Obvyklý potrat

Potrat je spontánní ukončení těhotenství mezi početím a 37. týdnem, počítáno od prvního dne poslední menstruace. Ukončení těhotenství mezi početím a 22. týdnem se nazývá spontánní potrat (potraty). Ukončení těhotenství mezi 28. týdnem a 37. týdnem se nazývá předčasný porod. Podle nomenklatury WHO je období těhotenství od 22. týdne do 28. týdne považováno za velmi časný předčasný porod a ve většině rozvinutých zemí se od tohoto období těhotenství počítá perinatální úmrtnost. V naší zemi se toto období těhotenství nepovažuje za předčasný porod ani za perinatální úmrtnost, ale zároveň je péče poskytována v porodnici, nikoli v gynekologické nemocnici, a jsou přijímána opatření k péči o hluboce předčasně narozeného novorozence. V případě jeho úmrtí se provádí patologické vyšetření a pokud dítě přežije 7 dní po narození, je toto úmrtí považováno za perinatální úmrtnost.

Spontánní potrat je považován za jeden z hlavních typů porodnické patologie. Četnost spontánních potratů se pohybuje od 15 do 20 % všech požadovaných těhotenství. Předpokládá se, že statistiky nezahrnují velký počet velmi časných a subklinických potratů.

Podle definice platné v naší zemi je potrat jeho přerušení od okamžiku početí do 37 celých týdnů (259 dní od poslední menstruace). Tento velký časový interval se dělí na období raných potratů (do 12 týdnů těhotenství), pozdních potratů (od 12 do 22 týdnů); období ukončení těhotenství v období od 22 do 27 týdnů, od 28 týdnů - období předčasného porodu. Klasifikace přijatá WHO rozlišuje mezi spontánními potraty - ztrátou těhotenství před 22 týdny a předčasným porodem od 22 do 37 celých týdnů těhotenství s hmotností plodu 500 g (22-27 týdnů - velmi časný, 28-33 týdnů - časný předčasný porod, 34-37 týdnů - předčasný porod). V naší zemi se spontánní ukončení těhotenství mezi 22 a 27 týdny nepovažuje za předčasný porod a novorozené dítě není v případě úmrtí registrováno a údaje o něm nejsou zahrnuty do ukazatelů perinatální úmrtnosti, pokud nepřežilo 7 dní po narození. V případě takového spontánního ukončení těhotenství přijímají porodnické nemocnice opatření k péči o extrémně předčasně narozené dítě.

Podle definice WHO se za habituální potrat považuje 3 nebo více po sobě jdoucích spontánních potratů v anamnéze ženy před 22. týdnem těhotenství.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Spontánní potrat je překvapivě častým jevem. Přestože přibližně 15 % všech klinicky diagnostikovaných těhotenství končí spontánním potratem, mnohem více těhotenství selže dříve, než jsou klinicky rozpoznána. Pouze 30 % všech početí vede k živému narození dítěte.[ 4 ],[ 5 ]

U sporadického potratu je působení škodlivých faktorů přechodné a nenarušuje reprodukční funkci ženy v budoucnu. Například chyba v procesu tvorby gamet vede ke vzniku abnormálního vajíčka a/nebo spermie a v důsledku toho k tvorbě geneticky defektního neživotaschopného embrya, které může být příčinou spontánního potratu. Ve většině případů je tento jev epizodický a nevede k opakovaným ztrátám těhotenství.

Zároveň ve skupině žen, které ztratily své první těhotenství, existuje kategorie pacientek (1–2 %), u kterých existují endogenní faktory bránící normálnímu vývoji embrya/plodu, což následně vede k opakovaným ukončením těhotenství, tj. k symptomatologickému komplexu habituálního potratu. [ 6 ] Habituální potrat tvoří 5 až 20 % potratů.

Bylo zjištěno, že riziko ztráty těhotenství po prvním potratu je 13–17 %, což odpovídá četnosti sporadických potratů v populaci, zatímco po 2 předchozích spontánních potratech se riziko ztráty kýženého těhotenství zvyšuje více než 2krát a dosahuje 36–38 %.

Podle B. Polanda a kol. je u žen trpících primárním habituálním potratem pravděpodobnost třetího spontánního potratu 40–45 %.

Vzhledem k rostoucímu riziku ztráty kýženého těhotenství s nárůstem počtu potratů se většina specialistů zabývajících se problematikou potratů domnívá, že 2 po sobě jdoucí potraty stačí k tomu, aby se manželský pár klasifikoval jako s habituálním potratem, s následným povinným vyšetřením a souborem opatření k přípravě na těhotenství.

Byl prokázán vliv věku matky na riziko časných spontánních potratů. Ve věkové skupině 20–29 let je tedy riziko spontánního potratu 10 %, zatímco u 45 let a starších je to 50 %. Věk matky je pravděpodobně faktorem přispívajícím ke zvýšení frekvence chromozomálních abnormalit u plodu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příčiny obvyklý potrat

Mnoho vědců se domnívá, že spontánní potraty v prvním trimestru jsou nástrojem přirozeného výběru, protože při studiu potratů se u 60 až 80 % embryí nacházejí chromozomální abnormality.

Příčiny sporadických spontánních potratů jsou extrémně rozmanité a ne vždy jasně definované. Patří mezi ně řada sociálních faktorů: špatné návyky, škodlivé výrobní faktory, neuspořádaný rodinný život, těžká fyzická práce, stresové situace atd. Lékařské faktory: genetické poruchy karyotypu rodičů, embrya, endokrinní poruchy, malformace dělohy, infekční onemocnění, předchozí potraty atd.

Habituální potrat je polyetiologická komplikace těhotenství, která je založena na dysfunkci reprodukčního systému. Nejčastějšími příčinami habituálního potratů jsou endokrinní poruchy reprodukčního systému, latentní formy dysfunkce nadledvin, poškození receptorového aparátu endometria, klinicky projevující se jako neúplná luteální fáze (ILP); chronická endometritida s perzistencí oportunních mikroorganismů a/nebo virů; isthmicko-cervikální insuficience, malformace dělohy, intrauterinní srůsty, lupus antikoagulant a další autoimunitní onemocnění. Chromozomální patologie u pacientek s habituálním potratem je méně významná než u sporadických potratů, nicméně u žen s habituálním potratem se strukturální abnormality karyotypu vyskytují 10krát častěji než v populaci a tvoří 2,4 %.

Příčiny sporadického potratu a habituálního potratu mohou být shodné, ale manželský pár s habituálním potratem má vždy výraznější patologii reprodukčního systému než u sporadického potratu. Při léčbě pacientek s habituálním potratem je nutné vyšetřit stav reprodukčního systému manželského páru mimo těhotenství.

Čtěte také: Obvyklý potrat - příčiny

Diagnostika obvyklý potrat

Diagnostické vyšetření by mělo zahrnovat karyotyp matky a otce, posouzení anatomie dělohy a vyšetření na dysfunkci štítné žlázy, APS a vybrané trombofilie. U některých žen může být nutné testování na inzulínovou rezistenci, ovariální rezervu, antityreoidální protilátky a abnormality prolaktinu.

Léčba obvyklý potrat

Léčba hrozícího potratu u pacientek s habituálním potratem (symptomatická terapie)

V raných stádiích těhotenství, když se u žen s habituálním potratem objevují tahání, bolesti v podbřišku a dolní části zad, by měla být spolu s patogenetickou terapií provedena léčba zaměřená na normalizaci tonusu dělohy. Do 12 týdnů těhotenství terapie zahrnuje:

• polo-lůžkový klid;
• fyzický a sexuální klid;
• antispasmodické léky:
  • drotaverin hydrochlorid v dávce 40 mg 2-3krát denně intramuskulárně nebo 40 mg 3krát denně perorálně;
  • papaverin hydrochlorid v dávce 20–40 mg 2krát denně rektálně nebo 40 mg 2–3krát denně perorálně;
  • hořčíkový přípravek - 1 tableta obsahuje 500 mg laktátu hořečnatého (včetně 48 mg hořčíku) v kombinaci s 125 mg pyridoxinu; průměrná denní dávka je 4 tablety - 1 tableta ráno a odpoledne a 2 tablety večer. Délka léčby se stanoví individuálně v závislosti na příznacích hrozícího potratu.

V případě částečného odchlípení chorionu nebo placenty (do 20. týdne těhotenství) se spolu s antispasmodickou terapií provádí hemostatická terapie přípravky vápníku v dávce 1000 mg/den, ethamsylátem sodným v dávce 250 mg 3krát denně perorálně nebo v případě silného krvácení 250 mg 3krát denně intramuskulárně.

V případě silného krvácení se kyselina tranexamová používá intravenózně kapačkou v dávce 5–10 ml/den ve 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného k hemostatickým účelům, s následným přechodem na tablety v dávce 250 mg 3krát denně, dokud krvácení neustane.

V případě retrochoriálních a retroplacentárních hematomů ve fázi organizace se používá komplexní přípravek obsahující bromelain 45 mg, papain 60 mg, pantheatin 100 mg, chymotrypsin 1 mg, trypsin 24 mg, alfa-amylázu 10 mg, lipázu 10 mg, kyselinu askorbovou + rutosid 50 mg, 3 tablety 3krát denně 30 minut před jídlem, 14denní kúra.

Pokud se v 16.–20. týdnu těhotenství objeví výrazné tonické kontrakce dělohy a pokud jsou antispasmodikum neúčinné, užívá se indomethacin rektálně nebo perorálně v dávce nejvýše 200 mg/den, po dobu nejvýše 1000 mg: 1. den – 200 mg (50 mg 4krát denně v tabletách nebo 1 čípku 2krát denně), 2.–3. den 50 mg 3krát denně, 4.–6. den 50 mg 2krát denně, 7.–8. den – 50 mg na noc.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prevence

Ženy s anamnézou 2 a více potratů nebo předčasných porodů by měly být poučeny, aby se před dalším těhotenstvím podrobily vyšetření, které by určilo příčiny, napravilo poruchy a zabránilo dalším komplikacím. Preventivní metody závisí na příčinách habituálního potratu.

Předpověď

Prognóza bude záviset na základní příčině potratů a počtu předchozích potratů. Po identifikaci příčiny, korekci abnormalit mimo těhotenství a sledování během těhotenství dosahuje narození životaschopných dětí u párů s habituálními potraty 95–97 %. Pacientky i lékaře může povzbudit celkově dobrá prognóza, protože i po 4 po sobě jdoucích potratech je pravděpodobnost, že pacientka donese další těhotenství do konce, vyšší než 60–65 %.