Chronická endometritida

Dlouhodobý zánět vnitřní sliznice dělohy, endometria, je definován jako chronická endometritida.

Epidemiologie

U pokročilého zánětu děložního čípku (cervicitidy) je chronická endometritida zjištěna biopsií endometria u téměř 40 % žen; souběžná endometritida se může vyskytnout v 70–90 % hlášených případů zánětu vejcovodů.

Podle klinických statistik se chronická endometritida vyskytuje u 3–10 % žen, které podstoupí biopsii endometria pro abnormální děložní krvácení; pacientky s gonokokovou nebo chlamydiovou infekcí mají chronickou endometritidu v 27–35 % případů. Studie ukázaly, že prevalence chronické endometritidy je přibližně 10–11 % na základě biopsií pacientek, které podstoupily hysterektomii z důvodu benigního gynekologického onemocnění. [ 1 ], [ 2 ]

Prevalence chronického zánětu endometria u neplodných žen se odhaduje na 45 %; u žen s habituálním spontánním potratem na 60 %; u žen, které podstoupily opakované potraty, na 68 %; a u žen s opakovaným selháním IVF ( oplodnění in vitro ) na 42 %. [ 3 ], [ 4 ]

Po císařském řezu – ve srovnání s vaginálním porodem – se toto onemocnění vyskytuje 15krát častěji.

Příčiny chronická endometritida

Hlavními příčinami většiny zánětlivých onemocnění dělohy, včetně akutní nebo chronické endometritidy, jsou infekce. U chronické endometritidy mohou být infekční léze děložní sliznice způsobeny streptokoky skupiny A a B, bakteriemi rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium a Ureaplasma urealyticum; protozoální infekce - bičíkatí prvoci Trichomonas vaginalis (trichomonády), intracelulární paraziti Toxoplasma gondii (toxoplasma) a virus Herpes simplex.

Gynekologové připisují zánětlivá onemocnění pánve u žen vzestupné infekci ženského pohlavního traktu způsobené šířením bakterií - vaginální a endocervikální kontaminace u pohlavně přenosných chorob (STD), bakteriální vaginózy nebo kolpitidy, a také přes endocervikální kanál (cervikální kanál) při jeho zánětu, takže chronická endometritida a cervicitida ( zánět děložního čípku ) jsou etiologicky příbuzné. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Podobně souvisí zánět děložních přívěsků (salpingooforitida) nebo chronická adnexitida a endometritida. V mnoha případech neexistuje izolovaný patogen a infekce je považována za polymikrobiální.

Kromě toho se při prodlouženém porodu a po císařském řezu může objevit porodnická nebo poporodní endometritida - chronická endometritida po porodu. Chronická endometritida po hysteroskopii (diagnostické nebo operační) se může objevit jako infekční komplikace.

Rizikové faktory

Chronická endometritida může být spojena s řadou spouštěcích faktorů, včetně přetrvávajících infekcí (zejména pohlavně přenosných chorob), častých sprejů, přítomnosti nitroděložního tělíska, opakovaných potratů a pohlavního styku během menstruace.

Patogeneze

Zdravé endometrium, které během aktivní reprodukční fáze života ženy neustále prochází změnami, obsahuje řadu imunokompetentních buněk, včetně makrofágů, zabíječských buněk (NK buňky nebo granulární lymfocyty), subpopulací B-lymfocytů a T-lymfocytů (T-pomocné buňky). Během cyklu, kdy se funkční endometriální vrstva během menstruace odlupuje, se složení a hustota těchto obranných buněk endometria periodicky mění. [ 8 ]

V chronické formě endometritidy je patogeneze vysvětlena chronickou zánětlivou reakcí na bakteriální kolonizaci vnitřní sliznice dělohy a narušením její integrity - se sekrecí prozánětlivých cytokinů (včetně interleukinů IL-6 a IL-1β); expresí chemotaktických cytokinů a extracelulárních adhezních molekul; aktivací makrofágů a přílivem neutrofilů (polymorfonukleárních leukocytů, které mohou přímo pronikat do tkání a ničit napadající bakterie); a zvýšenou sekrecí imunoglobulinů (protilátek). [ 9 ], [ 10 ]

Chronická endometritida spojená s infekčními a zánětlivými onemocněními pánve je považována za plazmatocelulární endometritidu s akumulací lymfocytárních plazmocytů, plazmatických buněk, které hrají důležitou roli v adaptivní imunitní odpovědi, protože jsou schopny vylučovat imunoglobuliny, v postiženém endometriu.

Symptomy chronická endometritida

Přestože chronická endometritida může způsobit abnormální děložní krvácení a intermenstruační krvácení, téměř v jedné třetině případů pacientky nemají žádné příznaky. [ 11 ]

První nepřímé příznaky chronické endometritidy mohou také chybět nebo se projevovat celkovým nepohodlím v pánvi a zhoršením pohody, na které se pacienti nezaměřují.

Toto onemocnění může způsobit nadýmání, dyspareunii (bolestivé pocity během pohlavního styku).

Výtok při chronické endometritidě ve formě leukorey (bělosti), v těžkých případech hnisavý vaginální výtok. A bolest při chronické endometritidě tažné nebo bolestivé povahy v podbřišku nebo pánvi.

Pokud dojde k exacerbaci chronické endometritidy, symptomatologie se stává výraznější: může dojít ke zvýšení teploty ve formě horečky, zvýšené bolesti a výtoku (který může být serózně-hnisavý).

Intenzita zánětlivého procesu se může lišit a jeho stupeň (stanovený endoskopickou diagnózou nebo histologickým vyšetřením vzorku poraněné tkáně) je popsán následovně:

• Chronická inaktivní endometritida;
• Minimální chronická endometritida;
• Chronická endometritida se slabou aktivitou, pomalá nebo chronická slabá endometritida;
• Středně aktivní chronická endometritida;
• Chronická aktivní endometritida nebo těžká chronická endometritida.

Chronická endometritida a těhotenství

Podle odborníků je problematické mít dítě s chronickou endometritidou, protože toto onemocnění vede k nechtěnému těhotenství. To je způsobeno tím, že schopnost imunitního systému mateřského těla přijmout zygotu a embryo je snížena, protože při chronickém zánětu endometria v jeho slizničním epitelu je narušena rovnováha NK buněk (přirozených zabíječských buněk): na pozadí poklesu CD56 lymfocytů produkujících imunoregulační cytokiny dochází ke zvýšení cytotoxických CD16 lymfocytů. Dalším faktorem jsou morfologické změny ve struktuře endometria, v důsledku čehož jsou narušeny mechanismy zavedení oplodněného vajíčka do něj.

Těhotenství po chronické endometritidě – tedy po její účinné léčbě – je možné a pokud se v procesu pregravidární přípravy ženy obnoví normální reprodukční funkce endometria, dojde k porodu.

Mimochodem, chronická endometritida musí být před IVF léčena: neléčené zánětlivé onemocnění dělohy snižuje pravděpodobnost úspěchu tohoto postupu a může také vést k intrauterinním infekcím plodu a předčasnému porodu. [ 12 ]

Formuláře

Ačkoli neexistuje jednotná klasifikace tohoto zánětlivého onemocnění dělohy, gynekologové rozlišují několik typů chronického zánětu endometria.

Podle stupně postižení vnitřní sliznice dělohy zánětlivým procesem se rozlišuje fokální chronická endometritida (omezená nebo lokalizovaná) a rozšířená nebo chronická difúzní endometritida.

Pokud původce onemocnění způsobuje mírný zánět a většina pacientek nemá významné příznaky nebo má nespecifické klinické projevy, je definována chronická nespecifická endometritida.

Zvýšené dělení plazmatických buněk se zvýšením jejich počtu je charakterizováno chronickou proliferativní endometritidou. V důsledku zánětlivého procesu je však při chronické endometritidě proliferativní endometrium poškozeno. Proliferativní endometrium se nazývá, když se zdravá vnitřní sliznice dělohy v určitém období menstruačního cyklu připravuje na uchycení oplodněného vajíčka. Při endometritidě je proliferační funkce endometria narušena, což má za následek krvácení a narušení podmínek, za kterých může dojít k otěhotnění.

Chronická hyperplastická endometritida je doprovázena hyperplazií endometria v polypózní formě a hypertrofickou - přerůstáním slizničního epitelu vnitřní děložní výstelky. Chronický zánět endometria způsobený Mycobacterium tuberculosis se nazývá chronická granulomatózní endometritida.

Vzhledem k tomu, že příčina chronické endometritidy zůstává v téměř 15 % případů neidentifikována, je rozpoznána i chronická autoimunitní endometritida, která může být výsledkem transformace chronického zánětu do autoimunitního onemocnění. Jedna z verzí této transformace je založena na skutečnosti, že zánětlivé reakce zprostředkované T-lymfocyty hrají důležitou roli ve vývoji autoimunitních onemocnění prostřednictvím reakcí T-helperů (Th) buněk adaptivního imunitního systému, mezi které patří Th1, Th2 a Th17 lymfocyty.

Komplikace a důsledky

Chronická endometritida a neplodnost jsou vážným problémem: zánět vede nejen ke změnám ve struktuře endometria, ale také k jeho endokrinní dysfunkci, která negativně ovlivňuje implantaci embrya a může být příčinou neplodnosti nebo habituálního neotěhotnění. [ 13 ]

Mezi komplikace chronického zánětu endometria patří také: poruchy krevního oběhu v děložních cévách a pánevním cévním bazénu, menstruační poruchy, chronická pánevní bolest, zánět vaječníků a vejcovodů, rozvoj slizniční fibrózy a tvorba intrauterinních synechií (srůstů).

V závažných případech, pánevní peritonitida (generalizovaná infekce pánevních orgánů), tvorba děložního nebo pánevního abscesu, sepse.

Diagnostika chronická endometritida

Laboratorní testy v diagnostice chronického zánětu endometria zahrnují krevní testy (celkové, na C-reaktivní protein, na protilátky), bakteriologické vyšetření vaginálního stěru a mikroskopické vyšetření vaginálního výtoku. Verifikace vzestupných patogenů je však považována za problematickou vzhledem k významnému množství vaginálních mikroorganismů.

Standardem diagnózy je biopsie endometria: histologie bioptického vzorku určuje tloušťku vnitřní sliznice dělohy v určité fázi ovariálně-menstruačního cyklu a odhaluje nepřímé známky jejího zánětu v podobě přítomnosti alespoň jedné plazmatické buňky (diferencovaného leukocytárního B-lymfocytu) a více než pěti neutrofilů v zorném poli v povrchovém epitelu endometria. [ 14 ]

Provádí se také imunohistochemická diagnostika chronické endometritidy, která je v rámci reprodukční medicíny definována jako IHC vyšetření chronické endometritidy. Tato metoda umožňuje detekovat specifické imunohistochemické markery chronické endometritidy: přítomnost plazmatických buněk CD 138 a přirozených zabíječských buněk - NK-buněk CD 56 v děložní sliznici. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentální diagnostika je nezbytná. Chronickou endometritidu je obtížné diagnostikovat na ultrazvuku pánve a dělohy, stejně jako při transvaginálním ultrazvuku, ačkoli odborníci zaznamenávají takové echo příznaky chronické endometritidy, jako jsou: hyperechogenní endometriální skvrny, snížení tloušťky povrchového slizničního epitelu nebo asynchronní s fází menstruačního cyklu ztluštění endometria, Ashermanův syndrom - intrauterinní synechie (srůsty), přítomnost exsudátu a hromadění krve v děložní dutině.

V proliferativní fázi menstruačního cyklu se provádí diagnostická hysteroskopie, která umožňuje detekovat morfologické příznaky chronické endometritidy: povrchové edematózní změny endometria; fokální hyperémie; endometriem pokryté jednotlivé nebo difúzní vaskularizované slizniční výdutě (které se nazývají mikropolypy) - s akumulací zánětlivých buněk (lymfocyty, plazmatické buňky, eozinofily); zvýšená hustota stromatu s vřetenovitým tvarem buněk a zánětlivá infiltrace plazmocyty. [ 17 ], [ 18 ] I ve srovnání s histologickou diagnózou chronické endometritidy vykazovala kapalinová hysteroskopie velmi vysokou diagnostickou přesnost (93,4 %). [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciální diagnóza rozlišuje mezi:

• Endometriální hyperplazie a chronická endometritida;
• Endometriální polyp a chronická endometritida;
• Děložní adenomyóza a chronická endometritida;
• Chronická endometritida a endometrióza (endometrioidní onemocnění).

Endometritidu je třeba také rozlišovat s myometritidou a endomyometritidou (šíření zánětu do svalové vrstvy stěny dělohy); endoparametritidou - infekčním zánětem postihujícím okolní tkáně dělohy; prekancerózní hyperplastickou polypózou dělohy. [ 21 ]

Léčba chronická endometritida

Antibiotika pro chronickou endometritidu jsou hlavními léky pro léčbu infekčních lézí děložní sliznice. [ 22 ]

Terapeutický režim nebo protokol pro léčbu chronické endometritidy zahrnuje poměrně dlouhodobé užívání různých typů antibakteriálních léků ve vhodných dávkách.

Léčba první volby: užívání antibiotika ze skupiny tetracyklinů (doxycyklin – 0,1 g dvakrát denně po dobu dvou týdnů). [ 23 ]

V terapii druhé volby, jejíž průběh trvá 14 dní, kombinujte antibiotikum ze skupiny fluorochinolonů Ofloxacin (dvakrát denně po 0,4 g) a nitroimidazolové antibiotikum Metronidazol (perorálně po 0,5 g dvakrát denně).

Pokud tyto léky nedají očekávaný výsledek, pak se na základě bakteriologického vyšetření vzorku endometriální tkáně s relativním antibiogramem používají:

• Při detekci gramnegativních bakterií - fluorochinolonové antibiotikum Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g dvakrát denně po dobu 10 dnů; cefalosporinová antibiotika ceftriaxon (Cefotaxim, Cefaxon, Ceruroxim) 0,25 g intramuskulárně jednou + Doxycyklin (0,1 g dvakrát denně po dobu 14 dnů);
• Pro grampozitivní bakterie - Amoxiclav (po dobu 8 dnů, 1 g dvakrát denně);
• Pro mykoplazmu a ureaplazmu - antibiotikum makrolidové skupiny Josamycin nebo Vilprafen (dvakrát denně, 1 g po dobu 12 dnů).

Dobrý účinek při chronické endometritidě dosahují intrauterinní instilace - zavedení roztoku ciprofloxacinu do děložní dutiny (v koncentraci 200 mg/100 ml každé 3 dny, 10 procedur) nebo roztoku chlorofylinu.

V případech chronické granulomatózní endometritidy se provádí antituberkulózní terapie: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamid.

Pokud jsou přítomny děložní srůsty, doporučují se vaginální čípky Longidase.

Dále lze provést systémovou enzymoterapii přípravky Vobenzym nebo Flogenzym; lze také předepsat imunomodulační látky, jako je Inflamafertin nebo Pyrogenal.

Syntetický progesteron, tedy prostředek hormonální substituční terapie - lék Duphaston při chronické endometritidě lze použít pouze v případech hyperplazie endometria.

Během remise lze použít fyzioterapii pro chronickou endometritidu: UHF, elektroforézu, diadynamickou terapii a magnetoterapii, které zlepšují vaskulární hemodynamiku v pánevní pánvi a mohou snížit zánět. U chronické endometritidy lze provést kavitaci dělohy - vystavení nízkofrekvenčním ultrazvukovým vlnám v kombinaci s lékovými roztoky.

Chirurgická léčba zahrnuje kyretáž (vyškrábání) děložní dutiny a odstranění nitroděložních synechií.

Prevence

Aby se zabránilo infekčním lézím děložní sliznice, je třeba se chránit před pohlavně přenosnými chorobami používáním bariérové antikoncepce; co nejdříve léčit pohlavně přenosné infekce a také onemocnění orgánů ženského reprodukčního systému.

Předpověď

Ve většině případů (60 % až 99 %) se chronická endometritida vyléčí antibiotiky, ale pokud zánět endometria trvá dlouhodobě, nelze vyloučit možnost malignity. Císařský řez vede k 25násobnému zvýšení úmrtnosti související s endometritidou. [ 24 ]