Pneumonie způsobené legionelou: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

V současné době bylo popsáno více než 30 druhů legionel, z nichž 19 způsobuje u lidí zápal plic. Nejběžnější je Legionella pneumophila. Legionella pneumophila byla poprvé izolována v roce 1977. Tento mikroorganismus byl pojmenován po Americké legii, mezi jejímiž účastníky konference vypukla epidemie zápalu plic.

Legionely jsou gramnegativní bakterie, nejsou součástí fyziologické flóry člověka, jsou rozšířené ve vodním prostředí, žijí v klimatizačních systémech, ventilaci, v potrubí ve sprchách, vanách, ohřívačích vody, v jezerech, řekách, potocích. Hlavními zdroji ohnisek infekce jsou aerosoly obsahující legionely z klimatizačních systémů, stejně jako ve vanách, sprchách. Existují náznaky, že legionely se mohou nacházet také v pitné vodě protékající kontaminovanými kohoutky, stejně jako v kanalizaci. Byly také nalezeny v umělých termálních nádržích a zavlažovacích zařízeních.

Legionella pneumophila se dostává do plic kapénkami ve vzduchu. Infekce legionelou může způsobit komunitní i nozokomiální pneumonii.

Následující skupiny lidí jsou nejvíce náchylné k legionelóze:

• trpící chronickým alkoholismem;
• pacienti se souběžnou chronickou bronchopulmonální patologií;
• kuřáci;
• pacienti s cukrovkou;
• pacienti s imunodeficienčními stavy;
• užívání imunosupresiv;
• osoby pracující v klimatizovaných místnostech, jakož i osoby, jejichž práce se týká vodního prostředí, průmyslových odpadních vod, splašků a sprch.

Klinické projevy pneumonie způsobené legionelou

Legionelózní pneumonie postihuje lidi jakéhokoli věku, ale častěji jsou postiženi muži středního věku. Inkubační doba je 2 až 10 dní (v průměru 7 dní). Onemocnění začíná malátností, celkovou slabostí, bolestmi hlavy, svalů a kloubů.

2. až 3. den od začátku onemocnění se u většiny pacientů objeví silná zimnice, tělesná teplota stoupne na 39–40 °C a i výše. Od 4. do 7. dne se objevuje kašel, zpočátku suchý, poté s oddělením hlenovitého sputa, často s příměsí krve, u mnoha pacientů je sputum hlenohnisavé. Může se objevit výrazná dušnost.

U legionelové pneumonie jsou ve většině případů postiženy dolní laloky plic, zejména pravý, což se při fyzikálním vyšetření projevuje tupostí perkusního zvuku, krepitusem a jemně bublavými chraptěními zvuky.

Často je do zánětlivého procesu zapojena i pleura, ale ne příliš zřetelně. Pleuritida je převážně fibrinózní, projevuje se bolestí na hrudi při dýchání a kašli a pleurálním třecím šumem. Přibližně u 50 % pacientů se vyvine exsudativní pleuritida, která se projevuje tupým zvukem při perkusi a absencí vezikulárního dýchání v téže oblasti. Množství exsudátu v pleurální dutině však obvykle nebývá velké.

Legionelózní pneumonie může často mít závažný průběh s rozvojem těžkého respiračního selhání, infekčně-toxického šoku, plicního edému. Možný je rozvoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace s poruchou mikrocirkulace, plicních infarktů, žaludečního, střevního, děložního krvácení, hemoptýzy a hematurie.

Legionella pneumonia často postihuje i jiné orgány a systémy. Gastrointestinální poruchy (zvracení, průjem); poškození jater (zvětšení, hyperbilirubinémie, syndrom cytolýzy se zvýšenými hladinami alaninaminotransferázy v krvi); poškození ledvin (mikrohematurie, proteinurie, možný rozvoj akutního selhání ledvin); poškození centrálního nervového systému (bolest hlavy, závratě, ztráta vědomí, parestézie, v závažných případech - delirium, halucinace, ztráta vědomí).

Rentgenové projevy legionelové pneumonie jsou rozmanité. V časných stádiích onemocnění jsou detekovány jednostranné nehomogenní infiltrativní stíny, které mohou být ložiskové nebo zabírat celý lalok. Zánětlivé infiltráty mohou být oboustranné a často splývají.

Je třeba zdůraznit, že v 15–25 % případů lze pozorovat převážně intersticiální léze.

Pleurální výpotky jsou pozorovány poměrně často a někdy se tvoří plicní abscesy.

Laboratorní údaje. Při vyšetření periferní krve je detekována leukocytóza (počet leukocytů se zvyšuje na 10-15 x 10 ⁷ l), posun leukocytárního vzorce doleva, lymfopenie, někdy trombocytopenie, prudké zvýšení ESR (až 60-80 mm/h).

Biochemický krevní rozbor je charakterizován hyponatrémií, hypofosfatémií, zvýšenou aktivitou aminotransferáz, alkalické fosfatázy, bilirubinu a sníženými hladinami albuminu.

Nozokomiální legionářská nemoc

Nozokomiální legionářská choroba je nozokomiální ohnisko onemocnění se společným zdrojem infekce s vysokou úmrtností (15–20 %).

Existují tři varianty klinického průběhu nozokomiální legionelózy:

• akutní pneumonie - charakterizovaná akutním nástupem;
• akutní alveolitida - svým klinickým průběhem připomíná akutní pneumonii (akutní nástup, horečka, bolest hlavy, bolesti svalů, celková slabost, suchý kašel, narůstající dušnost). Charakteristickým poslechovým znakem je rozsáhlá bilaterální hlasitá krepitace. Možný je vleklý průběh akutní alveolitidy a následný rozvoj fibrotizující alveolitidy s progresivním respiračním selháním;
• akutní nebo chronická bronchitida.

Jak je uvedeno výše, úmrtnost na legionářskou chorobu je vysoká. Hlavními příčinami úmrtí jsou bilaterální subtotální poškození plic a těžké respirační nebo hepatorenální selhání, infekčně-toxický šok a toxická encefalopatie.

Diagnostická kritéria pro nozokomiální legionářskou nemoc

Při diagnostice legionelové pneumonie se berou v úvahu následující hlavní body.

1. S přihlédnutím k epidemiologickým faktorům (přítomnost klimatizace, práce v koupelnách, sprchách atd.).
2. Analýza výše uvedeného klinického obrazu.
3. Použití Nottinghamských diagnostických kritérií
4. Izolace Legionell ze sputa, transtracheálních aspirátů, bronchoskopických aspirátů, pleurálního výpotku, krve při kultivaci na agaru s kvasničním extraktem a aktivním uhlím. Růst Legionell v kultuře je nejdůležitějším diagnostickým znakem, protože Legionelle nepředstavují normální mikroflóru. Legionellu lze v kulturách sputa detekovat pouze v 30–70 % případů.
5. Stanovení legionel ve sputu a dalších biologických materiálech pomocí imunofluorescenční metody založené na barvení nátěrů monoklonálními protilátkami, které jsou buď přímo konjugovány s fluorescenčním barvivem (přímá metoda), nebo jsou v nátěru detekovány sekundárními antigeny značenými fluoresceinem (nepřímá metoda). Nátěry se vyšetřují pod fluorescenčním mikroskopem.
6. Detekce Legionell ve sputu a dalších biologických materiálech pomocí polymerázové řetězové reakce. Metoda je založena na detekci fragmentů DNA nebo RNA specifických pro daný patogen v biologickém materiálu. Metoda má extrémně vysokou citlivost a prakticky eliminuje falešně pozitivní výsledky, ale v současné době se používá především ve výzkumných laboratořích. Detekce protilátek proti Legionelle v krevním séru pacienta. Čtyřnásobné zvýšení titru protilátek na úroveň alespoň 1:128 je považováno za potvrzení diagnózy. Titr alespoň 1:128 v jednom vzorku séra uzdravujícího se pacienta potvrzuje diagnózu Legionellové pneumonie za přítomnosti odpovídajícího klinického obrazu. Diagnosticky významné zvýšení titru protilátek je však nejčastěji zaznamenáno 3–6 týdnů po nástupu onemocnění. Jednorázové stanovení titru protilátek proti Legionelle má diagnostickou hodnotu při hodnotě vyšší než 1:1024. Detekce antigenů Legionelle v moči.

Nottinghamská diagnostická kritéria pro legionelózní pneumonii

V prvních 24 hodinách od přijetí pacienta	V příštích 2–4 dnech
Předchozí onemocnění doprovázené toxikózou a hypertermií (méně než 39 °C po dobu 4-5 dnů) Kašel, průjem, zmatenost nebo kombinace těchto příznaků Lymfocytopenie (lymfocyty méně než 10 x 109 / l) v kombinaci s leukocytózou (leukocyty ne méně než 15 x 109 / l) Hyponatrémie (sodík méně než 130 mmol/l)	Rentgenový důkaz plicní konsolidace (navzdory konvenční antibiotické terapii) Porucha funkce jater při absenci zjevné hepatitidy - hladiny bilirubinu nebo aminotransferáz více než 2krát vyšší než horní hranice normálu Hypoalbuminémie (hladina albuminu nižší než 25 g/l)

Léčba pneumonie způsobené legionelou

Charakteristickým znakem legionelové pneumonie je intracelulární lokalizace patogena (uvnitř alveolárních makrofágů a dalších buněk). Optimálními léky pro léčbu legionelové pneumonie jsou léky, které se hromadí ve vysokých koncentracích uvnitř fagocytů a dobře pronikají do bronchiálních sekretů. Legionella je vysoce citlivá na makrolidy (erythromycin a zejména na nové makrolidy: azithromycin, roxithromycin, klarithromycin atd.), tetracykliny, fluorochinolony, rifampicin, trimethoprim, sulfamethoxazol.

Lékem první volby je erythromycin. Lze jej užívat perorálně v dávce 0,5 g 4krát denně, ale perorální podání ne vždy poskytuje stabilní výsledky a často způsobuje dyspeptické poruchy (nevolnost, zvracení, bolesti břicha). Proto se upřednostňuje intravenózní podávání erythromycin-fosfátu nebo erythromycin-askorbátu kapačkou v dávce 1 g denně (doporučuje se až 2-4 g denně) v izotonickém roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy v koncentraci nejvýše 1 mg/ml.

Intravenózní podávání erythromycinu se pokračuje po dobu 5-7 dnů. U některých pacientů však může být léčba erythromycinem neúčinná kvůli nedostatku baktericidního účinku. V tomto případě lze doporučit azithromycin (sumamed), roxithromycin, klarithromycin. Tetracykliny, zejména doxycyklin a minocyklin, a také rifampicin (0,15-0,3 g každých 6 hodin perorálně), jsou poměrně účinné. Tyto léky lze užívat po dobu 10-14 dnů. Nejvýraznější aktivita proti legionelám je pozorována u fluorochinolonů: ciprofloxacin, ofloxacin, nefloxacin, lomefloxacin, fleroxacin, sparfloxacin. V obzvláště závažných případech se doporučuje imipenem (tienam).

• Pneumonie - léčebný režim a výživa
• Antibakteriální léky pro léčbu pneumonie
• Patogenetická léčba pneumonie
• Symptomatická léčba pneumonie
• Boj s komplikacemi akutní pneumonie
• Fyzioterapie, cvičební terapie, dechová cvičení pro pneumonii
• Léčba a rehabilitace zápalu plic v sanatoriích a lázních

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]