofluorescence, na základě monoklonálních protilátek skvrna barvení, které jsou buď přímo konjugovány s fluorescenčním barvivem (přímá metoda), nebo zjištěných v stěr sekundárních antigeny fluoresceinem značených (nepřímá metoda). Skvrny zkoumány pod fluorescenčním mikroskopem.
6. Stanovení legionely v sputu a dalších biologických materiálech polymerázovou řetězovou reakcí. Metoda je založena na detekci fragmentů DNA nebo RNA specifických pro tento patogen v biologickém materiálu. Metoda má mimořádně vysokou citlivost a prakticky vylučuje falešně pozitivní výsledky, ale zatím se používá hlavně ve výzkumných laboratořích. Stanovení protilátek proti legionelám v krevním séru pacienta. Potvrzení diagnózy je čtyřnásobné zvýšení titru protilátek na úroveň alespoň 1: 128. Titr alespoň 1: 128 v jediném vzorku séra rekonvalescentního pacienta potvrzuje diagnózu legionelární pneumonie v přítomnosti odpovídajícího klinického obrazu. Nicméně diagnostické významné zvýšení titru protilátek je nejčastěji pozorováno 3-6 týdnů po nástupu onemocnění. Jedno stanovení titrů protilátek proti legionelám má diagnostickou hodnotu vyšší než 1: 1024. Stanovení antigens legionely v moči.

Nottinghamské diagnostické kritéria pro legionelovou pneumonii

Během prvních 24 hodin od přijetí pacienta	V příštích 2-4 dnech
Předchozí onemocnění, ke které došlo s toxikózou a hypertermií (při méně než 39 ° C po dobu 4-5 dnů) Kašel, průjem, poruchy vědomí nebo kombinaci těchto příznaků Lymfocytopenie (lymfocyty méně než 10 x 109 / l) v kombinaci s leukocytózou (leukocyty nejméně 15 x 109 / l) Hyponatrémie (sodík menší než 130 mmol / l)	Radiologické potvrzení těsnění v plicích (přes běžnou antibiotickou léčbu) Porušení funkce jater v nepřítomnosti zjevné hepatitidy - hladina bilirubinu nebo aminotransferázy více než 2krát vyšší než horní hranice normy Hypoalbuminémie (hladina albuminu nižší než 25 g / l)

Léčba pneumonií způsobených legionelou

Funkce Legionella pneumonie patogenem je intracelulární umístění (v alveolárních makrofágů a dalších buněk). Optimální lék pro léčbu Legionella pneumonie jsou léky, které se hromadí ve vysokých koncentracích uvnitř fagocytů a dobře proniká do bronchiálního sekretu. Legionella vysoce citlivý na makrolidy (erytromycin a zejména na nové makrolidy: azithromycin, roxithromycin, klarithromycin, atd), tetracykliny, fluorochinolony, rifampin, trimethoprim, sulfamethoxazol.

Prvotřídní lék je erythromycin. Může být použit v 0,5 g 4 krát denně, ale orální podávání nedává vždy konzistentní výsledky a často způsobuje dyspeptických poruchy (nevolnost, zvracení, bolesti břicha). Z tohoto důvodu se dává přednost intravenózní erytromycin nebo erythromycinu fosfát askorbátu po kapkách do 1 g denně (nalezeno doporučení 2-4 g denně) v izotonickém roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy v koncentraci ne více než 1 mg / ml.

Intravenózní podávání erythromycinu pokračuje po dobu 5-7 dnů. U mnoha pacientů se však léčba erythromycinem může ukázat jako neúčinná kvůli nepřítomnosti baktericidního účinku. V tomto případě lze doporučit azithromycin (sumamed), roxithromycin, clarithromycin. Účinné tetracykliny, zejména doxycyklin a minocyklin, stejně jako rifampicin (0,15-0,3 g každých 6 hodin uvnitř). Příjem těchto léků může trvat 10-14 dní. Nejvýraznější účinek proti Legionella pozorována fluorochinolony: ciprofloxacin, ofloxacin, nefloksatsina, lomefloxacin, fleroxacin, sparfloxacin. V obzvláště těžkých případech se doporučuje imipenem (thienes).

• Pneumonie - Léčebný režim a výživa
• Antibakteriální léky pro léčbu pneumonie
• Patogenetická léčba pneumonie
• Symptomatická léčba pneumonie
• Boj proti komplikacím akutní pneumonie
• Fyzioterapie, cvičební terapie, respirační gymnastiky s pneumonií
• Sanatorium léčba a rehabilitace pro pneumonii

[1], [2], [3], [4], [5],