Chronická endometritida

Vleklý zánět vnitřní sliznice dělohy, endometria, je definován jako chronická endometritida.

Epidemiologie

U pokročilého cervikálního zánětu (cervicitidy) je chronická endometritida detekována endometriální biopsií u téměř 40 % žen; souběžná endometritida se může objevit v 70-90 % hlášených případů zánětu vejcovodů.

Podle klinických statistik se chronická endometritida vyskytuje u 3–10 % žen, které podstoupí endometriální biopsii kvůli abnormálnímu děložnímu krvácení; pacientky s gonokokovou nebo chlamydiovou infekcí mají chronickou endometritidu v 2735 % případů. Studie ukázaly, že prevalence chronické endometritidy je přibližně 10 % až 11 % na základě biopsií pacientek, které podstoupily hysterektomii kvůli benignímu gynekologickému onemocnění. [1], [2]

Prevalence chronického zánětu endometria u neplodných žen se odhaduje na 45 %; u žen s obvyklým spontánním potratem 60 %; u žen, které podstoupily opakované potraty, 68 %; a u žen s opakovaným IVF (in vitro fertilizace) selhání, 42 %. [3], [4]

Po císařském řezu – ve srovnání s vaginálním porodem – se toto onemocnění vyskytuje 15krát častěji.

Příčiny chronická endometritida

Hlavní příčiny většinyzánětlivá onemocnění dělohyvčetně akutních nebo chronickýchendometritida, jsou infekce. U chronické endometritidy mohou být infekční léze děložní sliznice způsobeny streptokoky skupiny A a B, bakteriemi rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium a Ureaplasma urealyticum; protozoální infekce - bičíkatí prvoci Trichomonas vaginalis (trichomonády), intracelulární parazité Toxoplasma gondii (toxoplasma) a virus Herpes simplex.

Gynekologové připisují zánětlivá onemocnění pánve u žen vzestupné infekci ženského pohlavního ústrojí způsobené šířením bakterií - vaginální a endocervikální kontaminace u pohlavně přenosných chorob (pohlavně přenosných chorob),bakteriální vaginózanebo kolpitida a endocervikálním kanálem (cervikálním kanálem), když se zanítí, takže chronická endometritida a cervicitida (zánět děložního čípku) jsou etiologicky příbuzné. [5], [6], [7]

Podobně,zánět děložních přívěsků (salpingooforitida) nebochronická adnexitida a endometritida spolu souvisí. V mnoha případech neexistuje izolovaný patogen a infekce je považována za polymikrobiální.

Kromě toho porodnické popřpoporodní endometritida - chronická endometritida po porodu se může objevit při prodlouženém porodu a po porodu císařským řezem. Chronická endometritida po hysteroskopii (diagnostické nebo operační) se může objevit jako infekční komplikace.

Rizikové faktory

Chronická endometritida může být spojena s řadou spouštěcích faktorů, včetně přetrvávajících infekcí (zejména STD), častých sprejů, přítomnosti IUD, opakovaných potratů a pohlavního styku během menstruace.

Patogeneze

Zdravé endometrium, které v aktivní reprodukční fázi života ženy neustále prochází změnami, obsahuje řadu imunokompetentních buněk, včetně makrofágů, zabijáckých buněk (NK buňky nebo granulární lymfocyty), subpopulací B-lymfocytů a T-lymfocytů (T -pomocné buňky). Během cyklu, kdy se funkční endometriální vrstva během menstruace odlupuje, se složení a hustota těchto endometriálních obranných buněk periodicky mění. [8]

U chronické formy endometritidy je patogeneze vysvětlována chronickou zánětlivou odpovědí na bakteriální kolonizaci vnitřní děložní sliznice a narušení její celistvosti – se sekrecí prozánětlivých cytokinů (včetně interleukinů IL-6 a IL-1β); exprese chemotaktických cytokinů a extracelulárních adhezních molekul; aktivace makrofágů a příliv neutrofilů (polymorfonukleárních leukocytů, které mohou přímo pronikat do tkání, aby zničily napadající bakterie); a zvýšená sekrece imunoglobulinů (protilátek). [9], [10]

Chronická endometritida spojená s pánevními infekčními a zánětlivými onemocněními je považována za plazmatickou endometritidu s akumulací lymfocytárních plazmocytů, plazmatických buněk, které hrají důležitou roli v adaptivní imunitní odpovědi, protože jsou schopny vylučovat imunoglobuliny v postiženém endometriu.

Symptomy chronická endometritida

Ačkoli chronická endometritida může způsobit abnormální děložní krvácení a intermenstruační krvácení, v téměř jedné třetině případů nemají pacientky žádné příznaky. [11]

První nepřímé známky chronické endometritidy mohou také chybět nebo se projevovat celkovým diskomfortem v pánvi a zhoršením pohody, na které se pacientky nezaměřují.

Toto onemocnění může způsobit nadýmání břicha, dyspareunii (bolestivé pocity při pohlavním styku).

Výtok u chronické endometritidy ve formě leukorey (bílé), v těžkých případech poševní výtok hnisavý. A bolesti u chronické endometritidy tahavého nebo bolestivého charakteru v podbřišku nebo pánvi.

Pokud dojde k exacerbaci chronické endometritidy, symptomatologie se stává výraznější: může dojít ke zvýšení teploty ve formě horečky, zvýšené bolesti a výtoku (který může být serózně-hnisavý).

Intenzita zánětlivého procesu se může lišit a jeho stupně (určené endoskopickou diagnózou nebo histologickým vyšetřením vzorku poraněné tkáně) jsou popsány následovně:

• chronická neaktivní endometritida;
• minimální chronická endometritida;
• chronická endometritida se slabou aktivitou, pomalá nebo chronická slabá endometritida;
• středně aktivní chronická endometritida;
• Chronická aktivní endometritida nebo těžká chronická endometritida.

Chronická endometritida a těhotenství

Podle odborníků je problematické porodit dítě s chronickou endometritidou, protože toto onemocnění vede k nechtěnému těhotenství. Je to způsobeno tím, že schopnost imunitního systému mateřského těla přijímat zygotu a embryo je snížena, protože při chronickém zánětu endometria v jeho slizničním epitelu je rovnováha NK-buněk (natural killer cells) narušený: na pozadí poklesu CD56-lymfocytů produkujících imunoregulační cytokiny dochází ke zvýšení cytotoxických CD16-lymfocytů. Dalším faktorem jsou morfologické změny ve struktuře endometria, v důsledku čehož jsou narušeny mechanismy zavádění oplodněného vajíčka do něj.

Těhotenství po chronické endometritidě - tedy po její účinné léčbě - je možné, a pokud je v procesu pregravidární přípravy žen obnovena normální reprodukční funkce endometria, vede k porodu.

Mimochodem, chronická endometritida musí být před IVF léčena: neléčené zánětlivé onemocnění dělohy snižuje pravděpodobnost úspěchu tohoto postupu a může také vést k intrauterinní infekci plodu a předčasnému porodu. [12]

Formuláře

Přestože neexistuje jednotná klasifikace tohoto zánětlivého onemocnění dělohy, gynekologové rozlišují několik typů chronického zánětu endometria.

Podle stupně postižení vnitřní sliznice dělohy v zánětlivém procesu rozlišujeme ložiskovou chronickou endometritidu (omezenou nebo lokalizovanou) a rozšířenou nebo chronickou difuzní endometritidu.

Když původce způsobuje menší zánět a většina pacientek nemá výrazné příznaky nebo má nespecifické klinické projevy, je definována chronická nespecifická endometritida.

Zvýšené dělení plazmatických buněk se zvýšením jejich počtu je charakterizováno chronickou proliferativní endometritidou. Ale v důsledku zánětlivého procesu je proliferativní endometrium u chronické endometritidy poškozeno. Proliferativní endometrium se nazývá, když se zdravá vnitřní sliznice dělohy v určitém období menstruačního cyklu připravuje na připojení oplodněného vajíčka. U endometritidy je narušena proliferační funkce endometria, což má za následek krvácení a narušení podmínek, za kterých může dojít k otěhotnění.

Chronická hyperplastická endometritida je doprovázenahyperplazie endometria polypózní forma, a hypertrofická - přerůstání slizničního epitelu vnitřní děložní sliznice. Chronický zánět endometria způsobený Mycobacterium tuberculosis se nazývá chronická granulomatózní endometritida.

Vzhledem k tomu, že příčina chronické endometritidy zůstává téměř v 15 % případů neznámá, je rozpoznána i chronická autoimunitní endometritida, která může být důsledkem přeměny chronického zánětu v autoimunitní onemocnění. Jedna verze této transformace je založena na skutečnosti, že zánětlivé reakce zprostředkované T-lymfocyty hrají důležitou roli při vzniku autoimunitních onemocnění prostřednictvím reakcí pomocných T-buněk (Th) buněk adaptivního imunitního systému, mezi které patří Th1, Th2 a Th17 lymfocyty.

Komplikace a důsledky

Chronická endometritida a neplodnost je závažný problém: zánět vede nejen ke změnám struktury endometria, ale také k jeho endokrinní dysfunkci, která negativně ovlivňuje uhnízdění embrya a může být příčinou neplodnosti resp.obvyklé neotěhotnění. [13]

Mezi komplikace chronického zánětu endometria dále patří: poruchy prokrvení v děložních cévách a pánevním cévním bazénu, poruchy menstruace, chronické pánevní bolesti, záněty vaječníků a vejcovodů, rozvoj slizniční fibrózy a tvorba intrauterinních synechií (adheze).

V závažných případech pánevní peritonitida (generalizovaná infekce pánevních orgánů), tvorba děložního nebo pánevního abscesu,septikémie.

Diagnostika chronická endometritida

Laboratorní testy v diagnostice chronického zánětu endometria zahrnují krevní testy (celkové, na C-reaktivní protein, na protilátky), bakteriologický rozbor poševního stěru a mikroskopické vyšetření poševního výtoku. I když ověření vzestupných patogenů je považováno za problematické kvůli značnému množství vaginálních mikroorganismů.

Standard diagnostiky jebiopsie endometria: histologie bioptického vzorku stanoví tloušťku vnitřní děložní sliznice v určité fázi ovariálně-menstruačního cyklu a odhalí nepřímé známky jejího zánětu v podobě přítomnosti alespoň jedné plazmatické buňky (diferencovaný leukocytární B-lymfocyt) a více než pět neutrofilů v zorném poli v povrchovém epitelu endometria. [14]

Provádí se také imunohistochemická diagnostika chronické endometritidy, která je v rámci reprodukční medicíny definována jako IHC vyšetření pro chronickou endometritidu. Tato metoda umožňuje detekovat specifické imunohistochemické markery chronické endometritidy: přítomnost plazmatických buněk CD 138 a přirozených zabíječských buněk - NK-buněk CD 56 v děložní sliznici. [15], [16]

Je nutná přístrojová diagnostika. Je obtížné diagnostikovat chronickou endometritidu Ultrazvuk pánve a dělohy, stejně jako u transvaginálního ultrazvuku, ačkoli odborníci zaznamenávají takové echo příznaky chronické endometritidy, jako jsou: hyperechogenní endometriální skvrny, snížení tloušťky povrchového mukózního epitelu nebo asynchronní s fází menstruačního cyklu ztluštění endometria, Ashermanův syndrom - intrauterinní synechie (adheze), přítomnost exsudátu a hromadění krve v dutině děložní.

V proliferativní fázi menstruačního cykludiagnostická hysteroskopie, který umožňuje detekovat morfologické příznaky chronické endometritidy: povrchové edematózní změny endometria; fokální hyperémie; endometriem pokryté jednoduché nebo difúzní vaskularizované slizniční výdutě (které se nazývají mikropolypy) - s akumulací zánětlivých buněk (lymfocyty, plazmatické buňky. eozinofily); zvýšená hustota stromatu s vřetenovitými buňkami a zánětlivá infiltrace plazmocyty. [17], [18]I ve srovnání s histologickou diagnózou chronické endometritidy prokázala tekutá hysteroskopie velmi vysokou diagnostickou přesnost (93,4 %). [19], [20]

Diferenciální diagnostika rozlišuje:

• Hyperplazie endometria a chronická endometritida;
• Polyp endometria a chronická endometritida;
• Děložní adenomyóza a chronická endometritida;
• chronická endometritida aendometrióza (endometrioidní onemocnění).

Endometritida by měla být také odlišena od myometritidy a endomyometritidy (rozšíření zánětu do svalové vrstvy děložní stěny); endoparametritida - infekční zánět postihující okolní děložní tkáně; prekancerózní hyperplastická polypóza dělohy. [21]

Léčba chronická endometritida

Antibiotika pro chronickou endometritidu jsou hlavními léky pro léčbu infekčních lézí děložní sliznice. [22]

Léčebný režim nebo protokol pro léčbu chronické endometritidy zahrnuje poměrně dlouhodobé užívání různých typů antibakteriálních léčiv ve vhodných dávkách.

Terapie první volby: užívání antibiotika tetracyklinové skupiny Doxycyklin - 0,1 g 2x denně po dobu dvou týdnů). [23]

V terapii druhé linie, jejíž průběh trvá 14 dní, kombinujte antibiotikum fluorochinolonové skupiny Ofloxacin (2x denně 0,4 g) a nitroimidazolové antibiotikum Metronidazol (perorálně 0,5 g 2x denně).

Pokud tyto léky nedávají očekávaný výsledek, pak se na základě bakteriologického vyšetření vzorku endometriální tkáně s relativním antibiogramem použije:

• při detekci gramnegativních bakterií - fluorochinolonové antibiotikum Ciprofloxacin (C-flox) 0,5 g dvakrát denně po dobu 10 dnů; cefalosporinová antibiotikaCeftriaxon (Cefotaxim, Cefaxone, Ceruroxim) 0,25 g intramuskulárně jednou + Doxycyklin (0,1 g dvakrát denně po dobu 14 dnů);
• pro grampozitivní bakterie - Amoxiclav (po dobu 8 dnů, 1 g dvakrát denně);
• u mykoplazmat a ureaplazmat - antibiotikum makrolidové skupiny Josamycin nebo Vilprafen (2x denně 1 g po dobu 12 dnů).

Dobrý účinek mají intrauterinní instilace u chronické endometritidy - zavedení roztoku Ciprofloxacinu do dutiny děložní (v koncentraci 200 mg/100 ml každé 3 dny, 10 procedur) nebo roztokuChlorofylin.

V případech chronické granulomatózní endometritidy se provádí antituberkulotická léčba: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamid.

Pokud jsou přítomny děložní srůsty, doporučují se vaginální čípkyLongidase.

Dále může být provedena systémová enzymoterapie s Vobenzymem nebo Flogenzymem; mohou být také předepsány imunomodulační látky, jako je Inflamafertin nebo Pyrogenal.

Syntetický progesteron, tedy prostředek hormonální substituční terapie - lék Duphaston u chronické endometritidy lze použít pouze v případech hyperplazie endometria.

Během remise lze použít fyzioterapii chronické endometritidy: UHF, elektroforézu, diadynamickou terapii a magnetoterapii, které zlepšují vaskulární hemodynamiku v pánevním povodí a mohou snížit zánět. Může být provedena kavitace dělohy u chronické endometritidy - vystavení nízkofrekvenčním ultrazvukovým vlnám v kombinaci s roztoky léků.

Chirurgická léčba zahrnuje kyretáž(škrábání) dutiny děložní a odstranění intrauterinních synechií.

Prevence

Aby se zabránilo infekčním lézím děložní sliznice, měli bychom se chránit před pohlavně přenosnými chorobami pomocí bariérové ​​antikoncepce; léčit sexuálně přenosné infekce co nejdříve, stejně jako onemocnění orgánů ženského reprodukčního systému.

Předpověď

Ve většině případů (60 % až 99 %) je chronická endometritida vyléčena antibiotiky, ale pokud zánět endometria trvá déle, nelze vyloučit možnost malignizace. Císařský řez vede k 25násobnému zvýšení mortality související s endometritidou. [24]