Komplikace po angině pectoris na srdce, ledviny a klouby: příznaky, léčba, jak se jim vyhnout

Proč lékaři při diagnostice zánětu mandlí – angíny (tonzilitidy) – a předepisování vhodné terapie trvají na tom, aby pacienti dodržovali všechna doporučení? Protože neúplná léčba anginy pectoris je plná negativních důsledků, jelikož některé komplikace anginy pectoris mohou vážně a trvale zhoršit celkový zdravotní stav.

Komplikace po tonzilitidě jsou obzvláště nebezpečné u dětí, které tímto infekčním ORL onemocněním trpí mnohem častěji než dospělí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Proč angina pectoris způsobuje komplikace?

Co je na angíně pectoris nebezpečné? A proč způsobuje komplikace – poměrně četné a potenciálně život ohrožující?

Příznaky tonzilitidy zná každý: bolest v krku (včetně polykání), zarudlé oteklé mandle (často s hnisavým plakem, způsobujícím halitózu), horečka se zimnicí, bolest hlavy, únava, oteklé lymfatické uzliny na krku a bolest v uších nebo na krku. Více informací naleznete v části – Tonzilitida (akutní tonzilitida) – Příznaky

Nezáleží však na projevech onemocnění, ale na jeho příčinách. Tonzilitidu způsobují buď bakterie (ve 30–40 % případů), nebo viry (60–70 %). Podle dlouhodobých studií se akutní bakteriální tonzilitida nejčastěji vyvíjí v důsledku infekce patrových mandlí Streptococcus pyogenes (β-hemolytické streptokoky skupiny A) – 51,4 % případů; Staphylococus aureus (zlatý stafylokok) – 12,5 % (podle jiných údajů – 23 %); Streptococcus pneumoniae (pneumokok) – 8–12 %; Haemophilus influenzae (hemophilus influenzae) – 15,5 %; Pseudomonas aeruginosa (pseudomonas aeruginosa) – 2 %. A hnisavá tonzilitida je v 58–82 % případů výsledkem patogenního účinku β-hemolytického streptokoka.

Ale častěji jsou za vznik katarální tonzilitidy zodpovědné viry (respirační syncytiální a rhinovirus, adenovirus, viry chřipky a parainfluenzy) a průběh onemocnění s virovou etiologií a komplikacemi katarální tonzilitidy mohou být mírnější.

Nejvíce studovanými jsou důvody komplikací hnisavého zánětu angíny - akutní streptokokové tonzilitidy. β-hemolytický streptokok skupiny A (Streptococcus pyogenes), který proniká do slizničního epitelu patrových mandlí, produkuje exotoxiny, které postihují buňky a způsobují poruchy fyziologických procesů a imunitních reakcí.

Membránově aktivní enzymy – streptolysiny S a O (SLS a SLO) – tedy poškozují cytoplazmatické membrány epiteliálních a krevních buněk; krevní erytrocyty a některé subcelulární organely jsou bakteriálními hemolysiny zcela zničeny; pneumolysin, který se dostává do krevního oběhu, pomáhá mikrobům šířit se po těle a kolonizovat dýchací systém. Proteázové enzymy této bakterie katalyzují hydrolýzu peptidových vazeb buněk v místě zavedení za účelem získání aminokyselin nezbytných pro syntézu vlastních proteinů.

Kromě toho má S. pyogenes imunomodulační superantigeny (SAg), které zajišťují přežití bakterií. Jsou schopny obejít hlavní histokompatibilní komplexy (lymfocytární antigeny MHC-II) a vázat se na receptory T-buněk (rozpoznávající cizí antigeny), „přeprogramovat“ jejich α- a β-geny a manipulovat s T-lymfocyty – směrovat je do zdravých buněk intersticiálních tkání. To vysvětluje projev abnormální imunitní odpovědi na extracelulární nebo somatické antigeny β-hemolytického streptokoka.

Staphylococcus aureus má také dostatečný arzenál cytolytických enzymů, které způsobují komplikace stafylokokové angíny. S. aureus produkuje již zmíněný hemolysin; leukocidin, který rozpouští leukocyty, a také plazmin, který štěpí vláknité proteiny (fibriny). Odborníci poznamenávají, že lymfoidní hyperplazie a zánět mandlí se objevují, když streptokok potlačuje buněčné mechanismy ochrany tkání, což vede k bakteriemii se syndromem víceorgánového selhání.

Jaké komplikace mohou nastat po tonzilitidě?

Možné jsou jak lokální, tak celkové komplikace angíny. Zejména se pozorují takové lokální komplikace katarální angíny, jako je zánět regionálních (krčních) lymfatických uzlin s rozvojem lymfadenitidy. Zánět často postihuje sliznici celého hrtanu - až po generalizovanou infekci hltanu a ORL lékaři uvádějí akutní katarální laryngitidu. Bakteriální tonzilitida způsobuje komplikace v uších - ve formě zánětu středního ucha. Nejčastěji se tyto komplikace vyskytují po angíně u dětí.

Mohou se také vyskytnout komplikace v oblasti očí, které se projevují jako katarální zánět sliznice oka - zánět spojivek (se zarudnutím, pálením, pocitem cizího tělesa v očích a jejich zvýšenou citlivostí na světlo). Mezi lokální komplikace stafylokokové tonzilitidy patří zánět středního ucha nebo sliznice okrajů očních víček (blefaritida).

Komplikace hnisavého zánětu mandlí jsou komplikace folikulárního zánětu mandlí, stejně jako

Mezi komplikace lakunární tonzilitidy patří otok hrdla doprovázený dýchacími potížemi, zvýšenou srdeční frekvencí, cyanózou kůže a obstrukční spánkovou apnoe. Čtěte více – Folikulární a lakunární tonzilitida

Když se infekce rozšíří na sliznici a podkladové tkáně oblasti obklopující mandle, vyvine se peritonzilární absces – lokální komplikace stafylokokové tonzilitidy – flegmonózní a folikulární a lakunární, které mu předcházejí. Vznik abscesu je doprovázen horečkou a zimnicí, zhoršující se bolestí v krku, potížemi s polykáním, celkovou slabostí a bolestí hlavy.

Peritonzilární absces může mít zase negativní důsledky: flegmónu dna ústního (Ludwigova angina); rozvoj retrofaryngeálního abscesu; tvorbu trombu a zánět cév kavernózního sinu dura mater mozku; poškození endotelu a poškození stěny cév parafaryngeální oblasti s diapedetickým krvácením; aspirační pneumonitidu; obstrukci dýchacích cest.

Časté komplikace anginy pectoris

Mezi obecné negativní důsledky bakteriální tonzilitidy patří nejčastější komplikace v oblasti ledvin, srdce, kloubů nohou a revmatismus.

Po 15-25 dnech od začátku onemocnění se mohou projevit nefrologické komplikace stafylokokové tonzilitidy, stejně jako tonzilitidy způsobené hemolytickým pyogenním streptokokem - ve formě těžkého zánětu filtračních buněk ledvin - glomerulonefritidy. Více informací viz - Příznaky akutní poststreptokokové glomerulonefritidy.

Odborníci již nepochybují o tom, že komplikace srdce po angíně pectoris vznikají v důsledku abnormální reakce vlastního imunitního systému těla na β-hemolytické streptokoky. Výsledkem autoimunitní reakce těla je akutní revmatická horečka (ARF). Podle studie Global Burden of Disease Study (WHO) je ARF diagnostikována u 325 000 dětí ve věku 5 až 14 let každoročně; v současné době má revmatickou karditidu přibližně 33,5 milionu lidí a významná část z ní připadá na komplikace anginy pectoris u dospělých (obvykle opakované a nutně bakteriální etiologie).

K rozvoji ARF dochází přibližně dva až tři týdny po infekci S. рyogenes a vzniku streptokokové tonzilitidy nebo faryngitidy. V tomto případě je zaznamenán revmatismus s otokem a bolestí kloubů končetin - polyartritida nebo migrující polyartritida, tj. komplikace v kloubech nohou (zejména kolen).

Bezbolestná granulomatózní Aschoffova tělíska (Aschoffova tělíska) - ložiska zánětu intersticiálních tkání ve stádiu fibrózy - se mohou objevit kdekoli, včetně srdečních membrán. Kvůli těmto uzlinám se tři až čtyři měsíce po onemocnění objevují komplikace na srdci po angině pectoris: myokarditida (zánět svalových stěn srdce), endokarditida (zánětlivý proces v tkáních vnitřní výstelky srdečních komor a chlopní), méně často perikarditida (zánět osrdečníku). Při akutním selhání ledvin a po bakteriální angině pectoris se kardiomyopatie zánětlivého původu (revmatická karditida) vyskytuje nejčastěji u dětí, dospívajících a pacientů mladších 30 let.

V 5 % případů akutní revmatické horečky se pozoruje erythema marginatum – kožní vyrážky ve formě mírně vyvýšených diskovitých růžových a červených skvrn (s bledým středem). Jejich typickou lokalizací je trup a vnitřní plochy končetin; skvrny se zvětšují, ale nezpůsobují bolest ani svědění.

Sydenhamova chorea (revmatická chorea nebo tanec svatého Víta), která se vyznačuje nekontrolovanými, neuspořádanými pohyby obličeje a paží, se občas vyskytuje jako neurologická komplikace streptokokové bolesti v krku nebo faryngitidy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikace virové bolesti v krku

Podle otorinolaryngologů je třeba věnovat zvláštní pozornost komplikaci herpetické angíny – herpangine neboli enterovirové vezikulární faryngitidě, která postihuje především děti do 10 let a ve většině případů v létě.

Komplikace jsou způsobeny, stejně jako v případě bolesti v krku bakteriálního původu, charakteristikami patogena. A tímto patogenem není Herpesvirus hominis (HVH), ale jednovláknové RNA viry Coxsackie (CV) typu A (čeleď Picornaviridae, rod Enterovirus), přenášené fekálně-orální cestou, obvykle infikující kůži a sliznice, včetně mandlí a hltanu (latinsky herpes znamená lišejník). A takovou bolest v krku je třeba odlišit od poškození hltanu virem herpes zoster.

Charakteristické příznaky anginy pectoris této etiologie: drobná červená vyrážka nebo shluky malých červených skvrn na sliznici ústní dutiny a mandlí (mohou být na kůži obličeje, rukou a nohou), které se transformují do vezikul naplněných exsudátem, poté dochází k jejich ulceraci a zánětu vzniklých ran, které jsou pokryty vláknitými krustami. Histologicky jsou membrány postižených epiteliálních buněk poškozeny, objevují se známky intracelulárního a extracelulárního edému. Bolí v krku, hypertrofují se krční a další regionální lymfatické uzliny, pozoruje se horečka a celková malátnost. Délka trvání příznaků je asi 7-10 dní.

Mezi komplikace herpetické anginy pectoris patří zánět spojivek, zánět mozkových membrán - serózní meningitida (s bolestí hlavy a ztuhlým krkem), zánět mozku (encefalitida) a vzácně virová myokarditida nebo perikarditida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jak rozpoznat komplikace po tonzilitidě?

Pro zjištění komplikací po angíně lékař prostuduje pacientovu anamnézu, naslouchá jeho stížnostem, vyšetří ho a předepíše testy, včetně krevních testů: obecné, ESR, C-reaktivní protein, aktivované B- a T-lymfocyty, titry antistreptokokových protilátek (antistreptolysin), RF (revmatoidní faktor).

Může být nutné vyšetření moči nebo mozkomíšního moku.

V závislosti na lokalizaci vzniklých patologií je pacient odeslán ke specializovaným specialistům - otorinolaryngologovi, kardiologovi, nefrologovi, revmatologovi, oftalmologovi, kteří používají všechny diagnostické metody, včetně hardwarové vizualizace (rentgen, ultrazvuk, MRI), EKG, EEG atd.

Přečtěte si například, jak se provádí – Diagnostika akutní poststreptokokové glomerulonefritidy.

Léčba komplikací anginy pectoris

Po zdánlivě ukončené léčbě anginy pectoris se předepisuje léčba jejích komplikací v závislosti na jejich povaze a příznacích.

Například bakterie přítomné v hnisavém obsahu peritonzilárního abscesu mohou proniknout do přilehlé krční žíly, infikovat krev a způsobit sepsi. Tento stav se nazývá Lemierreův syndrom a pokud není včas a správně léčen, může být smrtelný. Proto ORL chirurg bez prodlení v nemocničním prostředí otevře absces, odstraní hnis aspirací a předepíše antibiotika (obvykle cefalosporiny třetí generace, intramuskulární injekce) a antiseptické kloktání. Mnozí doporučují použití antiseptika Miramistin při lokálních komplikacích po tonzilitidě.

Kromě antibiotických injekcí při léčbě akutní revmatické horečky – k úlevě od bolesti a snížení zánětu – lze použít NSAID, jako je Paracetamol, Nimesil (pouze pro dospělé), Ibuprofen (pro děti – pouze po 6 letech) atd.

Zánět srdečního svalu – myokarditida – obvykle sám odezní. Na myokarditidu neexistuje žádný lék, hlavní je přísný klid na lůžku (u dětí – na jednotce intenzivní péče) a udržování srdeční funkce.

Principy léčby komplikací anginy pectoris na srdci jsou popsány v publikaci – Léčba infekční endokarditidy.

Čtěte také:

• Léčba glomerulonefritidy
• Léčba infekcí Coxsackie a ECHO

Jak se vyhnout komplikacím?

Prevence komplikací tonzilitidy do značné míry závisí na povinném kulturním (mikrobiologickém) testování - stěru z krku a z povrchu zanícených mandlí, který se provádí za účelem přesného určení původce onemocnění a předepsání správné medikace.

Například ne všechna antibiotika na bolest v krku si poradí s β-hemolytickým streptokokem (S. pyogenes). Pokud jsou tedy antibiotika předepsána bez mikrobiologického vyšetření, léčba bude neúčinná a v důsledku toho mohou vzniknout komplikace.

Aby se předešlo komplikacím anginy pectoris, pacienti by měli prokázat maximální soulad, tj. poslušně dodržovat všechny předpisy a zejména dodržovat délku trvání antibiotické terapie - v souladu s pokyny ošetřujícího lékaře.