Folikulární a lakunární bolest v krku

Folikulární a lakunární tonzilitida jsou z hlediska celkového a lokálního klinického průběhu jakoby dvěma fázemi jednoho infekčního procesu.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje lakunární tonzilitidu?

Lakunární tonzilitida, na rozdíl od katarální tonzilitidy, která vzniká na základě adenovirové infekce s následnou aktivací saprofytické mikrobioty, je za prvé mnohem méně nakažlivá a za druhé je nejčastěji zpočátku způsobena streptokokovou infekcí, zejména hemolytickým streptokokem (typ A) nebo patogenním streptokokem (typ B, obvykle alimentárního původu). Tyto formy tonzilitidy se často vyskytují v důsledku infekce streptokokem typu D (enterokok podle staré nomenklatury). Ve vzácných případech se lakunární tonzilitida může objevit v důsledku infekce jinými typy patogenních mikroorganismů - pneumokoky (na druhém místě po streptokokech ), stafylokoky, Friedlanderovým bacilem, jehož infekce probíhá postupně, příznivěji a samotný mikroorganismus je vysoce citlivý na antibiotika. Angína způsobená Pfeifferovým bacilem se nejčastěji pozoruje u dětí a je často komplikována otokem hrtanu, což vyžaduje neodkladná opatření k boji proti asfyxii, včetně tracheální intubace nebo tracheotomie.

Patologické změny u lakunární tonzilitidy jsou výraznější než u katarální tonzilitidy, protože se neomezují pouze na poškození sliznice a jejích povrchových submukózních vrstev, ale také na parenchym patrových mandlí. Streptokok primárně napadá lymfadenoidní tkáň patrových mandlí, ale i u pacientů po tonzilektomii může postihnout laterální ligandové výběžky, lingvální a nosohltanové mandle.

Při folikulární tonzilitidě se v parenchymu patrových mandlí tvoří silné infiltráty, hnisající folikuly, někdy splývající do mikroabscesů. Pokud jsou tyto abscesy velké, nazývají se „tonzilární abscesy“. Obzvláště významné změny prochází krytem krypty (lakun), jehož integrita je narušena masivním uvolňováním leukocytů a fibrinu skrz ni do lumen lakuny. Ta pokrývá povrch lakuny fibrinózním filmem, který prolabuje z lakuny na povrch mandlí, což dává onemocnění formu lakunární tonzilitidy. Někdy se tyto usazeniny vzájemně slévají a pokrývají většinu povrchu mandlí, někdy dokonce přesahují její hranice (tzv. konfluentní lakunární tonzilitida). U zvláštních toxických forem folikulární a lakunární tonzilitidy se detekuje trombóza malých tonzilárních žil.

Příznaky lakunární tonzilitidy

Streptokoková folikulární a lakunární tonzilitida se může vyskytovat v několika klinických formách. Typická forma se vyznačuje rychlým nástupem s výskytem zimnice, vysoké tělesné teploty (39-40 °C), prudkým zhoršením celkového stavu, bolestí v dolní části zad a lýtkových svalech, u dětí se může objevit zamlžení vědomí, delirium, křeče, meningismus. V krvi se zpravidla pozoruje leukocytóza - (20-25) x 10 ⁹ /l s posunem leukocytárního vzorce doleva, mladé formy a toxická granularita leukocytů, vysoká sedimentace erytrocytů (ESR) (40-50 mm/h).

V hltanu se vyskytuje prudká hyperémie a infiltrace hltanu, otok patrových mandlí. Při folikulární tonzilitidě se na jejich povrchu nacházejí malé žlutobílé bublinky - folikuly postižené infekcí, připomínající, slovy B. S. Preobrazhenského, obraz "hvězdné oblohy". Tyto bublinky, splývající dohromady, tvoří šedavě bělavý fibrinózní plak, který se snadno odstraňuje vatovým tamponem z povrchu mandlí.

U lakunární tonzilitidy se v hloubce a podél okrajů krypt pozorují šedavě bělavé nebo nažloutlé plaky, které se zvětšují a šíří po povrchu mandlí, splývají a vytvářejí hnisavě-kazeózní povlak na celém povrchu mandlí. Jak poznamenává B. S. Preobrazhensky (1954), rozdělení tonzilitidy na folikulární a lakunární, založené pouze na vizuálním posouzení patologického obrazu viditelné části mandlí, nemá praktický význam. Někdy se na jedné mandli pozoruje obraz lakunární tonzilitidy a na druhé folikulární tonzilitida. V některých případech lze při pečlivém vyšetření povrchu mandlí, který není zcela pokryt lakunárním plakem, detekovat prvky folikulární tonzilitidy. Folikulární a lakunární tonzilitidu považujeme za jedno systémové onemocnění, které se v různé míře projevuje v povrchově umístěných folikulech a hluboko uložených mezerách. Při folikulární a lakunární tonzilitidě jsou regionální lymfatické uzliny zvětšené a ostře bolestivé.

Těžká forma lakunární tonzilitidy se vyznačuje náhlým nástupem, bleskově rychlým zhoršením výše popsaných symptomů, jejichž závažnost překračuje typický průběh tonzilitidy. U této formy tonzilitidy je postižení folikulů jak na povrchu mandlí, tak i v hloubce lakun masové povahy, v důsledku čehož výsledný šedavě žlutý plak rychle, do 2. dne onemocnění, pokrývá celý povrch mandlí a přesahuje je. Měkké patro a čípek jsou ostře hyperemické a oteklé do takové míry, že visí do hrtanu a vytvářejí překážky pro příjem potravy a fonaci. Objevuje se hojné slinění, ale polykací pohyby jsou vzácné kvůli ostrým bolestem v krku, v důsledku čehož sliny spontánně vytékají z ústní dutiny (v soporózním stavu pacienta) nebo si je pacient utírá ručníkem.

Celkový stav pacienta prudce trpí. Na vrcholu onemocnění často upadá do zapomnění, deliria a u dětí se objevují mimovolní pohyby končetin, křeče, často se objevují jevy opisthotonu a meningismu. Srdeční ozvy jsou tlumené, puls je vláknitý, zrychlený, dýchání je rychlé, mělké, rty, ruce a nohy jsou cyanotické, v moči je bílkovina. Během tohoto období si pacienti stěžují na silné bolesti hlavy, nevolnost, spontánní bolest podél páteře, bolest očních bulv při pohybu a při tlaku. Právě tyto formy anginy pectoris způsobují nejzávažnější lokální i vzdálené komplikace.

Při absenci druhého zmíněného trvá celý cyklus klinického průběhu onemocnění v průměru asi 10 dní, ale často se pozorují vleklé a recidivující formy, kdy onemocnění nabývá torpidního charakteru. Tyto formy se nejčastěji pozorují při nedostatečně včasné a neúčinné léčbě, stejně jako při vysoké virulenci mikrobioty, její vysoké rezistenci na používaná antibiotika a oslabené imunitě.

Lakunární tonzilitida v mírné formě je mnohem méně častá a vyznačuje se vymazáním symptomů, zkrácenou klinickou dobou onemocnění a významnou účinností použité léčby. Pravděpodobně by precedens existence takové formy měl být vědecky využit k objasnění příčin, které ji způsobily, a využít je ke zvýšení odolnosti organismu vůči infekci a účinnosti terapeutických opatření.