Léčba infekční endokarditidy

Léčba infekční endokarditidy se skládá z dlouhodobého průběhu antimikrobiální léčby. Chirurgický zákrok může být nezbytný pro komplikace, které narušují biomechaniku ventilového aparátu nebo rezistentních mikroorganismů. Antibiotika jsou zpravidla předepisovány intravenózně. Vzhledem k tomu, že doba trvání léčby je 2 až 8 týdnů, jsou intravenózní injekce často prováděny na ambulantní bázi.

Aktivně odstranit všechny zdroje bakterémie: chirurgická excizie nekrotických tkání, drenáž abscesů, odstranění cizích materiálů a infikovaných zařízení. Intravenózní katétry (zejména centrální žilní katétry) je třeba vyměnit. Pokud se endokarditida vyvine u pacienta s nově zavedeným centrálním venózním katétrem, musí být odstraněn. Mikroorganismy přítomné na katetrech a jiných zařízeních pravděpodobně nereagují na antimikrobiální terapii, což vede k neúčinné léčbě nebo relapsu. Pokud se použijí kontinuální infuze namísto frakčního podávání bolusu, přerušení mezi takovými infuzemi by nemělo být příliš dlouhé.

Režimy antibakteriální léčby infekční endokarditidy

Léky a dávky závisí na mikroorganismu a jeho odolnosti vůči antimikrobiální terapii. Léčba se provádí pro identifikaci mikroorganismů širokospektrální antibiotika k pokrytí všech pravděpodobných patogenů. Typicky, pacienti s nativním ventilem bez zavedení intravenózně drogy připravit ampicilin 500 mg / hod kontinuální intravenózní navíc nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny a navíc gentamycin, 1 mg / kg intravenózně každých 8 hodin. Pacienti s protetickými chlopněmi předepsané vankomycin pro 15 mg / kg intravenózně každých 12 hodin plus gentamicin, 1 mg / kg každých 8 hodin a rifampicin 300 mg vnugr každých 8 hodin. Osoby, které se zavádějí intravenózně drogy připraví nafcilin 2 g intravenózně každé 4 hodiny. Ve všech režimech pacientů s alergií pro přípravu penisu illinovogo série potřeba vyměnit na vankomycin 15 mg / kg intravenózně každých 12 hodin. Lidé injekčními uživateli drog, často nedostatek dodržování léčby, i nadále brát léky, a mají tendenci rychle opustit nemocnici. Tito pacienti mohou mít krátkou léčbu intravenózní léky nebo (méně výhodně), přípravky pro orální podání. Při pravým endokarditida způsobené citlivé na methicilin zlaté stafylokoky, účinné nafcilin v dávce 2 g intravenózně každé 4 hodin plus gentamicin, 1 mg / kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů, stejně jako příjem ciprofloxacinu do 750 mg 2 x denně a rifampicin uvnitř 300 mg 2krát denně. Obyvatelná endokarditida nereaguje na 2-týdenní léčbu.

Antibiotické režimy pro endokarditidu

Mikroorganismus	Dávky léků / dospělých	Drogy / dávky pro dospělé, kteří jsou alergičtí na léky penidylinu
Penicilin-citlivé streptokoky (penicilin MIC G <0,1 μg / ml), včetně většiny S. viridans	Benzylpenicilin (penicilin G sodné soli, sterilní) 12-18 milionů jednotek denně / nebo kontinuálně v 2-3 milionů jednotek po 4 hodinách po dobu 4 týdnů, nebo po dobu 2 týdnů, kdy se pacient obdrží současně Gentamicin 1 mg / kg * v / in (až 80 mg) za 8 hodin	Ceftriaxon 2 g 1 den / 4 týdny nebo stejná po dobu 2 týdnů, nebo současně pacient dostane Gentamicin 1 mg / kg * / v (80 mg) v 8 hodin. Prostředky se podávají prostřednictvím centrálního žilního katétru ( je možný ambulantní pacient). Pacient by neměl mít anafylaxi na penicilinových lécích. Vancomycin 15 mg / kg IV po 12 hodinách po dobu 4 týdnů
Streptokoky relativně rezistentní vůči penicilinu (MIC penicilin G> 0,1 μg / ml), včetně enterokoků a některých dalších kmenů streptokoků	Gentamicin 1 mg / kg * / v po 8 hodin plus benzylpenicilin (penicilin G sodná sůl, sterilní), 18-30 milionů jednotek za den v / nebo ampicilin 12 g / den / kontinuálně nebo 2 g při 4 ° C po dobu 4 hodin -6 týdnů ++	Desenzibilizace penicilinů. Vancomycin 15 mg / kg IV (po 1 g) po 12 hodinách plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 hodinách po dobu 4-6 týdnů
Pneumokoky nebo skupina streptokoků A	Benzylpenicilin (sodná sůl penicilinu G je sterilní) 12-18 milionů jednotek denně iv iv po dobu 4 týdnů, pokud jsou mikroorganismy citlivé na peniciliny. Vancomycin 15 mg / kg IV po 12 hodinách po dobu 4 týdnů u pneumokoků s MIC Penicilin G> 2 μg / ml	Ceftriaxon 2 g 1 den / na dobu 4 týdnů centrálním žilním katétrem (k dispozici ambulantní) je-li pozorován žádný případ anafylaxe na peniciliny. Vancomycin 15 mg / kg IV po 12 hodinách po dobu 4 týdnů
Kmeny Staphylococcus aureus, odolné vůči oxacilinu a nafcilinu	Vancomycin 15 mg / kg / v po 12 hodin - pouze antibiotika, je-li zasažena nativní ventilu, k tomu se přidá gentamicin 1 mg / kg * / v po 8 hodinách po dobu 2 týdnů, rifampicin uvnitř 300 mg každých 8 hodin, pokud se účastní Protéza po dobu 6-8 týdnů
Mikroorganismy skupiny NASEK	Ceftriaxon 2 g jednou denně IV po dobu 4 týdnů. Ampicilin 12 g / den iv nebo kontinuálně 2 g po 4 hodinách plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 hodinách po dobu 4 týdnů	Ceftriaxon 2 g 1 krát za den / 4 týdnů nebo 2 týdnů, kdy oba pacient obdrží Gentamicin 1 mg / kg * / v (80 mg) v 8 hodin. Pacient by neměl mít historii anafylaxe na penicilin
Bakterie střevní skupiny	B-laktamových antibiotik s prokázanou citlivostí (např. Ceftriaxon 2 g / v 12-24 hodin nebo ceftazidim 2 g / v po 8 h) plus aminoglykosid (např. Gentamicin 2 mg / kg * / v po 8 h) po dobu 4-6 týdnů
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g IV každých 8 hodin nebo cefepim 2 g IV každých 8 hodin nebo imipenem 500 mg IV 6 hodin plus tobramycin 2,5 mg / kg po 8 hodinách po dobu 6-8 týdnů; 5 mg / kg amikacinu nahrazuje tobramycin po 12 hodinách, pokud jsou na ni citlivé bakterie	Ceftazidim 2 g IV každých 8 hodin nebo cefepim 2 g IV každých 8 hodin plus tobramycin 2,5 mg / kg po 8 hodinách po dobu 6-8 týdnů; 5 mg / kg amikacinu po 12 hodinách nahrazuje tobramycin, pokud jsou bakterie citlivé pouze na kamikatsin
Penicilin-rezistentní kmeny Staphylococcus aureus	Pacienti s lézemi levostranných nativních ventilů: oxacilin nebo nafcilin 2 g IV po 4 hodinách po dobu 4-6 týdnů. Pacienti s poškozením pravostranných natívních ventilů: oxacilin nebo nafcilin 2 g IV po 4 hodinách po dobu 2-4 týdnů plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 hodinách po dobu 2 týdnů Pacienti s protézou ventilem: oxacilin a nafcilin 2 g / v po 4 h při 6-8 týdnů navíc gentamicinu 1 mg / kg * / v po 8 hodin a po 2 týdnech a rifampicin uvnitř 300 mg každých 8 hodin po dobu 6-8 týden	Cefazolin 2 g / v po 8 hodinách při 4-6 týdnů, pokud citlivý Staphylococcus aureus oxacilin a nafcilin, nebo není-li historie anafylaxe na penicilin. Cefazolin 2 g IV po 8 hodinách po dobu 2 až 4 týdnů plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 hodinách po dobu 2 týdnů Cefazolin 2 g IV za 8 hodin po dobu 4-6 týdnů plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 hodinách po dobu 2 týdnů plus rifampicin uvnitř 300 mg po 8 hodinách po dobu 6-8 týdnů. Vancomycin 15 mg / kg / v po 12 hodin - pouze antibiotika, je-li zasažena nativní ventilu, k tomu se přidá gentamicin 1 mg / kg * / v po 8 hodinách po dobu 2 týdnů, rifampicin uvnitř 300 mg každých 8 hodin, v případě, že zapojen protetická ventilu po dobu 4-6 týdnů

* Počítejte s ideální, nikoliv s aktuální tělesnou hmotností, pokud je pacient obézní. Je-li nutné sledovat jeho koncentrace v krevním séru, v případě, že dávka vyšší než 2 g za 24 hodin. Vankomycin ⁺⁺ Pokud enterokokových endokarditida etiologie trvá déle než 3 měsíce a způsobuje velké růst nebo vegetace na protetické ventilu, by měla být léčba provádí po více než 6 týdnů. Někteří klinici přidávají gentamicin 1 mg / kg IV po 8 hodinách po dobu 3-5 dnů u pacientů s nativním ventilem.

Kardiochirurgie chlopenní patologie

Chirurgická léčba (debridement, ventily nebo protézy, plast), je často uvedeno v abscesu, přetrvávající infekce přes antimikrobiální terapie (perzistentních pozitivní kultivace krve nebo duplicitní embolie), nebo těžké valvulární regurgitace.

Načasování chirurgického zákroku vyžaduje klinické zkušenosti. Je-li srdeční selhání způsobené potenciálně odstranitelná léze se zhoršuje (zejména, když je proces způsobená Staphylococcus aureus, gram-negativních bakterií nebo hub), chirurgická léčba může být zapotřebí bezprostředně po 24 až 72-hodinovém průběhu antimikrobiální terapii. U pacientů s protetickými ventily může být nutná chirurgická léčba v následujících případech:

• TTE demonstruje rozdělení ventilu nebo přítomnost abscesu blízko ventilu;
• dysfunkce ventilu způsobuje srdeční selhání;
• byly nalezeny opakované embolie;
• infekce je způsobena mikroorganismy odolnými vůči antibiotikům.

[1], [2]

Reakce na léčbu infekční endokarditidy

Po zahájení léčby se pacienti s penicilinem citlivou streptokokovou endokarditidou obvykle cítili lépe a horečka se snížila během 3-7 dnů. Horečka může přetrvávat z jiných důvodů, které nesouvisejí s infekcí (například kvůli alergii na léky, flebitidě, vzniku srdečního záchvatu v důsledku embolizace). Pacienti se stafylokokovou endokarditidou obvykle léčí pomaleji.

Relaps se ve většině případů vyskytne během 4 týdnů. Někdy je opakovaná antibiotická terapie účinná, v jiných případech je nutná chirurgická léčba infekční endokarditidy. U pacientů bez protetických ventilů je obnovení endokarditidy po 6 týdnech obvykle důsledkem nové infekce než relapsu. Dokonce i po úspěšné antimikrobiální léčbě se mohou vyskytnout sterilní embolie a ruptury ventilů po dobu až 1 roku.

Profylaxe infekční endokarditidy

Antimikrobiální profylaxe se doporučuje u pacientů ve vysokém a středním rizikem infekční endokarditidy před spojených s postupy bakteremie a následnou infekční endokarditidou. Ve většině případů je účinná jednorázová dávka léku krátce před zahájením léčby.