Operace arteriálních aneuryzmat a arteriovenózních malformací mozku

Chirurgická léčba arteriálních aneurysmat

Existují dva zásadně odlišné přístupy k chirurgické léčbě aneuryzmat:

1. Tradiční intrakraniální přístup s izolací nosných tepen a vyloučením aneuryzmatu z celkového krevního oběhu ořezáním jeho krčku nebo nucenou okluzí tepny nesoucí aneuryzma (trapping). Ve vzácných, obzvláště složitých případech se používá obalení aneuryzmatického vaku svalem nebo speciálními syntetickými materiály (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulární metoda, jejíž podstatou je provádět všechny manipulace zaměřené na vypnutí aneuryzmatu uvnitř cévy pod kontrolou rentgenových snímků. Trvalé okluze aneuryzmatu se dosahuje zavedením buď odnímatelného balonkového katétru, nebo speciálních mikrospirál (spirál).

Intrakraniální metoda vyloučení aneuryzmatu je technicky složitější a pro pacienta traumatičtější, ale z hlediska spolehlivosti zaujímá přední místo.

Operace zahrnuje provedení osteoplastické kraniotomie, širokého otevření bazálních cisteren s aspirací mozkomíšního moku, což umožňuje zmenšit objem mozku a zlepšit přístup k tepnám mozkové báze. Pomocí operačního mikroskopu a mikrochirurgického vybavení se nejprve izoluje nosná tepna a poté se izoluje jedna nebo dvě eferentní tepny. To se provádí proto, aby bylo možné aplikovat dočasné klipy v případě intraoperační ruptury aneuryzmatu. Hlavní fází je izolace krčku aneuryzmatu. Tělo aneuryzmatu, s výjimkou obrovských, se obvykle nevyřízne. Stačí aplikovat klip na krček aneuryzmatu, čímž se spolehlivě odpojí od průtoku krve. Samokompresní odnímatelné pružinové klipy vyvinuté v 70. letech 20. století S. Drakem a M. Yasargilem se používají po celém světě.

Intrakraniální operace mohou být rekonstrukční a dekonstruktivní. Všichni chirurgové se snaží provádět rekonstrukční operace, které umožňují vypnutí aneuryzmatu při zachování všech aferentních a eferentních tepen. V případech, kdy vzhledem k zvláštnostem anatomického umístění a tvaru aneuryzmatického vaku není možné jej rekonstrukční vypnutí provést, se provádí trapping, tj. vypnutí aneuryzmatu spolu s nosnou tepnou. Nejčastěji taková operace končí mozkovým infarktem a rozvojem těžkého neurologického deficitu u pacienta. Někdy v takových situacích neurochirurgové preferují tepnu nevypínat, ale aneuryzma obalit svalem nebo speciálními syntetickými materiály, aby se stěna zpevnila zvenčí s rozvíjející se fibrózou v reakci na cizí těleso.

Endovaskulární operace se provádějí zavedením odnímatelného balonkového katétru do dutiny aneurysmatu skrz společnou karotickou tepnu (aneurysma karotické pánve) nebo skrz femorální tepnu (aneurysma vertebrobasilární pánve). K vyloučení aneurysmatu z krevního řečiště se používají speciální balonkové katétry navržené F. A. Serbinenkem. Balónek se zavádí do dutiny aneurysmatu pod rentgenovou kontrolou a naplní se rychle tuhnoucí silikonovou hmotou. Objem vstřikovaného silikonu musí přesně odpovídat objemu vnitřní dutiny aneurysmatu. Překročení tohoto objemu může vést k ruptuře aneurysmatického vaku. Vstřikování menšího objemu nezajistí spolehlivou okluzi aneurysmatu. V některých případech není možné aneurysma vyloučit balónkem při zachování průchodnosti tepen. V těchto případech je nutné obětovat nosnou tepnu a vyloučit ji spolu s aneurysmatem. Před uzavřením aneurysmatu se provede zkušební okluze zavedením fyziologického roztoku do balónku. Pokud se neurologický deficit do 25-30 minut nezhorší, balónek se naplní silikonem a trvale se ponechá v dutině mateřské tepny, čímž se spolu s aneuryzmatem vypne. V posledním desetiletí nahradily oddělitelné mikrospirály ve většině klinik balónky. Nejprogresivnějším produktem nových technologií se staly elektrolyticky oddělitelné platinové mikrospirály. Do srpna 2000 bylo touto metodou operováno více než 60 000 pacientů po celém světě. Pravděpodobnost provedení rekonstrukční operace pomocí spirály je výrazně vyšší a pravděpodobnost intraoperační ruptury aneuryzmatu je nižší než u balónku.

Při hodnocení obou metod je nutné poznamenat, že intrakraniální metoda je dosud vedoucí metodou. A tato metoda, jakožto spolehlivější a lépe kontrolovatelná, by měla být používána pro většinu operací. Endovaskulárním operacím by měla být podrobena pouze aneurysmata, jejichž přímé vyloučení je spojeno s významným poraněním mozku.

Vlastnosti chirurgické techniky při exstirpaci arteriovenózních malformací

Exstirpace, neboli odstranění arteriovenózní malformace, je jednou z nejsložitějších operací v neurochirurgii. Vyžaduje nejen vysokou chirurgickou techniku chirurga a dobré technické vybavení operačního sálu (mikroskop, mikroinstrumenty), ale také znalost specifik exstirpace. AVM nelze léčit jako nádor, nelze ji odstraňovat po částech, je nutné přesně odlišit přívodní arteriální cévy od drenážních žil, umět je důsledně izolovat, koagulovat a křížit. Krvácení, ke kterému dochází během operace z cév AVM, může neškoleného chirurga zmást a jakákoli panika během takové operace je plná vážných následků, včetně smrti. Proto chirurg, který se chystá na tak složitou operaci, potřebuje znát všechny její specifika, možné komplikace a metody jejich řešení.

První podmínkou je, že nemůžete jít na operaci bez úplné představy o velikosti malformace, její lokalizaci a všech zdrojích krevního zásobení. Chyba může vést k tomu, že chirurg během operace nevyhnutelně narazí do stěn AVM a poškodí je. Nedostatečné trepanační okno značně komplikuje chirurgův zákrok a umožňuje atraumatické provedení operace. Trepanační okno by mělo být 1,5–2krát větší než maximální velikost AVM.

Dura mater se otevírá obloukovitým řezem, který ohraničuje AVM ze všech stran a přesahuje její rozměry o 1,5-2 cm. V případě konvexitálního umístění AVM je velmi důležité nepoškodit drenážní žíly, které často vyčnívají a prosvítají skrz ztenčenou membránu. Důležitým a zodpovědným momentem je také zaklonění dura mater. Jednak lze membránu připájet k drenážním žilám a cévám AVM a jednak se cévy membrány mohou podílet na krevním zásobení AVM. Tato fáze by měla být provedena pomocí optiky a pokud není možné membránu od cév AVM snadno oddělit, měla by být odříznuta hraničním řezem a ponechána.

Je důležité správně posoudit hranice malformace a arachnoidea a pia mater se koagulují a preparují podél perimetru nad očekávaným okrajem. Odvodňovací žíly se zachovávají. Hlavní výživné tepny se nacházejí v subarachnoidálních cisternách nebo hluboko v rýhách, takže je lze izolovat s minimálním traumatem.

Při určování zdrojů krevního zásobení je nutné identifikovat hlavní a sekundární. Arteriovenózní malformace by měla být izolována v blízkosti hlavních zdrojů krevního zásobení, ale drenážní žíly by neměly být poškozeny nebo přerušeny. U AVM existuje určitá rovnováha mezi přítokem a odtokem krve, sebemenší obstrukce odtoku krve nevyhnutelně vede k prudkému zvětšení objemu AVM, přetížení jejích žilních cév a současnému prasknutí několika z nich. Pokud nejsou poškozeny povrchové cévy, ale intracerebrální, pak se krev hrne do mozku a subarachnoidálních prostorů a způsobí prudký prolaps mozku. Abyste tomu předešli, měli byste znát následující pravidla:

1. AVM a aferentní tepny jsou izolovány v určité vzdálenosti od hlavních drenážních žil.
2. Pokud se aferentní tepny a drenážní žíly nacházejí blízko sebe, pomocí mikrotechniky se drenážní žíla izoluje a ohradí vatovými proužky.
3. Pokud se při extrakci poškodí stěna žíly a dojde k silnému krvácení, nelze ji zaklínit ani koagulovat. Na místo prasknutí je nutné přiložit vatový proužek namočený v peroxidu vodíku a přitlačit ho špachtlí, aby se krvácení zmenšilo, ale průtok krve žílou zůstal zachován.
4. Koagulace nebo klipování žíly sníží odtok krve a povede k výše popsaným komplikacím, proto je lepší déle počkat a dosáhnout úplné hemostázy bez uzavření žíly. I když krev zpočátku prosakuje za polstrovanou bundu, nespěchejte. Po 5-10 minutách krvácení obvykle ustane. Ještě lepší je provést hemostázu hemostatickou houbou, jako je "Spongostan".
5. Před koagulací aferentní tepny je nutné se ujistit, že se nejedná o žílu, protože i žíla nese šarlatovou krev. Protože je však žilní stěna tenčí než arteriální stěna, má také červenější barvu než tepna. Někdy je pod mikroskopem viditelný turbulentní tok krve. Tepny mají matnější růžovou barvu. Během koagulace slabým proudem se žilní stěna snadno stahuje a velká tepna se obtížně koaguluje. To však nestačí k přesné identifikaci tepny a žíly. V případě pochybností lze na podezřelou tepnu umístit odnímatelnou cévní svorku. Pokud nedojde k žádné reakci, jedná se o arteriální cévu. Pokud se doslova před vašima očima AVM začne zvětšovat objem a pulzace se zvyšuje, byla žíla přeříznuta a svorka by měla být okamžitě odstraněna.
6. Malformace musí být izolována ze všech stran, ale v první řadě ze strany zdrojů krevního zásobení. V tomto případě se mozková tkáň přiléhající k tělu malformace resekuje jemným sáním, ale takovým způsobem, aby nedošlo k poškození jejích cév. Všechny sekundární tepny a žíly, které se na cestě vyskytnou, se postupně koagulují a kříží. Takových cév může být několik desítek. Pokud dojde ke krvácení nikoli z těla malformace, ale z aferentních nebo eferentních cév o průměru do 1,5-2 mm, měly by být koagulovány bipolární pinzetou.
7. Vzhledem k tomu, že jsou hlavní přívodní tepny uzavřeny, malformace se může zmenšit a ztmavit. Neměl by se však odpočívat, dokud není AVM zcela odstraněna, protože sekundární tepny, které mohou způsobit vážné krvácení, pokud je stěna malformace poškozena, ještě nejsou uzavřeny.
8. Při odstraňování AVM může chirurg ponechat její oblasti v mozkové hmotě bez povšimnutí. To je obzvláště nebezpečné, pokud je zachován arteriální přítok do nich, ale je narušen odtok. V těchto případech může mozek ihned po odstranění arteriovenózní malformace začít „otékat“ a krvácet ze stěn mozkové rány. Zdrojů krvácení může být několik. Krvácející místa je třeba překrýt vatovými proužky, lehce je přitlačit špachtlí a rychle začít s resekcí mozkové hmoty sáním kolem každého zdroje krvácení a po nalezení vedoucí arteriální cévy ji koagulovat nebo klipovat.
9. Před uzavřením rány je nutné zajistit spolehlivost hemostázy, pro kterou anesteziolog uměle vytváří středně těžkou arteriální hypertenzi. Na pozadí nízkého arteriálního tlaku není možné membránu sešít. Řada autorů se snaží vysvětlit akutní otok mozku po odstranění AVM jeho akutní hyperémií, v důsledku eliminace zdroje „záření“. To je obzvláště nebezpečné v případech, kdy jsou hlavní aferentní tepny delší než 8 cm. Yashargil je však přesvědčen, že akutní „otok“ je pouze důsledkem neradikální extirpace AVM.
10. Pokud i přes všechna opatření předčasně uzavřete odtokovou žílu a objem AVM se zvětšil, měli byste naléhavě snížit arteriální tlak na 70-80 mm Hg. To může zabránit mnohočetným rupturám cév a umožní vám najít přívodní tepny a postupně je uzavírat.
11. Pokud dojde k vícečetným rupturám AVM cév, nespěchejte s jejich koagulací, to jen zvýší krvácení. Přitlačte je vatovými proužky namočenými v peroxidu vodíku a co nejrychleji vyhledejte přívodní tepny a uzavřete je. Pouze taková taktika zachrání pacientovi život.
12. Pokud chirurg přecení své schopnosti a během operace si uvědomí, že nebude schopen provést radikální exstirpaci, může operaci zastavit, pokud:
    • a) odtok z AVM není narušen;
    • b) arteriální průtok k němu je snížen;
    • c) hemostáza je ideální i na pozadí umělé arteriální hypertenze.
13. Částečné odstranění arteriovenózní malformace by se nemělo pokoušet úmyslně.
14. Při operaci byste měli vždy myslet na možnou krevní transfuzi. Čím větší je AVM, tím více krve bude během operace potřeba.
15. Ztráta krve až do 1 litru může být kompenzována roztoky nahrazujícími plazmu, ale velká ztráta krve vyžaduje krevní transfuzi. Doporučujeme odebrat pacientovi 1–2krát před operací 200 ml krve a během operace ji reinfuzovat. To ve většině případů umožňuje obejít se bez dárcovské krve.
16. Radikálnost exstirpace AVM je indikována změnou barvy všech drenážních žil: získají tmavě třešňovou barvu. Zachování alespoň jedné jasně červené žíly naznačuje, že operace není radikální.

Spolu s radikální extirpací arteriovenózní malformace se v posledních letech zavádí endovaskulární metoda okluze AVM. Za tímto účelem se do cév malformace zavádějí různé trombotické látky. Dříve se jednalo o kompozice na bázi adhezivních sloučenin - kyanoakrylátů. Nyní je nejslibnější embolin, což je 10% roztok nízkomolekulárního lineárního polyuretanu v bezvodém dimethylsulfoxidu. Embolin při kontaktu s krví způsobuje rychlý vývoj trombu fibriloelastické konzistence. Ve většině případů lze AVM subtotálně (90-95 %) vyloučit, což je dostatečné k zabránění její opakované ruptuře. Endovaskulární okluze je nejvíce indikována u pacientů s AVM bazálních ganglií a pontu, stejně jako u obřích AVM jakékoli lokalizace. V některých případech se endovaskulární embolizace AVM provádí jako první fáze před její radikální extirpací. Tím se dosahuje snížení krevní ztráty během otevřené operace.

Malé a středně velké malformace lze také koagulovat řízeným protonovým paprskem, ale tuto metodu lze použít pouze v klinikách vybavených lineárním urychlovačem. Z tohoto důvodu se metoda zatím příliš nepoužívá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]