Aneurysma krkavice

Lokální dilatace (omezená dilatace) intravaskulárního lumen jakékoli tepny s vyboulením její stěny se nazývá aneurysma. Aneurysma karotické tepny, která spolu s vertebrálními tepnami zásobuje mozek krví, jsou vzácná.

Ačkoli může být postižen kterýkoli segment této cévy, nejčastěji je postižena vnitřní karotická tepna. [ 1 ]

Epidemiologie

Statisticky tvoří aneuryzmata karotických tepen 0,4–4 % všech aneuryzmat periferních tepen a jsou téměř v polovině případů spojena s traumatem.

Mezi všemi arteriálními aneuryzmaty nepřesahují případy extrakraniálních (extrakraniálních) aneuryzmat vnitřní karotidy 2 % a aneuryzmat vnějších karotických tepen 1 %.

Jak poznamenali kliničtí lékaři, aneuryzmata vnitřní karotidy tvoří 81 % případů, společné karotidy 8 % a bifurkace karotidy 10 %.

Bilaterální aneurysmata intrakraniálních úseků karotid (tj. intrakraniální) jsou identifikována u 13 % pacientů. [ 2 ]

Příčiny aneuryzma krkavice

Aneuryzma vytvořené ve stěnách arteriální cévy je obvykle komplikací stávající patologie, traumatu nebo vrozených anomálií. Mezi příčiny, které mohou toto poškození způsobit, patří:

• Trauma;
• Spontánní disekce (preparace) dané tepny;
• Ateroskleróza karotických tepen (která se vyskytuje u 40 % pacientů);
• Arteritida (zánět cévní stěny s destruktivními změnami hladkého svalstva a elastinových vláken);
• Fibromuskulární dysplazie postihující střední obal (tunica media) cévní stěny;
• Patologie pojivové tkáně včetně systémové vaskulitidy a Behçetovy choroby;
• Kolagenní vaskulární onemocnění s poruchou homeostázy pojivové tkáně, projevující se jako Marfanův, Ehlersův-Danlosův a Loeysův-Dietzův syndrom.

Infekční etiologie aneuryzmatu zevní karotické tepny (arteria carotis externa), která probíhá po obou stranách krku, byla hlášena ve vzácných případech otravy krve (septikémie) s infekční endokarditidou nebo jako komplikace systémové infekce (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, HIV). [ 3 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro vznik aneuryzmatu karotidy patří:

• Pokročilý věk;
• Symptomatická arteriální hypertenze v anamnéze, která vyvolává aterosklerózu a postupné snižování elasticity cévní stěny;
• Dysplazie pojivové tkáně (vedoucí k abnormální tortuozitě karotid);
• Přítomnost aneurysmat v rodinné anamnéze, jakožto predispozice k rozvoji těchto arteriálních anomálií, je často dědičná.

Patogeneze

Karotické tepny patří ke smíšenému typu cév - svalově-elastické s prakticky stejným poměrem svalových a elastinových vláken ve své stěně.

Patogeneze vzniku aneurysmatu je způsobena oslabením části arteriální stěny. V důsledku toho se tloušťka stěny zmenšuje a její nejdůležitější vlastnosti - elasticita a pružnost - se snižují, zatímco céva se v této oblasti rozšiřuje.

To znamená, že nejprve dochází k lokalizované dilataci intravaskulárního lumenu v důsledku neustálého tlaku cirkulující krve na oslabenou část arteriální stěny.

A pak se střední obal cévní stěny (tunica media), který se skládá z extracelulární matrix, hladkého svalstva a elastinových vláken a kolagenových fibril typu III, začíná natahovat a vyboulit. [ 4 ]

Symptomy aneuryzma krkavice

První příznaky i celkový klinický obraz závisí na lokalizaci aneuryzmat a jejich velikosti.

Malé aneurysma společné karotické tepny (arteria carotis communis) a extrakraniální (externí) karotické tepny nemusí vykazovat žádné příznaky. Pokud se však vyboulení cévního svazku zvětší, objeví se příznaky jako otok měkkých tkání obličeje, pulzující masa hmatatelná na krku, dysfagie (potíže s polykáním), stridor (sípání) a chrapot.

Léze se může nacházet v místě, kde se společná karotická tepna dělí na zevní a vnitřní karotickou tepnu, a jedná se o aneuryzma bifurkace karotidy. Co se týče tvaru, obvykle se jedná o vřetenovité - fusiformní aneuryzma karotidy; v mnoha případech jsou bilaterální.

Infekční aneurysmata zevní karotidy se projevují jako zvětšující se pulzující masa v krku s bolestí a horečkou. Nejčastěji je aneurysmatem karotidy u dítěte postižena arteria carotis externa.

V téměř třetině případů vznikají aneurysmata vnitřní karotidy (arteria carotis interna) v jejím intrakraniálním (intrakraniálním) segmentu. Vákovité vyklenutí cévní stěny je tedy obvykle jednostranné: vakovité aneurysma levé vnitřní karotidy je často lokalizováno ve středním segmentu vnitřní karotidy. Příznaky se projevují bolestmi hlavy (v oblasti očních důlků a čela), závratěmi, tinnitem a hlukem v hlavě na straně léze, přetrvávajícími nebo přechodnými poruchami očních pohybů s dvojitým viděním.

Aneurysma vnitřní karotické tepny vznikající v oblasti karotido-kavernózního spojení - v oblasti kavernózního (kavernózního) sinu dura mater, vede ke ztrátě citlivosti v obličeji a tlak na okohybný nerv způsobuje dvojité vidění a paralýzu očních svalů.

Aneurysma supraclinoidního úseku vnitřní karotidy (jejího očního segmentu) je lokalizováno nad výrůstkem klínovité kosti lebky, v jejímž sulku céva prochází. V důsledku komprese III. hlavového nervu (nervus oculomotorius) způsobují supraclinoidní aneurysmata - jak levá vnitřní karotida, tak i pravá vnitřní karotida - zrakové postižení ve formě oftalmoplegie. Pokud je stlačena chiasma opticum, kde se kříží vlákna zrakového nervu, může dojít k bilaterální ztrátě zorných polí - hemianopsii. [ 5 ]

Komplikace a důsledky

V případech velkých aneuryzmat intrakraniálních částí vnitřní karotické tepny – včetně aneuryzmat supraklinoidní oblasti – mohou být komplikace a následky ve formě sekundárního hypopituitarismu (s deficitem řady esenciálních hormonů produkovaných předním lalokem hypofýzy).

Aneuryzma karotidy může prasknout se subarachnoidálním krvácením. U prasklých aneuryzmat karotidy a kavernózních aneuryzmat je také možné krvácení z nosu a tvorba karotido-kavernózní píštěle.

Pokud jsou aneurysmata lokalizována v extrakraniálních karotických tepnách, je jejich ruptura pozorována jen zřídka, ale mohou se v nich tvořit tromby, jejichž embolizace je spojena s tranzitorními ischemickými atakami nebo ischemickou cévní mozkovou příhodou. [ 6 ]

Diagnostika aneuryzma krkavice

Podle odborníků se diagnóza aneuryzmatu karotidy v mnoha případech objevuje po komplikacích: mrtvici nebo tranzitorní ischemické atace. A mnoho asymptomatických aneuryzmat je objeveno náhodně.

Pro zjištění příčin této patologie pacienti podstupují krevní testy: obecné, na hladinu cholesterolu a lipoproteinů (LDL a HDL), na obsah celkové bílkoviny, kreatininu, močovinového dusíku a dalších.

Pomocí barevné duplexní sonografie cév hlavy a krku se provádí instrumentální diagnostika mozkové magnetické rezonance a CT - angiografie.

Diferenciální diagnostika se stenózou karotidy, aterosklerózou mozkových cév, temporální arteritidou a defektem cévní stěny ve formě pseudoaneurysmatu je také nutná.

Léčba aneuryzma krkavice

Léčba aneuryzmatu karotidy vyžaduje individuální přístup s přihlédnutím k jeho lokalizaci, etiologii a klinickému obrazu. Jejím cílem je zmírnění symptomů a snížení rizika komplikací.

V zásadě spočívá léčba aneuryzmat karotidy bez chirurgického zákroku v tom, že pokud je zjištěno malé, asymptomatické aneuryzma, lze použít vyčkávací taktiku s monitorováním pacienta a ultrazvukovým nebo CT monitorováním postižené tepny každých šest měsíců - aby se zabránilo mrtvici a ruptuře aneuryzmatu.

Léky se používají ke snížení krevního tlaku (antihypertenziva), ke snížení hladiny cholesterolu v krvi (antihyperlipidemika), k prevenci tvorby krevních sraženin (antiagregační léky a antikoagulancia). Nemají však žádný vliv na samotné aneurysma.

Hlavní léčbou symptomatických aneuryzmat extrakraniálních karotid je chirurgická léčba.

Může být proveden chirurgický zákrok k odstranění (resekci) postižené části tepny s následným bypassem (vytvořením bypassu pro průtok krve) umělým nebo autotransplantátem.

Mnoho angiochirurgů nyní považuje chirurgickou resekci aneuryzmatu zevní karotické tepny s její rekonstrukcí – endovaskulárním stentováním, tj. endovaskulární dilatací (angioplastikou) za zlatý standard léčby extrakraniálních aneuryzmat karotické tepny. [ 7 ]

V případech sakulárních aneuryzmat vnitřní karotické tepny (s krčkem spojeným s cévou) se provádí chirurgické upínání - ořezání aneuryzmatu karotické tepny, po kterém se obnoví průtok krve v cévě.

Čtěte také - operace arteriálních aneurysmat

Prevence

Aby se snížilo riziko vzniku aneuryzmatu, lékaři doporučují dodržovat zásady zdravého stravování, sledovat hladinu cholesterolu v krvi, kontrolovat krevní tlak a léčit arteriální hypertenzi.

Předpověď

Aneuryzma karotidy je spojeno s vysokým rizikem neurologických a tromboembolických komplikací, stejně jako s kompresí a rupturou hlavového nervu. Celková prognóza jeho výsledku proto závisí na mnoha faktorech a nemůže být 100% příznivá.