Otevřená poranění a traumata močového měchýře

Informace o četnosti otevřených (penetrujících poranění) poranění močového měchýře jsou značně protichůdné. Podle různých autorů se otevřená poranění a trauma močového měchýře vyskytují u 0,3–26 % raněných a zraněných. Během Velké vlastenecké války se otevřená poranění (zranění) močového měchýře vyskytla u 6,4 % zraněných v oblasti pánve, 24,1 % v oblasti břicha a u 19,3 % vojáků se poraněním močových cest.

Intraperitoneální poranění tvořila 27,2 % všech poranění močového měchýře, z nichž pouze 13,8 % bylo izolovaných. Nejčastěji byla intraperitoneální poranění kombinována s poraněním střev. Extraperitoneální poranění byla zaznamenána v 72,8 % případů, z nichž 32,8 % bylo izolovaných.

Přesné údaje o počtu kombinovaných střelných poranění močového měchýře během bojových operací v moderních lokálních vojenských konfliktech neexistují, a to z důvodu, že se ve statistických zprávách zohledňují především ve skupině poranění břicha a často nebývají diagnostikována. Podle některých autorů je však nárůst tohoto ukazatele jasně patrný s vývojem vojenské techniky, zbraní a úrovně lékařské evakuace. Zranění močového měchýře jsou klasifikována jako těžká zranění.

Faktory určující závažnost kombinovaných poranění močového měchýře:

• druh zranění (střela, šrapnel, poranění od miny a výbuchu);
• funkční stav urogenitálních orgánů v době poranění (například stupeň naplnění močového měchýře močí);
• povaha poranění (intraperitoneální nebo extraperitoneální);
• sekvence průchodu zraňujícího projektilu tkáněmi a orgány;
• související zranění a nemoci.

Kombinovaná poranění močového měchýře mohou být ze své podstaty jednoduchá nebo vícečetná.

Hlavní skupiny s různými typy poranění urogenitálních orgánů.

• prostata;
• zadní močová trubice;
• močovody;
• pohlavní orgány;
• poranění jiných břišních a pánevních orgánů (tenké střevo, konečník)
• orgány jiných anatomických oblastí (hlava, páteř, krk, hrudník, břicho, končetiny).

Střelná poranění konečníku a močového měchýře ve vztahu k pobřišnici se dělí na intraperitoneální a extraperitoneální poranění nebo na kombinaci obou (smíšená).

Typy střelných poranění močového měchýře podle závažnosti:

• extrémně těžké:
• těžký;
• mírný;
• plíce.

Typy poškození v závislosti na umístění rány:

• tečny;
• přes;
• roleta.

Lokalizace poranění močového měchýře:

• přední stěna;
• zadní stěna;
• boční stěna;
• veržuška;
• dno;
• hrdlo močového měchýře;
• trojúhelník močového měchýře.

Přítomností komplikací:

• Složitý:
  • šokovat;
  • ztráta krve;
  • zánět pobřišnice;
  • infiltrace moči;
  • močová flegmona;
  • urosepse.
• Nekomplikované.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje otevřená poranění a trauma močového měchýře?

Mechanismus poranění při otevřených poraněních a traumatu močového měchýře

V době míru jsou častější bodná a řezná poranění, včetně těch, která vznikají v důsledku poranění močového měchýře od úlomků při zlomeninách pánevních kostí, a neúmyslných poranění při chirurgických zákrocích (herniotomie, zejména s posuvnou kýlou obsahující stěnu močového měchýře, porodnické a gynekologické operace, exstirpace konečníku). Ve válečné době jsou otevřená poranění močového měchýře většinou střelná - kulkou nebo šrapnelem.

Při poranění moderními vysokorychlostními zraňujícími prvky s vysokou kinetickou energií je kromě jejich přímého dopadu možné i nepřímé poškození v důsledku bočního dopadu zraňující střely a tlaku dočasné pulzující dutiny.

Patologická anatomie otevřených poranění a traumatu močového měchýře

Patologické změny závisí na kalibru, konstrukci, hmotnosti a rychlosti zraňujícího projektilu, povaze přenosu energie (přímé a nepřímé působení), stupni naplnění močového měchýře, vzdálenosti tkání od kanálu rány a dalších faktorech. Kanál rány u moderních poranění je zřídka přímočarý kvůli nestabilnímu letu zraňujících projektilů v tkáních: v důsledku posunutí tkáně, stlačení kanálu hematomem, edémem, infiltrací moči.

V oblasti rány převládají nekrotické a destruktivní změny. V hodinách bezprostředně po poranění se v okolních tkáních objevuje traumatický edém, který zhoršuje mikrocirkulaci a spolu s močovou infiltrací přispívá k rozvoji sekundární nekrózy a hnisavých komplikací.

Patologické změny u otevřených poranění (na rozdíl od uzavřených) jsou ještě závažnější v důsledku rozsáhlého poškození kostí a měkkých tkání, kombinace poranění močového měchýře a konečníku nebo jiných částí střeva, infekce tkání od okamžiku poranění, včetně anaerobní flóry. To vede k časnému rozvoji peritonitidy, pánevní flegmóny, osteomyelitidy se slabou tendencí k omezení zánětlivého procesu.

Použití střelných zbraní s vysokorychlostními zraňujícími projektily vedlo k některým zvláštnostem zranění. Intraperitoneální a smíšená poranění tvoří 50 % všech poranění močového měchýře. Zvýšila se frekvence těžkého šoku a masivní ztráty krve. Mnohočetná rozsáhlá poškození pánevních orgánů a těžká ztráta krve u více než 85 % zraněných způsobují traumatický šok.

Uvedené znaky moderních poranění močového měchýře výrazně zkomplikovaly diagnostiku, zvýšily objem a pracnost chirurgických zákroků, učinily je nezbytnými a zároveň oddálily možnost provedení operace z důvodu potřeby resuscitace a protišokových opatření.

Příznaky otevřených poranění a traumatu močového měchýře

Hlavní příznaky otevřených poranění močového měchýře jsou podobné jako příznaky uzavřených poranění. Nejspolehlivějším příznakem charakteristickým pro otevřená poranění všech močových cest je únik moči z rány. Hematurie se vyskytuje téměř v 95 % případů.

Příznaky poranění močového měchýře v prvních hodinách po úrazu se skládají z obecných příznaků, příznaků poškození nitrobřišních orgánů, pánevních kostí a močového měchýře. Nejčastějšími obecnými příznaky jsou kolaps a šok. Téměř 40 % zraněných se dostaví do fáze kvalifikované pomoci v šoku třetího stupně nebo terminálním stavu.

Mezi příznaky spojené s poškozením břišních orgánů patří bolest v celém břiše, napětí ve svalech přední břišní stěny, ostrá bolest při palpaci, tupost ve svažitých oblastech břicha při perkusi a převis přední stěny konečníku při digitálním vyšetření.

S rozvojem peritoneálních příznaků je napětí v přední břišní stěně nahrazeno nadýmáním, zadržováním stolice a plynů a zvracením. Peritonitida u kombinovaných poranění střev se objevuje brzy a je doprovázena výraznými příznaky, a proto se příznaky poranění močového měchýře často přehlédnou a poranění je diagnostikováno až během operace. Kombinované poranění močového měchýře a konečníku je indikováno uvolňováním plynů a stolice močí.

Mezi příznaky poranění močového měchýře patří retence moči, časté, bolestivé nutkání k močení s uvolněním malého množství nebo několika kapek krvavé moči při absenci perkusně určených kontur močového měchýře po dlouhé přestávce mezi močeními: hematurie s pokračujícím močením a únikem moči z rány. Uvedené klinické příznaky poranění močového měchýře u některých zraněných nejsou v prvních hodinách zjištěny, nebo jsou vyhlazeny projevy šoku a ztrátou krve.

U kombinovaných intraperitoneálních poranění močového měchýře a střeva je bolest rozptýlená po celém břiše a příznaky peritoneálního podráždění zjištěna pouze u 65 % zraněných. Peritoneální příznaky jsou zjišťovány se stejnou frekvencí u extraperitoneálních poranění kombinovaných s poškozením pánevních kostí, a proto je diferenciální diagnostika extra- a intraperitoneálních poranění prakticky nemožná bez speciálních výzkumných metod.

Hematurie, porucha močení a únik moči z rány se samostatně nebo v různých kombinacích vyskytují u 75 % zraněných, včetně téměř všech s extraperitoneálními nebo smíšenými poraněními, 60 % s intraperitoneálními poraněními a 50 % s pohmožděninami močového měchýře.

U těžkých kombinovaných poranění dominovaly klinickému obrazu známky traumatického nebo hemoragického šoku, příznaky vnitřního krvácení a poškození břišních orgánů, pánevních kostí a dalších orgánů, maskující klinické projevy poškození močového měchýře.

Komplikace otevřených poranění a traumatu močového měchýře

Po kvalifikované léčbě se komplikace vyskytují jen zřídka. Patří mezi ně infekce močových cest, abscesy, peritonitida. V případě poranění krčku močového měchýře je možná močová inkontinence.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika otevřených poranění a traumatu močového měchýře

Diagnostika bodných a řezných poranění močového měchýře se zásadně neliší od diagnostiky uzavřených poranění. U střelných poranění je použití instrumentálních a radiologických diagnostických metod omezeno podmínkami poskytování chirurgické péče na bojišti, závažností stavu a nutností provádět chirurgické zákroky poměrně často z vitálních indikací (vnitřní krvácení atd.).

V tomto ohledu byla hlavní diagnostickou metodou během Velké vlastenecké války katetrizace močového měchýře, provedená u 30,5 % zraněných s intraperitoneálním a 43,9 % extraperitoneálním poraněním močového měchýře. Tato metoda se používá o něco častěji (u 55 % obětí) v moderních lokálních válkách. Katetrizace je informativní v 75 % pozorování jejího použití.

Pokud není možné získat moč katétrem (když zobák katétru pronikne do břišní dutiny), neměl by se provádět žádný pokus o proplachování katétru a močového měchýře: proplachovací tekutina zvýší kontaminaci břišní dutiny v kombinaci s poškozením střev, aniž by to významně objasnilo diagnózu.

Poloha rány, průběh ranného kanálu, charakter sekretu z rány a makrohematurie nám umožňují podezření na poškození močového měchýře již při úvodním vyšetření. Intravenózní podání indigokarmínu, který barví moč modře, nám umožňuje potvrdit únik moči z rány.

Diagnostické metody používané u otevřených poranění močového měchýře se zásadně neliší od metod používaných k diagnostice uzavřených poranění močového měchýře.

Vedoucí role patří metodám radiační diagnostiky, které umožňují ověřit poškození močového měchýře a určit jeho povahu. Hlavní metodou umožňující potvrdit poškození močového měchýře je ascendentní (retrográdní) cystografie. Indikace pro její provedení a technika jejího provedení jsou popsány v části věnované uzavřeným poraněním močového měchýře.

Další dostupnou a vysoce spolehlivou metodou diagnostiky poranění břišních orgánů, včetně intraperitoneálních poranění močového měchýře, je ultrazvuk a laparocentéza s vyšetřením evakuované tekutiny na přítomnost krve, moči, žluči a střevního obsahu. Diagnózu poranění močového měchýře usnadňuje zavedení roztoku methylenové modři nebo indigokarmínu do jeho dutiny a obarvení tekutiny evakuované během laparocentézy jimi.

Laparocentéza ve významném počtu případů umožňuje vyhnout se chybným laparotomiím, které ve 12 % případů vedou k fatálním výsledkům v polních podmínkách během Velké vlastenecké války. Retrográdní cystografie, pokud je provedena správně, umožňuje ve většině případů identifikovat poranění močového měchýře, posoudit jeho lokalizaci a velikost, určit vztah rány k břišní dutině a směr úniku moči. Současně se cystografie u poranění močového měchýře používá pouze u 10–16 % obětí. Exkreční urografie se používá ještě méně často kvůli nízké informační gramotnosti v šoku. Tato metoda, stejně jako cystoskopie, se používá hlavně ve fázi specializované urologické péče pro diagnostiku komplikací, zatímco ve fázi kvalifikované chirurgické péče je více než 50 % poranění močového měchýře diagnostikováno během laparotomie.

Včasné rozpoznání močové infiltrace pánevní tkáně představuje značné obtíže vzhledem k tomu, že lokální reakci nelze vždy detekovat a celková reakce chybí nebo je slabě vyjádřena.

Obzvláště obtížné je diagnostikovat únik moči u obětí šoku a ztráty krve, a proto se pánevní flegmóny vyvíjejí častěji a jsou závažnější.

Typické příznaky šoku: snížená tělesná teplota, zrychlený puls, nízký krevní tlak, lhostejnost k vlastnímu stavu a stavu okolí - v kombinaci s příznaky močové infiltrace. Pacienti jsou neklidní, někdy euforičtí, stěžují si na bolest a pocit tíhy v hloubi pánve, žízeň. Další zhoršení stavu, ke kterému dochází 3-5 dní po úrazu, se projevuje známkami septického stavu a je způsobeno rozvojem močové flegmóny - hlavní komplikace extraperitoneálního poškození močového měchýře. Kůže je bledá, popelavá nebo ikterická; chuť k jídlu chybí; jazyk je suchý, potažený hnědým povlakem, s prasklinami.

V oblasti třísel, hráze a na vnitřní straně stehen se objevuje pastovitost tkání; kůže těchto oblastí následně získává modrofialové nebo nažloutlé zbarvení. Cíleným vyšetřením se odhalí infiltrát nebo hnisavé skvrny. Okraje rány jsou suché, granulace ochablá, dno rány je pokryto šedým povlakem. Pulz je častý, slabý. Tělesná teplota je vysoká, se zimnicí a silným pocením, následně klesá k normálu s rozvojem sepse v důsledku nereagování organismu. Výskyt hnisavých komplikací je doprovázen vysokou neutrofilní leukocytózou s posunem doleva a toxickou granularitou, vysokou sedimentací erytrocytů (ESR), narůstající hypochromní anémií a hypoproteinemií.

Pánevní abscesy a osteomyelitida pánevních kostí se vyznačují postupným zhoršováním celkového stavu, slabostí, periodickým zvyšováním teploty, známkami intoxikace, progresivním úbytkem hmotnosti a atrofií kosterních svalů a dystrofickými změnami vnitřních orgánů.

Diagnóza otevřených poranění močového měchýře je často dokončena během jeho intraoperační revize.

[ 6 ], [ 7 ]

Léčba otevřených poranění a traumatu močového měchýře

Léčba poranění močového měchýře je chirurgická. Rozsah péče závisí na typu a místě poranění, komplikacích a možnostech daného stádia lékařské péče.

Standardním přístupem k léčbě otevřených poranění močového měchýře je urgentní operace - revize a obnovení integrity močového měchýře. Cystostomie, drenáž perivezikální tkáně a pánevních tkání. Indikace a kontraindikace k operaci, její základní principy se neliší od těch u uzavřených penetrujících poranění močového měchýře.

Pokud je během operace podezření na perforaci močového měchýře, provádí se intraoperační cystografie. Malé úniky kontrastní látky mají malý klinický význam: pacienti jsou vyléčeni pouze zavedením katétru do močového měchýře přes močovou trubici. Významné extraperitoneální perforace mohou vyžadovat drenáž. Intraperitoneální perforace jsou lépe léčitelné a obnovují integritu močového měchýře, zejména pokud jsou významné.

Zvláštností léčebné taktiky u většiny otevřených poranění močového měchýře je, že tato poranění jsou zřídka izolovaná. V tomto ohledu je při podezření na kombinované poškození břišních orgánů hlavním chirurgickým přístupem laparotomie v dolní střední čáře.

Po revizi břišních orgánů a dokončení břišní fáze operace se zahájí revize močového měchýře. Ten se otevře středovým řezem přední břišní stěny, posoudí se stav jeho stěn a distálních močovodů. Hodnocení integrity distálních močovodů je důležitou součástí operace u penetrujícího poranění močového měchýře. K tomuto účelu lze použít intravenózní podání indigokarmínu nebo methylenové modři, retrográdní katetrizaci močovodu nebo intraoperační retrográdní pyelografii.

Dále se provádí šetrné ošetření neživotaschopné svalové stěny v místě poranění a vícevrstvé šití vstřebatelnými nitěmi. Pokud jsou postiženy ústí močovodu nebo intramurální úseky močovodů, zvažuje se možnost jejich reimplantace.

U těžkých kombinovaných poranění je možné aplikovat koncept obecné traumatologie, tzv. damage control, který umožňuje odložit rekonstrukční chirurgii u poranění, která neohrožují život pacienta, jehož stav je nestabilní.

Hlavním cílem počáteční operace je zastavení krvácení, odstranění moči a prevence infekčních a zánětlivých komplikací.

V závažných případech se provádí dočasná pánevní tamponáda k zastavení krvácení a epicystostomie. Po obnovení životních funkcí se provádí závěrečná rekonstrukční operace močového měchýře.

Moderní metody endoskopie poskytují možnost okamžité laparoskopické obnovy integrity močového měchýře při iatrogenních poraněních.

Základní principy chirurgické léčby zraněných této kategorie, vyvinuté během Velké vlastenecké války, neztratily svůj význam ani dnes.

Základní principy chirurgické léčby otevřených poranění a traumatu močového měchýře.

• Preparace rány pro zajištění dobrého odtoku obsahu rány, moči a hnisu; excize odumřelé tkáně, odstranění cizích těles a kostních úlomků. Cizí tělesa nacházející se v blízkosti močového měchýře musí být odstraněna, protože podporují jeho chronický zánět a často migrují do močového měchýře za vzniku kamenů.
• Přístup k močovému měchýři je v dolní střední čáře, bez ohledu na umístění rány. Revize dutiny močového měchýře a odstranění zraněných projektilů, úlomků kostí a dalších cizích těles je povinná.
• Intraperitoneální rána se sešije katgutem nebo jiným vstřebatelným materiálem ve dvou řadách ze strany břišní dutiny, která se vysuší a pevně sešije, přičemž zůstane tenká polyvinylchloridová trubice pro zavedení antibiotik. V případě hrubých změn v pobřišnici se do pánevní dutiny dodatečně zavádí polyvinylchloridová trubice s velkým počtem otvorů o průměru 1-2 mm pro frakční dialýzu při léčbě peritonitidy. V případě kombinovaného poranění břišních orgánů se na nich provádějí příslušné zákroky v první řadě podle stejných zásad jako při absenci poškození močového měchýře.
• Přístupné extraperitoneální rány močového měchýře se sešívají zvenku dvouřadým stehem vstřebatelnými nitěmi. Rány umístěné v oblasti fundusu, trojúhelníku močového měchýře nebo hrdla močového měchýře se sešívají ze strany sliznice vstřebatelným materiálem. Pokud není možné ránu takové lokalizace sešít, její okraje se srovnají a drenáž se zavede zvenčí.
• Moč je z močového měchýře odváděna epicystostomií, která je umístěna blízko vrcholu a přišita ke svalům a aponeuróze katgutovými nitěmi. V případě velkých ran a obtíží s jejich sešitím se epicystostomie doplňuje aktivní aspirací moči.
• Odvodnění pánevní tkáně, vzhledem k její infekci od okamžiku poranění a vysoké frekvenci kombinovaných poranění střev, se ve většině případů provádí pomocí ranného kanálu, suprapubického přístupu, metody Buyalsky-McWhorter nebo Kuprijanov. V případě kombinovaného poranění konečníku je nejúčinnějším způsobem prevence pánevní uroflegmony zavedení umělého anu na sigmoidní tračník.
• U kombinovaných střelných poranění močového měchýře je velký význam přikládán posloupnosti provádění určitých chirurgických zákroků (zastavení krvácení, chirurgické zákroky na břišních orgánech, sanace pánevní dutiny, chirurgické ošetření a šití ran močového měchýře, cystostomie). Nedodržení této zásady komplikuje chirurgickou léčbu a je jedním ze závažných rizikových faktorů pro rozvoj infekčních komplikací rány.

Ošetření obětí s poraněním močového měchýře na bojišti a během lékařské evakuace je organizováno následovně. První pomoc:

• aplikace aseptického obvazu na ránu;
• imobilizace v případě zlomenin pánevních kostí a rozsáhlého poškození měkkých tkání;
• podávání léků proti bolesti ze stříkačky;
• užívání širokospektrých antibiotik;
• Primární evakuace v poloze na břiše.

První pomoc:

• kontrola a korekce obvazů;
• dočasné zastavení krvácení těsnou tamponádou rány nebo aplikací
• sevření krvácející cévy; o zavedení antibiotik do tkáně kolem rány a intramuskulárně;
• podání antitetanového séra a tetanového toxoidu;
• provádění protišokové a infuzně-transfuzní terapie za účelem přípravy na evakuaci.

V moderních vojenských konfliktech musí všichni zranění s kombinovanými poraněními močového měchýře a pánevních kostí podstoupit intrapelvickou blokádu novokainem podle Školnikova a Selivanova.

Kvalifikovaná chirurgická péče zahrnuje chirurgické ošetření rány, konečné zastavení krvácení, operace močového měchýře a dalších orgánů s přihlédnutím k výše uvedeným zásadám.

Moderní vícesložková celková anestezie umožňuje provádět operace z životně důležitých indikací (probíhající krvácení, poškození vnitřních orgánů, včetně poranění močového měchýře atd.) u zraněných pacientů v šokovém stavu a zároveň podávat protišokovou terapii.

Zranění jsou přijímáni do specializované fáze péče k další léčbě a nápravě komplikací: dlouhodobě se nehojících píštělí, úniků moči, akutních a chronických flegmon pánevní tkáně a osteomyelitidy pánevních kostí.

Léčba komplikací poranění močového měchýře vyžaduje volbu individuálního přístupu k chirurgické léčbě hnisavých ran a drenáži abscesů: pečlivé odstranění jizevnaté tkáně a mobilizace stěny močového měchýře, v řadě případů - použití svalových laloků na cévním pedikulu k uzavření nehojících se píštělí.

Při léčbě hnisavě-septických komplikací se široce používají antibiotika, imunostimulanty, transfuze proteinových roztoků, krevních složek a různé fyzioterapeutické metody.

Výsledek poranění močového měchýře je určen včasností chirurgického zákroku. Včasné odstranění moči, drenáž úniků, správné a včasné ošetření kostní tkáně a poranění konečníku mohou významně snížit úmrtnost u této těžké kategorie zraněných.