Uzavřená poranění a traumata močového měchýře

V době míru tvoří uzavřená poranění a trauma močového měchýře 0,4 % všech typů poranění a 15 % u osob s poraněním urogenitálních orgánů. U poranění pánve se vyskytují u 7,5 %, u uzavřeného poranění břicha u 13,4 % obětí. Izolovaná extraperitoneální poranění se vyskytují v průměru u 26 % pozorování, intraperitoneální u 12 %.

Nejčastěji je poškození močového měchýře kombinováno se zlomeninou pánevních kostí (40-42%), prasknutím střeva (4-10%), jinými vnitřními orgány (8-10%) se současným poškozením pánevních kostí (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje uzavřená poranění a trauma močového měchýře?

Jsou popsány spontánní ruptury močového měchýře, jeho poškození při instrumentálních vyšetřeních: cystolitotripsii, TUR a hydraulické distenzi pro zvýšení kapacity.

Mechanismus ruptury závisí na povaze a síle traumatického nárazu a stupni naplnění močového měchýře močí. Náhlé zvýšení intravezikálního tlaku se přenáší stejnou silou na všechny stěny močového měchýře obsahující moč. V tomto případě jeho boční stěny, obklopené kostmi, a základna močového měchýře přiléhající k pánevní bránici působí proti zvýšenému intravezikálnímu tlaku, zatímco nejméně chráněná a nejvíce ztenčená část močového měchýře, obrácená do břišní dutiny, praskne. Intraperitoneální ruptury stěny močového měchýře, ke kterým dochází tímto mechanismem, se šíří zevnitř ven: nejprve sliznice, poté submukózní a svalová vrstva a nakonec pobřišnice.

V řadě pozorování zůstalo peritoneum neporušené, což vedlo k subperitoneálnímu šíření obsahu močového měchýře. Podobná hydrodynamická ruptura může být důsledkem komprese přeplněného močového měchýře překrývajícími se fragmenty pánevního prstence během jeho zlomenin bez přímého poranění stěny močového měchýře kostními fragmenty.

Dalším ovlivňujícím faktorem je napětí stydkých vazů při rozchodu fragmentů stydkých kostí a stydké kosti. V tomto případě je nejčastěji rupturována extraperitoneální část močového měchýře. Poškození močového měchýře v blízkosti jeho krčku je způsobeno posunutými fragmenty stydké a sedací kosti, i když jsou během operace v ráně močového měchýře zřídka detekovány.

Tato skutečnost vysvětluje elasticitu pánevního prstence, v důsledku čehož mohou fragmenty kostí, které v okamžiku poranění poranily močový měchýř, následně opustit kanál rány. Ne všechny zlomeniny pánevních kostí, a to ani s porušením kontinuity pánevního prstence, jsou doprovázeny rupturami močového měchýře. Pro jeho poranění je zřejmě nutné dostatečné množství moči, což přispívá k blízkému umístění stěn k pánevním kostem a menšímu posunu močového měchýře v okamžiku poranění.

Rozlišuje se mezi kontuzemi, neúplnými rupturami stěny močového měchýře (moč se nevylévá za její hranice) a úplnými rupturami s únikem moči do okolních tkání nebo břišní dutiny. Neúplná ruptura se stává úplnou v důsledku zánětlivých a nekrotických změn v ráně, přeplnění močového měchýře močí a zvýšeného intravezikálního tlaku při močení. Tento mechanismus vede k dvoustupňové ruptuře.

Příznaky uzavřených poranění a traumatu močového měchýře

Uzavřená poranění močového měchýře se vyznačují kombinací příznaků poškození samotného močového měchýře, známkami poškození dalších orgánů a pánevních kostí, projevy časných a pozdních komplikací poranění. Hematurie, poruchy močení, bolest v podbřišku nebo suprapubické oblasti při vstupním vyšetření pacienta s traumatem v anamnéze nám umožňují podezření na poškození močového měchýře.

Izolovaná poranění způsobují bolest v suprapubické oblasti, poruchu močení a hematurii. Poruchy močení spojené s poraněním močového měchýře se liší. Povaha poruchy souvisí se stupněm vyprazdňování močového měchýře ústím rány do okolních tkání nebo do břišní dutiny. Zhmožděniny a neúplné ruptury močového měchýře způsobují časté, bolestivé močení a je možná akutní retence moči.

Někdy, při drobných poraněních, močení zůstává normální. Úplné ruptury se vyznačují absencí spontánního močení s častými a bolestivými nutkáními, ale na rozdíl od retence moči je tympanitida stanovena nad pubis. Při extraperitoneálním poškození brzy ustoupí rostoucí otupělosti, která nemá jasné hranice; při intraperitoneálních rupturách je tympanitida kombinována s přítomností volné tekutiny v břišní dutině. Při rupturách močového měchýře na pozadí neplodných nutkání k močení je někdy možné uvolnění několika kapek krve, dlouhá absence močení a nutkání k močení.

Důležitým příznakem poranění močového měchýře je hematurie, jejíž intenzita závisí na typu poranění a jeho lokalizaci. V případě kontuze, vnějších a vnitřních neúplných, intraperitoneálních ruptur je makrohematurie krátkodobá nebo dokonce chybí, zatímco v případě významných ruptur v oblasti krku a trojúhelníku močového měchýře je výrazná. Izolované ruptury močového měchýře jsou však extrémně vzácně doprovázeny významnou ztrátou krve a šokem.

V případě intraperitoneálních ruptur močového měchýře se peritoneální příznaky vyvíjejí pomalu, postupně se zhoršují (během 2–3 dnů), jsou slabě vyjádřené a nestálé, což je často důvodem pozdní diagnózy močové peritonitidy.

Bolest je zpočátku lokalizována v suprapubické oblasti, poté se stává difúzní a doprovázena střevní parézou, nadýmáním, zadržováním stolice a plynů, nevolností a zvracením. Po očistném klystýru dochází k uvolnění stolice a plynů. Břicho se účastní dýchání, napětí svalů břišní stěny a bolest při palpaci břicha jsou nevýznamné nebo mírně vyjádřené, peritoneální příznaky jsou slabě vyjádřené, střevní peristaltika je slyšet dlouhodobě.

Po 24 hodinách se stav pacienta zhoršuje, přidávají se známky intoxikace, rozvíjí se leukocytóza a azotémie. Infikovaná moč vstupující do břišní dutiny vede k dřívějšímu výskytu obrazu difúzní peritonitidy, ale v tomto případě se do popředí dostává klinický obraz dynamické střevní obstrukce, doprovázené prudkým nadýmáním střeva. Při absenci anamnestických informací o poranění je takový klinický obraz považován za otravu jídlem.

V případě extraperitoneálního poranění se po několika hodinách po úrazu intenzita hematurie snižuje, ale zvyšuje se frekvence a bolestivost nutkání k močení. V suprapubické a inguinální oblasti se objevuje otok kůže a podkožní tkáně ve formě těstovitého otoku. Stav postiženého se postupně zhoršuje v důsledku rostoucí močové intoxikace a rozvoje pánevní flegmóny nebo abscesů, o čemž svědčí vysoká tělesná teplota, neutrofilní leukocytóza s posunem doleva, hypochromní anémie, zvýšení zbytkového dusíku, močoviny a kreatininu v krevním séru v laboratorních testech.

V 50–80 % případů jsou pacienti s kombinovaným poraněním močového měchýře ve stavu kolapsu a šoku, což významně mění charakter klinických projevů a komplikuje diagnostiku. Izolované zlomeniny pánevních kostí s perivezikálním hematomem se mohou projevovat také bolestí, dysurií, napětím a citlivostí při palpaci přední břišní stěny, plynatostí, retencí stolice a moči. Tyto příznaky pravděpodobně souvisejí s podrážděním parietálního peritonea hematomem, kompresí hrdla močového měchýře.

Podezření na poškození močového měchýře je indikací pro speciální studie, které nám umožňují potvrdit fakt poškození močového měchýře, určit jeho typ a naplánovat léčebnou taktiku.

Komplikace uzavřených poranění a traumatu močového měchýře

Komplikace poranění močového měchýře nejčastěji vznikají v důsledku pozdní diagnózy poškození nebo předčasné léčby.

Komplikace poranění močového měchýře:

• zvětšující se urohematom:
• pánevní flegmóna;
• lokalizované abscesy;
• močová peritonitida;
• adhezivní střevní obstrukce;
• sepse.

Pokud dojde k poškození hrdla močového měchýře, pochvy a konečníku, bez včasného odstranění se vyvine močová inkontinence, močové píštěle a striktury. Následně může být nutná plastická operace.

Rozsáhlé trauma sakrální kosti, kořenů sakrální kosti nebo pánevních nervů má za následek denervaci močového měchýře a dysfunkci močení. Pokud je příčinou dysfunkce močového měchýře porucha inervace, může být po určitou dobu nutná katetrizace. U některých závažných poranění sakrálního plexu může být dysfunkce močení přetrvávající v důsledku sníženého svalového tonu močového měchýře a jeho neurogenní dysfunkce.

Komplikace zhmožděnin a neúplných ruptur močového měchýře jsou vzácné: hematurie, infekce močových cest, zmenšený objem močového měchýře a méně často tvorba pseudodivertikul močového měchýře.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika uzavřených poranění a traumatu močového měchýře

Diagnóza uzavřených poranění močového měchýře je založena na analýze okolností a mechanismu poranění, datech fyzikálního vyšetření, laboratorních a radiologických diagnostických metodách.

V přednemocniční fázi je diagnostika poranění močového měchýře obtížná: pouze 20–25 % obětí je odesláno do nemocnic se správně stanovenou diagnózou, kde rozpoznání extraperitoneálních ruptur nezpůsobuje žádné zvláštní obtíže. Vysoká frekvence kombinací poranění močového měchýře se zlomeninami pánevních kostí upozorňuje lékaře a při přítomnosti odpovídajících stížností, poruch močení, krve v moči je nutné provést další ultrazvukové a radiografické vyšetření, které umožňují včasnou správnou diagnózu a chirurgickou léčbu v prvních hodinách po hospitalizaci.

Zcela odlišná je situace u diagnózy intraperitoneálních ruptur. Typický obraz intraperitoneálního poškození se vyskytuje přibližně u 50 % obětí, a proto je sledování pacientů opožděné. Klinické příznaky poranění (vážný celkový stav; zrychlený puls, břišní distenze, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině, příznaky peritoneálního podráždění, poruchy močení a další příznaky) chybí nebo jsou slabě vyjádřeny na pozadí šoku a ztráty krve.

Odřeniny, modřiny a další známky traumatu v oblasti břicha a pánve, objasnění mechanismu poranění, posouzení stavu pacienta a stupně naplnění močového měchýře pomáhají k podezření na jeho poranění. Palpace přes konečník určuje přítomnost jeho poranění, hematom a únik moči při zlomeninách kostí, převis vezikorektálního záhybu.

Při vyšetření pacienta je nutné věnovat pozornost odřeninám a subkutánním hematomům přední břišní stěny, hematomům na hrázi a vnitřní straně stehen. Je nutné vizuálně posoudit barvu moči.

Nejtypičtějšími příznaky poranění močového měchýře jsou makrohematurie (82 %) a citlivost břicha při palpaci (62 %). Dalšími příznaky poranění močového měchýře jsou mikrohematurie, neschopnost močení, hematom v suprapubické oblasti, napětí svalů přední břišní stěny, arteriální hypotenze a snížená diuréza.

Pokud je pacient opilý, výše uvedené příznaky se neprojeví okamžitě. Pokud je urogenitální bránice neporušená, únik moči je omezen na oblast pánve. Pokud je horní fascie urogenitální bránice natržena, moč infiltruje šourek, hráz a břišní stěnu. Pokud je natržena dolní fascie pánevní bránice, moč infiltruje penis a/nebo stehno.

Nejjednodušší a nejdostupnější metodou diagnostiky poškození močového měchýře, která nevyžaduje vysokou kvalifikaci ani speciální vybavení, je diagnostická katetrizace, prováděná opatrně, měkkým katétrem, bez známek poškození močové trubice.

Příznaky, které naznačují poškození močového měchýře:

• absence nebo malé množství moči v močovém měchýři u pacienta, který delší dobu nemočil:
• velké množství moči, výrazně přesahující fyziologickou kapacitu močového měchýře;
• příměs krve v moči (je nutné vyloučit renální původ hematurie);
• rozdíl mezi objemy tekutiny zavedené a odebrané katétrem (pozitivní Zeldovichův příznak);
• Uvolněná tekutina (směs moči a exsudátu) obsahuje až 70-80 g/l bílkovin.

V posledních letech se k detekci volné krve a moči v břišní dutině široce používají ultrazvuk, laparoskopie a laparocentéza (diagnostická punkce přední břišní stěny). Katétr zavedený do břišní dutiny se střídavě zavádí pod hypochondrium, do kyčelních oblastí a pánevní dutiny, přičemž se obsah břišní dutiny odstraňuje injekční stříkačkou. Pokud se zjistí krev, tekutina s příměsí žluči, střevního obsahu nebo moči, diagnostikuje se poškození vnitřních orgánů a provede se akutní laparotomie. Pokud se tekutina katétrem nedostane do břišní dutiny, zavede se 400–500 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, poté se odsá a vyšetří se na příměs krve, diastázy a moči. Negativní výsledek laparocentézy umožňuje upustit od laparotomie.

Pro detekci malého množství moči ve výtoku z rány a intraperitoneální tekutině získané během laparocentézy nebo chirurgického zákroku se stanovuje přítomnost látek, které se selektivně koncentrují v moči a jsou jejími indikátory. Nejvhodnější endogenní látkou je amoniak, jehož koncentrace v moči je tisíckrát vyšší než v krvi a jiných biologických tekutinách.

Metoda stanovení moči v testované tekutině: K 5 ml testované tekutiny se přidá 5 ml 10% roztoku kyseliny trichloroctové (pro vysrážení bílkovin), promíchá se a přefiltruje se přes papírový filtr. K průhlednému a bezbarvému filtrátu se pro alkalizaci přidá 3–5 ml 10% roztoku hydroxidu draselného (KOH) a 0,5 ml Nesslerova činidla. Pokud testovaná tekutina obsahuje více než 0,5–1 % moči, zbarví se do oranžova, zakalí se a vytvoří se hnědý sediment, což se považuje za poškození močových orgánů. Pokud v testované tekutině moč není, zůstává průhledná a slabě nažloutlá.

Ultrazvuk, katetrizace močového měchýře a punkce břicha jsou nejpřijatelnějšími metodami pro diagnostiku poranění močového měchýře v praxi urgentní péče.

Tyto metody jsou hlavními diagnostickými technikami ve fázi poskytování kvalifikované chirurgické péče, která nezahrnuje rentgenové zařízení.

Diagnostická hodnota cystoskopie v případě ruptury močového měchýře je omezena obtížemi s umístěním pacienta do urologického křesla (šok, zlomeniny pánevních kostí), nemožností naplnění močového měchýře v případě ruptury, intenzivní hematurií, která brání vyšetření kvůli špatné viditelnosti. V tomto ohledu není třeba se pokoušet o provedení cystoskopie, pokud existuje podezření na poškození močového měchýře. Lze ji použít v konečné fázi, pokud klinické a radiologické údaje nepotvrzují, ale ani s dostatečnou spolehlivostí nevylučují přítomnost poškození a stav pacienta umožňuje cystoskopii.

Laboratorní vyšetření krve je povinné k posouzení závažnosti ztráty krve (hemoglobin, hematokrit a hladiny červených krvinek) a moči. Vysoké hladiny elektrolytů, kreatininu a močoviny v krevním séru vzbuzují podezření na intraperitoneální rupturu močového měchýře (moč se dostává do břišní dutiny, dochází k močovému ascitu a je absorbována peritoneem).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematurie

Makrohematurie je stálý a nejdůležitější, ale ne jednoznačný příznak doprovázející všechny typy poranění močového měchýře. Četné studie ukazují, že makrohematurie u zlomeniny krčku stehenní kosti striktně koreluje s přítomností ruptury močového měchýře. Při ruptuře močového měchýře se makrohematurie vyskytuje v 97–100 % případů a u zlomeniny krčku stehenní kosti v 85–93 % případů. Současná přítomnost těchto dvou stavů je přísnou indikací pro cystografii.

Izolovaná hematurie bez jakýchkoli informací o poranění dolních močových cest není indikací k cystografii. Dalšími faktory, které umožňují podezření na poranění močového měchýře, jsou arteriální hypotenze, snížený hematokrit, celkově těžký stav pacienta a hromadění tekutiny v pánevní dutině. Pokud poranění pánevních kostí není doprovázeno makrohematurií, pak je pravděpodobnost závažného poranění močového měchýře snížena.

V případě uretroragie je před provedením cystografie nutné provést retrográdní uretrografii, aby se odhalilo možné poškození močové trubice.

Mikrohematurie

Kombinace zlomeniny pánevního prstence a mikrohematurie naznačuje poškození močových cest, ale pokud celkový rozbor moči ukazuje méně než 25 červených krvinek v zorném poli při vysokém zvětšení, je pravděpodobnost ruptury močového měchýře nízká. Všichni pacienti s rupturou močového měchýře mají hematurii - více než 50 červených krvinek v zorném poli při vysokém zvětšení.

Cystografie je vhodná, pokud podle analýzy moči při vysokém zvětšení počet červených krvinek v zorném poli přesáhne 35-50 a dokonce 200.

Při úrazech v dětství je třeba dbát opatrnosti, protože studie ukázaly, že pokud je v zorném poli s vysokým zvětšením detekováno 20 červených krvinek, lze bez cystografie přehlédnout až 25 % ruptur močového měchýře.

Prostý rentgen dokáže odhalit zlomeniny kostí, volnou tekutinu a plyn v břišní dutině.

Exkreční urografie s descendentní cystografií u většiny poranění močového měchýře, zejména u poranění komplikovaných šokem, je neinformativní vzhledem k tomu, že koncentrace kontrastní látky je nedostatečná k detekci úniků moči. Použití exkreční urografie u poranění močového měchýře a močové trubice dává falešně negativní výsledek v 64–84 % případů, v důsledku čehož je její použití pro diagnostiku nevhodné. Obvyklá cystografická fáze během standardní exkreční urografie neumožňuje vyloučit poranění močového měchýře.

Cystografie

Retrográdní cystografie je „zlatým standardem“ pro diagnostiku poranění močového měchýře, umožňuje odhalit porušení integrity močového měchýře, provést diferenciální diagnostiku mezi intraperitoneálními a extraperitoneálními rupturami a stanovit přítomnost a lokalizaci úniků. Kromě vysoké informativnosti je metoda bezpečná, nezhoršuje stav postiženého; nezpůsobuje komplikace z pronikání kontrastní látky do břišní dutiny nebo perivezikální tkáně – pokud je zjištěna ruptura, cystografie je následována chirurgickým zákrokem s drenáží břišní dutiny nebo drenáží úniků. Retrográdní cystografie by měla být kombinována s testem Ya.B. Zeldoviche.

Aby byla zajištěna vysoká informační náplň studie, je do močového měchýře katétrem pomalu zaváděno alespoň 300 ml 10-15% roztoku ve vodě rozpustné kontrastní látky v 1-2% roztoku novokainu se širokospektrým antibiotikem. Provádí se série rentgenových snímků močového měchýře v frontální (anteroposteriorní) a sagitální (šikmé) projekci. Po vyprázdnění močového měchýře je nutně proveden snímek pro objasnění lokalizace a povahy šíření netěsností v perivezikální a retroperitoneální tkáni, což zvyšuje účinnost studie o 13 %.

Hlavním radiografickým příznakem poškození močového měchýře je přítomnost (únik) kontrastní látky za jeho meze a nepřímým příznakem je její deformace a posunutí nahoru nebo do strany. Nepřímé příznaky jsou častěji pozorovány při extraperitoneální ruptuře a perivezikálních hematomech.

Charakteristickými přímými radiografickými znaky intraperitoneální ruptury jsou jasné boční okraje, konkávní a nerovný horní obrys močového měchýře v důsledku překrytí stínu močového měchýře rozlitou kontrastní látkou. Při intraperitoneálních rupturách se kontrastují střevní kličky: rektovezikální (rektouterinní) recesum. Stíny kontrastní látky rozlité do břišní dutiny jsou dobře ohraničené díky jejich umístění mezi kličkami nafouklého střeva.

Známky extraperitoneální ruptury: nejasný obrys močového měchýře, rozmazanost: únik rentgenkontrastní látky do perivezikální tkáně ve formě samostatných pruhů (plamenné jazýčky, rozbíhající se paprsky) s malým obláčkovitým stínem - střední; souvislé ztmavnutí bez jasných obrysů - velké ruptury.

Všechny netěsnosti se obvykle nacházejí pod horním okrajem/ossa acetabulum.

Pokud nebudou výše uvedená pravidla dodržena, existuje možnost získání falešného výsledku. Klasifikace poranění močového měchýře podle protokolu Evropské urologické asociace (2006) je založena na datech cystografie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultrazvukové vyšetření

Použití ultrazvuku k diagnostice poranění močového měchýře se nedoporučuje jako rutinní vyšetřovací metoda, a to z důvodu, že jeho role v identifikaci poranění močového měchýře je malá.

Ultrazvuk dokáže detekovat volnou tekutinu v břišní dutině, tvorbu tekutiny (urohematom) v pánevní tkáni, krevní sraženiny v dutině močového měchýře nebo nedostatečnou vizualizaci močového měchýře při jeho plnění katétrem. Použití ultrazvuku je v současnosti omezené vzhledem k tomu, že pacientům s mnohočetnými poraněními je častěji prováděno CT, což je informativnější diagnostická metoda.

Počítačová tomografie

Přestože je CT metodou volby pro vyšetřování tupých a penetrujících poranění břicha a stehenní kosti, jeho rutinní používání i při plném močovém měchýři je nevhodné, protože nelze odlišit moč od transudátu. Z tohoto důvodu se k diagnostice poranění močového měchýře používá CT v kombinaci s retrográdním kontrastem močového měchýře - CT cystografií.

CT cystografie umožňuje diagnostikovat poranění močového měchýře s přesností až 95 % a specificitou 100 %. V 82 % případů se CT data zcela shodují s daty získanými během operace. Při diagnostice intraperitoneálního poranění močového měchýře je CT cystografie senzitivní ze 78 % a specifická z 99 %. Při provádění CT cystografie provedení dodatečného skenování po vyprázdnění močového měchýře nezvyšuje citlivost metody.

CT s kontrastem močového měchýře a retrográdní cystografie tedy mají stejný informační obsah, pokud jde o diagnostiku poranění močového měchýře, ale použití CT také poskytuje možnost diagnostikovat kombinovaná poranění břišních orgánů, což nepochybně zvyšuje diagnostickou hodnotu této výzkumné metody.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografie

Během angiografie se identifikuje skrytý zdroj krvácení a zároveň se během vyšetření provede embolizace poškozené cévy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetická rezonance

Magnetická rezonance (MRI) se v diagnostice poranění močového měchýře používá hlavně k diagnostice kombinovaných poranění močové trubice.

V případě klinických příznaků poškození břišních orgánů se konečná diagnóza typu poškození močového měchýře často stanoví až při jeho revizi během operace. Po revizi všech břišních orgánů se kontroluje integrita močového měchýře. Přes ránu močového měchýře, pokud je její velikost dostatečná, se revidují všechny stěny, aby se vyloučily i extraperitoneální ruptury.

Léčba uzavřených poranění a traumatu močového měchýře

Podezření na poranění močového měchýře je indikací k neodkladné hospitalizaci pacienta.

Léčebná taktika závisí na povaze poranění močového měchýře a souvisejících poraněních dalších orgánů. V případě šoku se před operací přijímají protišoková opatření. V případě kontuze a neúplné ruptury močového měchýře je léčba konzervativní: předepisuje se klid na lůžku, hemostatika, analgetika, antibakteriální a protizánětlivé léky.

Aby se zabránilo dvoustupňové ruptuře, zavádí se do močového měchýře permanentní močový katétr. Délka odtoku z močového měchýře je individuální a závisí na závažnosti poranění, stavu pacienta, povaze poranění, trvání hematurie, trvání resorpce pánevního hematomu (v průměru 7-10 dní). Před odstraněním močového katétru je nutné provést cystografii a ujistit se, že nedochází k únikům kontrastní látky.

Léčba kompletních uzavřených poranění je vždy chirurgická. Nejlepších výsledků se dosahuje v raných fázích chirurgického zákroku. Před chirurgickým zákrokem u poranění močového měchýře je primárním úkolem stabilizace celkového stavu pacienta.

U mnoha pacientů s uzavřenou extraperitoneální rupturou močového měchýře je katetrizace močového měchýře účinná, a to i v případě, že dochází k extravazaci moči za pobřišnici nebo do oblasti zevních genitálií.

Podle studií Corriere a Sandlera bylo 39 pacientů s rupturou močového měchýře vyléčeno pouze drenáží a ve všech případech byly zaznamenány dobré výsledky. Cass, který vyléčil 18 pacientů s extraperitoneální rupturou močového měchýře pouze drenáží, pozoroval komplikace pouze ve 4 případech.

Podle některých autorů je transuretrální drenáž močového měchýře vhodnější, což vede k nižší míře komplikací. Uretrální katétr, ponechaný po dobu 10 dnů až 3 týdnů, se po cystografii odstraní.

V případě malých extraperitoneálních poranění močového měchýře, ke kterým došlo během endourologických operací, je možná konzervativní léčba na pozadí 10denní drenáže močového měchýře. Do této doby se v 85 % případů poranění močového měchýře samovolně zahojí.

Indikace pro chirurgickou léčbu extraperitoneálního tupého poranění:

• poškození krčku močového měchýře;
• úlomky kostí v tloušťce močového měchýře a porušení stěny močového měchýře mezi úlomky kostí;
• neschopnost adekvátně vyprázdnit močový měchýř močovou trubicí (tvorba sraženiny, pokračující krvácení);
• související poranění pochvy nebo konečníku.

Zkušenosti ukazují, že čím dříve se u takových intraperitoneálních a extraperitoneálních poranění močového měchýře provede chirurgický zákrok, tím lepší jsou výsledky.

Účelem operace je revize močového měchýře, zašití jeho defektů jednořadým stehem vstřebatelným šicím materiálem, odvedení moči zavedením epicystostomie a drenáž paravezikálních močových úniků a urohematomů pánevní tkáně.

V případě intraperitoneálního poškození se provede mediánní laparotomie. Dutina břišní se důkladně vysuší. Rána močového měchýře se zašije jedno- nebo dvouřadými stehy z katgutu nebo syntetických vstřebatelných nití. Po zašití defektu stěny močového měchýře se zkontroluje těsnost stehu. V dutině břišní se ponechá tenký drén z polyvinylchloridu.

Pro podání antibiotik se břišní dutina sešije na místo zavedené drenáže. Pokud je během operace obtížné odhalit defekt stěny močového měchýře a na konci operace močového měchýře zkontrolovat těsnost stehu, vstříkne se do močového měchýře katétrem 1% roztok methylenové modři nebo 0,4% roztok indigokarmínu, přičemž se sleduje místo vstupu barviva do břišní dutiny. Pokud je sešití rány močového měchýře obtížné, provede se její extraperitonizace.

Extraperitoneální, snadno přístupné ruptury močového měchýře se sešívají vstřebatelným materiálem dvouřadým nebo jednořadým stehem. Při lokalizaci poškození v oblasti dna a krčku močového měchýře je možné z důvodu jejich nepřístupnosti aplikovat imerzní stehy ze strany jeho dutiny. K otvoru rány se zvenčí zavádějí drény, které se v závislosti na lokalizaci rány vyvádějí suprapubickým přístupem: výhodnější je však perineum podle Kuprijanova nebo obturátorový otvor podle Buyalského-McWargera. Poté se katétr fixuje na 24 hodin s napětím ke stehnu a odstraní se nejdříve za 7 dní.

Při odtržení hrdla močového měchýře od močové trubice je sešití oddělených částí prakticky nemožné kvůli technickým obtížím sešití v této oblasti a infiltraci moči, která se vyvinula v době operace. Pro obnovení průchodnosti močové trubice a zabránění vzniku dlouhých striktur po evakuaci urohematomu se do močového měchýře zavádí katétr močovou trubicí.

Poté se odstupem 0,5–1,5 cm od okraje rány na hrdle močového měchýře aplikují 1–2 katgutové ligatury vpravo a vlevo, zatímco se detruzor močového měchýře a pouzdro prostaty sešívají poblíž ústí močové trubice. Ligatury se postupně zavazují, močový měchýř se sblíží a diastáza mezi hrdlem močového měchýře a proximálním koncem močové trubice se odstraní. Močový měchýř se fixuje v jeho anatomickém lůžku. Močový měchýř a perivezikální prostor se drenují silikonovými (vinylchloridovými) trubicemi.

Uretrální katétr se uchovává 4-6 dní. Pokud není možné aplikovat sbíhající se, fixační ligatury, použije se Foleyho katétr, jehož balónek se naplní tekutinou a hrdlo močového měchýře se napětím na katétr přiblíží k prostatě, mezi ně se na snadno přístupných místech umístí stehy a katétr se napětím fixuje ke stehnu. V případě vážného stavu pacienta a vleklého zákroku se srovnání hrdla močového měchýře s močovou trubicí odkládá na pozdější termín a operace se dokončí cystostomií a drenáží perivezikálního prostoru.

Močový měchýř se drenuje v případě jakékoli ruptury, zejména epicystostomií, přičemž je lepší instalovat drenážní trubici co nejblíže k horní části močového měchýře.

Drenážní trubice se fixuje ke stěně močového měchýře katgutem, po zašití rány močového měchýře pod trubicí se stromální oblast přišije k aponeuróze přímých svalů. Vysoké umístění drenážní trubice zabraňuje rozvoji osteomyelitidy stydkých kostí. Pouze v ojedinělých případech, při izolovaném malém poškození močového měchýře u žen, absenci peritonitidy a úniku moči a těsnosti stehu rány močového měchýře, je přípustná drenáž permanentním katétrem po dobu 7-10 dnů.

V pooperačním období je vhodné aktivně odstraňovat moč pomocí sifonové drenáže, drenážního zařízení UDR-500, vibroaspirátoru. Stacionárních vakuových odsávacích zařízení. V případě potřeby se provádí průtočná laváž močového měchýře antibakteriálními roztoky, které se podávají přes intradrenážní irigátor dvoulumenní drenáže nebo přídavnou kapilární trubici instalovanou suprapubickým přístupem. Zlepšení výsledků uzavřených poranění močového měchýře je dáno včasnou diagnózou a včasným chirurgickým zákrokem. Úmrtnost v řadě zařízení byla snížena na 3-14 %. Příčinou úmrtí obětí jsou
mnohočetná těžká poranění, šok, ztráta krve, difúzní peritonitida a urosepse.

V extrémně závažných případech se provádí cystostomie a drenáž perivezikální tkáně. Rekonstruktivní operace se provádí po stabilizaci stavu pacienta.

U pacientů se zlomeninou pánve by měla být před intramedulární fixací fragmentů provedena rekonstrukce močového měchýře.

V pooperačním období se předepisují širokospektrální antibiotika, hemostatika a analgetika. Ve velké většině případů při použití této metody léčby poškození dochází k úplnému uzdravení v období nepřesahujícím 3 týdny.

Intraperitoneální ruptura močového měchýře je absolutní indikací k urgentní operaci; jedinou kontraindikací je agonální stav pacienta. Při podezření na kombinované poškození břišních orgánů je vhodné do operačního týmu zařadit břišního chirurga.

Chirurgický přístup spočívá v dolní střední laparotomii. Po otevření břišní dutiny se provede důkladná revize orgánů, aby se vyloučila jejich kombinovaná poranění. Pokud jsou taková poranění přítomna, provede se nejprve břišní fáze operace.

Ruptura močového měchýře je obvykle pozorována v oblasti přechodového záhybu pobřišnice. Pokud je obtížné zjistit místo ruptury močového měchýře, je vhodné použít intravenózní podání 0,4% indigokarmínu nebo 1% methylenové modři, které barví moč modře a tím usnadňují detekci poškození močového měchýře.

Po zjištění poškození stěny močového měchýře se provede epicystostomie a ruptura se zašije dvouřadým stehem s použitím vstřebatelného materiálu. Někdy se močový měchýř dodatečně drenuje močovým katétrem a po dobu 1-2 dnů se zavede neustálá laváž močového měchýře antiseptickými roztoky.

Pokud nedojde k kombinovanému poškození břišních orgánů, operace se provádí sanitací a drenáží. Drenážní trubice se zavádějí protiběžnými řezy do pánevní dutiny a podél pravého a levého bočního kanálu břišní dutiny. V případě difúzní peritonitidy se provádí nasogastrointestinální intubace střeva.

V pooperačním období se provádí antibakteriální, hemostatická, protizánětlivá, infuzní terapie, stimulace střeva a korekce poruch homeostázy.

Délka výtoku z břišní dutiny a močového měchýře se stanoví individuálně v závislosti na charakteristikách pooperačního období. V tomto případě se řídí ukazateli intoxikace, trváním hematurie a přítomností infekčních a zánětlivých komplikací.