Otevřené zranění a trauma močového měchýře

Informace o frekvenci poškození močového měchýře (pronikající zranění) jsou docela protichůdné. Podle různých autorů jsou otevřené poranění a traumata močového měchýře splněny u 0,3-26% zraněných a zraněných. Během Velké vlastenecké války v otevřených poranění (rány), močového měchýře u 6,4% zranění v oblasti pánve, 24,1% - v žaludku, a 19,3% - mezi muži s ranami urogenitálního ústrojí.

Intraperitoneální rány představovaly 27,2% všech poranění močového měchýře a mezi nimi pouze 13,8% bylo izolováno. Nejčastěji byly intraperitoneální rány kombinovány s poškozením střeva. Extraperitoneální rány byly zaznamenány v 72,8% případů, z nichž bylo izolováno 32,8%.

Přesné údaje o počtu střelných ran kombinovaných močový měchýř během bojových operací v moderních lokálních vojenských konfliktů není vzhledem ke skutečnosti, že vzít v úvahu zejména v případě statistických zpráv v střelou skupiny v žaludku, a často nejsou diagnostikovány. Podle některých autorů však tento ukazatel jasně vzrostl jako vývoj vojenského vybavení, výzbroje a úrovně opatření pro evakuaci lékařů. Rany močového měchýře jsou klasifikovány jako těžká zranění.

Faktory určující závažnost poranění močového měchýře kombinované:

• druh zranění (kulka, roztříštěnost, výbušná rána);
• funkční stav pohlavních orgánů v okamžiku poranění (například stupeň plnění močového měchýře močí);
• povaha poškození (intraperitoneální nebo extraperitoneální);
• sekvence průchodu zraněného projektilu skrze tkáně a orgány;
• související úrazy a nemoci.

Kombinované rány močového měchýře jsou z povahy jednoho nebo více.

Hlavní skupiny s různými variantami poranění genito-močových orgánů.

• prostata;
• zadní část močové trubice;
• uretery;
• pohlavní orgány;
• zranění ostatních orgánů břicha a pánve (tenký, zpívaný konečník)
• orgány jiných anatomických oblastí (hlava, páteř, krk, hrudník, břicho, končetiny).

Střelné rány konečníku a močového měchýře ve vztahu k peritoneu se dělí na intra- a extraperitoneální léze nebo na jejich kombinaci (smíšené).

Typy střelných poranění močového měchýře z hlediska závažnosti:

• extrémně těžké:
• těžké;
• středního věku;
• světlo.

Typy poškození v závislosti na umístění ranového kanálu:

• tangenciální;
• průřez;
• slepý.

Lokalizace poranění močového měchýře:

• přední stěna;
• zadní stěna;
• boční stěna;
• víra;
• dno;
• hrdlo močového měchýře;
• trojúhelník močového měchýře.

Při výskytu komplikací:

• Komplikované:
  • šok;
  • ztráta krve;
  • peritonitida;
  • infiltrace moči;
  • močová flegmona;
  • urosepsy.
• Nekomplikované.

[1], [2], [3]

Co způsobuje otevřené zranění a trauma močového měchýře?

Mechanismus úrazu otevřených poranění a poranění močového měchýře

Během míra, běžnější bodnutí a lomítko otevřených poranění, a to i v důsledku fragmentů újmy močového měchýře u zlomenin pánve, No neúmyslnému poškození během chirurgických zákroků (herniotomii, a to zejména při manipulaci s hernie obsahující stěny močového měchýře, porodní a gynekologické operace, extirpace konečníku). V válce, otevřená poranění močového měchýře ve většině případů výstřel - výstřelu nebo šrapnelu.

V moderních vysokorychlostních škodlivé vinuté prvky, které mají vysokou kinetickou energii, navíc k jejich přímých účinků, možné nepřímé škody v důsledku bočního nárazu projektilu a zraňovat tlakových rázech dočasné dutiny.

Patologická anatomie otevřených poranění a trauma močového měchýře

Patologické změny závisí na kalibru, design, hmotnost a rychlost letu zraňovat charakter projektil přenos energie (přímé a nepřímé akce), je stupeň naplnění močového měchýře je vzdálenost od tkáně rány kanálu a dalších faktorů. Hojení kanál v běžných zřídka přímočarých rány vzhledem k nestabilním letu projektilů zraňovat v tkáních: úkor tkáně posunutí, kompresní kanál hematom, otok, močového infiltrace.

Nekrotické a destruktivní změny převažují v oblasti kanálu rány. V následujících několika hodin po poranění okolních tkání dojde k traumatické otoky, zhoršuje mikrocirkulaci, přispívá spolu s vývojem močových infiltrační sekundární nekrózy a hnisavých komplikací.

Patologické změny v otevřených poranění (na rozdíl od soukromých) projevila ještě větší váhu díky rozsáhlé poškození kostí a měkkých tkání, kombinace poranění močového měchýře a konečníku, nebo jiné části střeva, tkáně infekce po poranění, včetně anaerobních flóry. To vede k předčasnému nástupu peritonitidy, pánevní celulitida, osteomyelitida se slabě zvýšenou tendenci vymezení zánětlivého procesu.

Použití střelných zbraní s vysokorychlostními plášti zranění vedlo k některým vlastnostem poškození. Intraperitoneální a smíšené rány představují 50% všech poranění močového měchýře. Četnost závažného šoku a masivní ztráty krve se zvýšila. Mnohočetná rozsáhlá destrukce pánevních orgánů, bohatá ztráta krve u více než 85% traumatického šoku způsobeného poraněním.

Tyto rysy soudobé rány močového měchýře výrazně komplikuje stanovení diagnózy, zvýšený objem a složitost chirurgických zákroků dělali je velmi důležité a zároveň odcizil příležitost k provedení operace kvůli potřebě oživovacích a Antishock opatření.

Symptomy otevřených poranění a poranění močového měchýře

Hlavní příznaky poškození močového měchýře jsou podobné příznakům s uzavřenými poraněními. Nejspolehlivějším příznakem, který je charakteristický pro otevřené poranění všech močových cest, je vylučování moči z rány. Hematurie se vyskytuje téměř ve 95% případů.

Symptomy poranění močového měchýře v prvních hodinách po poranění se skládají z příznaků obecné povahy, příznaků poškození intraperitoneálních orgánů, pánvových kostí a močového měchýře. Nejčastější známky obecné povahy jsou kolaps a šok. Téměř 40% zraněných jít do stupně kvalifikované asistence ve stupni šoku III nebo terminálu.

Symptomy spojené s poškozením břišní dutině, zahrnují bolesti kolem žaludku, svalové napětí přední břišní stěny, ostrou bolest na pohmat, oslabovat ve svažitých oblastí břicha perkusí a převis čelní stěně konečníku s jeho manuální práce.

Při vývoji peritoneálních příznaků je napětí přední stěny břicha nahrazeno otokem střeva, retencí stolice a plynů a zvracením. Zánět pobřišnice v kombinaci s střevní zranění objevit brzy a pokračuje se symptomatickou, a proto příznaky poranění močového měchýře a poškození je často přehlížena, je diagnostikována až v průběhu chirurgického zákroku. Při kombinovaném poškození močového měchýře a konečníku indikuje uvolňování plynu a výkalů močí.

Symptomů poškození močového měchýře - zpoždění močení, časté, tenesmus vydávat malé množství nebo několik kapek moči v nepřítomnosti krvavé bicí definovány obrysy měchýře po dlouhém intervalu mezi močením: hematurie zachovalou při močení a odtokem moči z rány. Tyto klinické příznaky poranění močového měchýře v některé z zraněný v časných ranních hodinách neukazují, nebo vyhlazené projevy šoku a ztráty krve.

Při kombinaci intraperitoneální poranění močového měchýře a střev, rozlité kolem břicha bolest a příznaky peritoneálního dráždění zjištěny pouze 65% z raněné. Se stejnou frekvencí peritoneální příznaky ukázat a extraperitoneální zranění, v kombinaci s poškozením pánevní kosti, a proto diferenciální diagnostice extra- a intra-abdominální zranění je prakticky nemožné bez použití speciálních metod průzkumu.

Hematurie, poruchy močení a moči z rány jsou splněny samostatně nebo v různých kombinacích v 75% zranění, včetně téměř všechny extraperitoneální nebo ve směsi s rány 60% - 50% a intraperitoneální - modřin močového měchýře.

V těžkých kombinovaných poranění v klinickém obrazu dominují příznaky traumatického šoku hemoragické příznaky vnitřního krvácení a poranění břicha, pánve a dalších orgánů, maskovací klinických projevů poranění močového měchýře.

Komplikace otevřených poranění a poranění močového měchýře

Po kvalifikované léčbě jsou komplikace vzácné. Patří mezi ně infekce močových cest, absces, peritonitida. V případě trauma močového měchýře je možná inkontinence moči.

[4], [5]

Diagnostika otevřených poranění a zranění močového měchýře

Diagnostika stab a naříznuté rány močového měchýře není zásadně odlišná od situace v uzavřených zranění. Když střelné rány a použití instrumentálních metod radiologické diagnostiky omezených podmínek poskytujících chirurgickou péči pro bojovník závažnosti stavu a na potřebu provedení operace dostatečně často pro zdraví (vnitřní krvácení et al.).

V tomto ohledu hlavní diagnostická metoda v době Velké vlastenecké války - katetrizace močového měchýře prováděna v 30,5% raněných při intraperitoneální a 43,9% - extraperitoneální poranění močového měchýře. O něco častěji (u 55% obětí) se tato metoda používá v moderních místních válkách. Katetrizace je informativní u 75% pozorování jejího použití.

V případě, že katétr není možné přijímat moči (v průniku katetru do břišní dutiny zobáku), by se pokoušet umýt katetr a močového měchýře: promývací kapalina se bude zvyšovat s obsemenonnost břišní kombinace střevní poškození, aniž by došlo značnou jasnosti v diagnostice.

Lokalizace rány, průběh kanálu rány, povaha oddělitelné rány a makrohematurie umožňují při primárním vyšetření podezření na poškození močového měchýře. Intravenózní zavedení indigokarminu, barvení moči modrou, umožňuje potvrdit vylučování moči z rány.

Diagnostické metody používané v případech poškození močového měchýře se zásadně neodlišují od metod používaných k diagnostice jejich uzavřených lézí.

Vedoucí roli patří metodám radiační diagnostiky, která umožňuje ověřit poškození močového měchýře a určit jeho charakter. Hlavní metodou pro potvrzení poškození močového měchýře je vzestupná (retrográdní) cystografie. Indikace pro jeho chování a metodiku provedení jsou popsány v části o uzavřených poraněních močového měchýře.

Další dostupné a vysoce spolehlivý způsob diagnostiky lézí břišní dutiny, včetně intraperitoneálního poranění měchýře, - ultrazvukem a paracentéze se studiem evakuované kapaliny na příměsí krve, moči, žluči a střevního obsahu. To usnadňuje diagnózu zavádění poranění měchýře do jeho dutiny roztok methylenové modři nebo indigokarmínu a barvení je s laparocentesis evakuuje kapalinou.

Paracentéza ve značném počtu pozorování, aby se zabránilo chybnému laparotomii 12% vede k letalnykmiskhodam v polních podmínkách v průběhu Velké vlastenecké války. Retrográdní cystografie-li provedeno správně ve většině případů ke zjištění poranění močového měchýře, aby posoudil jeho umístění a velikosti, aby se zjistilo poměr zranění břicha a močových zatokov poslal. Nicméně, cystografie pro zranění močového měchýře je používána pouze u 10-16% obětí. Ještě zřídka používá vylučovací urografii kvůli nízkým informacím v šoku. Tento způsob, jak je cystoskopie, se s výhodou používá ve stupni specializované urologické diagnostická pomůcka komplikací, zatímco v kroku kvalifikované chirurgické péče o více než 50% z ran močového měchýře diagnostikovaných při laparotomii.

Včasné rozpoznání infiltrace pánevních vláken v moči představuje závažné potíže. že lokální reakce není vždy možné detekovat a obecná reakce je nepřítomná nebo slabě vyjádřená.

Zvláště je obtížné diagnostikovat močové výtěry v postižených osobách šokem a ztrátou krve, v souvislosti s nimiž se pánevní flegmony rozvíjejí častěji a jsou závažnější.

Typické pro příznaky šoku: snížení tělesné teploty, častý nízký krevní tlak, lhostejnost k němu a další - jsou kombinovány s příznaky infiltrace moči. Pacienti jsou neklidní, někdy i euforní, stěžují si na bolest a pocit těžkosti v hloubce pánve, žízeň. Další zhoršení stavu, ke kterému dojde 3-5 dní po poranění, se projevuje jako příznaky septického stavu a je způsobeno vývojem močového flegonu, což je hlavní komplikace extraperitoneálního poškození močového měchýře. Kryty pokožky jsou bledé, popraskané nebo ikterické; chuť k jídlu chybí; jazyk suchý, potažený hnědým povrchem, s prasklinami.

Objevuje se pastóznost tkání v oblasti tlustého střeva, perineum, na vnitřní straně stehna; pokožka těchto oblastí následně získá modrofialovou nebo nažloutlou barvu. S úmyslnou studií se objevují infiltráty nebo hnisavé výkaly. Okraje rány jsou suché, granulace jsou pomalé, spodní část rány je pokryta šedým povlakem. Pulz je častý, slabý naplnění. Teplota těla je vysoká, se zimnicí a nafouknutým potem, v budoucnu se sepse rozvíjí, klesá na normální úroveň kvůli nereaktivitě organismu. Výskyt septických komplikací po vysoké leukocytóza s levým posunem a toxická zrnitosti, vysoká sedimentace erytrocytů, zvýšení hypochromní anemie a hypoproteinemii.

Pánevní abscesy a osteomyelitida pánev charakterizovat postupné zhoršení celkového stavu, slabost, recidivující horečka, příznaky toxicity, výrazné snížení tělesné hmotnosti a atrofie kosterních svalů a degenerativních změn vnitřních orgánů.

Diagnóza otevřeného poškození močového měchýře je často dokončena jeho revizí.

[6], [7],

Léčba otevřených poranění a zranění močového měchýře

Léčba operací močového měchýře. Výše pomoci závisí na druhu a místě poškození, komplikacích a příležitostech pro fázi zdravotní péče.

Standardní přístup k léčbě poranění otevřeného močového měchýře je nouzová operace - revize a obnovení integrity močového měchýře. Cystostomie, drenáž peri-bublinové tkáně a buněčné prostory pánve. Indikace a kontraindikace k operaci, její základní principy se neliší od těch s uzavřenými pronikavými lézemi močového měchýře.

Pokud dojde k podezření na perforaci močového měchýře během operace, provádí se intraoperační cystografie. Malé kontury kontrastního materiálu nemají velký klinický význam: pacienti jsou vyléčeni pouze vložením katétru do močového měchýře přes močovou trubici. Významné extraperitoneální děrování mohou vyžadovat instalaci odtoků. Intraperitoneální perforace jsou lépe vhodné pro léčbu a obnovu integrity močového měchýře, zejména pokud jsou významné.

Zvláštnost terapeutické taktiky ve většině otevřených lézí močového měchýře je to. že tyto léze jsou zřídka izolovány. V tomto ohledu, jestliže existuje podezření na kombinaci poškození břišních orgánů, hlavním operativním přístupem je dolní medián laparotomie.

Po revizi abdominálních orgánů a zavádění břišní stolice začnou operace revidovat močový měchýř. Ten je otevřen středním řezem přední břišní stěny, vyhodnocuje se stav stěn a distální ureterální dělení. Hodnocení integrity distálního ureteru je důležitou součástí operace s pronikajícím traumatem močového měchýře. Pro tento účel je možné použít intravenózní indigokarmin nebo methylenovou modř, retrográdní katetrizaci močovodu nebo intraoperační retrográdní pyelofafii.

Dále se provádí jemné ošetření nenasycené svalové stěny v místě poranění a vícevrstvý švy pomocí absorbovatelných vláken. Pokud jsou ovlivněny ureterální estru či intramurální úseky močovodů, zvažují možnost jejich reimplantace.

Při závažném současném poranění je možné použít pojem obecného traumatologie, takzvaný řídící poškození (kontrola poškození), který umožňuje odložit provádění rekonstrukční chirurgii pro zranění, které nepředstavují ohrožení života pacienta, jehož stav je nestabilní.

Hlavním úkolem počáteční operace je zastavení krvácení, vylučování moči a prevence infekčních a zánětlivých komplikací.

Když je pacient ve vážném stavu, provádí se dočasná tamponizace pánve, aby se zastavilo krvácení a uložila epicystostomie. Po obnovení vitálních funkcí se provádí konečná rekonstrukční operace na močovém měchýři.

Moderní metody endoskopie poskytují možnost okamžité laparoskopické obnovy integrity močového měchýře v iatrogenním traumatu.

Hlavní ustanovení operační léčby zraněných v této kategorii, která byla zpracována během Velké vlastenecké války, neztratily svůj význam ani nyní.

Hlavní ustanovení chirurgické léčby otevřených poranění a poranění močového měchýře.

• Rozptyl kanálu rány pro vytvoření dobrého odtoku z rány, moči a hnisu; vyříznutí nekrotické tkáně, odstranění cizích těles a fragmentů kostí. Povinné odstranění je podmíněno cizorodými těly, které se nacházejí v blízkosti močového měchýře, protože podporují jeho chronický zánět a často migrují do močového měchýře a vytvářejí kameny.
• Přístup do močového měchýře je nižší, bez ohledu na umístění kanálu rány. Povinné vyšetření dutiny močového měchýře a odstranění zraněných skořepin, fragmentů kostí, jiných cizích těl.
• Intraperitoneální rána sešita s vstřebatelné katgut nebo jiného materiálu ve dvou řadách z břišní dutiny, která se odstředí a všit pevně opuštění tenké PVC trubku pro podávání antibiotik. Při hrubé změny peritoneální dialýza frakci léčba peritonitidy v pánevní dutiny je navíc zavádí PVC trubka s velkým počtem otvorů s průměrem 1-2 mm. Při kombinaci břicha ránu na ně primárně vykonávají příslušný zásah na stejných principech jako v nepřítomnosti poranění měchýře.
• Dostupné extraperitoneální rány močového měchýře jsou šitovány zvenku pomocí dvojitě sevřeného resorbovatelného nitě. Rany nacházející se v oblasti dna, močového měchýře nebo hrdla močového měchýře jsou ze strany sliznice šité absorbovatelným materiálem. Není-li možné takovou lokalizaci pokrýt ránu, její hrany jsou spojeny a odtoky jsou přiváděny zvenku.
• Moč z močového měchýře je odstraněna skrze epicystostome, který je umístěn v blízkosti vrcholu a suturován do svalů a aponeurozou s katgutovými vlákny. Při velkých poraněních a obtížích při jejich sečení je epicystostomie doplněna aktivním nasáváním moči.
• Odvodnění pánevní tkáně, vzhledem k jeho infekce po poranění s větším výskytem souvisejících poranění střeva, ve většině případů provádějí za použití rány kanálu suprapubická metoda přístup Buyalsky-McWhorter nebo Kupriyanov. V kombinaci s poškozeným konečníku pro prevenci pánevní abscesy mochekalovyh nejúčinněji ukládající nepřirozené řiť na sigmatu.
• Při kombinaci střelná poranění močového měchýře přikládají velký význam, aby provedl pořadí určitých operativních zásahů (zastavení krvácení, chirurgické výkony v dutině břišní, pánevní dutiny přestavením a přišití chirurgickou léčbu ran močového měchýře cystostomie). Nedodržení tohoto principu komplikuje chirurgickou léčbu a je jedním z hlavních rizikových faktorů infekce rány.

Léčba obětí s poraněním močového měchýře na bojišti a stadiích evakuace je organizována následovně. První lékařská péče:

• aplikace aseptického obvazu na rány;
• imobilizace ve zlomeninách pánevních kostí a rozsáhlé poškození měkkých tkání;
• podávání anestetik z injekční stříkačky;
• použití širokospektrého antibiotika;
• primární evakuaci v poloze ležení.

První lékařská pomoc:

• kontrola a korekce obvazů;
• dočasné zastavení krvácení s těsnou tamponádou rány nebo překrytí
• upnutí na krvácející nádobě: o podávání antibiotik do tkání kolem rány a intramuskulárně;
• podávání tetanového toxoidu a tetanového toxoidu;
• provádění protišokové a infúzně transfuzní terapie s cílem připravit se na evakuaci.

V moderních válečných konfliktů na raněné s kombinovaným lézí močového měchýře a pánve nutně produkují intrapelvic Novocaine blokádu SHKOLNIKOV a Selivanov.

Kvalifikovaná chirurgická péče zahrnuje chirurgickou léčbu rány, konečnou zastavení krvácení, operaci na močovém měchýři a dalších orgánech s přihlédnutím k výše uvedeným zásadám.

Moderní vícesložkový anestezie umožňuje provádět operace pro zdraví (pokračující krvácení, poškození vnitřních orgánů, včetně poranění měchýře, a kol.), Zraněn šoku při provádění Antishock terapii.

Na scéně specializované péče o zraněné obdržel následné péče a korekci komplikací nehojící fistulas, močový pruhy, akutní a chronické pánevní abscesy a osteomyelitidy vláken pánevní kosti.

Léčba komplikací poškození močového měchýře vyžaduje výběr individuálního přístupu k chirurgické léčbě hnisavých ran a vředů odvodnění: pečlivé excizi jizvy a mobilizaci stěny žlučníku, řada pozorování - použití svalových klapky na cévní stopkou pro uzavření non-hojení píštěle.

Při léčbě hnisavých septických komplikací jsou antibiotika, imunostimulanty široce používány. Transfúze proteinových roztoků. Složky krve, různé fyzioterapeutické metody.

Výsledek poranění močového měchýře je určen včasností chirurgického zákroku. Včasná exkrece moči, odtoková drenáž, správná a včasná léčba kostní tkáně a rektální rány může výrazně snížit letalitu v této těžké kategorii raněných.