Chronická endometritida

Protahovaný zánět vnitřní sliznice membrány dělohy, endometrium, je definován jako chronická endometritida.

Epidemiologie

Při pokročilém zánětu děložního čípku (cervicitida) je chronická endometritida detekována endometriální biopsií u téměř 40% žen; Současná endometritida se může vyskytnout u 70-90% hlášených případů zánětu fallopian (fallopian) trubice.

Podle klinické statistiky se chronická endometritida vyskytuje u 3-10% žen, které podstoupí endometriální biopsii pro abnormální krvácení dělohy; Pacienti s gonokokovými nebo chlamydiálními infekcemi mají chronickou endometritidu v 2735% případů. Studie ukázaly, že prevalence chronické endometritidy je přibližně 10% až 11% na základě biopsií pacientů, kteří podstoupili hysterektomii v důsledku benigního gynekologického onemocnění. [1], [2]

Prevalence chronického zánětu endometria u neplodných žen se odhaduje na 45%; u žen s obvyklým spontánním potratem 60%; u žen, které měly opakované potraty, 68%; a u žen s opakujícím se IVF (In vitro oplodnění ) selhání, 42%. [3], [4]

Po císařském řezu - ve srovnání s vaginálním dodáním - se tato onemocnění vyskytuje 15krát častěji.

Příčiny chronická endometritida

Hlavní příčiny většiny zánětlivých onemocnění dělohy, včetně akutních nebo chronických endometritidy, jsou infekce. U chronické endometritidy mohou být infekční léze děložní sliznice způsobeny streptokoky skupiny A a B, bakteriemi rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma Genitalium a ureaplasma urealyticum; Protozoální infekce - bičíkované protozoa trichomonas vaginalis (Trichomonads), intracelulární parazity Toxoplasma gondii (toxoplasma) a herpes simplex virus.

Gynecologists attribute pelvic inflammatory diseases in women to ascending infection of the female genital tract caused by the spread of bacteria - vaginal and endocervical contamination in STDs (sexually transmitted diseases), bacterial vaginosis or colpitis, and through the endocervical canal (the cervical canal) when it becomes inflamed, so that chronic endometritis a cervicitida (Zánět děložního čípku ) jsou etiologicky spojeny. [5], [6], [7]

Podobně zánět příloh dělohy (salpingooforitida) nebo chronická adnexitida a endometritida souvisí. V mnoha případech neexistuje izolovaný patogen a infekce je považována za polymikrobiální.

Kromě toho může při dlouhodobé porodu dojít k prodloužené práci a po porodu může dojít k chronické endometritidě po porodu po porodu a po porodu. Jako infekční komplikace může dojít k chronické endometritidě po hysteroskopii (diagnostika nebo operativní).

Rizikové faktory

Chronická endometritida může být spojena s řadou spouštěcích faktorů, včetně přetrvávajících infekcí (zejména STD), častých sprejů, přítomnosti IUD, opakovaných potratů a pohlavního styku během menstruace.

Patogeneze

Zdravé endometrium, které neustále prochází změnami během aktivní reprodukční fáze života ženy, obsahuje řadu imunokompetentních buněk, včetně makrofágů, zabijáckých buněk (NK buňky nebo granulárních lymfocytů), subpopulace B-lymfocytů a T-lymfocytů. Během cyklu, kdy se funkční endometriální vrstva během menstruace odlupuje, se složení a hustota těchto endometriálních obranných buněk pravidelně mění. [8]

V chronické formě endometritidy je patogeneze vysvětlena chronickou zánětlivou odpovědí na bakteriální kolonizaci vnitřní sliznice dělohy a narušením jeho integrity-sekrecí prozánětlivých cytokinů (včetně interleukinů IL-6 a IL-lp); exprese chemotaktických cytokinů a extracelulárních adhezních molekul; aktivace makrofágů a příliv neutrofilů (polymorfonukleární leukocyty, které mohou přímo proniknout tkáněmi, aby zničily napadající bakterie); a zvýšená sekrece imunoglobulinů (protilátky). [9], [10]

Chronická endometritida spojená s pánevními infekčními a zánětlivými onemocněními se považuje za endometritidu plazmatických buněk s akumulací lymfocytárních plazmacytů, plazmatických buněk, které hrají důležitou roli v adaptivní imunitní odpovědi, protože jsou schopny vylučovat imunoglobuliny v zasažené endometriu.

Symptomy chronická endometritida

Ačkoli chronická endometritida může způsobit abnormální krvácení dělohy a intermenstruační krvácení, v téměř jedné třetině případů nemají pacienti žádné příznaky. [11]

První nepřímé příznaky chronické endometritidy mohou být také chybět nebo projevovat obecným nepohodlí při pánvi a zhoršením pohody, na kterou se pacienti nezaměřují.

Toto onemocnění může způsobit nadýmání břicha, dyspareunii (bolestivé pocity během sexuálního styku).

Vypouštění při chronické endometritidě ve formě leukorrhea (bílých), ve závažných případech hnisavého výtoku. A bolest u chronické endometritidy tahavé nebo bolavé přírody, v dolním břiše nebo pánvi.

Pokud dojde k exacerbaci chronické endometritidy, symptomatologie se stává výraznější: může dojít ke zvýšení teploty ve formě horečky, zvýšené bolesti a výboje (což může být obrubní).

Intenzita zánětlivého procesu se může lišit a jeho stupně (stanovené endoskopickou diagnózou nebo histologickým vyšetřením vzorku poškozené tkáně) jsou popsány následovně:

• Chronická neaktivní endometritida;
• Minimální chronická endometritida;
• Chronická endometritida slabé aktivity, pomalá nebo chronická slabá endometritida;
• Mírně aktivní chronická endometritida;
• Chronická aktivní endometritida nebo těžká chronická endometritida.

Chronická endometritida a těhotenství

Podle odborníků je problematické nést dítě s chronickou endometritidou, protože toto onemocnění vede k nezamýšlenému těhotenství. Důvodem je skutečnost, že schopnost imunitního systému mateřského těla přijímat zygot a embryo je snížena, protože s chronickým zánětem endometria v jeho sliznici je rovnováha NK-buněk (přirozené zabijácké buňky) narušeno: v pozadí poklesu CD56-lomphocytes produkuje, je zde zde, kde je zde zvyšování cytotonu, je zde zvyšování cytotonu (tam je zde zvýšení cytotonu (v přírodním zabijáku), což je zvýšení cytonu (přirozené zabijácké buňky). CD16-lymfocyty. Dalším faktorem jsou morfologické změny ve struktuře endometria, v důsledku toho jsou narušeny mechanismy zavádění oplodněného vajíčka.

Těhotenství po chronické endometritidě - tj. Po jeho účinné léčbě - je možné, a pokud je normální reprodukční funkce endometria obnovena v procesu pregravidarové přípravy žen, vede k porodu.

Mimochodem, chronická endometritida musí být léčena před IVF: neléčené zánětlivé onemocnění dělohy snižuje pravděpodobnost úspěchu tohoto postupu a může také vést k intrauterinním infekcím plodu a předčasné práce. [12]

Formuláře

Ačkoli neexistuje jediná klasifikace tohoto zánětlivého onemocnění dělohy, gynekologové rozlišují několik typů chronického zánětu endometria.

Podle stupně zapojení vnitřní sliznice dělohy ve zánětlivém procesu rozlišuje fokální chronickou endometritidu (omezená nebo lokalizovaná) a rozsáhlou nebo chronickou difúzní endometritidu.

Když původce způsobuje menší zánět a většina pacientů nemá významné příznaky nebo má nespecifické klinické projevy, je definována chronická nespecifická endometritida.

Zvýšené dělení plazmatických buněk se zvýšením jejich počtu je charakterizováno chronickou proliferativní endometritidou. Ale kvůli zánětlivému procesu je proliferativní endometrium u chronické endometritidy poškozeno. Proliferativní endometrium se nazývá, když se zdravá vnitřní sliznice dělohy v určitém období menstruačního cyklu připravuje na připojení oplodněného vejce. U endometritidy je proliferativní funkce endometria narušena, což vede k krvácení a narušení podmínek, za kterých může dojít k těhotenství.

Chronická hyperplastická endometritida je doprovázena hyperplázií endometria polypózy a hypertrofického-přerůstání mukózního epitelu vnitřní obložení dělohy. Chronický zánět endometria způsobený mycobacterium tuberculosis se nazývá chronická granulomatózní endometritida.

Vzhledem k tomu, že příčina chronické endometritidy zůstává v téměř 15% případů neidentifikována, je také rozpoznávána chronická autoimunitní endometritida, což může být výsledkem transformace chronického zánětu na autoimunitní onemocnění. Jedna verze této transformace je založena na skutečnosti, že zánětlivé reakce zprostředkované T-lymfocyty hrají důležitou roli při vývoji autoimunitních onemocnění prostřednictvím reakcí buněk T-Helper (Th17 lymfocytů.

Komplikace a důsledky

Chronická endometritida a neplodnost je vážným problémem: zánět vede nejen ke změnám ve struktuře endometria, ale také k jeho endokrinní dysfunkci, která negativně ovlivňuje implantaci embrya a může být příčinou neplodnosti nebo. [13]

Mezi komplikacemi chronického zánětu endometria jsou také zaznamenány: oběhové poruchy v děložních cévách a pánevním vaskulárním bazénem, menstruační poruchy, chronická pánevní bolest, zánět vaječníků a fázových trubek, vývoj mukosální fibrózy a tvorba intrauténního (adhezie).

V závažných případech pánevní peritonitida (generalizovaná infekce pánevních orgánů), tvorba dělohy nebo pánevního abscesu, septikémie.

Diagnostika chronická endometritida

Laboratorní testy v diagnostice chronického endometriálního zánětu zahrnují krevní testy (celkem pro C-reaktivní protein, pro protilátky) bakteriologická analýza vaginálního nátěru a mikroskopické vyšetření vaginálního výtoku. Ačkoli ověření vzestupných patogenů je považováno za problematické kvůli významné hmotnosti vaginálních mikroorganismů.

Svahovacím standardem je endometriální biopsie: Histologie vzorku biopsie určuje tloušťku vnitřní sliznice dělohy v určité fázi ovariálního mentstruálního cyklu a odhaluje příznaky jeho inflammata v podobě a nejméně jedné plazmové buňky (odlišené leukoky) a více než pět a pět) a více než pět a pět) a více než pět) a více než pět b-liekomií) a více než pět b-liekocy. Neutrofily v zorném poli v povrchovém epitelu endometria. [14]

Rovněž se provádí imunohistochemická diagnóza chronické endometritidy, která je v rámci reprodukční medicíny definována jako vyšetření IHC pro chronickou endometritidu. Tato metoda umožňuje detekovat specifické imunohistochemické markery chronické endometritidy: přítomnost plazmatických buněk CD 138 a přírodních zabijáků - NK-buňky CD 56 ve sliznici dělohy. [15], [16]

Instrumentální diagnostika je nezbytná. Je obtížné diagnostikovat chronickou endometritidu na pánevní a děložní ultrazvuk, stejně jako u transvaginálního ultrazvuku, ačkoli odborníci si všimnou takových ozvěnových příznaků chronické endometritidy nebo asynchron tloušťkou tloušťky tloušťky tloušťko endometria, Ashermanův syndrom - intrauterinní synechiae (adheze), přítomnost exsudátu a akumulace krve v dutině dělohy.

V proliferativní fázi menstruačního cyklu diagnostická hysteroskopie, která umožňuje detekovat morfologické příznaky chronické endometritidy: povrchové edematózní změny endometria; fokální hyperémie; Single nebo difúzní vaskularizované mukotální boule (které se nazývají mikropolypy) - s akumulací zánětlivých buněk (lymfocyty, plazmatických buněk); Zvýšená hustota stromálního masa s buňkami ve tvaru vřetena a zánětlivou infiltrací pomocí plazmacytů. [17], [18] dokonce ve srovnání s histologickou diagnózou chronické endometritidy vykazovala kapalná hysteroskopie velmi vysokou diagnostickou přesnost (93,4%). [19], [20]

Diferenciální diagnostika rozlišuje mezi:

• Endometriální hyperplázie a chronická endometritida;
• Endometriální polyp a chronická endometritida;
• Děložní adenomyóza a chronická endometritida;
• Chronická endometritida a endometrióza (endometrioidní choroba).

Endometritida by měla být také diferencována s myometritidou a endomyometritidou (šíření zánětu do svalové vrstvy stěny dělohy); Endoparametritida - infekční zánět zahrnující okolní tkáně dělohy; Precancerous hyperplastická polypóza dělohy. [21]

Léčba chronická endometritida

Antibiotika pro chronickou endometritidu jsou hlavní léky pro léčbu infekčních lézí děložní sliznice. [22]

Terapeutický režim nebo protokol pro léčbu chronické endometritidy zahrnuje poměrně dlouhodobé užívání různých typů antibakteriálních léků ve vhodných dávkách.

Terapie první linie: užívání antibiotikum tetracyklinové skupiny doxycyklin - 0,1 g dvakrát denně po dobu dvou týdnů). [23]

Při terapii druhé linie, jejíž průběh trvá 14 dní, kombinuje antibiotikum fluorochinolonové skupiny loxacinu (dvakrát denně po 0,4 g) a nitroimidazol antibiotic metronidazol (orálně pro 0,5 g dvakrát denně).

Pokud tato léčiva nedávají očekávaný výsledek, pak se na základě bakteriologického vyšetření vzorku endometriální tkáně s relativním antibiogramem používají:

• Při detekci gramnegativních bakterií-fluorochinolonových antibiotik Ciprofloxacin (C-Flox ) 0,5 g dvakrát denně po dobu 10 dnů; Cefalosporinová antibiotika ceftriaxon (cefotaxime, cefaxon, ceruroxim) 0,25 g intramuskulárně jednou + doxycyklin (0,1 g dvakrát denně po dobu 14 dnů);
• Pro gram-pozitivní bakterie - amoxiclav (po dobu 8 dnů 1 g dvakrát denně);
• Pro mykoplasma a ureaplasma - antibiotikum skupiny makrolidů josamycin nebo vilprafen (dvakrát denně, 1 g po dobu 12 dnů).

Dobrý účinek je dán intrauterinní instilace do chronické endometritidy-zavedení roztoku ciprofloxacinu do dutiny dělohy (v koncentraci 200 mg/100 ml každé 3 dny, 10 postupů) nebo roztoku chlorofylin.

V případě chronické granulomatózní endometritidy se provádí antituberkulóza terapie: isoniazid + rifampicin + etambutol + pyrazinamid.

Pokud jsou přítomny adheze dělohy, doporučují se vaginální doplňky longidáza.

Kromě toho může být provedena systémová enzymatická terapie vobenzymem nebo flogenzymem; Rovněž mohou být předepsána imunomodulační činidla, jako je inframafertin nebo pyrogenní.

Syntetický progesteron, tj. Prostředek hormonální substituční terapie - léčivo Duphaston u chronické endometritidy lze použít pouze v případě endometriální hyperplázie.

Během remise lze použít fyzioterapii chronické endometritidy: UHF, elektroforéza, diadynamická terapie a magnetoterapie, které zlepšují vaskulární hemodynamiku v pánevní pánvi a mohou snížit zánět. Může být provedena kavitace dělohy u chronické endometritidy - expozice nízkofrekvenčním ultrazvukovým vlnám v kombinaci s roztoky léčiva.

Chirurgické ošetření zahrnuje kyrettage (škrábání) děložní dutiny a odstranění intrauterinní synechie.

Prevence

Aby se zabránilo infekční léze děložní sliznice, měl by se chránit před STD pomocí antikoncepcí bariéry; Léčte sexuálně přenosné infekce co nejdříve a onemocněním orgánů ženského reprodukčního systému.

Předpověď

Ve většině případů (60% až 99%) je chronická endometritida vyléčena antibiotiky, ale pokud je prodloužen endometriální zánět, nelze vyloučit možnost malignizace. Císařský řez vede k 25násobnému zvýšení úmrtnosti související s endometritidou. [24]