Příčiny bolesti břicha

Příčinami bolesti břicha mohou být chirurgická, gynekologická, duševní onemocnění a mnoho dalších vnitřních onemocnění. Bolest břicha je alarmujícím příznakem. V praxi je důležité rozlišovat mezi akutní a chronickou bolestí břicha a jejich intenzitou. Akutní intenzivní bolest břicha může signalizovat nebezpečné onemocnění, u kterého rychlé posouzení situace zajistí provedení život zachraňujících neodkladných léčebných opatření.

Stojí za to připomenout existující obecně uznávané pravidlo: zdržet se užívání narkotik a jiných analgetik, dokud není stanovena diagnóza nebo stanoven plán postupu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akutní bolest břicha

První věc, kterou je třeba mít podezření při bolesti břicha, jsou akutní onemocnění břišních orgánů, která vyžadují neodkladný chirurgický zákrok (akutní břicho).

Je nutné znát nejčastější příčiny takové bolesti. Nejčastěji se vyskytují při patologii břišních orgánů, ale mohou být i extraabdominálního původu.

Příčiny bolesti břicha jsou následující onemocnění:

1. postižení parietální pobřišnice (zánět slepého střeva, cholecystitida, perforace žaludečního nebo dvanáctníkového vředu);
2. mechanická obstrukce dutého orgánu (střevo, žlučovody, močovod);
3. cévní poruchy (trombóza mezenterických cév);
4. patologie břišní stěny (poranění nebo infekce svalů, kýla);
5. akutní zánět gastrointestinálního traktu (salmonelóza, otrava jídlem).

Reflexní bolest extraabdominálního původu se může objevit u:

1. pleuropulmonální onemocnění;
2. infarkt myokardu;
3. léze páteře.

Nejčastějšími příčinami akutní bolesti břicha u dospělých jsou akutní zánět slepého střeva, stejně jako střevní, ledvinová a žlučová kolika: u dětí - akutní zánět slepého střeva, střevní, ledvinová a žlučová kolika, mesadenitida (zánět lymfatických uzlin střeva a mezenteria). V případě bolesti břicha u starších lidí, kteří trpí aterosklerózou, arytmií nebo nedávno prodělali infarkt myokardu, je třeba mít podezření na akutní poruchu krevního oběhu ve střevě.

Bolest při akutním břišním příznaku může být trvalá a paroxysmální. Paroxysmální bolest s postupným zhoršováním a poté úplným vymizením se nazývá kolika. Kolika je způsobena křečí hladkých svalů dutých vnitřních orgánů (žlučovodů a žlučníku, močovodu, střeva atd.), inervovaných autonomním nervovým systémem. V závislosti na lokalizaci se rozlišuje střevní, ledvinová a žlučová kolika.

Ve všech případech akutní, intenzivní bolesti břicha, která se objevuje bez zjevné vnější příčiny, je v první řadě nutné vyloučit přítomnost peritonitidy nebo akutní střevní neprůchodnosti s příznaky centralizace krevního oběhu nebo bez nich, tj. šok různé závažnosti a další život ohrožující stavy.

Bolesti pobřišnice, obvykle konstantní, striktně omezené, umístěné přímo nad zaníceným orgánem, se nutně zvyšují palpací, kašlem, pohyby, doprovázené svalovým napětím. Pacient s peritonitidou leží nehybně, zatímco s kolikou neustále mění polohu.

Při obstrukci dutého orgánu je bolest obvykle přerušovaná, koliková, i když může být konstantní, s periodickým zesilováním. Při obstrukci tenkého střeva se nachází v peri- nebo supraumbilikální oblasti, při obstrukci tlustého střeva - často pod pupkem. Zohledňuje se retence stolice, výtok plynů, viditelná peristaltika, střevní zvuky. Při náhlé obstrukci žlučovodu se bolest, spíše konstantní povahy, objevuje v pravém horním kvadrantu břicha s iradiací dozadu do dolní části zad a pod lopatku; při natažení žlučovodu může bolest vyzařovat do epigastrické a horní bederní oblasti. Podobné bolesti se vyskytují i při obstrukci pankreatického vývodu, zesilují se vleže a ustupují ve stoje.

Bolest při mezenterické tromboembolii je obvykle difúzní a silná, ale bez známek peritonitidy. Disekující aneuryzma aorty je charakterizováno bolestí vyzařující dolů a dozadu. Důležitá je přítomnost rizikových faktorů pro tyto komplikace (věk, srdeční onemocnění, poruchy srdečního rytmu, tromboembolie v anamnéze atd.).

Nebezpečné nebo život ohrožující příčiny bolesti břicha

Příčina bolesti	Příznaky onemocnění	Klíčové příznaky
Střevní obstrukce (v důsledku srůstů, volvulu střeva, otoku dvanáctníku, nádoru)	Nadýmání, podráždění pobřišnice, přetrvávající zvracení, zvracení stolice	Nadýmání, abnormální zvuky ve střevech (bublaní, zvonění)
Rakovina (tlustého střeva, slinivky břišní)	Úbytek hmotnosti, ztráta chuti k jídlu, zvýšená únava	Hmatná břišní masa, krvácení z konečníku. Anémie. Mechanická žloutenka.
Aneuryzma břišní aorty	Řezná nebo trhavá bolest vyzařující do strany (anamnéza vysokého krevního tlaku)	Absence femorálního pulzu, pulzující břišní masa, zvýšený krevní tlak
Perforace střeva	Bolest, teplota	Žádné střevní zvuky, ztuhlost břicha
Střevní infarkt (trombóza mezenterických cév nebo jejich ischemie)	Fibrilace síní nebo těžká ateroskleróza	Žádné střevní ozvy, krvácení z konečníku, Facies Hyppocratica
Akutní gastrointestinální krvácení	Závratě, slabost, krvavé zvracení, krvácení do střev	Tachykardie, nízký krevní tlak (v raných stádiích může dojít k reflexnímu zvýšení krevního tlaku), anémie, hematokrit
Onemocnění pánevních orgánů (mimoděložní těhotenství, zánětlivé onemocnění pohlavních orgánů, cysty na vaječnících)	Porušení Menstruační cyklus, vaginální výtok nebo krvácení	Vaginální vyšetření, ultrazvuk pánevních orgánů, těhotenský test

Difúzní bolest břicha na pozadí gastrointestinálních poruch (zvracení, průjem) a horečky je obvykle příznakem akutní střevní infekce.

Reflexní bolest je nejčastěji spojována s onemocněními hrudních orgánů. Tuto možnost je třeba zvážit ve všech případech jejich lokalizace v horní polovině břicha. Příčinami takové bolesti mohou být pleuritida, pneumonie, plicní infarkt, infarkt myokardu, perikarditida a někdy i onemocnění jícnu. K jejich vyloučení je nutné odpovídající dotazování pacienta a systematické vyšetření. Při reflektované bolesti je dýchání a exkurze hrudníku více narušena než v oblasti břicha. Svalové napětí se snižuje při nádechu a bolest se často nezvyšuje nebo dokonce snižuje při palpaci. Je však třeba mít na paměti, že detekce jakékoli intrathorakální patologie nevylučuje současnou intraabdominální patologii.

Bolest při onemocněních páteře, jako projev sekundárního radikulárního syndromu, je doprovázena lokální bolestivostí, závislostí na pohybech a kašlem.

U dětí existuje nejméně 85 příčin bolesti břicha, ale jen zřídka se objeví problém s nalezením přesné příčiny pro stanovení poměrně vzácné a přesné diagnózy. Nejčastěji je třeba zodpovědět otázku: jedná se o organické onemocnění, nebo vznikají bolesti břicha v důsledku emocionálního stresu nebo jiného fyziologického faktoru? Pouze u 5–10 % dětí hospitalizovaných pro bolesti břicha je organická povaha onemocnění prokázána, ale i v tomto případě hraje stres často velmi důležitou roli (například pokud jde o peptický vřed). Při provádění diferenciální diagnostiky v počáteční fázi může být velmi užitečný Apleyho aforismus: čím dále od pupku je bolest břicha lokalizována, tím je pravděpodobnější, že je organického původu. Děti však často obtížně určují přesné místo, kde břicho bolí, takže spolehlivější mohou být jiné informace o příčinách bolesti. Například odpovědi nemocného dítěte na otázku lékaře: „Kdy jste cítil/a bolest břicha?“ jsou nejčastěji: „Když jsem měl/a jít do školy“; „Když jsem si uvědomil/a, že jdu po špatné ulici.“ Nebo odpovědi na otázku lékaře: „Kdo byl s vámi, když bolest začala?“ „Co (nebo kdo) bolest zmírnilo?“ Mohou být odhaleny i další anamnézní údaje, které poukazují na možnou diagnózu. Například velmi tvrdá stolice naznačuje, že příčinou bolesti břicha může být zácpa.

• U černošských dětí je třeba mít na paměti srpkovitou anémii a provést příslušné testy.
• Děti z asijských rodin mohou mít tuberkulózu – měl by se provést Mantouxův test.
• U dětí se sklonem k jídlu nepoživatelné stravy (zvrácená chuť k jídlu) je vhodné provést test krve na obsah olova.
• Abdominální migrénu je třeba podezřívat, pokud je bolest zjevně periodická, doprovázená zvracením, a zejména pokud se vyskytuje v rodinné anamnéze. U těchto dětí lze vyzkoušet metherasin v dávce 2,5–5 mg perorálně každých 8 hodin.

Nejčastěji je bolest břicha důsledkem gastroenteritidy, infekce močových cest, virových onemocnění (například tonzilitida v kombinaci s nespecifickou mesadenitidou) a apendicitidy. Mezi méně časté příčiny patří pankreatitida při epidemické parotitidě, diabetes mellitus, střevní volvulus, střevní invaginace, Meckelův divertikl, pelikulární vřed, Hirschsprungova choroba, Henochova-Schönleinova purpura a hydronefróza. U starších dívek může být bolest břicha způsobena menstruací a salpingitidou.

U chlapců by měla být vždy vyloučena torze varlete.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bolest břicha u chronických onemocnění

Bolest břicha, dyspepsie, pálení žáhy a zažívací potíže jsou běžné stavy, které se často projevují jako nespecifické břišní diskomfort. Tato bolest může být spojena s příjmem potravy, úbytkem hmotnosti, drobnými změnami ve vyprazdňování, krví ve stolici, stresem nebo jinými psychoemočními stavy.

Jakákoli bolest břicha nebo nepříjemné pocity se posuzují na základě následujících kritérií: trvání, intenzita, lokalizace, typ, související klinické projevy, jako je nevolnost, zvracení, zácpa, průjem, citlivost, horečka, tachykardie, nadýmání; úroveň aktivity pacientů se silnou bolestí, jako je neklid nebo neschopnost ležet v klidu.

Stížnosti na pálení žáhy nebo poruchy trávení jsou obtížnými diagnostickými problémy, protože jsou často nespecifické:

• specifikovat stížnosti a příznaky pacienta;
• Proveďte důkladné fyzické vyšetření, abyste zjistili, zda je nutné odeslání ke specialistovi.

Periodické poruchy trávení (pálení žáhy, dyspepsie) mohou být spojeny s kořeněnými a tučnými jídly, alkoholem, sycenými nápoji, pitím kávy ve velkém množství, nadměrným kouřením, užíváním drog a užíváním NSAID (ibuprofen, aspirin).

Chronická bolest v jiných oblastech břicha je obvykle spojena s poruchami vyprazdňování (zácpa, průjem nebo střídání obojího).

Zácpa může být způsobena mnoha důvody (některé z nich jsou velmi závažné): špatná strava (nedostatečný příjem vlákniny a tekutin); sedavý životní styl; těhotenství; stáří; vedlejší účinky některých léků; endokrinní poruchy; neurogenní příčiny; střevní malformace (dolichosigma, střevní divertikuly atd.); psychogenní poruchy; rakovina střev; opožděné nutkání na stolici.

Buďte obzvláště opatrní při jakékoli náhlé změně ve vyprazdňování, protože existuje riziko rakoviny tlustého střeva.

Terapeutické cíle u zácpy: úleva od symptomů, doporučení ohledně stravování a životního stylu, identifikace případů vyžadujících odeslání ke specialistovi.

Nefarmakologické metody: doporučit aktivnější životní styl, fyzickou aktivitu; příjem potravin bohatých na vlákninu (například zelenina, celozrnná kukuřice a otruby); doporučit vyprazdňování střev v určitou dobu, i když není nutkání; vyhýbat se systematickému užívání projímadel.

Léčba léky: přípravky ze senny a další projímadla; léčivé byliny.

Varování: Dlouhodobá zácpa se může projevit jako „přeplněný průjem“.

Doporučení ke specialistovi se provádí v případech koprostázy, nedávných změn ve vyprazdňování, špatné reakce na nefarmakologickou léčbu a v případech, kdy je příčina zácpy nejasná.

Za nejčastější příčinu bolesti spojené s vyprazdňováním střev se považují střevní onemocnění funkčního původu, tj. bez specifických morfologických projevů, která se označují termínem „syndrom dráždivého tračníku“. Proto v takových případech lékař vždy čelí úkolu v první řadě rozlišit organické a funkční změny. Do jisté míry to lze provést na základě klinických údajů.

Syndrom dráždivého tračníku je primárně charakterizován souvislostí mezi bolestí břicha a zácpou (u 90 % pacientů) nebo průjmem (u 10 %), obvykle ráno. Spolu s tím se vyskytuje řada dalších stížností v různých kombinacích: tíha nebo bolest v epigastrické oblasti, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, říhání, někdy zvracení, nadýmání, pocit dunění, nalévání. Existují stížnosti neurotické povahy: poruchy nálady, spánku, únava, pocit knedlíku v krku, migréna, hypochondrie, dysmenorea, kancerofobie, kolísání krevního tlaku atd. S nárůstem počtu různých symptomů se zvyšuje pravděpodobnost tohoto onemocnění. Souvislost bolesti s psychoemočními faktory je také důležitá ve větší míře než se stravovacími návyky. Syndrom dráždivého tračníku je častější u městské populace, ve 2/3 případů u žen ve věku 30-40 let, ale může se vyskytnout i u starších osob. Onemocnění je jednoznačně benigní, není doprovázeno úbytkem hmotnosti, anémií ani postižením. Při objektivním vyšetření není zjištěna žádná organická patologie. Může se objevit dunění v ileocekální oblasti, citlivost nebo mírná bolest podél tlustého střeva, v hypochondriu. Neexistuje žádná výzkumná metoda, která by tuto diagnózu potvrdila: vždy se stanoví vylučovací metodou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]