Hemoragická cystitida

Jaký je rozdíl mezi hemoragickou cystitidou a běžným zánětem močového měchýře? Hlavním rozdílem je hematurie – výskyt krve v moči během močení. A to naznačuje značnou hloubku poškození vícevrstvého epitelu (urotelu) sliznice vnitřních stěn močového měchýře, stejně jako šíření destruktivního procesu na endotel kapilár jeho mikrocirkulačního řečiště.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Infekce močového měchýře a močových cest postihují každoročně přibližně 150 milionů lidí.

Podle výzkumu se infekční hemoragická cystitida vyskytuje mnohem častěji u žen než u mužů. Zejména u žen v menopauze, protože ochranné vlastnosti vaginální flóry jsou sníženy v důsledku poklesu hladiny estrogenu.

Ve dvou třetinách případů je hemoragická cystitida u novorozenců spojena s přítomností neléčených urogenitálních infekcí u matky.

Hemoragická cystitida se také vyvíjí u téměř 6 % pacientů, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně a dostávají vysoké dávky cyklofosfamidu nebo ifosfamidu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny hemoragická cystitida

Dnes jsou příčiny hemoragické cystitidy, které určují její typy, rozděleny na infekční a neinfekční.

Ve většině případů vzniká bakteriální akutní hemoragická cystitida v důsledku infekce močového měchýře uropatogenními kmeny Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, oportunními bakteriemi Klebsiella oxytoca a saprofytickým stafylokokem (Staphylococcus saprophyticus).

Patogeneze lézí UPEC je spojena se schopností Escherichia coli (představující synantropní střevní flóru, ale nacházející se v močových cestách) působit jako oportunní intracelulární patogen. Pomocí adhezivních organel bakterie pronikají do buněk a kolonizují sliznici močové trubice a močového měchýře; zde se živí sloučeninami železa extrahovanými z buněk a produkují toxiny - hemolysin, který ničí erytrocyty, a cytotoxický nekrotizující faktor 1 (CNF1), který katalyzuje receptorem zprostředkovanou endocytózu, jež vyvolává reakci uroteliálních efektorových buněk a zánětlivé reakce.

Infekční hemoragická cystitida u žen je často vyvolána ureaplasmou, mykoplazmou, chlamydiemi, gardnerellou, gonokoky a trichomonádami. Primární plísňová cystitida je však vzácná a zpravidla je spojena s léčbou bakteriální cystitidy: potlačení komenzální vaginální mikroflóry antibiotiky umožňuje nerušené rozmnožování hub Candida a laktobacilů.

Na pozadí zánětu prostaty se u starších mužů může vyvinout hemoragická cystitida. Často je vyvolána neúspěšnou katetrizací močového měchýře a následnou infekcí.

Virová hemoragická cystitida u dětí, stejně jako hemoragická cystitida u novorozenců, je nejčastěji spojena s adenoviry - sérotypy 11 a 21 podskupiny B. Toto onemocnění však může být důsledkem aktivace latentního polyomaviru BK (lidský polyomavirus 1). Podle nejnovějšího vydání Virové taxonomie virus BK infikuje většinu lidí a v dětství iniciuje respirační onemocnění a akutní cystitidu. Mimochodem, tento virus přetrvává v latentní formě po celý život (v tkáních urogenitálních orgánů a hltanových mandlích).

Reaktivace „spícího“ polyomaviru BK nastává v důsledku jedné či druhé formy imunosuprese: ve stáří, s vrozenou imunodeficiencí u dětí, se syndromem získané imunodeficience (AIDS) u dospělých, u žen - během těhotenství, které může být spojeno s hemoragickou cystitidou během těhotenství. Virus se také aktivuje během transplantace kostní dřeně a alogenních kmenových buněk, kdy se používají léky k potlačení imunitního systému. Studie ukázaly, že po transplantaci kostní dřeně je virově indukovaná hemoragická cystitida u dětí a dospívajících nejčastější komplikací.

Neinfekční příčiny hemoragické cystitidy

Podle urologů se chronická hemoragická cystitida nebakteriální etiologie může vyvinout v důsledku přítomnosti kamenů v močovém měchýři - zejména urátových kamenů při diatéze kyseliny močové - při poranění sliznice močového měchýře a poškození se prohlubuje vlivem nadměrně kyselé moči. Mnoho domácích specialistů tuto hemoragickou cystitidu nazývá ulcerózní.

Také takové typy hemoragické cystitidy, jako je radiace (ozařování) nebo chemicky indukovaná cystitida, nejsou spojeny s infekcí. Radiační hemoragický zánět sliznice močového měchýře se rozvíjí po léčbě maligních novotvarů lokalizovaných v malé pánvi. V tomto případě je patogeneze způsobena skutečností, že radiace způsobuje přerušení řetězců DNA, což vede k aktivaci genů pro opravu poškození DNA a apoptózu. Kromě toho radiace proniká do hlubších vrstev svalů močového měchýře, což snižuje nepropustnost cévních stěn.

Chemicky indukovaná hemoragická cystitida je výsledkem intravenózního podávání protinádorových cytostatik, zejména ifosfamidu (Holoxan), cyklofosfamidu (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen atd.) a v menší míře bleomycinu a doxorubicinu.

Metabolismus cyklofosfamidu v játrech tedy vede k tvorbě akroleinu, což je toxin a ničí tkáně stěny močového měchýře. Závažný zánět močového měchýře, který se vyskytuje jako komplikace chemoterapie u pacientů s rakovinou, se nazývá refrakterní (obtížně léčitelná) hemoragická cystitida.

Hemoragická cystitida u žen – zejména chemická – se může vyvinout, když se intravaginální látky dostanou do močového měchýře močovou trubicí. K tomu dochází při výplachu pochvy antiseptickou methylvioletí (genciánovou violetí) k léčbě vaginální kandidózy nebo spermicidními látkami, jako je Nonoxynol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory pro rozvoj hemoragické cystitidy jsou spojeny se snížením imunitní obranyschopnosti organismu; přítomností latentních urogenitálních infekcí a onkologických onemocnění; močovou stazí a urolitiázou; trombocytopenií (nízkými hladinami krevních destiček v krvi); špatnou hygienou urogenitálních orgánů a nedodržováním aseptických standardů během gynekologických a urologických manipulací.

Riziko infekce močových cest a močového měchýře u dětí je spojeno s vezikoureterálním refluxem (abnormálním pohybem moči) a zácpou.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomy hemoragická cystitida

První příznaky hemoragické cystitidy se obvykle projevují polakiurií - častějším močením se současným snížením objemu vyloučené moči. Téměř současně se přidává charakteristický znak počáteční fáze zánětu, jako je opakované falešné nutkání k vyprázdnění močového měchýře (včetně nočního) a také pálení a ostrá bolest na konci močení.

Kromě toho jsou zaznamenány následující klinické příznaky hemoragické cystitidy: diskomfort v oblasti ohanbí; bolest v pánvi vyzařující do dolní části zad a třísel; zakalení moči, změna její barvy (z růžové na všechny odstíny červené) a zápachu. Často dochází ke ztrátě kontroly nad močovým měchýřem (může se objevit močová inkontinence).

Celkový stav se zhoršuje - slabostí, ztrátou chuti k jídlu, zvýšenou teplotou a horečkou.

Pokud v určité fázi onemocnění má pacient potíže s močením, naznačuje to, že vývod z močového měchýře je zablokován krevními sraženinami (tamponáda).

[ 22 ], [ 23 ]

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní důsledky a komplikace hemoragické cystitidy jakékoli etiologie patří:

• obstrukce odtoku moči (v důsledku výše zmíněné tamponády krevní sraženinou) může vést k urosepsi, ruptuře močového měchýře a selhání ledvin;
• narušení integrity cév mikrocirkulačního řečiště močového měchýře ohrožuje ztrátu krve a rozvoj anémie z nedostatku železa, zejména pokud mají pacienti chronickou hemoragickou cystitidu;
• poškozené oblasti urothelia se mohou stát „vstupními body“ pro infekce a zajistit vstup bakterií do systémového krevního oběhu;
• Otevřené vředy na vnitřních plochách močového měchýře často vedou k trvalému zjizvení jeho výstelky a sklerotickým změnám stěn - se zmenšením velikosti a deformací tvaru močového měchýře.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika hemoragická cystitida

Diagnózu hemoragické cystitidy provádějí urologové, ale u žen může být nutná účast gynekologů.

Jsou vyžadovány následující testy:

• obecná analýza moči;
• mikrobiologická analýza moči (pomocí PCR sekvenování moči – k identifikaci typu infekčního agens a jeho rezistence vůči antibakteriálním lékům);
• klinický krevní test;
• krevní test na pohlavně přenosné choroby;
• vaginální a cervikální stěr (u žen);
• stěr z močové trubice (u mužů);

Používá se instrumentální diagnostika: ultrazvuk močového měchýře a všech pánevních orgánů, cystoskopie, uretroskopie.

Pro objasnění funkčního stavu svalové vrstvy močového měchýře u chronické hemoragické cystitidy mohou specialisté vyšetřit urodynamiku pomocí uroflowmetrie nebo elektromyografie močového měchýře.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika si klade za cíl odlišit hemoragickou cystitidu od hematurie, která může doprovázet zánět močové trubice (uretritidu); nádory močového měchýře nebo močových cest; adenom prostaty (u mužů) nebo endometriózu (u žen); pyelonefritidu, fokálně proliferativní glomerulonefritidu, polycystické onemocnění ledvin atd.

Léčba hemoragická cystitida

Komplexní léčba hemoragické cystitidy je zaměřena na příčiny onemocnění a také na zmírnění jeho symptomů.

Pokud je onemocnění bakteriálního původu, antibiotika jsou nutně předepsána pro hemoragickou cystitidu. Nejúčinnější jsou fluorochinolony, například Norfloxacin (další obchodní názvy: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) a Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet atd.).

Norfloxacin (tablety 400 mg) se doporučuje užívat v dávce jedné tablety dvakrát denně po dobu jednoho až dvou týdnů. Lék může způsobit nevolnost, ztrátu chuti k jídlu, průjem a celkovou slabost. Norfloxacin je kontraindikován v případě problémů s ledvinami, epilepsie, u dětí mladších 15 let a u těhotných žen.

Baktericidní účinek ciprofloxacinu (v tabletách o hmotnosti 0,25-0,5 g a ve formě infuzního roztoku) je silnější. Doporučená dávka je 0,25-0,5 g dvakrát denně (v závažných případech se lék podává parenterálně). Ciprofloxacin má podobné kontraindikace a mezi jeho nežádoucí účinky patří kožní alergie, bolesti břicha, dyspepsie, pokles leukocytů a krevních destiček a zvýšená citlivost kůže na UV záření.

Fosfomycinové antibiotikum obsahující fosfomycin trometamol a jeho synonyma Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural nebo Monural jsou také účinné při hemoragické cystitidě díky jejich převážné koncentraci v ledvinové tkáni. Lék se předepisuje v dávce 300 mg jednou denně (granule se rozpustí ve 100 ml vody) - dvě hodiny před jídlem. Fosfomycin lze použít u dětí po pěti letech: jedna dávka 200 mg. Nežádoucí účinky se mohou projevit ve formě kopřivky, pálení žáhy, nevolnosti a průjmu.

Viz také - Tablety na cystitidu

Nejdůležitější součástí léčby hemoragické cystitidy je odstranění krevní sraženiny z močového měchýře. Odstraňuje se zavedením katétru do močového měchýře a kontinuální instilací (irigací) dutiny močového měchýře sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem (urologové poznamenávají, že voda je vhodnější než roztok chloridu sodného, protože lépe rozpouští sraženiny).

Pokud hematurie přetrvává i po odstranění sraženiny, lze provést výplach karboprostem nebo roztokem dusičnanu stříbrného. V závažných případech lze intravezikálně použít 3–4% roztok formalínu (který se aplikuje v anestezii a pod cystoskopickou kontrolou) s následnou důkladnou výplachem dutiny močového měchýře.

K léčbě hemoragické cystitidy se používají hemostatické léky: kyselina aminokapronová a tranexamilová, Dicynon (perorálně), Etamsylát (parenterálně). Vitamíny jsou nutně předepsány - kyselina askorbová (C) a fylochinon (K).

Přijatelnou fyzioterapeutickou léčbou radiační hemoragické cystitidy je hyperbarická oxygenace (oxygenoterapie), která stimuluje buněčnou imunitu, aktivuje angiogenezi a regeneraci tkání výstelky močového měchýře; způsobuje vazokonstrikci a pomáhá snižovat krvácení.

Chirurgická léčba

Pokud není možné zavést katétr do dutiny močového měchýře, používá se endoskopické odstranění krevní sraženiny (cystoskopie) - v anestezii s následným použitím antibiotik. Současně lze provést kauterizaci hemoragických oblastí (elektrokoagulace nebo argonová koagulace) - k zastavení krvácení.

Chirurgická léčba je nejčastěji nutná u refrakterní hemoragické cystitidy. Kromě cystoskopie s elektrokoagulací je možná selektivní embolizace hypogastrické větve tepny. V extrémních případech (při rozsáhlém zjizvení stěn močového měchýře a jeho deformaci) je indikována cystektomie (odstranění močového měchýře) s odváděním moči přes ileum (v blízkosti ileocekální chlopně), sigmoideum nebo perkutánní ureterostomií.

Podle odborníků cystektomie s sebou nese značné riziko pooperačních komplikací a úmrtnosti, protože pacienti již podstoupili ozařování nebo chemoterapii.

Lidové prostředky

Omezená lidová léčba hemoragické cystitidy (která ve většině případů vyžaduje hospitalizaci) se vztahuje na bakteriální formu tohoto onemocnění.

Jedná se o léčbu bylinkami, které podporují diurézu a zmírňují zánět. Doporučuje se užívat odvary z močopudných léčivých rostlin: trojdílný bidens, přeslička rolní, tuhovec obecný, jetel luční, pšeničná tráva plazivá, kopřiva dvoudomá, medvědice lékařská, kukuřičný vlákno. Odvary se připravují v poměru jedna a půl polévkové lžíce suché trávy na 500 ml vody (vaří se 10–12 minut); odvar se užívá 100 ml 3–4krát denně.

Mezi protizánětlivými léčivými rostlinami v urologii se nejčastěji používají jalovcové plody, medvědice lékařská, listy brusinek a hluchavka bílá. Všechny rostliny můžete smíchat ve stejném poměru a polévkovou lžíci směsi zalité třemi sklenicemi vroucí vody, čímž si připravíte léčivý bylinný čaj. Doporučuje se užívat 200 ml třikrát denně po dobu 8–10 dnů.

Dieta pro hemoragickou cystitidu - viz publikace Dieta pro cystitidu

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prevence

Prevence urogenitálních infekcí a včasná detekce a léčba latentních urogenitálních infekcí, posílení imunitního systému a vyhýbání se špatným návykům pomohou chránit před hemoragickou cystitidou, ale nezaručují 100% ochranu a neochrání před onemocněními neinfekčního původu.

Použitím přípravku Mesna před zahájením léčby je možné zabránit rozvoji hemoragické cystitidy během chemoterapie rakoviny. Mesna však nepřekoná již vzniklou refrakterní hemoragickou cystitidu. Toxicitu protinádorových léků uvedených v článku lze také minimalizovat současným užíváním amifostinu (Etiol).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Předpověď

Prognóza výsledku zánětu močového měchýře doprovázeného hematurií závisí na jeho příčině, správné diagnóze, adekvátní léčbě a celkovém stavu těla.

[ 44 ]