Operace arteriálního aneuryzmatu a arteriovenózních malformací mozku

Chirurgická léčba arteriální aneuryzmy

Existují dva zcela odlišné přístupy k chirurgické léčbě aneuryzmat:

1. Tradiční přístup intrakraniálních tepen s uvolňovací ložisko a vypnutí aneurysma z celkového oběhu ořezové krk nebo nucené aneurysma srdeční okluzní nosiče (trapping). Ve výjimečných případech, obzvláště obtížný obalovou svalů aneurysma vak nebo speciální syntetické materiály (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulární metoda, jejíž podstata spočívá v provádění všech manipulací zaměřených na vypnutí aneuryzmatu uvnitř nádoby pod kontrolou rentgenových paprsků. Konstantní okluze aneuryzmatu se dosahuje zavedením buď oddělitelného balónkového katétru nebo speciálních mikročoček (cívky).

Intrakraniální metoda vypnutí aneuryzmatu je pro pacienta technicky komplikovanější a traumatická, ale zaujímá vedoucí místo z hlediska spolehlivosti.

Operace spočívá v provádění osteoplastické kraniotomii, široký zveřejnění bazálních cisteren s aspirací mozkomíšního moku, který snižuje objem mozku a zlepšení přístupu k tepen spodní části mozku. Při použití operačního mikroskopu a mikrochirurgické techniky je nejprve izolována nosná tepna a poté jsou přidělena jedna nebo dvě výtoková tepna. To se provádí za účelem možnosti v případě operativního ruptu aneuryzmatu při aplikaci dočasných klipsů. Hlavní etapou je rozdělení aneuryzmatického krku. Tělo aneuryzmatu, s výjimkou obrovitého aneuryzmatu, obvykle není vyříznuto. Stačí stačit klip na krk aneuryzmatu a spolehlivě ji vypnout z krevního oběhu. Samovolně se zmenšující odnímatelné pružinové spony, vyvinuté v 70. Letech 20. Století S. Drakem a M. Yasargilem, se používají po celém světě.

Intrakraniální operace mohou být rekonstrukční a dekonstrukční. Všichni chirurgové mají tendenci provádět rekonstrukční operace, které umožňují vypnout aneuryzma a současně udržet všechny přední a přední tepny. V případech, kdy v důsledku povahy anatomického místa a tvaru aneuryzmatického vaku nemůže být vypnut reconstructive, soutisku se provádí, tedy Vypněte aneuryzma spolu s tepnou. Nejčastěji tato operace končí mozkovým infarktem a vývojem závažného neurologického deficitu u pacienta. Někdy se v podobných situacích neurosurgeons nechcete vypnout svaly tepen a aneurysma obalové křivky nebo speciálních syntetických materiálů s cílem posílit vnější stěny rozvojovém fibrózy v reakci na cizí těleso.

Endovaskulární zavedení operací se provádí odnímatelnou balónkového katétru do dutiny výdutě přes krční tepny (karotidy aneurysma), nebo prostřednictvím femorální (vertebrobazilárním aneurysma bazilární-pool). Vypnout aneurysma z oběhu pomocí speciální balónkový katetr navrhnout FA Serbinenko. Balón se vloží do dutiny výdutě pod rentgenkontrolem, naplněné silikonového materiálu rychle kalení. Objem vstřikovaného silikonu by měl přesně odpovídat objemu vnitřní dutiny aneuryzmatu. Přebytek tohoto objemu může vést k prasknutí aneuryzmatického vaku. Zavedení menšího objemu nezajistí spolehlivou okluzi aneuryzmatu. V některých případech nelze vypnout výdutě balón při zachování průchodnosti tepen. V těchto případech budete muset obětovat nosnou tepnu, zavřel ji s výdutí. Před vypnutím aneuryzmatu se provádí pokusná okluze vložením fyziologického roztoku do balónku. Pokud se během 25-30 minut žádný neurologický deficit prohlubuje, je balónek naplněný silikonu a navždy nechal v tepně nesoucí dutinu přestřižením s výdutí. V posledním desetiletí dochází k výměně balónů ve většině klinik s odnímatelnými mikro-zbraněmi. Nejprogresivnějším produktem nových technologií jsou elektrolyticky oddělené platinové mikroarmy. Do srpna 2000 bylo touto metodou celosvětově provozováno více než 60 000 pacientů. Pravděpodobnost rekonstrukční chirurgii pomocí spirály je mnohem vyšší a pravděpodobnost prasknutí aneurysmatu intraoperační nižší, než při použití nádoby.

Při hodnocení obou metod je třeba poznamenat, že doposud vedoucí místo zaujímá intrakraniální. A tato metoda, protože je spolehlivější a zvládnutelná, je nutné provést většinu operací. Endovaskulární operace by měly být prováděny pouze v těch aneurysmech, jejichž přímé vypnutí je spojeno se závažnou traumatizací mozku.

Vlastnosti chirurgické techniky pro extirpaci arteriovenózních malformací

Extirpace nebo odstranění arteriovenózních malformací se týká nejsložitějších operací v neurochirurgii. Vyžaduje nejen vysokou chirurgickou techniku chirurga a dobré technické vybavení operačního sálu (mikroskop, mikro přístroj), ale také znalost vlastností extruze. By the AVM nemůže být považován za nádor, nemůže být odstraněna kousek po kousku, je třeba přesně rozlišovat tepen vedoucí z drenážních žil, aby bylo možné odlišit důsledně, srážet a kříž. Krvácení vyskytující se při provozu plavidel AVM, nezpracované chirurg může vést ke zmatení a záchvaty žádné operace při těchto vážné důsledky, včetně smrti. Proto chirurg, který jede do tak složité operace, musíte vědět o všech jeho vlastnostech, možných komplikacích a metodách, jak s nimi jednat.

První podmínkou je, že nemůžete jít na operaci, aniž byste měli úplnou představu o velikosti malformací, jejich umístění a všech zdrojích krve. Chyba může vést k tomu, že chirurg během operace nevyhnutelně narazí do stěn AVM a poškozuje je. Nedostatečné rozměry trepanace okna velmi komplikuje činnost chirurga a umožňuje atraumatická operace. Okno trepanace by mělo být 1,5-2krát větší než maximální velikost AVM.

Dura mater se otevře obloukový výřez lemování na všech stranách AVM a přesahující její velikosti 1,5-2 cm. Umístění Convexital o AVM, je velmi důležité, aby nedošlo k poškození odvodňovací žíly, které jsou často tvarovaná a přenos přes zúžené kůži. Eversion dura je také důležitým a rozhodujícím momentem. Na jedné straně může být obálka připájeny k drenážních žil a AVM plavidla, a na druhé straně - Kontejnery plášť mohl podílet na prokrvení AVM. Tato etapa by měla být prováděna s použitím optiky a pokud nelze snadno oddělit slupku z cév AVM, je třeba snížit třásně řez a odejít.

Je důležité správně posoudit hranice malformací a po obvodu obvodu, koagulovat a rozřezat arachnoid a měkké skořápky. Vypouštěcí žíly přetrvávají. Hlavní podávací tepny jsou umístěny v subarachnoidálních cisternách nebo hluboko v brázdě, takže je možné je izolovat s minimálním traumatem.

Při určování zdrojů krve je nutné rozlišovat mezi nimi hlavní a sekundární. Zahájení arteriovenózních malformací by se mělo nacházet v blízkosti hlavních zdrojů krve, ale nemůžete poškodit a vypnout drenážní žíly. AVM existuje rovnováha mezi přitékající a tekoucí krve, krevní výrony sebemenší potíže nevyhnutelně vede k prudkému nárůstu objemu AVM, hyperinflace žilách a současným lámání více z nich. Pokud nejsou povrchové cévy poškozeny, ale intracerebrální, pak se do mozku a subarachnoidních míst vrhá krev, což způsobí prudký prolapse mozku. Abyste tomu předešli, měli byste znát následující pravidla:

1. AVM je přidělena a vedoucí tepny ve vzdálenosti od hlavních drenážních žil.
2. Pokud jsou vedoucí tepny a žilní žíly umístěny v blízkosti, pomocí mikrotechnologie je drenážní žíla vyloučena a oplocena bavlněnými proužky.
3. Pokud se během izolace poškodí žilní stěna a krvácení je těžké, nemůžete ji sevřít nebo koagulovat. Je nutné přiložit navlhčený pás, navlhčený peroxidem vodíku, a zatlačit ho špachtlí, aby se krvácení snížilo, ale dochází k zachování krevního proudu žíly.
4. Koagulace nebo ořezávání žíly povede k poklesu odtoku krve ak popsaným komplikacím, takže je lepší počkat a dosáhnout úplné hemostázy bez vypnutí žíly. Dokonce i když poprvé, kdy krev prochází kolem prošívané bundy, nepouští. Po 5-10 minutách se krvácení obvykle zastaví. Ještě lepší je provést hemostázu s hemostatickou houbou, jako je "Spongostan".
5. Před koagulací přední tepny se musíte ujistit, že to není žíla, protože a šarlatová krev protéká žíly. Ale protože žilní stěna je tenčí než arteriální stěna, je červenější než barva tepny. Někdy může být mikroskop viděn turbulentní proud krve. Arterie mají slabou růžovou barvu. S koagulací se slabým proudem se žilní stěna snadno uzavře a velká tepna se uvolní koagulaci. To však nestačí k přesnému určení tepny a žíly. V případě pochybností můžete na předpokládanou tepnu umístit vyjímatelnou cévní sponu. Pokud nedojde k žádné reakci, je to arteriální nádoba. Pokud doslova začne AVM zvyšovat hlasitost a pulzace se zvyšuje, žíla byla oříznuta a klip by měl být okamžitě odstraněn.
6. Je nutné rozlišit malformace ze všech stran, ale především ze zdrojů krve. V tomto případě tenké sání resekovalo mozkovou tkáň, která leží před tělem malformace, ale aby nepoškodila své cévy. Všechny sekundární tepny a žíly, které se vyskytují na cestě, se postupně koagulují a protínají. Tato plavidla mohou být několik desítek. Pokud se krvácení nevyskytuje v těle malformace, ale z předních nebo odtahových cév do průměru 1,5-2 mm, měly by být koagulovány pomocí bipolárních pinzet.
7. Při vypnutém hlavních přívodních tepnách může dojít k poklesu objemu malformací a její tmavnutí. Nicméně, jeden by neměl odpočívat, dokud AVM zcela odstraněn, protože Sekundární tepny, které mohou způsobit vážné krvácení, pokud je poškozená stěna poškozena, ještě nejsou vypnuty.
8. Odstranění AVM, může chirurg nechat nepovšimnuté své oblasti v mozkové látce. Zvlášť je nebezpečné, pokud se zachová arteriální přítok a výtok je narušen. V těchto případech se ihned po odstranění arteriovenózní malformace mohou začít „bobtnání“ mozku a krvácení z stěn poranění mozku. Může existovat několik zdrojů krvácení. Místa krvácení je třeba pokrýt s bavlněnými pásy, lehkým zatlačením špachtlí a rychle začít postupně kolem každého zdroje krvácení, resekci sací dřeň a najít vedoucí-ciální koagulát arterie nádoba nebo klipirovat ji.
9. Před uzavřením rány je třeba se ujistit, že hemostáza je spolehlivá, pro kterou anesteziologicky uměle vytváří mírnou arteriální hypertenzi. Nemůžete šít plášť na pozadí nízkého krevního tlaku. Řada autorů se pokouší vysvětlit akutní otok mozku po odstranění AVM akutní hyperemií, kvůli eliminaci zdroje "odhalení". To je obzvláště nebezpečné v případech, kdy je hlavní tepnou vedoucí mají délku větší než 8 cm. Nicméně Yashargil přesvědčen, že ostrý „bobtnání“ je pouze důsledkem neradikální exstirpace AVM.
10. Pokud i přesto, že jste přesto předčasně vypnuli drenážní žíly a AVM se zvětšil, měli byste okamžitě snížit krevní tlak na 70-80 mmHg. To může zabránit vícenásobným rupům svých nádob a umožní vám najít krmné tepny a důsledně je vypínat.
11. Pokud se však vyskytnou vícenásobné výbuchy plamenů AVM, nepokoušejte se je koagulovat, zvyšuje se tím jen krvácení. Stiskněte je bavlněnými proužky navlhčenými peroxidem vodíku a co nejdříve se podívejme na napájecí tepny a vypněte je. Pouze takové taktiky zachrání život pacienta.
12. Jestliže chirurg přeceňuje své schopnosti a během operace si uvědomil, že nemůže vyvolať radikální extirpaci, může zastavit operaci, pokud:
    • a) odtok z AVM nebyl porušen;
    • b) snížení arteriálního přítoku;
    • c) hemostáza je ideální i na pozadí umělé arteriální hypertenze.
13. Nemůžete záměrně jít o částečné odstranění arteriovenózních malformací.
14. Při operaci se musíte vždy zamyslet nad možnou transfuzí krve. Čím větší je velikost AVM, tím více krve bude vyžadováno během operace.
15. Úbytek krve do 1 litru může být kompenzován náhradními roztoky plazmy, avšak velká ztráta krve vyžaduje transfuzi krve. Doporučujeme, aby byl vzorek krve na pacienta před operací 1-2krát odevzdán až 200 ml a během operace by měla být provedena reinfúze. To ve většině případů umožňuje bez krve dárce.
16. Radikálnost extirpace AVM je indikována změnou barvení všech žilných žil: stává se tmavě třešňově zbarvená. Zachování alespoň jedné jasně červené žíly znamená neoperační operaci.

Spolu s radikální extirpací arteriovenózních malformací byla v posledních letech zavedena endovaskulární okluze AVM. Za tímto účelem je použito zavedení různých trombových látek do malformačních nádob. Dříve se jednalo o směsi na bázi lepidel - kyanokryláty. Nyní nejslibnější je embolin, což je 10% roztok lineárního polyurethanu s nízkou molekulovou hmotností v bezvodém dimethylsulfoxidu. Při embolii během kontaktu s krví dochází k rychlému vývoji konzistence fibrilárního elastického trombu. Ve většině případů lze AVM vypnout subtotally (90-95%), což je dostatečné, aby se zabránilo opakovanému roztržení. Endovaskulární okluze je nejčastěji indikována u pacientů s subkortikálním ganglií AVM a můstkem, stejně jako u obrovského AVM libovolného místa. V řadě případů se provádí endovaskulární embolizace AVM jako první stupeň před radikální extirpací. Tím se dosáhne snížení ztráty krve během otevřené operace.

Malformace malého a středního objemu mohou být také koagulovány řízeným protonovým paprskem, ale použití této metody je možné pouze u klinik, které jsou vybaveny lineárním urychlovačem. V tomto ohledu metoda dosud nebyla široce použitelná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]