Hypopituitarismus

Dříve byla za jednu z hlavních příčin hypopituitarismu považována ischemická nekróza hypofýzy (nekróza hypofýzy, která se vyvinula v důsledku masivního poporodního krvácení a cévního kolapsu - Sheehanův syndrom; nekróza hypofýzy, která se objevila v důsledku poporodní sepse - Simmondsův syndrom; v poslední době se často používá termín „Simmondsův-Sheehanův syndrom“). V posledních desetiletích se tato příčina hypopituitarismu v důsledku zlepšení porodnické péče vyskytuje výrazně častěji. Ischemická nekróza hypofýzy se může vyvinout i na pozadí onemocnění, jako je diabetes mellitus, temporální arteritida, srpkovitá anémie, eklampsie a závažný nedostatek vitamínů. U těchto pacientek jsou však jevy hypopituitarismu zpravidla vymazány a vyvíjejí se vzácně.

Je také nutné pamatovat na možnou příčinu hypopituitarismu, jako je hemochromatóza, při které je funkce adenohypofýzy snížena téměř v polovině případů a je výsledkem ukládání železa v hypofýze. Poměrně vzácně může být hypopituitarismus způsoben imunologickými poruchami, jako je perniciózní anémie. Jednou z častých příčin hypopituitarismu jsou volumetrické procesy postihující hypofýzu. Jedná se o primární nádory lokalizované v tureckém sedle (chromofobní adenom, kraniofaryngiom); paraselární nádory (meningiomy, gliomy zrakového nervu); aneuryzmata intrakraniálních větví vnitřní karotidy. Proto musí lékař, který se setká s klinickým obrazem hypopituitarismu, nejprve vyloučit volumetrický proces a určit jeho povahu. Výskyt známek hypopituitarismu je možný i při krvácení do hypofýzy na pozadí nádorového procesu. Jednou z nejčastějších příčin panhypopituitarismu je předchozí radioterapie nosohltanu a turecké sella, stejně jako neurochirurgický zákrok.

Dříve klasické příčiny hypopituitarismu, jako je tuberkulóza a syfilis, jsou v současnosti extrémně vzácné. Hypopituitarismus se může vyskytnout u chronického selhání ledvin. Jsou však vzácné, nejsou jasně projevené a obvykle se projevují pouze snížením funkce gonadotropinů. Poměrně často není možné identifikovat specifickou příčinu hypopituitarismu, a pak se používá termín „idiopatický hypopituitarismus“. V těchto případech se někdy vyskytují autozomálně nebo X-vázané recesivní varianty primárního hypopituitarismu, ale možné jsou i sporadické případy.

Syndrom „prázdného“ tureckého sedla je také připisován příčinám primárního hypopituitarismu. Domníváme se však, že taková interpretace je příliš jednoznačná. U syndromu „prázdného“ tureckého sedla hormonální změny zpravidla nezávisí ani tak na hypofýze, ale jsou výsledkem nedostatku stimulačních vlivů hypotalamu. Z našeho pohledu může být hypopituitarismus u tohoto syndromu primární i sekundární povahy.

Příčiny sekundárního hypopituitarismu by měly být rozděleny do dvou skupin, z nichž první je méně častá.

1. Zničení stopky hypofýzy v důsledku traumatu (zlomenina lebeční báze), když je stlačena paraselárním nádorem nebo aneurysmatem, nebo když je poškozena v důsledku neurochirurgického zákroku.
2. Poškození hypotalamu a dalších částí centrálního nervového systému.

Nádorové příčiny sekundárního hypopituitarismu (primární, metastatický, lymfomy, leukémie) jsou poměrně vzácné, ale měly by být předem vyloučeny. Je také nutné mít na paměti taková vzácná onemocnění, jako je sarkoidóza, infiltrativní léze hypotalamu při onemocnění lipidového ukládání, traumatické léze - těžká poranění hlavy; zpravidla u pacientů s prodlouženým kómatem; toxické léze (vinkristin). Mnohem častěji se lékař setkává s hypopituitarismem způsobeným předchozím užíváním hormonálních léků, především dlouhodobou léčbou glukokortikoidy a pohlavními steroidy, dlouhodobým užíváním perorální antikoncepce.

Pozorují se idiopatické formy sekundárního hypopituitarismu, často vrozené nebo familiární, často ovlivňující sekreci jednoho nebo dvou hormonů, často přechodné. S největší pravděpodobností se v takových případech, které jsou poměrně běžné, jedná o konstituční biochemický defekt hypotalamo-hypofyzární oblasti, dekompenzující pod vlivem různých vlivů prostředí. Klinický obraz hypotalamického hypopituitarismu může být často důsledkem akutního i chronického stresu a může být reverzibilní. Jednou z variant chronického stresu může být ten či onen neurotický stav, často se vyskytující s poklesem tělesné hmotnosti a anorektickými reakcemi. Při významné změně tělesné hmotnosti se zpravidla objevují známky hypopituitarismu. To je také zaznamenáno v kachektické fázi nervové anorexie. Známky hypotalamické dysfunkce, které byly přítomny před nástupem onemocnění nebo se vyskytly před významným úbytkem hmotnosti, stejně jako nedostatečné obnovení menstruačního cyklu u řady pacientek po normalizaci tělesné hmotnosti, však naznačují, že u nervové anorexie některé projevy hypopituitarismu nejsou spojeny s úbytkem hmotnosti, ale mají jiný původ. Možná, že tito pacienti mají konstituční predispozici k dysfunkci hypotalamu.

Projevy hypotalamického hypopituitarismu u obezity také nejsou spojeny výhradně s nadváhou. Zejména amenorea ne vždy koreluje s přibýváním na váze a často obezitě předchází.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneze hypopituitarismu

Rozlišuje se primární hypopituitarismus, který je důsledkem absence nebo oslabení sekrece hormonálních buněk hypofýzy, a sekundární hypopituitarismus, způsobený nedostatkem stimulačních účinků hypotalamu na sekreci hormonů hypofýzy.

K narušení stimulačních účinků na hypofýzu dochází v důsledku narušení cévních nebo nervových spojení s mozkem na úrovni stopky hypofýzy, hypotalamu nebo extrahypothalamických oblastí centrálního nervového systému.

V důsledku toho je u sekundárního hypopituitarismu nedostatečnost sekrece hormonů přední hypofýzy výsledkem absence nebo odpovídajícího snížení uvolňujících faktorů a snížení sekrece hormonů zadní hypofýzy je výsledkem absence syntézy a axonálního transportu hormonů z místa jejich vzniku v předním hypotalamu.

Příznaky hypopituitarismu

Příznaky hypopituitarismu jsou extrémně rozmanité a sahají od latentních forem, které prakticky nemají žádné jasné klinické projevy, až po výrazný panhypopituitarismus. V rámci hypopituitarismu existují formy s izolovaným deficitem jednoho nebo druhého hormonu, což se odpovídajícím způsobem odráží v klinických příznacích.

Příznaky panhypopituitarismu jsou určeny deficitem gonadotropinů s hypogonadismem; nedostatečností štítné žlázy způsobenou sníženou sekrecí TSH; deficitem ACTH, projevujícím se sníženou funkcí kůry nadledvin; sníženou funkcí STH, která se projevuje zhoršenou tolerancí sacharidů v důsledku hypoinzulinémie a růstového zpomalení u dětí; hypoprolaktinémií, která se projevuje absencí poporodní laktace.

Všechny uvedené projevy panhypopituitarismu jsou přítomny současně. Jako první se pozoruje snížení funkce STH, poté hypogonadismus. Deficit ACTH a TSH se rozvíjí v pozdějších stádiích onemocnění. Dříve se věřilo, že hlavním příznakem panhypopituitarismu je kachexie. Nyní je prokázáno, že kachexie není nejen hlavním, ale ani se nutně nevyskytujícím příznakem.

Je třeba si uvědomit, že panhypopituitarismus se může vyskytnout na pozadí normální a dokonce i mírně zvýšené tělesné hmotnosti (při těžké kachexii je nutné vyloučit somatická onemocnění, onemocnění primárních endokrinních žláz a u mladých pacientů nervovou anorexii). Klinický obraz je charakterizován senilním vzhledem pacientů, pozornost přitahuje mongoloidní charakter obličeje, kůže ztrácí turgor, vlasy na hlavě brzy šediví a rychle vypadávají; ochlupení na ohanbí a v podpaží je výrazně redukováno nebo zcela mizí. Zaznamenává se lámavost nehtů, často se rozvíjí akrocyanóza. Objevuje se sklon k bradykarii, snížený krevní tlak, případy ortostatické hypotenze nejsou neobvyklé.

Při vyšetření vnitřních orgánů se odhalí splanchnomykóza, takže játra a slezina se obvykle nepalpují. Pohlavní žlázy a zevní genitálie atrofizují u pacientů obou pohlaví. U mužů atrofuje prostata a u žen mléčné žlázy. Charakteristická je amenorea, impotence u mužů a snížená sexuální touha u pacientů obou pohlaví.

Často se rozvíjí středně těžká anémie, obvykle normocytární, ale někdy hypochromní nebo makrocytární. Často se pozoruje relativní leukopenie. Mentální retardace, apatie a snížená motivace jsou charakteristické pro změny v duševní sféře. Byla zjištěna tendence k hypoglykemickým reakcím. V rámci panhypopituitarismu je často zjištěn klinický obraz diabetes insipidus.

Izolovaný deficit ACTH se projevuje příznaky charakteristickými pro sníženou funkci kůry nadledvin. Vyskytuje se celková slabost, posturální hypotenze, dehydratace, nevolnost a sklon k hypoglykemickým stavům. U pacientů s izolovaným deficitem ACTH může být hypoglykémie jediným příznakem onemocnění. Na rozdíl od primární hypofunkce nadledvin je hyperpigmentace extrémně vzácná. Charakteristická je navíc depigmentace a snížení stupně opálení slunečním zářením. Sekrece ACTH obvykle zcela nezmizí a odpovídající příznaky onemocnění na začátku onemocnění se mohou objevit pouze v obdobích vystavení různým typům stresu. Libido se snižuje, vypadávají vlasy v podpaží a na stydkém ohanbí.

Izolovaný deficit tyreostimulačního hormonu (s deficitem TSH - sekundární hypotyreóza, s počátečním deficitem faktoru uvolňujícího tyreotropin - terciární hypotyreóza). Klinické projevy: obraz hypotyreózy ve formě zhoršené tolerance chladu, zácpy, suché a bledé kůže, zpomalení duševních procesů, bradykarií, chrapotu. Pravý myxedém je extrémně vzácný; možné je jak zvýšení, tak snížení menstruačního krvácení. Někdy je pozorován pseudohypoparatyreóza.

Izolovaný deficit gonadotropinů u žen se projevuje amenoreou, atrofií mléčných žláz, suchou kůží, sníženou vaginální sekrecí a sníženým libidem; u mužů zmenšením varlat, sníženým libidem a potencí, zpomalením růstu ochlupení v odpovídajících oblastech těla, sníženou svalovou silou a eunuchoidním vzhledem.

Izolovaný deficit růstového hormonu u dospělých není doprovázen významnými klinickými příznaky. Zaznamenána je pouze zhoršená tolerance sacharidů. Deficit růstového hormonu u dětí je doprovázen růstovou retardací. Klinické projevy hypoglykémie nalačno jsou běžné v jakémkoli věku, která se při současném deficitu ACTH stává trvalým syndromem.

Izolovaný deficit prolaktinu je charakterizován jediným klinickým projevem - absencí poporodní laktace.

Izolovaný deficit vasopresinu (ADH) je charakterizován klinickým obrazem diabetes insipidus.

Diferenciální diagnóza se provádí především s hormonálním deficitem způsobeným primární hypofunkcí periferních endokrinních žláz. V tomto případě je velmi důležité stanovit počáteční hladiny sekrece konkrétního tropního hormonu, provést testy se stimulací a potlačením jeho sekrece. V mladém věku je diferenciální diagnóza s nervovou anorexií velmi důležitá. Nervová anorexie je charakterizována přítomností dysmorfofobních prožitků a opatřeními zaměřenými na snížení tělesné hmotnosti. U nervové anorexie jsou pacienti zpravidla aktivní po značnou dobu (před stádiem těžké kachexie), neuvádějí astenické potíže, jsou velmi mobilní, energičtí a výkonní. Zachovávají si ochlupení v podpaží a na pubisu. Charakteristické jsou palpitace srdce, zvýšené pocení, zaznamenávají se vegetativní paroxysmy různého charakteru, včetně sympatoadrenálních. Významné obtíže v diferenciální diagnóze existují ve stádiu kachexie. Důkladná analýza průběhu onemocnění a identifikace jeho stádií však pomáhá při diagnostice. Ve většině případů je u těžké kachexie a vyloučení primárního somatického utrpení a hypofunkce periferních endokrinních žláz nutná konzultace s psychiatrem.

Léčba hypopituitarismu

Taktika terapeutického přístupu by měla být určena především povahou patologického procesu, který způsobil primární nebo sekundární hypopituitarismus. Hormonální substituční terapie se předepisuje po povinné konzultaci s endokrinology; plánuje se v závislosti na klinicky zjištěném deficitu konkrétního hypofyzárního tropního hormonu. V případě deficitu ACTH se tedy používají glukokortikoidy - kortizon a hydrokortizon. Lze použít prednisolon nebo prednison. Někdy je hormonální substituční terapie nezbytná pouze v obdobích stresu. Otázka vhodnosti předepisování glukokortikoidní terapie se rozhoduje na základě stupně poklesu počáteční hladiny kortizolu nebo v případě porušení jeho reakce na stimulaci.

Léčba diabetes insipidus. Pacienti s deficitem TSH by měli být léčeni stejným způsobem jako pacienti s primární hypotyreózou. Obvykle se používá trijodtyronin a tyroxin. Podávání TRH může mít dobrý terapeutický účinek. Estrogenová terapie se používá u hypogonadismu.

Nedostatek růstového hormonu se léčí pouze v případech těžké růstové retardace u dětí během puberty, obvykle pomocí somatotropinu.

Radioterapie se používá pouze tehdy, je-li prokázána nádorová geneze onemocnění; nahrazuje nebo doplňuje chirurgickou léčbu.

Léčba latentních a benigních forem hypopituitarismu by neměla začínat hormonální substituční terapií. V počáteční fázi léčby je vhodné předepisovat látky, které působící prostřednictvím neurotransmiterů ovlivňují hladinu uvolňujících a inhibičních faktorů hypotalamu, čímž snižují dostupnost organismu pro stres. Jedná se o látky jako nootropil, obzidan, klonidin. Existují zprávy o normalizačním účinku fenobarbitalu a neuroleptik na hypotalamo-hypofyzární systém. Nesmíme zapomínat, že neurotické poruchy, zejména úzkostně-depresivní povahy, mohou být doprovázeny anorektickými reakcemi, nevolností, zvracením; to někdy vede k významnému poklesu tělesné hmotnosti. V anamnéze těchto pacientů lze zpravidla vysledovat známky hypotalamické insuficience. Významný úbytek hmotnosti a rozvoj psychopatologického syndromu může vést k rozvoji úplného nebo částečného hypopituitarismu, na jehož pozadí se vyskytuje základní neurotické onemocnění. V takových případech by léčba neměla začínat hormonální terapií, protože normalizace psychopatologických poruch a zvýšení tělesné hmotnosti v důsledku psychotropní terapie může vést k významnému snížení projevů hypopituitarismu. Psychotropní terapie by měla být vybrána individuálně; kritériem pro výběr léku by měla být povaha psychopatologického syndromu.