Příznaky akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

Příznaky akutní poststreptokokové glomerulonefritidy způsobené hemolytickým streptokokem skupiny A jsou dobře známé. Rozvoji nefritidy předchází latentní období, které po faryngitidě trvá 1–2 týdny a po kožní infekci obvykle 3–6 týdnů. Během latentního období je u některých pacientů detekována mikrohematurie, která předchází plnému klinickému obrazu nefritidy.

U některých pacientů se příznaky akutní poststreptokokové glomerulonefritidy projevují pouze mikrohematurií, zatímco u jiných se rozvíjí makrohematurie, proteinurie, někdy dosahující nefrotických hladin (>3,5 g/den/1,73 m2), arteriální hypertenze a edémy ^. Ve vzácných případech se klinický průběh stává „rychle progresivním“ s rychle rostoucí urémií, která je obvykle kombinována s rozvojem rozsáhlé extrakapilární proliferace v glomerulech a tvorbou velkého počtu „půlměsíců“ (extrakapilární nefritida). Častěji však příznaky akutní poststreptokokové glomerulonefritidy prakticky chybí. Během epidemií je počet pacientů se subklinickou formou 1,5krát vyšší než počet pacientů s plnohodnotným klinickým obrazem. Ve studii dětí se streptokokovou infekcí horních cest dýchacích připadalo na každý případ nefritidy s klinickými projevy 19 subklinických případů. V prospektivních studiích v rodinách se poměr subklinických a klinických případů pohyboval od 4,0 do 5,3.

Akutní nefritický syndrom jako projev akutního období spály byl poprvé popsán během epidemie v 18. století. Akutní nefritický syndrom zůstává nejcharakterističtějším projevem akutní difúzní proliferativní poststreptokokové glomerulonefritidy a obvykle se nazývá akutní glomerulonefritida. 40 % pacientů má podrobný klinický obraz akutního nefritického syndromu - edém, hematurie, hypertenze, oligurie a 96 % pacientů má alespoň dva z těchto příznaků. Typickým obrazem pacienta s akutní difúzní proliferativní poststreptokokovou glomerulonefritidou je chlapec ve věku od 2 do 14 let, u kterého se náhle objeví edém očních víček a obličeje, moč ztmavne se snížením jejího množství a zvýší se krevní tlak. V typickém případě se objem moči po 4-7 dnech zvýší, následuje rychlé vymizení edému a normalizace krevního tlaku.

• Hematurie je povinným příznakem, který může být jediným projevem nefritidy; pouze ve výjimečných případech lze diagnózu akutní glomerulonefritidy stanovit s normálním močovým sedimentem. Mikrohematurie je zjištěna u 2/3 pacientů, u zbytku je moč tmavě hnědá. Makrohematurie obvykle mizí po zvýšení diurézy, ale mikrohematurie může přetrvávat i mnoho měsíců po akutním období.
• Edém je hlavní stížností většiny pacientů. U dospívajících je edém obvykle omezen na obličej a kotníky, zatímco u mladších dětí je generalizovanější. Příčinou edému u akutní glomerulonefritidy je snížení glomerulární filtrace – funkční projev poškození renálních glomerulů: zánětlivá reakce v glomerulech vede ke snížení CF, čímž se snižuje filtrační povrch kapilár a způsobuje se přesun krve mezi kapilárami. V tomto případě je průtok krve ledvinami normální nebo dokonce zvýšený. Další příčinou edému je těžká retence sodíku, která je pozorována i u pacientů se středně sníženým CF, zatímco diuréza se může spontánně zvýšit ještě před obnovením CF.
• Hypertenze se vyvine u více než 80 % pacientů, ale pouze polovina z nich vyžaduje antihypertenziva; vzácně je průběh akutní glomerulonefritidy komplikován rozvojem hypertenzní encefalopatie. Pokud se objeví příznaky postižení CNS - ospalost nebo záchvaty - je nutné mít na paměti možnost systémového lupus erythematodes nebo hemolyticko-uremického syndromu. Příčinou arteriální hypertenze u akutní glomerulonefritidy je zvýšení objemu cirkulující krve spojené s retencí tekutin, kombinované se zvýšením srdečního výdeje a periferního cévního odporu. Průběh akutního nefritického syndromu může být komplikován rozvojem městnavého srdečního selhání v důsledku retence tekutin a těžké arteriální hypertenze.
• Proteinurie je velmi důležitým příznakem glomerulárního onemocnění, které je důsledkem poškození kapilární stěny glomerulu. Proteinurie 3 g/den a více, izolovaná nebo kombinovaná s dalšími příznaky nefrotického syndromu, je pozorována pouze u 4 % dětí s klinickým obrazem akutní poststreptokokové glomerulonefritidy, na rozdíl od vysoké četnosti „masivní“ proteinurie u dospělých s tímto a dalšími onemocněními s morfologií endokapilární proliferativní glomerulonefritidy (systémový lupus erythematodes, „shuntová“ nefritida, nefritida u viscerálních abscesů).

Nespecifické příznaky akutní poststreptokokové glomerulonefritidy - celková malátnost, slabost, nevolnost, někdy se zvracením, často doplňují klinické příznaky akutní glomerulonefritidy.

Asi 5-10 % pacientů pociťuje tupou bolest v dolní části zad, což se vysvětluje roztažením ledvinové kapsuly v důsledku parenchymálního edému. Průběh akutní glomerulonefritidy u dětí a dospělých (zejména starších) pacientů se výrazně liší. U dospělých se mnohem častěji pozoruje dušnost, kongesce v plicích, oligurie, masivní proteinurie, azotemie a úmrtí v akutním období onemocnění. Špatná prognóza může být spojena se souběžným diabetem, kardiovaskulárními a jaterními onemocněními nebo se závažností samotného onemocnění ledvin.

Příznaky akutní difúzní proliferativní poststreptokokové glomerulonefritidy

Příznaky	Frekvence, %
Otok	85
Makrohematurie	30
Bolest dolní části zad	5
Oligurie (přechodná)	50
Hypertenze	60–80
Nefrotický syndrom	5

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]