Mesangioproliferační glomerulonefritida

Mesangioproliferativní glomerulonefritida je charakterizována proliferací mesangiálních buněk, expanzí mesangia, ukládáním imunních komplexů v mesangiu a pod endothelem.

Mesangioproliferativní glomerulonefritida - postačují morfologický typ glomerulonefritida náboje (na rozdíl od předcházejících provedení) všechna kritéria, jako je glomerulonefritida imunitních onemocnění. Hlavními příznaky glomerulonefritida mesangioproliferativní: proteinurie, hematurie, v některých případech - nefrotického syndromu, hypertenze. Průběh mesangioproliferační glomerulonefritidy je relativně příznivý. V našich časných pozorováních bylo 10leté přežití (před terminálním selháním ledvin) 81%. V současné době existuje tendence k identifikaci různých klinických a morfologických možností v závislosti na třídě imunoglobulinů, která převažují v glomerulárních depozicích.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny a patogeneze IgA nefropatie

Příčiny a patogeneze IgA-nefropatie jsou intenzivně studovány. Jedna hypotéza naznačuje abnormální glykosylaci IgA, která vede k jejímu ukládání do glomerulů a způsobuje aktivaci leukocytů a kaskádu zánětu.

Jako možné jsou odhaleny etiologické faktory, virové (a jiné infekční), potravní a endogenní antigeny. Mezi viry je studována možná role respiračních virů, cytomegaloviru a viru Epstein-Barr. Uhf-ozáření mandlí (případně stimulace ARVI) způsobuje zhoršení testů moči, zejména u pacientů, kteří měli v anamnéze makrohematurie.

Existují zprávy o etiologické roli mykotoxinu. Předpokládá se, že mykotoxin, který vstupuje do střev a naruší imunitní systém sliznice, může být příčinou IgA-H u lidí.

Mezi potravinovými antigeny u některých pacientů byla prokázána úloha lepku. Ve séru pacientů s IgA-H byly titry IgA-AT zvýšeny na gliadin a další potravní proteiny. Úloha endogenních antigenů, včetně proteinů hit-shock, je možná.

Genetické faktory také záleží. Byly popsány vztahy mezi IgA-nefritidou a HLA-BW35, stejně jako antigenem HLA-DR4. Rodinné případy jsou možné. Existuje důkaz vazby mezi progresí IgA-H a polymorfizmem genu ACE.

Poškození ledvin je charakterizováno fokální nebo difuzní mesangioproliferační glomerulonefritidou nebo jinými typy proliferativní glomerulonefritidy. V současné době existuje tendence odkazovat se na IgA-H a jiné morfologické typy glomerulonefritidy s ukládáním ledvin IgA. Morfologicky se aktivita IgA-H hodnotí stejnými znaky jako aktivita jiných morfologických typů.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Symptomy IgA nefropatie

Symptomy IgA nefropatie se vyvíjejí v mladém věku, častěji u mužů. U 50% pacientů má opakující se hematurie vyskytující se v horečnatých onemocnění dýchacích cest v prvních několika dnů nebo dokonce hodin onemocnění ( „hrubá sinfaringitnaya hematurie“), někdy i po jiných onemocnění, očkování nebo těžké fyzické aktivity. Často je makrohematurie doprovázena neúčinnou tupou bolestí v dolní části zad, přechodnou hypertenzí, někdy s horečkou. Epizody makrohematurie mohou být s přechodným oligurickým akutním renálním selháním, pravděpodobně způsobeným přetížením tubulů vlivem erytrocytů.

Ve většině případů tyto epizody procházejí bez stopy, ale u pacientů, u nichž po akutním selhání ledvin nedošlo k úplnému obnovení funkce ledvin.

U ostatních pacientů je IgA nefritida latentní s mikrohematurií, často s malou proteinurií. V 15-50% pacientů (často starší a / nebo mikroskopické hematurie), v pozdějších stádiích se může připojit nefrotický syndrom (v naší studii, 25% pacientů), 30-35% - vysoký krevní tlak. Mezi našimi pacienty s mikroskopickou hematurií často označených systémových příznaků: Bolesti kloubů a svalů, Raynaudovým syndromem, neuropatie, hyperurikémie.

IgA-nefropatie

Hlavní mezi provedeních mesangioproliferativní glomerulonefritida zabírají glomerulonefritidy s ukládáním v glomerulů IgA - IgA nefritidu, IgA nefropatie (IgA-H), Berger choroby. Bylo popsáno v J. Berger et al. V roce 1967 jako opakující se benigní hematurie. V následujících letech s prodlouženým sledováním bylo zjištěno, že u 20-50% dospělých pacientů se funkce ledvin v průběhu času zhoršuje. Nyní se považuje za přetrvávající nebo pomalu postupující onemocnění.

V současné době se výrazně rozšiřuje rámec IgA-H. V této skupině celá řada vědců a zahrnovat i jiné typy nefritidy, ve kterém glomerulů detekci IgA. Ve stejné době, výrazy «IgA nefritidu“ nebo více «IgA nefropatie“ začíná postupně nahradit termín ‚mesangioproliferativní glomerulonefritidy‘, i když je uvedeno, že IgA-H odkazuje na velké skupině mesangioproliferativní nefritidy, který zahrnuje a glomerulonefritidy s ložisek C3 a IgG, a glomerulonefritidy s ložiskem IgM.

Problém je komplikován vztahem neurčitosti IgA-H s hemoragickou vaskulitida (purpura Johann Lukas Schönleinova-Henoch), přičemž také zvýšil IgA v séru a ledviny jsou IgA ložiska, a proto se předpokládá, že IgA-H je monoorgannoy forma hemoragické vaskulitida.

Incidence IgA nefritidy u jiných typů glomerulonefritidy je v Asii přibližně 30% a v Evropě a Austrálii 10-12%. V některých zemích (Japonsko) převládají IgA-nefritidy (25-50%) u všech případů chronické glomerulonefritidy. Podle naší klinice byla zjištěna u 12,7% z 1218 morfologicky potvrzených případů glomerulonefritidy (8,5% všech biopsií).

Diagnóza nefropatie IgA

V séru krve se u 35-60% pacientů zvyšuje obsah IgA, převažují jeho polymerní formy. Stupeň zvýšení IgA neodráží klinický průběh onemocnění a neovlivňuje prognózu. Sérum také odhaluje vysoké titry IgA obsahující imunitní komplexy, které v některých případech obsahují protilátky proti bakteriálním, virovým a potravinovým antigenům. Doplněk syrovátky je obvykle normální.

Diferenciální diagnostika IgA nefropatie se provádí s urolitiázy, nádorů ledvin, s IgA-nefritidy hemoragické vaskulitidy a chronický alkoholismus, Alportova syndromu, tenké onemocnění bazální membrány.

Onemocnění tenkých bazálních membrán (benigní familiární hematurie) je onemocnění s dobrou prognózou, probíhající s mikrohematurií; obvykle zděděný autosomálním dominantním typem; nejsou přítomny žádné IgA v ledvinách; pro konečné potvrzení diagnózy je nutné měřit tloušťku GBM při elektronové mikroskopii, což je 191 nm pro tenké membránové onemocnění a 326 nm pro IgA-H.

Průběh IgA-H je relativně příznivý, zvláště u pacientů s makrogemurií. Renální nedostatečnost se rozvíjí v období 10-15 let u 15-30% pacientů, postupuje pomalu.

Faktory zhoršující prognózu nefropatie IgA:

• výrazná mikrohematurie;
• výrazná proteinurie;
• arteriální hypertenze;
• selhání ledvin;
• závažnost morfologických změn (skleróza glomerulů, intersticium);
• ukládání IgA do stěn periferních nádob;
• mužský sex;
• staršího věku na počátku onemocnění.

L. Frimat a kol. (1997) v prospektivní studii identifikovaly 3 hlavní klinické faktory špatné prognózy: muži, denní hladina proteinurie vyšší než 1 g a hladina kreatininu v séru více než 150 mmol / l.

IgA-H se často vyskytuje v transplantaci u 50% příjemců - do 2 let. Avšak při transplantaci kadaverické ledviny je přežití štěpu lepší než u jiných onemocnění ledvin. Nedoporučuje se transplantace od sourozenců souvisejících s HLA.

[13], [14], [15]

Léčba mesangioproliferační glomerulonefritidy a lgA-nefropatie

V současné době nebyla léčba mezangioproliferační glomerulonefritidy a IgA-nefropatie vyvinuta. To lze částečně vysvětlit velkou variabilitou klinických výsledků (konečného selhání ledvin se vyvíjí pouze u některých pacientů, a s různými rychlostmi), a že je obtížné předvídat prognózu každého jednotlivého pacienta, a to i s již usazenými klinických a morfologických prognostických faktorů. Většina dosud provedené studie, které k závěru, že snížení proteinurie nebo stabilizační funkci jako výsledek léčby, nebo na základě jednotlivých pozorování nebo retrospektivní analýzy dat.

Eliminace ložisek infekce, tonzilektomie

Účinnost dalších opatření zaměřených na prevenci exacerbací infekce, zejména odstranění ložisek infekce (tonsilektomie) a prodloužené léčby antibiotiky, se stále diskutuje. Tonsilektomie snižuje počet epizod makrogematurie a někdy také proteinurie a sérový IgA. Existuje důkaz možného inhibičního účinku tonzilektomie na progresi ledvinového procesu. V souvislosti s tím lze doporučit tonzilektomii pacientům s častými exacerbacemi tonzilitidy.

Někteří autoři se domnívají, že krátkodobá léčba antibiotiky akutních respiračních nebo gastrointestinálních infekcí je oprávněná, zvláště když infekce vyvolává epizody makrohematurie.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroidy a cytotoxické látky

Důkaz významného účinku imunosupresiv (glukokortikoidů nebo jejich kombinace s cytostatiky) na průběh pomalu postupujících forem onemocnění není.

Velká multicentrická italská studie hodnotila účinnost glukokortikoidů (režim střídavé) u pacientů s vysokým rizikem progrese - úrovně proteinurie 1-3,5 g / den, potvrdily pokles proteinurie a stabilizaci funkce ledvin.

V našich pozorováních byla cytostatická léčba účinná u 59% pacientů s mesangioproliferační glomerulonefritidou. V randomizované prospektivní studii byla účinnost pulzní terapie cyklofosfamidem stejná jako při perorálním podání, ale došlo k významně méně nežádoucím účinkům.

Cyklofosfamid, dipyridamol, warfarin (fenyl)

Tato tříkomponentní metoda (cyklofosfamid po dobu 6 měsíců, zbylé 2 léky po dobu 3 let) v kontrolované studii ze Singapuru snížila proteinurie a stabilizovala funkci ledvin. 5-leté následné hodnocení pacientů v singapurské studii však nezjistilo žádný rozdíl v rychlosti progrese renálního selhání u léčených a neléčených pacientů.

Cyklosporin v dávce 5 mg / kghs) v randomizované studii snížil proteinurie, koncentraci IgA v séru a expresi receptorů interleukinu-2 na T-buňkách. V. Chabova et al. (1997) byli léčeni cyklosporinem 6 pacientů s IgA-nefropatie s proteinurií větší než 3,5 g / den (průměr 4,66 g / d) a kreatininu nižší než 200 mmol / l; proteinurie klesla po 1 měsíci na 1,48 a po 12 měsících na 0,59 g / den. Komplikace: hypertenze (4 pacienti), hypertrichóza (2 pacienti), zvracení (1 pacient). V našich studiích cyklosporin A způsobil remisi u 4 ze 6 pacientů s rezistentním nebo steroidně závislým MSGN s nefrotickým syndromem.

Rybí olej obsahující omega-3 polynenasycené mastné kyseliny (potlačující produkci zánětlivých prostaglandinů) ukázala jako neúčinná u pacientů s IgA-nefritidy ve třech kontrolovaných studiích a zpomalil progresi renálního onemocnění v kontrolované studii u pacientů se středně závažným poškozením funkce (kreatinin <3 mg %), kteří dostali rybí olej 12 g / den po dobu 2 let.

Proto na základě závažnosti prognózy různých variant IgA-nefropatie lze doporučit následující terapeutické přístupy:

• pacientů s izolovanou hematurií (zvláště s episkutující makrogematurií), malou proteinurií (<1 g / den) a normální funkcí ledvin, agresivní léčba není indikována. ACE inhibitory (pro nefroprotektivní účely), dipyridamol může být předepsán;
• mohou být předepsány pacienti s rizikem progrese (proteinurie> 1 g po dobu 24 hodin, hypertenze, normální nebo středně snížená renální funkce nebo morfologické příznaky aktivity onemocnění)
  • ACE inhibitory: prodloužené užívání i při normálním arteriálním tlaku;
  • tuk z tresčích jater: 12 g / den po dobu 2 let (efektivita je stále pochybná);
  • kortikosteroidy: podávání prednisolonu perorálně každý druhý den, počínaje 60 mg / den po dobu 3 měsíců s postupným snížením dávky;
• Pacienti se závažnou proteinurií (> 3 g / d), nebo nefrotický syndrom ukazuje účinnou terapii - glukokortikoidy, cytostatika (včetně jako DSC-pulzní terapie).

[20], [21], [22], [23]