Divertikulitida

Divertikulitida je zánět divertiklu, který může vést k flegmoně střevní stěny, peritonitidě, perforaci, píštěli nebo tvorbě abscesu. Prvním příznakem je bolest břicha. Diagnóza se stanoví pomocí CT břicha. Léčba divertikulitidy zahrnuje antibiotickou terapii (ciprofloxacin nebo cefalosporiny třetí generace s metronidazolem) a někdy i chirurgický zákrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje divertikulitidu?

Divertikulitida vzniká, když dojde k mikro- nebo makroperforaci sliznice divertiklu s uvolněním střevních bakterií. Zánět, který se vyvine, zůstává lokalizovaný přibližně u 75 % pacientů. U zbývajících 25 % se může vyvinout absces, perforace do volné dutiny břišní, střevní obstrukce nebo píštěle. Píštěle často postihují močový měchýř, ale může být postiženo i tenké střevo, děloha, pochva, břišní stěna nebo dokonce stehno.

Divertikulitida je závažná u starších pacientů, zejména u těch, kteří užívají prednison nebo jiné léky, které zvyšují riziko infekce. Téměř všechny nejzávažnější případy divertikulitidy jsou lokalizovány v sigmoidálním tračníku.

Příznaky divertikulitidy

Divertikulitida je obvykle doprovázena bolestí, citlivostí v levém dolním kvadrantu břicha a horečkou. Mohou se objevit peritoneální příznaky divertikulitidy, zejména při abscesu nebo perforaci. Vznik píštěle se může projevit pneumorií, vaginální stolicí a rozvojem flegmóny břišní stěny, hráze nebo stehna. Pacienti se střevní obstrukcí mají nevolnost, zvracení a břišní distenzi. Krvácení je méně časté.

Diagnóza divertikulitidy

Divertikulitida je klinicky podezřelá u pacientů se známou diagnózou divertikulózy. Vzhledem k tomu, že jiná onemocnění (např. zánět slepého střeva, rakovina tlustého střeva nebo vaječníků) mohou mít podobné příznaky, je nutné provést testování. Nejužitečnější je CT s perorálním nebo intravenózním kontrastem; výsledky získané u přibližně 10 % pacientů však nerozlišují divertikulitidu od rakoviny tlustého střeva. Pro definitivní diagnózu může být nutná laparotomie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba divertikulitidy

V nekomplikovaných případech může být pacient léčen ambulantně klidem, tekutou stravou a perorálními antibiotiky (např. ciprofloxacin 500 mg dvakrát denně nebo amoxicilin/klavulanát 500 mg třikrát denně s metronidazolem 500 mg čtyřikrát denně). Příznaky divertikulitidy obvykle rychle odezní. Pacient je postupně zaváděn na měkkou stravu s nízkým obsahem vlákniny a denně užívá přípravky ze semen psyllia. Po 2 až 4 týdnech by mělo být tlusté střevo vyšetřeno baryovým klystýrem. Po 1 měsíci lze obnovit stravu s vysokým obsahem vlákniny.

Pacienti se závažnějšími příznaky (bolest, horečka, leukocytóza) by měli být hospitalizováni, zejména ti, kteří užívají prednisolon (vyšší riziko perforace a generalizované peritonitidy). Léčba zahrnuje klid na lůžku, hladovění, intravenózní podávání tekutin a antibiotika (např. ceftazidim 1 g intravenózně každých 8 hodin spolu s metronidazolem 500 mg intravenózně každých 6-8 hodin).

U přibližně 80 % pacientů je léčba účinná bez chirurgického zákroku. Pokud se vytvoří absces, je možná perkutánní drenáž (pod CT kontrolou). Pokud je zákrok účinný, pacient zůstává v nemocnici, dokud příznaky nezmizí, a je mu předepsána šetrná dieta. Irrigoskopie se provádí více než 2 týdny po vymizení všech příznaků.

Chirurgická léčba divertikulitidy

Urgentní chirurgická léčba divertikulitidy je indikována u pacientů s perforací do břišní dutiny nebo generalizovanou peritonitidou, stejně jako u pacientů se závažnými příznaky, které nereagují na neinvazivní léčbu do 48 hodin. Zvyšující se bolest, citlivost a horečka jsou příznaky, které naznačují potřebu chirurgického zákroku. Chirurgický zákrok by měl být zvážen také u pacientů s některým z následujících stavů: anamnéza dvou nebo více mírných exacerbací divertikulitidy (nebo jedna exacerbace u pacienta mladšího 50 let); přetrvávající hmatatelná citlivá masa; klinické, endoskopické nebo radiografické znaky naznačující rakovinu; dysurie spojená s divertikulitidou u mužů (nebo u žen, které podstoupily hysterektomii), protože tento příznak může být prekurzorem perforace do močového měchýře.

Postižená část tlustého střeva se resekuje. U pacientů bez perforace, abscesu nebo významného zánětu lze konce primárně anastomovat. V jiných případech se pacientům provede dočasná kolostomie s následným obnovením průchodnosti po odeznění zánětu a zlepšení celkového stavu.