Cystometrie

Cystometrie je základní metoda urodynamických studií, během níž se zkoumají obě fáze mikčního cyklu - plnění (akumulace) a vyprazdňování a studuje se závislost intravezikálního tlaku na stupni plnění močového měchýře. Cystometrie umožňuje posoudit funkci detruzoru a močové trubice v různých obdobích. Za normálních okolností se tedy v plnící fázi močový měchýř nekontrahuje a je pasivní a močová trubice je uzavřená (stažená). Ve vyprazdňovací fázi se močový měchýř stahuje a močová trubice se uvolňuje, což zajišťuje normální tok moči. Plnění se hodnotí z hlediska citlivosti, kapacity, stability poddajnosti a kompetence: tj. zkoumají se jak motorické, tak senzorické složky mikčního reflexu.

Cystometrie je invazivní vyšetření. Před jejím provedením se prostuduje anamnéza pacienta, provede se fyzikální vyšetření, vyhodnotí se deník močení a výsledky celkového rozboru moči. Fyzikální vyšetření lze z hlediska specifičnosti nazvat neurourologickým a urogynekologickým. Stanovují se některé reflexy (anální, bulbokavernózní) a kognitivní funkce. U žen je nutné vaginální vyšetření, posouzení svalů pánevního dna a v případě indikace test vatovou tyčinkou nebo přímým katetrem k určení pohyblivosti močové trubice, test s vložkami. U mužů je nutné digitální rektální vyšetření a v případě potřeby ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) prostaty.

Indikace pro cystometrii

• polakisurie,
• nykturie,
• nutkání na močení,
• enuréza,
• potíže s „zahájením“ močení,
• močová inkontinence,
• přítomnost zbytkové moči v močovém měchýři (retence),
• dysurie při absenci zánětlivého procesu v močovém systému.

Hlavní hodnotící kritéria pro cystometrii

Kritérium	Charakteristický
Citlivost	Subjektivní pocit, který se objevuje při plném močovém měchýři. Je definován od okamžiku prvního pocitu naplnění až do silného nutkání.
„Stabilita“ (ve staré terminologii) nebo absence mimovolních kontrakcí detruzoru	Během fáze plnění je močový měchýř inhibován a nekontrahuje se. Močení začíná úmyslnou kontrakcí detruzoru.
Dodržování	Schopnost močového měchýře udržovat nízký intraluminální tlak při různých objemech jeho plnění. Určuje se vzorcem C=V/P detruzoru (ml/cm H2O)
Kapacita	Cystometrický – objem močového měchýře, při kterém je dán povel k močení. Maximální cystometrický – objem, při kterém pacient již nedokáže potlačit nutkání k močení.
Kompetence (močové trubice)	Schopnost udržovat a v případě potřeby zvyšovat tlak v uzavírací zóně, čímž se zajišťuje stálost rozdílu mezi tlakem v močové trubici a močovém měchýři v její prospěch (zajištění retence moči během plnění)

Cystometrie může být jednoduchá jednokanálová, kdy se zaznamenává pouze intravezikální tlak. Taková studie se provádí ve dvou režimech: přerušovaný, kdy se plnění močového měchýře sterilním roztokem/vodou střídá s obdobími zaznamenávání tlaku (používá se jednokanálový katétr), nebo kontinuální, kdy se plnění a zaznamenávání provádí současně (používá se dvoukanálový katétr).

V současné době je standardem dvoukanálová cystometrie, kdy se současně zaznamenává intravezikální a nitrobřišní tlak. K měření intravezikálního tlaku (obvykle 6-10 CH) se používá dvoukanálový katétr a k měření nitrobřišního tlaku se používá rektální balonkový katétr.

Lze použít katétry naplněné vodou, vzduchem a „mikrotypové“ katétry s piezoelektrickým senzorem na konci. Vodní katétry jsou nejdostupnější a nejrozšířenější. V budoucnu je možné přejít na vzduchové nebo „mikrotypové“ katétry, které poskytují přesnější měření bez vlivu hydrostatické složky. Katetry jsou připojeny k tlakovým senzorům a počítačovému systému, který zaznamenává naměřené hodnoty. Studie se provádí ve stoje, vsedě nebo vleže. Tlakové senzory musí být umístěny na úrovni stydké kosti. V laboratořích expertní třídy se počet měřicích kanálů někdy zvyšuje na šest, kombinuje se cystometrie s EMG a konstantní rentgenovou kontrolou (videourodynamická studie).

Mezinárodní společnost pro kontinenci (ISC) doporučuje minimální seznam požadavků na vybavení pro cystometrii:

• dva kanály pro měření tlaku se zobrazením a bezpečným uložením tří naměřených hodnot tlaku (močového měchýře, břicha, detruzoru);
• jeden kanál pro měření průtoku moči se zobrazením a ukládáním informací;
• zaznamenávání ukazatelů objemu podané a objemu vyloučené moči (v grafické a digitální podobě);
• odpovídající měřítka a stupnice měření bez ztráty informací mimo hranice měřítka;
• účetnictví standardního zaznamenávání informací.

Metodika provádění cystometrie

Vyšetření začíná umístěním pacienta na židli nebo na pohovce pro zpracování „pole“, zavedením katétrů, jejich připojením k senzorům a kontrolou adekvátnosti jejich fungování. Močový měchýř musí být prázdný. Během hospitalizované urodynamické analýzy se plnění provádí rychlostí 10-100 ml/min (v závislosti na věku pacienta a kapacitě močového měchýře). Ambulantní urodynamické vyšetření zahrnuje přirozené plnění močového měchýře. Objem plnění se vypočítá podle kapacity: pro dospělé - 400-500 ml, pro děti - podle vzorce 30 + 30p, kde p je věk pacienta v letech.

Během plnění se zaznamenávají pocity pacienta, tlak a objemové ukazatele. Hlavní parametry zaznamenávané během močení (mikční cystometrie) jsou tlak, průtok a objem. Během studie jsou hlavní události vyznačeny v grafu:

• zakašlete, abyste potvrdili, že přenos tlaku je v pořádku (provádí se na začátku, na konci a po každých 100 ml plnění):
• zahájení infuze;
• první pocit;
• první nutkání k močení;
• normální nutkání k močení;
• silné nutkání k močení;
• spontánní a kašlem nebo namáháním vyvolaný únik moči;
• maximální cystometrická kapacita;
• zastavte infuzi a začněte močit;
• nespecifické pocity, bolest, nutkání;
• artefakty (možná s komentáři).

Ve výzkumné zprávě musí být všechny události podrobně popsány údaji o tlaku ze všech záznamových kanálů a objemu plnění v době události.

Dekódování výsledků

Urodynamické poruchy stanovené cystometrií:

• zvýšená citlivost - výskyt prvního pocitu nebo nutkání v raných fázích plnění, silné prodloužené nutkání k močení;
• snížená citlivost
• snížená citlivost během plnění;
• nedostatek citlivosti - během celé fáze plnění močového měchýře není citlivost;
• snížená compliance - zhoršená schopnost udržovat nízký intravezikální tlak během plnění, což vede ke snížení cystometrické kapacity;
• hyperaktivita detruzoru - mimovolní zvýšení detruzorového tlaku s různou amplitudou. Může být neurogenní (neurologická příčina) a idiopatická. Neurogenní hyperaktivita detruzoru je charakterizována vyšší amplitudou kontrakcí,
• močová inkontinence způsobená hyperaktivitou detruzoru (urgentní močová inkontinence):
• stresová močová inkontinence: únik moči v důsledku zvýšeného břišního/nitrobřišního tlaku:
• IVO - zvýšení mikčního tlaku detruzoru a snížení průtoku, pokud jsou zaznamenávány synchronně (standardizováno pouze u mužů; u žen dosud nebyla definována jasná kritéria). IVO je často způsobena zvětšenou prostatou u mužů a prolapsem pánevních orgánů u žen (viz „Studie poměru tlaku a průtoku“);
• dysfunkční močení (pseudodyssynergie) nekoordinované uvolnění svalů pánevního dna a kontrakce detruzoru během močení bez nepřítomnosti neurologické poruchy, což vede k poruše vyprazdňování močového měchýře. Pro diagnostiku této poruchy se cystometrie kombinuje s EMG svalů pánevního dna;
• detruzorovo-sfinkterová dyssynergie - kontrakce močové trubice a periuretrálních pruhovaných svalů, kompetitivní s kontrakci detruzoru, zaznamenaná během močení. V tomto případě může být proud moči přerušen. Stanovuje se pouze u pacientů s poraněním míchy. Pro diagnostiku detruzorovo-sfinkterové dyssynergie se cystometrie doplňuje EMG a/nebo se provádí jako součást videourodynamického vyšetření.

Cystometrie má tedy velký klinický význam, protože pomáhá správně interpretovat příznaky poruch močení a zvolit nejúčinnější typ léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studie vztahu tlaku a průtoku

Spočívá v měření intravezikálního tlaku, nitrobřišního tlaku a objemového průtoku během celé fáze močení. Studie slouží k analýze poruch močení a určení jejich příčiny (buď intraokulární ovariální dysfunkce, nebo porucha kontraktility močového měchýře).

Z hlediska fyziologie močení se předpokládá, že tok moči se zrychlí, když tlak detruzoru začne překračovat tlak v močové trubici. Tato hodnota se nazývá otevírací tlak močové trubice (Pdet _, open). Následně průtok dosáhne svého maxima (Qmax), které je určeno poměrem mezi tlakem detruzoru a tlakem v močové trubici. Jakmile tlak detruzoru přestane překračovat tlak v močové trubici, močový měchýř již není schopen moč vytlačovat a průtok se stane nulovým.

Úplné vyprázdnění močového měchýře je zajištěno třemi složkami:

• dostatečná amplituda a trvání kontrakce detruzoru;
• adekvátní a včasné snížení uretrálního odporu (otevření svěrače);
• absence mechanické překážky.

Dále lze k posouzení koordinace svalů pánevního dna a kontrakcí detruzoru provést EMG a dle zvláštních indikací i videourodynamické vyšetření.

Studie poměru průtoku a objemu se provádí po plnicí cystometrii, kdy pacient projeví touhu po moči a močový měchýř se přestane plnit. Doporučená velikost katétru je 7-8 CH, aby se nevytvářela další překážka proudu moči. Uroflowmetr se umisťuje co nejblíže k vnějšímu otvoru močové trubice, aby se zaznamenával průtok bez umělého zpoždění. Studie se provádí za co nejpohodlnějších podmínek, bez vnějších dráždivých látek a provokací. Pro interpretaci se používají následující zaznamenané ukazatele:

• intravezikální tlak - Pves (mm H2O);
• břišní/nitrobřišní tlak - Pabd (mm H2O);
• detruzorový tlak - Pdet (mm H2O)
• maximální tlak detruzoru (cm H2O);
• tlak detruzoru při maximálním průtoku (cm H2O);
• zbytkový objem moči.

Testování poměru průtoku a objemu je jediný způsob, jak odlišit muže s nízkým Qmax v důsledku dysfunkce detruzoru od pacientů se skutečnou IVO. IVO je indikována nízkými hodnotami Qmax s vysokým intravezikálním tlakem. Na druhou stranu kombinace nízkého intravezikálního tlaku s relativně vysokými hodnotami Qmax naznačuje neobstrukční močení. U pacientů s nízkým intravezikálním tlakem a hodnotami Qmax lze předpokládat dysfunkci detruzoru, ať už primární nebo v důsledku IVO.

Pro usnadnění posouzení parametrů obstrukce a kontraktility bylo navrženo velké množství nomogramů. Nejčastěji se používají dva z nich.

Abrams-Griffithsův nomogram (1979). Pro jeho konstrukci autoři použili grafy poměru tlaku a průtoku k identifikaci pacientů s IVO. Nomogram umožňuje definovat močení jako obstrukční (vysoký tlak, nízký průtok), neobstrukční (nízký tlak a vysoký průtok) nebo nejednoznačné. Hranice mezi třemi zónami nomogramu byly stanoveny empiricky.

Schaferův nomogram (1985) je alternativní metodou pro interpretaci stupně obstrukce. Autor použil stejné základní principy jako při tvorbě Abramsova-Griffithsova nomogramu. Poměr tlak/průtok byl odhadnut s ohledem na koncept elasticity a roztažnosti močové trubice. Analýza nám umožnila zavést koncept „pasivního uretrálního odporu“, který kvantitativně interpretuje data ze studie tlaku/průtoku. Pasivní uretrální odpor je definován jako poměr minimální hodnoty otevíracího tlaku močové trubice a konstanty C. Tyto parametry odrážejí optimální podmínky pro odtok moči z močového měchýře pro daný akt močení s uvolněným stavem močové trubice a co nejnižším uretrálním odporem. Umístění grafu a tvar smyčky lineárního poměru pasivního odporu močové trubice závisí na povaze a stupni obstrukce. Přenesením zjednodušeného grafu studie tlaku/průtoku do nomogramu bylo možné vyhodnotit stupeň obstrukce na 7bodové stupnici (od 0 do VI). Porovnání navržených metod v klinickém hodnocení obstrukce ukázalo jejich naprostou shodu, což dokazuje platnost základních teoretických předpokladů.

Poměr průtoku a objemu moči je standardizován pouze u mužů, pro které byly vyvinuty nomogramy pro posouzení mikční funkce. Přístupy k posouzení obstrukce u žen jsou ve vývoji. V současné době se pro stanovení obstrukce u žen používají následující urodynamická kritéria: Pdet/Qmax >35 cm H2O s Qmax

Při vyšetřování mužů je poměr průtoku a objemu moči „zlatým standardem“. Včasné stanovení povahy urodynamických poruch (především IVO) má praktický význam při léčbě pacientů s adenomem prostaty, protože bez zohlednění tohoto faktoru jsou funkční výsledky chirurgické léčby výrazně zhoršeny. Předpokládá se, že asi 25–30 % pacientů odeslaných k operaci na základě výsledků komplexního vyšetření splňuje urodynamická kritéria pro obstrukci spojenou s onemocněním prostaty a až 30 % pacientů se sníženou kontraktilitou detruzoru bez známek obstrukce podstoupí chirurgickou léčbu.

Evropská urologická asociace v současné době vyvinula přísné indikace pro provádění studií průtoku/objemu u pacientů, kteří jsou plánováni na operaci adenomu prostaty:

• věk mladší 50 let;
• věk nad 80 let;
• zbytkový objem moči více než 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• podezření na neurogenní dysfunkci;
• předchozí radikální operace pánevních orgánů;
• v případě neuspokojivých výsledků předchozí chirurgické léčby

Navrhuje se doplnit seznam indikací o další položku – nesoulad mezi úrovní obtíží (s využitím mezinárodního systému celkového hodnocení prostatických symptomů (IPSS)) a údaji z primárního uroflowmetrického screeningu (výrazné obtíže a drobné poruchy močení nebo drobné obtíže s výraznými poruchami močení stanovenými uroflowmetrií).

Kombinované urodynamické vyšetření se doporučuje také pacientům se souběžným diabetem mellitus před plánovanou chirurgickou nebo minimálně invazivní léčbou. Včasné vyšetření průtoku/objemu významně zlepšuje výsledky chirurgické léčby, předchází diagnostickým chybám a tím zlepšuje kvalitu života pacientů.

Studie tlaku v bodě úniku

Provádí se u pacientů s insuficiencí uretální uzavírací funkce z různých důvodů. Rozlišuje se mezi abdominálním a detruzorovým tlakem v místě úniku. Břišní tlak se měří během kašle nebo namáhání. Je vhodnější měřit během namáhání, protože je nutné určit minimální tlak, který vede k úniku. Během kašlacího testu je amplituda obvykle vyšší než požadované minimum. Nejdůležitějším parametrem je detruzorový tlak, kdy k úniku moči dochází v důsledku zvýšení detruzorového tlaku bez „stresové“ provokace nebo namáhání. Intravezikální tlak měřený na začátku močení/úniku je definován jako otevírací tlak.

U pacientů s IVO je tento ukazatel poměrně vysoký. V některých případech během obstrukce tlak detruzoru přesahuje 80 cm H2O (jeden z ukazatelů IVO). V této situaci se jedná o odraz uretálního odporu, nikoli o charakteristiku kontinenční funkce. Pacienti s patologicky vysokým únikem detruzoru mohou mít současně nízký ukazatel abdominálního tlaku. Muži s poškozením pruhovaného svěrače (například po radikální prostatektomii) mají v místě úniku nízký tlak detruzoru, stejně jako zdravé ženy s krátkou, snadno se otevírající močovou trubicí. Proto je obtížné podle tohoto ukazatele posoudit funkci samotného detruzoru.

Klinický význam stanovení detruzorového tlaku v místě úniku spočívá v predikci situace v horních močových cestách při současné obstrukci (obvykle funkční) a močové inkontinenci u pacientů s neurogenními poruchami močení. U těchto pacientů se snižuje poddajnost močového měchýře, diagnostikuje se vysokoamplitudová hyperaktivita detruzoru, která vede k rozvoji retrográdního hydraulického tlaku a poškození horních močových cest. Hodnoty přesahující 40 cm H2O jsou považovány za kritické. U této skupiny pacientů je vhodné měřit detruzorový tlak v místě úniku v rámci videourodynamického vyšetření.

Tlak břišní dutiny se používá především k diagnostice stresové močové inkontinence u žen:

• typ III je charakterizován tlakem pod 80 cm H2O (v důsledku insuficience vnitřního svěrače);
• pro typ II - nad 80 cm H2O (v důsledku hypermobility močové trubice).

Pro studii se používá standardní vybavení, jakýkoli typ katétru (vodní, vzduchem plněný, „mikrotyp“) nejmenší možné velikosti pro měření intravezikálního tlaku a standardní rektální katétr. Při interpretaci dat je důležité správně vypočítat parametry s ohledem na polohu pacienta, počáteční tlak a možné artefakty.

Profil intrauretrálního tlaku

Jedná se o měření a grafické zobrazení intraluminálního tlaku po celé délce močové trubice. Existují dvě hlavní metody měření: statická a dynamická. Pro statické měření je teoretickým základem pozice, že tlak proudu moči by měl být silou, která je nezbytná k otevření močové trubice a zahájení močení. Tlak/odpor se tedy měří v každém bodě po celé délce močové trubice. Během statické pasivní profilometrie je pacient v klidu. Během stresové profilometrie je pacient požádán, aby pravidelně kašlal a namáhal se, během čehož se měří uretální odpor.

Dynamické měření profilu intrauretrálního tlaku se provádí v okamžiku močení. Měřené parametry:

• tlak při uzavírání močové trubice - rozdíl mezi tlakem v močové trubici a močovém měchýři;
• tlak (stres) při uzavření močové trubice - rozdíl mezi tlakem v močové trubici a močovém měchýři během kašle;
• maximální tlak v močové trubici - maximální zaznamenaný tlak v měřicí zóně;
• maximální tlak uzavírání močové trubice - tlak v místě, kde tlak v močové trubici nejvíce převyšuje tlak v močovém měchýři;
• maximální tlak (napětí) při uzavření močové trubice - tlak v místě, kde tlak v močové trubici během kašle nejvíce převyšuje tlak v močovém měchýři;
• Profil tlaku při uzavírání močové trubice - rozdíl mezi tlakem v močové trubici a močovém měchýři ve všech bodech močové trubice během kašle. Pozitivní vrcholy odpovídají zónám retence moči (tlak v močové trubici je vyšší než tlak v močovém měchýři) a záporné vrcholy odpovídají zónám inkontinence (tlak v močovém měchýři je vyšší než tlak v močové trubici);
• Délka funkčního profilu je délka močové trubice, kde je tlak v močové trubici vyšší než tlak v močovém měchýři;
• přenos tlaku - je určen poměrem zvýšení intravezikálního tlaku ke zvýšení uretrálního tlaku během kašle, vyjádřeným v procentech. Normálně je poměr 1:1 (100 %). Při hypermobilitě uretry, kdy její proximální část ztrácí svou normální nitrobřišní polohu a nachází se mimo zónu přenosu, se indikátor snižuje.

Profil intrauretrálního tlaku se studuje pomocí standardního vybavení s třícestným katétrem s kanály pro infuzi, měření intravezikálního a uretrálního tlaku. Preferuje se mikrotypový katétr. Speciální zařízení, puller, se používá k posunu katétru podél močové trubice konstantní rychlostí a k jeho fixaci u zevního otvoru.

Studium profilu intrauretrálního tlaku je součástí standardního vyšetření žen trpících močovou inkontinencí. Méně často se provádí u mužů (zejména v případě dekompenzace zevního svěrače a pooperační močové inkontinence).

Neexistuje jednotný názor na studium profilu intrauretrálního tlaku pro stanovení urodynamiky. Různí specialisté preferují jednu či druhou metodu jeho měření a někteří jej vůbec odmítají provádět. Nicméně v řadě klinických situací je toto vyšetření nezbytné a umožňuje posoudit urodynamiku jako celek, a tedy přesněji.