Metastázy v játrech
Játra jsou nejčastější lokalizací hematogenních nádorových metastáz bez ohledu na to, zda je primární nádor vyčerpaný systémem portální žíly nebo jinými žilami oběhového systému.
Jaterní metastázy jsou charakteristické pro mnoho rakovin, zejména těch, které pocházejí z gastrointestinálního traktu, prsu, plic a pankreatu. Počáteční příznaky jsou obvykle nespecifické (například ztráta hmotnosti, nepohodlí v horním pravém kvadrantu břicha), ale někdy se projevují jako příznaky primární rakoviny. Jaterní metastázy lze očekávat u pacientů se ztrátou hmotnosti, hepatomegalií a za přítomnosti primárních nádorů se zvýšeným rizikem metastázování jater. Diagnóza je obvykle potvrzena instrumentálními vyšetřovacími metodami, nejčastěji ultrazvukovými nebo spirálními CT s kontrastem. Léčba zpravidla zahrnuje paliativní chemoterapii.
Epidemiologie
Metastázy v játrech jsou detekovány přibližně u jedné třetiny pacientů s rakovinou a s rakovinou žaludku, prsu, plic a tlustého střeva, jsou pozorovány u poloviny pacientů. Dále, frekvence metastáz v játrech je rakovina jícnu, pankreasu a melanomu. Metastázy v játrech karcinomu prostaty a vaječníků jsou extrémně vzácné.
Metastatický karcinom jater je častější než primární a někdy je prvním klinickým projevem maligního nádoru v gastrointestinálním traktu, prsu, plicích nebo pankreatu.
Patogeneze
Invaze jater růstem maligních nádorů sousedních orgánů, retrográdní metastázy podél lymfatických kanálů a rozšíření podél krevních cév jsou relativně vzácné.
Portální embolie spadá do jater z maligních nádorů orgánů portálu portální žíly. Někdy primární nádory dělohy a vaječníků, ledvin, prostaty a karcinomu močového měchýře mohou napadat okolní tkáně, krev, která odtéká do portální žíly, což může vést k embolické metastáz do jater; nicméně metastázy do jater z těchto orgánů jsou extrémně vzácné.
Metastatické očkování jaterní artérou, které se zjevně vyskytuje často, je obtížné stanovit histologicky, protože obraz je stejný jako u intrahepatálních metastáz.
Makroskopický obraz
Stupeň poškození jater se může lišit. Je možné detekovat pouze mikroskopicky 1-2 uzly nebo výrazně zvětšenou játra, "plněné" metastázami. Hmotnost jater často dosahuje 5000 g. Je popsán případ, kdy játra postižená metastázami byla 21 500 g. Metastázy mají obvykle bílou barvu a jasné hranice. Konzistence nádoru závisí na poměru objemu nádorových buněk a fibrotického stroma. Někdy dochází k zmírnění středové části nádoru, jeho nekrózy a hemoragické impregnace. Centrální nekróza metastatických uzlin je důsledkem nedostatečného zásobování krví; to vede k vzhledu zatažení na povrchu jater. Nadměrné periferní metastázy často rozvíjejí perihepatitidu. Uzly jsou někdy obklopeny zónou žilní hyperémie. Invaze do portální žíly je často pozorována. Tepny jsou zřídka postiženy nádorovými tromby, i když mohou být obklopeny zhoubným tkáním.
Nádorové buňky rychle metastazují, zahrnující rozsáhlé oblasti jater, a to jak podél obvodových lymfatických cest a podél větví portální žíly.
Výsledky angiografie ukazují, že na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu je nedostatečně exprimována arteriální zásoba krve jaterními metastázami. To platí zejména pro metastázy primárních nádorů gastrointestinálního traktu.
Histologické vyšetření
Metastázy jater mohou mít stejnou histologickou strukturu jako primární nádor. Toto však není pravidlem; často primárním zaměřením je vysoce diferencovaný nádor, zatímco jeho metastázy do jater mohou být tak špatně diferencované, že není možné stanovit jejich původ histologickým vyšetřením.
Symptomy metastázy v játrech
Ranní jaterní metastázy mohou být asymptomatické. Na začátku se nejčastěji objevují nespecifické příznaky (například ztráta hmotnosti, anorexie, horečka). Játra mohou být zvětšena, hustá a bolestivá; výrazná hepatomegalie s lehce hmatatelnými uzly vykazuje progresivní lézi. Vzácnými, ale charakteristickými příznaky jsou tření peritonea nad játry a pleuritická bolest v hrudi, bolest na pravé straně. Někdy se vyvine splenomegalie, zejména v případě rakoviny pankreatu. Rozpoznání nádoru s peritoneálním poškozením může způsobit ascitu, ale žloutenka obvykle chybí nebo se vyskytuje jen mírně, pokud nádor nezpůsobí biliární obstrukci. V terminální fázi jsou progresivní žloutenka a jaterní encefalopatie prekurzory smrti.
Klinický obraz může zahrnovat příznaky metastáz v játrech a příznaky primárního nádoru.
Pacienti se stěžují na malátnost, zvýšenou únavu a ztrátu hmotnosti. Pocit prasknutí a těžkosti v horní části břicha je způsoben nárůstem velikosti jater. Někdy akutní nebo paroxysmální bolest v břiše, která simuluje žlučovou kolidu. Může se objevit horečka a pocení.
V případech výrazného poklesu tělesné hmotnosti se zdá, že pacienti jsou vyčerpáni, pozoruje se rozšíření břicha. Játra mohou mít normální rozměry, ale někdy se zvyšuje tolik, že v horní části břicha jsou viděny její obrysy. Uzly metastáz mají hustou konzistenci, někdy s pupečním taháním na povrchu. Nad nimi je slyšet třecí hluk. Kvůli slabému přívodu krve chybí arteriální šum. Často dochází k splenomegalii, a to i při normální průchodnosti portální žíly. Žloutenka je mírně vyjádřena nebo chybí. Intenzivní žloutenka svědčí o invazi velkých žlučovodů.
Bobtnání dolních končetin a rozšíření žil přední stěny břicha svědčí o stlačení dolní žíly postižené játry.
Mohou to být ovlivněny nadklesňkovité lymfatické uzliny vpravo.
Pleurální výpotek společně s některými jinými lokálními příznaky může indikovat plicní metastázy nebo přítomnost v mírném primárním nádoru.
Vývoj ascites odráží zapojení peritonea do procesu a v některých případech - trombózu portální žíly. V důsledku trombózy portální žíly a portální hypertenze se může objevit krvácení. Vzácná komplikace metastáz v játrech rakoviny prsu, tlustého střeva nebo malobuněčného karcinomu plic je vývoj mechanické žloutenky.
Metastázy jsou nejčastější příčinou skutečného zvětšení jater.
Hypoglykémie je vzácný příznak metastáz v játrech. Primárním nádorem je v tomto případě obvykle sarkom. Ve vzácných případech může masivní infiltrace nádoru a infarkty jaterního parenchymu vést k fulminantní jaterní insuficienci.
Pokud maligní karcinoidní tumory tenkého střeva a průdušky doprovázena poruchami vazomotorických a bronchiální stenózou, játra se vždy ukázalo více metastázy.
Odbarvení výkalů nastává pouze při úplném zablokování žlučovodu. Při lokalizaci primárního nádoru v zažívacím traktu může být analýza výkalů pro latentní krev pozitivní.
Kde to bolí?
Co tě trápí?
Diagnostika metastázy v játrech
Pokud jsou podezřelé metastázy jaterních jater, obvykle se provádějí funkční jaterní testy, ale často nejsou pro tuto patologii specifické. Charakteristickým časným zvýšením alkalické fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy a někdy - ve větší míře než u jiných enzymů - se mění hladina aminotransferáz LDP. Instrumentální výzkum je poměrně citlivý a specifický. Ultrazvuk je zpravidla informativní, ale spirální CT s kontrastem často poskytuje přesnější výsledky. MRI je relativně přesné.
Biopsie jater poskytuje konečnou diagnózu a je prováděna v případě nedostatečného informačního obsahu jiných studií nebo v případě potřeby histologického ověření (například typu buněk jaterních metastáz) pro volbu způsobu léčby. Je vhodné provádět biopsii pod dohledem ultrazvuku nebo CT.
Biochemické ukazatele
I při velkých velikostech jater lze zachovat jeho funkci. Komprese relativně malých intrahepatálních žlučových cest nesmí být doprovázena žloutenkou. Odtok žluče může být proveden přes nechráněné kanály. Zvýšení hladiny bilirubinu v séru nad 2 mg% (34 μmol / l) naznačuje narušení průchodnosti velkých žlčovodů v oblasti jaterních vrat.
Biochemická kritéria pro poškození jater metastázami zahrnují zvýšení aktivity alkalické fosfatázy nebo LDH. Je možné zvýšit aktivitu sérových transamináz. Pokud je koncentrace bilirubin v séru, stejně jako aktivita alkalické fosfatázy, LDH a transaminázy v normálních mezích, pravděpodobnost absence metastáz je 98%.
Koncentrace albuminů v séru je normální nebo poněkud snížená. Úroveň sérových globulinů se může někdy významně zvýšit. Elektroforéza může odhalit zvýšení obsahu alfa- 2 nebo y-globulinu.
Část pacientů v séru vykazuje karcinomembryonální antigen.
V ascitické tekutině se zvyšuje obsah bílkovin, někdy je přítomen karcinoembryonický antigen; Aktivita LDH je 3krát vyšší než aktivita v séru.
Hematologické změny
Poměrně často se vyskytuje leukocytóza, někdy se počet leukocytů zvýší na 40-50 • 10 9 / l. Snadná anémie je možná.
Puncovní biopsie zapečená
Diagnostická významnost jaterní biopsie je zvýšena, pokud je prováděna pod vizuální kontrolou pomocí ultrazvuku, CT nebo peritoneoskopie. Tkáňová tkáň má charakteristickou bílou barvu a volnou konzistenci. Pokud nemůžete získat sloupec nádorové tkáně, měli byste vyšetřit jakoukoli krevní sraženinu nebo detrium na přítomnost nádorových buněk. Dokonce i v případě, že nádorové buňky nemohly být odsáta, detekce a patologické proliferující žlučových cest a neutrofilů v protizánětlivé terapii portál traktu, jakož i kontaktní dilatačních sinusoid indikuje přítomnost metastáz v přilehlých oblastech.
Histologické vyšetření léků neumožňuje vždy stanovit lokalizaci primárního nádoru, zvláště s výraznou anaplazií metastáz. Cytologické vyšetření nasávané kapaliny a výtisky přípravků získaných biopsií mohou mírně zvýšit diagnostickou hodnotu metody.
Histochemické barvení je zvláště důležité pro cytologické vyšetření a malé rozměry výsledného vzorku tkáně. Monoklonální protilátky, zejména HEPPARI, které reagují s hepatocyty, ale ne s žlučovodu epitelu a jaterních buněk neparenchymální, umožňují rozlišit rakoviny z primární jaterní metastázující.
Pravděpodobnost detekce metastáz s poruchou jaterní biopsie je vyšší s významnou velikostí nádoru, velikostí jater a přítomností hmatatelných uzlin.
Rentgenové vyšetření
Porodnická radiografie břicha odhaluje zvýšení velikosti jater. Membrána může být zvedána a má nerovný obrys. Příležitostně se pozoruje kalcifikace primárního rakoviny nebo hemangiomu a metastázy rakoviny tlustého střeva, mléka, štítné žlázy a průdušek.
Radiografie hrudníku může odhalit doprovodné metastázy do plic.
Rentgenové kontrastní vyšetření horní části trávicího ústrojí se barya umožňuje vizualizaci křečových žil jícnu, žaludku posunutí doleva a tuhost menší zakřivení. Irrigoskopie odhaluje vynechání úhlu jater a příčného kolonu.
Skenování
Skenování obvykle odhaluje léze o průměru větším než 2 cm. Je důležité stanovit velikost nádorových uzlin, jejich počet a umístění, což je nezbytné k posouzení možnosti resekce jater a sledování pacienta.
Ultrazvuk je jednoduchý a efektivní způsob diagnostiky, který nevyžaduje vysoké náklady. Metastázy s ultrazvukem vypadají jako echogenní ložiska. Pro diagnostiku metastáz v játrech je zvláště účinný intraoperační ultrazvuk.
Metastázy AH mají formu ohnisek s nízkou absorpcí záření. Metastázy z tlustého střeva obvykle mají velké avaskulární centrum s akumulací kontrastní látky podél periferie ve formě kruhu. Přibližně 29% pacientů, kteří podstoupili resekci střev pro rakovinu pomocí CT vyšetření, detekují latentní metastázy do jater. Zpožděná akumulace kontrastního činidla zvyšuje frekvenci detekce metastáz. Aplikují také CT s kontrastním jodolipolem.
MRI v režimu T1 je nejlepší metoda detekce metastáz rakoviny tlustého střeva v játrech. T2-vážené obrazy odhalují edém jaterní tkáně sousedící s metastázami.
MRI se zavedením oxidu železa nebo gadolinia má větší citlivost. Duplexní barevný Dopplerovský ultrazvuk odhaluje méně výrazné kongesce v portální žíle než při cirhóze a portální hypertenzi.
Diagnostické potíže
U pacienta s diagnostikovaným primárním nádorem a podezření na jaterní metastázu není obvykle potvrzeno přítomnost metastáz na základě klinických údajů. Možné metastatické poškození jater je indikováno zvýšením sérových hladin bilirubinu, aktivitou sérových transamináz a alkalickou fosfatázou. Pro potvrzení diagnózy se provádí biopsie aspirační jaterní, skenování a peritoneoskopie.
Dalším diagnostickým problémem, který je obvykle čistě vědeckého zájmu, je neznámá lokalizace primárního nádoru v diagnostikovaných metastatických poškozeních jater. Primárním nádorem může být rakovina prsu, rakovina štítné žlázy a rakovina plic. Pozitivní výsledky studie stolicí pro latentní krev naznačují lokalizaci nádoru v gastrointestinálním traktu. Indikace v dějinách vzdálených kožních nádorů a přítomnost nevi nám umožňují převzít melanom. Podezření na rakovinu pankreatu určuje potřebu endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie. Obvykle může být v důsledku biopsie punkce jater stanovena lokalizace primárního nádoru. Někdy však biopsie může detekovat pouze dlaždicové, scirhní, válcové nebo anaplastické buňky, ale lokalizace primárního zaměření zůstává neznámá.
Co je třeba zkoumat?
Kdo kontaktovat?
Léčba metastázy v játrech
Léčba závisí na stupni metastáz. Při jedné nebo více metastáz s kolorektálním karcinomem může resekce prodloužit život pacienta. V závislosti na charakteristikách primárního nádoru může obecná chemoterapie snížit nádor a prodloužit životnost, ale nevede k zotavení; intraarteriální chemoterapie někdy dosahuje stejných výsledků s méně nebo méně závažnými systémovými nežádoucími účinky. Radiační léčba jater někdy zmírňuje bolestivý syndrom se společnými metastázami, ale prodlužuje život. Časté onemocnění je fatální, a tak nejlepší taktikou v tomto případě je pacientova paliativní péče a rodinná pomoc.
Výsledky léčby zůstávají neuspokojivé. U pacientů s příznivější prognózou bez léčby (například u pacientů s rakovinou konečníku s metastázami na játra) se zlepšuje se specifickou léčbou. Většina publikovaných výsledků se získává v nekontrolovaných studiích. Nicméně léčba by měla být provedena ve všech případech, aby se nezbavily naděje pacientů a jejich příbuzných. Vyberte způsob léčby, který s největší pravděpodobností zpomalí růst nádoru s nejmenšími vedlejšími účinky.
Kombinovaná terapie se provádí pomocí 5-fluorouracilu a mitoxantronu v kombinaci s methotrexátem a lomustinem. To je doprovázeno závažnými vedlejšími účinky a výsledky kontrolovaných studií nejsou. Nejlepší výsledky léčby jsou pozorovány při metastázách rakoviny prsu.
Metastázy jsou rezistentní na radiační terapii. U karcinoidního syndromu je indikován chirurgický zákrok, který je spojen s vysokým rizikem. Metastatické uzly jsou v tomto případě snadno extrahovány. Zjevně je výhodnější embolizace nádorových uzlin, které přivádějí větve jaterní tepny. Při metastázách jiných nádorů dochází k embolizaci arterií s želatinovou pěnou.
Zavedení chemoterapie v jaterní tepně
Primární a sekundární jaterní nádory jsou dodávány s krví převážně z jaterní tepny, ačkoli malá role v tomto je také přiřazena k portální žíle. Cytostatika může být cílená do nádoru katetrizací jaterní tepny. Katetr je obvykle umístěn v jaterní tepně a zavádí ho přes gastroduodenální tepnu. Žlučník je odstraněn. Jako chemopreparace se obvykle používá fluoxuridin, z čehož 80-95% se vstřebává během prvního průchodu játry. Je injektována pomocí implantační infuze postupně měsíčně po dobu 2 týdnů.
Tato léčba vede k regresi nádoru u 20% pacientů a zmírňuje stav u 50%. U rakoviny tlustého střeva a konečníku se prodloužená délka života s takovou léčbou zvýšila na 26 měsíců oproti 8 měsícům v kontrolní skupině. Podle jedné ze studií byly výsledky regionální chemoterapie lepší než výsledky systémové terapie. V jiné studii, kdy byla chemoterapie podávána prostřednictvím hepatální tepny u 35 z 69 pacientů, bylo dosaženo zlepšení, u 9 pacientů se stav nezměnil a v 25 byl zaznamenán progrese nádoru.
Mezi komplikacemi byly sepsa a dysfunkce katétru, peptické vředy, chemická cholecystitida a hepatitida, stejně jako sklerotizující cholangitida.
Perfuze léčiv prostřednictvím jaterní tepny může být použita jako další způsob léčby po resekci jater.
Existuje zpráva o kombinaci kryoterapie s regionální perfuzí cytostatik prostřednictvím jaterní tepny.
Rovněž byla provedena intersticiální laserová fotokoagulace pod dohledem ultrazvuku. CT ukázalo pokles objemu nádoru o 50%.
Odstranění metastáz rakoviny tlustého střeva
Metastatické nádory rostou pomalu, mohou být jednotlivé, většina z nich je lokalizována subkapsulárně. Resekce postižené oblasti jater může být provedena u 5-10% pacientů. Před operací se játra skenuje. Vysoká citlivost má CT při arteriální portografii. Je také nutný intraoperační ultrazvuk. Resekce jater je indikována v těch případech, kdy nemá více než čtyři metastázy a nejsou žádné léze jiných orgánů a závažné komorbidity. Každý čtvrtý pacient během operace musí zvýšit odhadovaný objem resekce a každý osmý pacient - opustit ho. Obvykle provádějte lobectomii nebo segmentektomii.
V multicentrické studii zahrnující 607 pacientů s metastázami resekci, jaterní metastázy recidiva byla pozorována u 43% pacientů dojde k recidivě a plicních metastáz - 31%. U 36% pacientů došlo k relapsu během prvního roku. Bez příznaků recidivy nádoru přežilo 5% pacientů 25% pacientů. V jiné studii byla 10letá míra přežití poměrně vysoká na 21%. V případě, že koncentrace karcinoembryonálního antigenu u pacientů s séru nepřekročila 200 ng / ml, resekce hranice prošel ve vzdálenosti menší než 1 cm od nádoru a jater vyříznuty hmotnosti tkáně, je menší než 1000 g, 5 let recidivy přežití bez více než 50%. Zvýšené riziko recidivy pozorována v případech, kdy není možné ustoupit od nádoru do dostatečné vzdálenosti, a jsou-li metastázy lokalizovány v obou laloky resekci. Ve studii 150 pacientů, resekce jater (46% pacientů), zvýšila životnost průměru až do 37 měsíců, po „non-radikální“ resekci (12% pacientů), doba přežití byla 21,2 měsíce, a pro neresekabilních nádorů (42% pacientů ) - 16,5 měsíců.
Pro konečné hodnocení účinnosti chirurgické léčby metastáz v játrech jsou však nutné kontrolované studie.
Transplantace jater
Dvouleté přežití po transplantaci jater s metastazujícím karcinomem je v průměru pouze 6%.
Účinnější byla transplantace jater u pacientů s endokrinními nádory pankreatu a metastázami v játrech za předpokladu, že primární nádor byl také odstraněn.
Předpověď
Prognóza závisí na lokalizaci primárního nádoru a stupni jeho malignity. Pacienti obvykle umírají během jednoho roku po zjištění metastáz v játrech. Relativně příznivější prognóza je pozorována u nádorů konečníku a tlustého střeva. Průměrná délka života pacientů s metastázami v játrech po resekci tlustého střeva je 12 ± 8 měsíců.
Last reviewed: 25.06.2018