Akutní flegmonózní apendicitida: hnisavá, ulcerózní, gangrenózní

Flegmonózní apendicitida je akutní forma zánětu slepého střeva, charakterizovaná ukládáním fibrinu na jeho povrchu, vysokou koncentrací hnisu a jasně definovaným edémem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

1. Ženy trpí touto nemocí častěji ve věku 15–40 let, muži – 12–20 let;
2. Muži trpí touto nemocí mnohem méně často, ale ženy mají mnohem lepší prognózu a nižší riziko vzniku komplikací.
3. Flegmonózní apendicitida je nejméně často diagnostikována u kojenců mladších jednoho roku a u starších osob.
4. Po padesáti letech se riziko vzniku zánětu slepého střeva snižuje na 2 procenta;
5. Odstranění slepého střeva představuje 80 % všech provedených jednoduchých operací.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny flegmonózní apendicitida

Etiologie onemocnění nebyla definitivně stanovena.

Existuje několik důvodů pro vznik flegmonózní apendicitidy:

1. Trombóza cév slepého střeva a v důsledku toho ischemie jeho tkání. Z tohoto důvodu se snižuje ochranná funkce lymfoidní tkáně, dochází k zánětu a zvyšuje se aktivita oportunní flóry uvnitř střeva.
2. Příčinou flegmonózní apendicitidy může být také výskyt komplikací katarální formy onemocnění.
3. Mechanická obturace slepého střeva.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Největším rizikem pro rozvoj flegmonózní apendicitidy je věk od dvaceti do třiceti let. I když se onemocnění může objevit i v naprosto jakémkoli věku.

Nejčastěji se jedná o tyto rizikové faktory:

• endokrinní - přítomnost mnoha buněk v přívěsku slepého střeva (jeho sliznici), které produkují hormon serotonin.
• kazuistika – přítomnost cizích těles (například hroznových jader, slupek jader, rybích šupin) v lidském střevě.
• jídlo - když člověk jí převážně masné výrobky nebo potraviny bohaté na živočišné bílkoviny.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneze

Enterogenní cesta infekce se nejčastěji stává příčinou onemocnění. Zároveň hematogenní a lymfogenní cesta prakticky nehrají rozhodující roli v patogenezi onemocnění.

Příčinou zánětu jsou různé mikroorganismy, které se nacházejí v příloze (prvoky, viry a bakterie). V podstatě se jedná o anaerobní formu flóry (anaerobní koky), méně často - aerobní (enterokoky, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomy flegmonózní apendicitida

Projev flegmonózní apendicitidy je poměrně výrazný:

• Prvním příznakem bude ostrá bolest, s největší pravděpodobností nejasné lokalizace, která se zhoršuje s pohybem. Poté se bolest zvýší a zaujme přesnější místo.

Mezi další příznaky patří:

1. celková intoxikace těla a letargie,
2. šedavý nebo bílý povlak na jazyku,
3. nedostatek chuti k jídlu,
4. nevolnost, možné zvracení,
5. nadýmání, průjem nebo naopak zácpa,
6. bolest hlavy a mírná horečka.

Při vyšetření pacienta zdravotnický pracovník identifikuje následující příznaky:

• v místě bolesti bude zaznamenáno napětí v břišní svalové tkáni;
• afirmativní příznaky "skluzu" a podráždění pobřišnice.

Formuláře

Existuje několik druhů flegmonózní apendicitidy:

1. akutní flegmonózní apendicitida – vzniká ve velmi krátkém časovém úseku (několik hodin). Vyznačuje se akutním nástupem zánětu se změnami spíše hnisavého než destruktivního charakteru.
2. Flegmonózní-ulcerózní apendicitida - na pozadí vývoje poškození sliznice slepého střeva ulcerózními procesy dochází k hnisavému zánětu.
3. Hnisavé stádium flegmonózní apendicitidy je "vzestup" tělesné teploty, další rozvoj intoxikačních procesů, zvýšená intenzita bolesti - to vše naznačuje výskyt lokalizovaných hnisavých ložisek na stěnách slepého střeva. Důvodem bude pokračující vývoj mikroorganismů.
4. Flegmonózní apendicitida u dítěte se projevuje hnisavým zánětem celého slepého střeva. Makroskopické vyšetření ukazuje, že je ztluštělé, zcela pokryto fibrinem, intenzivně červené. Mikroskopicky je patrná infiltrace všech vrstev slepého střeva, v sliznici jsou známky hnisání a mírného odmítnutí.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikace a důsledky

Flegmonózní apendicitida může mít velmi nepříznivé následky, pokud včas nevyhledáte lékařskou pomoc. Patří mezi ně:

• střevní obstrukce;
• výskyt apendikulární masy nebo abscesu;
• zánět žilní stěny iliakálních nebo pánevních žil;
• trombóza;
• peritonitida, která je důsledkem prasklého slepého střeva;
• hnisavý zánět jaterních žil;
• sepse;
• selhání více orgánů;
• fatální výsledek.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika flegmonózní apendicitida

Vyšetření břišních orgánů a rentgen nebudou schopny odhalit zánět v přívěsku slepého střeva.

Rentgenové vyšetření pomůže pouze objasnit diferenciaci apendicitidy od perforovaného vředu žaludku nebo dvanáctníku.

V tomto případě lze ultrazvukovou diagnostiku gastrointestinálního traktu použít k odlišení flegmonózní apendicitidy od zánětu žlučníku nebo močového měchýře.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferenciální diagnostika

Tento typ výzkumu se provádí pro správnou diagnózu celé skupiny onemocnění.

Cholecystitida. Napjaté hypochondrium na pravé straně, bolest „vyzařující“ do lopatky nebo ramene, anamnéza příznaků žlučových kamenů v minulosti, stejně jako výsledky ultrazvukového vyšetření, naznačí akutní zánět žlučníku a pomohou jej správně odlišit od apendicitidy. Žlučník se často zvětšuje a klesá velmi nízko (někdy i pod oblast pupku) a bolest je cítit v celé pravé polovině břicha. Nebo slepé střevo, které se zanítí a nachází se pod játry, může stimulovat rozvoj akutní cholecystitidy. Proto může být velmi obtížné stanovit diagnózu bez dalších vyšetření.

Pleuropneumonie neboli zánět pravého dolního laloku plic. Abyste tuto patologii odlišili od apendicitidy, je třeba poslouchat plíce. V tomto případě uslyšíte slabé dýchání a sípání. A při pleuropneumonii uslyšíte také, jak se pleura při dýchání tře. Pokud dochází k hromadění tekutiny z cév v pravé dutině, uslyšíte tupost perkusního tónu, snížení respiračního hluku. Také při tomto onemocnění se může objevit kašel, horečka a bolest vyzařující do pravé poloviny břicha.

Mezadenitida. Vzhledem k lokalizaci bolesti na pravé iliakální straně je možné dezorientovat lékaře specialistu. Přítomnost nedávného onemocnění horních cest dýchacích v anamnéze a kombinace se zvětšenými lymfatickými uzlinami a v šesti procentech i s yersiniózou však nenechá o diagnóze žádné pochybnosti.

Zánět Meckelova divertikulu ( divertikulitida ). Stejně jako flegmonózní apendicitida vyžaduje urgentní hospitalizaci a chirurgický zákrok. Onemocnění je zřídka diagnostikováno před operací a laparoskopií, která se provádí za účelem stanovení diagnózy. Pro stanovení diagnózy je nutné provést intraoperační revizi 100 cm ileální oblasti střeva.

Akutní pankreatitida. Podobná apendicitidě podle Shchetkin-Blumbergova symptomů. Velmi často se vyskytuje opakované zvracení. Břicho je v horních partiích mírně oteklé. Pacient se cítí špatně, ale teplota se téměř nezvýší. Testy ukazují zvýšenou hladinu trávicích enzymů v moči.

Akutní střevní obstrukce. Diagnostika může být poměrně obtížná, zejména u novotvaru v tlustém střevě. K tomu pomůže přítomnost křečovité bolesti, zvýšený peristaltický šum, zácpa a nadýmání. Kloiberovy „kalíšky“ jsou na rentgenovém snímku jasně viditelné.

Crohnova choroba. Charakterizována silnou bolestí v podbřišku. Vzácně se může objevit průjem a leukocytóza. Na pravé straně je jasně hmatatelný útvar, který bolí. Diagnóza se v podstatě stanoví během apendektomie, a to z důvodu mylného předpokladu, že se jedná o akutní apendicitidu. Aby byla diagnóza stanovena správně, pomůže zdravotnickým pracovníkům laparoskopie. Před revizí v břišní dutině je také nutné věnovat pozornost změnám ve slepém střevě. Pokud není stejný jako před operací, je třeba věnovat pozornost ileální části střeva.

Akutní gastroenterokolitida. Charakteristická bolest spastické, difúzní povahy. Pacient si stěžuje na nevolnost, zvracení, průjem a falešné nutkání k defekaci. Často se vyskytuje nadýmání a kručení v břiše. Apendikulární příznaky zde nebudou charakteristické.

Renální kolika na pravé straně. Typické je časté močení. Při odběru vzorků moči se odhaluje makro- nebo mikrohematurie. Může se také objevit nadýmání. Hlavním příznakem bude Pasternatského příznak, protože není povinný pro apendicitidu (s výjimkou případů retrocekálního umístění apendicitidy). Pokud existují pochybnosti o diagnóze, mělo by se provést rentgenové vyšetření močových cest. S největší pravděpodobností bude zjištěna přítomnost „kamenů“ v pravém močovodu a známky pyeloexkrece. A „poklepání“ v bederní oblasti pomůže stanovit naprosto přesnou diagnózu. Můžete také provést novokainovou blokádu v pravé chámovodu nebo děloze. Při ledvinové kolice bolest rychle ustoupí a při apendicitidě přetrvá.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Léčba flegmonózní apendicitida

Pokud je stanovena diagnóza flegmonózní apendicitidy, měla by být okamžitě provedena chirurgická léčba.

Zákrok se provádí v celkové anestezii. Pokud neexistují žádné kontraindikace, provádí se v endotracheální anestezii. Tento typ anestezie neomezuje pohyb chirurga a umožňuje v případě potřeby provést širokou resekci břišní dutiny. Pokud má pacient individuální intoleranci, lze použít lokální anestezii.

Nejčastěji se používá tradiční apendektomie nebo laparoskopie.

Laparoskopie

Používá se, pokud:

• v slepém střevě není žádný zánětlivý proces;
• na střevech nejsou žádné srůsty;
• žádné komplikace ve formě peritonitidy, zánětlivého infiltrátu nebo retroperitoneální flegmony.

Kontraindikace pro jeho provedení budou: těhotenství ve třetím trimestru, obezita, zvýšené krvácení a také atypická lokalizace slepého střeva.

Appendektomie se provádí v celkové anestezii.

Fáze operace:

1. Je nutné provést tři vpichy na břišní stěně (5 až 10 cm dlouhé), takže jeden z nich bude na pupku.
2. Vložte videokameru a speciální nástroje k odstranění slepého střeva.
3. Proveďte intervenci.

Tento typ operace umožňuje zkrátit dobu hospitalizace pacienta, snižuje intenzitu bolesti v pooperačním období, dochází k rychlejšímu zotavení střeva a jizva má kosmetický vzhled.

Rutina pro appendektomii

Fáze intervence:

• Operační pole je ošetřeno a zakryto sterilními gázovými tampony.
• Chirurg provede šikmý kožní řez (10-12 cm dlouhý) v pravé kyčelní oblasti.
• Po odříznutí podkožního tuku lékař pomocí skalpelu a speciálních chirurgických nůžek přestřihne šlachu šikmého břišního svalu. Poté se sval prořízne v horním rohu rány a pobřišnice se otevře tupými háčky.
• Rána se osuší ubrouskem. Pro identifikaci bakteriální flóry je nutná analýza.
• Dále lékař vyhledá slepé střevo a odstraní ho do dutiny rány. Případné srůsty se proříznou. Aby bylo možné pečlivě vyšetřit laterální kanál a kyčelní jamku, je třeba odsunout kličky tenkého střeva, pokud překážejí. To je snadné, protože slepé střevo se s největší pravděpodobností bude nacházet na kopuli slepého střeva. Chirurg s ohledem na to, že potřebuje fixovat distální část slepého střeva, provede pod ním ligaturu a spustí horní část do břišní dutiny.
• Na mezenterium slepého střeva se aplikuje ligatura tak, aby se podvázala tepna červovitého slepého střeva. Aby se zabránilo sklouznutí nitě, pokud je mezenterium uvolněné, ligatura se sešije.
• Pak se nutně odřízne peritoneální záhyb. Slepé střevo se u základny sevře a zaváže.
• Pomocí atraumatické jehly lékař po předchozím ustoupení o 1,5 cm provede kruhový steh.
• 0,5 cm od stehu se znovu přiloží svorka a slepé střevo se odřízne.
• Asistent operujícího lékaře ošetří pahýl roztokem jódu a po jeho uchopení speciální pinzetou jej zavede do kruhového stehu. Chirurg jej utáhne.
• Před výměnou kopule je nutné znovu provést Z-steh a vrchol slepého střeva vrátit do peritoneální dutiny.
• Chirurg musí zastavit krvácení vysušením dutiny ubrouskem od vzniklého exsudátu.
• Rána se propláchne fyziologickým roztokem, aby se vyloučila možnost komplikací způsobených zbytky tkáně, krví nebo infikovaným výpotkem.
• Lékař svaly zašije 2–3 stehy. Poté pomocí syntetických nití zašije zevní aponeurózu šikmého svalu.

Tento typ operace se vyznačuje dlouhou pooperační rehabilitací.

Retrográdní apendektomie

Provádí se v případech, kdy není možné izolovat slepé střevo do dutiny rány. Rozdíl od běžné apendektomie spočívá v tom, že v tomto případě se mezenterium neodřízne okamžitě a při zachování jeho krevního zásobení se ošetří pahýl a poté se slepé střevo odstraní.

Vlastnosti provádění operace flegmonózní apendicitidy:

1. V důsledku zánětu sliznice slepého střeva existuje možnost výpotku v pravém vzdušném prostoru. Proto musí lékař vysušit jamku, pravý boční kanál a pánevní dutinu a nezapomeňte odebrat exsudát k analýze. Pokud je zakalený, je nutné paralelně podávat antibiotika.
2. Pokud má chirurg pochybnosti o úplném odstranění zaníceného - flegmonózního slepého střeva, bude nutná povinná drenážní instalace po dobu tří až čtyř dnů.
3. V případě komplikací ve formě perforace se apendektomie provádí s absolutním přístupem, čímž se usnadňuje sanace a odstranění patologických tkání.

Pooperační období

Aby se snížilo riziko pooperačních komplikací, měl by pacient dodržovat šetrný režim. Vstát z postele po operaci je tedy možné nejdříve po šesti až osmi hodinách, ale pouze pokud je vědomí a dýchání plně obnoveno.

Pacienti s rizikem vzniku pooperační kýly mohou potřebovat nosit speciální pooperační obvaz.

Pacientovi je třeba každý den provádět obvazy, nutně posoudit stupeň hojení rány a používat antiseptika. V závislosti na intenzitě bolesti se používají léky proti bolesti.

V případech, kdy bylo nutné použít drenáž k prevenci hnisavých komplikací, je v pooperačním období nutné podat antibakteriální léky ze skupiny cefalosporinů nebo makrolidů.

Stehy se odstraňují sedm až osm dní po operaci, pokud hojení rány není komplikované.

Po operaci flegmonózní apendicitidy se po dobu asi tří měsíců nedoporučuje těžká fyzická aktivita. Lékař může předepsat pouze cvičební terapii nebo dechová cvičení.

Dieta po operaci flegmonózní apendicitidy

Dva až čtyři týdny po operaci a propuštění z nemocnice je nutné dodržovat dietu, abyste zabránili zácpě. Můžete jíst pouze potraviny doporučené lékařem.

První dva dny byste měli jíst pouze tekutou kaši a zeleninové pyré. Do jídelníčku byste měli zařadit také želé nebo nízkotučný kefír. Poté postupně zavádět černý chléb s malým množstvím másla. Přechod na běžné, známé jídlo je pro pacienta možný pouze tehdy, pokud se cítíte výborně a máte normální stolici. Nezapomeňte však, že jídlo by nemělo být kořeněné, nakládané, uzené, tučné, smažené ani tvrdé. Z jídelníčku byste také měli vyloučit kávu a silný čaj, limonády a pečivo z bohatého těsta. Veškeré jídlo se připravuje pečením nebo vařením.

Musíte jíst malé porce, asi pětkrát až šestkrát denně.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Prevence

Neexistují žádná zvláštní preventivní opatření k prevenci flegmonózní apendicitidy. Nejdůležitější je včas kontaktovat zdravotnické pracovníky a poskytnout jim kvalifikovanou pomoc.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Předpověď

Pokud je léčba zahájena včas, je prognóza příznivá. Úmrtnost nepřesahuje 0,03 % a riziko komplikací, nejčastěji peritonitidy u oslabených osob, nepřesahuje 9 %. Poměrně často dochází k zánětu pobřišnice, ale ten se rychle omezí na omentum nebo stěny sousedních vnitřních orgánů.

Vzácně se může vytvořit infiltrát, po kterém se po určité době vytvoří srůsty.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]