Falešné aneurysma

Falešné aneurysma (pseudoaneurysma, pulzující hematom, PA) je komunikace mezi lumenem tepny a přilehlou pojivovou tkání, která vede ke vzniku dutiny naplněné krví. Dutina hematomu neobsahuje struktury normální arteriální stěny (media a adventitia), což ji odlišuje od skutečného aneurysmatu. Mechanismem vzniku PA je resorpce trombu pokrývajícího místo vpichu. [ 1 ]

Pravé a falešné aneurysma

Pravá i falešná aneurysmata mají mnoho společného – zejména se obě patologie projevují téměř identicky. Pravé aneurysma je však patologické rozšíření cév, vřetenovité nebo vakovité. Falešné aneurysma je důsledkem úniku krve po poškození cévy. Ve většině případů anamnéza pseudoaneurysmatu u pacienta naznačuje katetrizaci, invazivní cévní zákroky, trauma, lokální zánětlivé nebo nádorové procesy, které mohou poškodit arteriální stěnu.

Hlavní rozdíly mezi těmito dvěma patologií jsou tedy následující:

1. Pravé aneurysma je rozšíření cévního lumen, zatímco falešné aneurysma je nahromadění krve mimo postiženou tepnu.
2. V obou případech je možná patologická expanze již vytvořeného patologického ložiska, ale falešné aneurysma s takovou expanzí nepraskne.
3. Úmrtnost z pravých aneuryzmat je mnohem vyšší než z falešných aneuryzmat.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Nejtypičtější lokalizací falešného aneurysmatu je karotická tepna, vertebrální tepna (extra a intrakraniální). Obecně může patologie postihnout jakoukoli arteriální cévu - od femorální tepny (při provádění koronární katetrizace) až po cévní síť břišní dutiny (při pankreatitidě).

U většiny pacientů se z adventitie, tenké vnější cévní membrány a vzniklého ložiska krvácení, tvoří falešné aneurysma.

Jeho frekvence vývoje se pohybuje od 0,1 do 0,2 % u diagnostické koronární angiografie a až od 0,5 do 6,3 % (v průměru 1 %) u perkutánní koronarografie (PCI). Doba vzniku ložiska krvácení je od 14 dnů do 10 let, ale nejčastěji se patologie vyvine do měsíce od okamžiku poškození cévy.

Muži středního a staršího věku onemocní častěji (poměr přibližně 6:4).

Příčiny Falešné aneurysma

Falešné aneurysma je ve všech případech důsledkem nějakého poškození cévní stěny – tedy traumatu, ať už zvenčí nebo zevnitř.

K takovému poškození může dojít během lékařských zákroků, jako je angiografie, kdy lékař vstříkne kontrastní látku do cévy pomocí speciálního katétru. V takové situaci může neopatrnost vést k intravaskulárnímu poranění.

Jak se hnisavě-zánětlivé procesy šíří, mohou postihnout i arteriální cévy: jejich stěny se v oblasti kontaktu se zánětlivou zónou „roztaví“, krev vytéká a vzniká místo krvácení.

Nelze také popřít možnost mikroskopického poškození tepny během operace, stejně jako v důsledku vnějších nárazů. Vznik falešných aneuryzmat je často důsledkem dopravních nehod, těžkých pohmožděnin a sportovních zranění.

Falešné aneuryzma se může také tvořit na pozadí skutečného aneuryzma: cévní stěna se ztenčuje, dochází k mikropoškození a v důsledku toho se tvoří místo krvácení.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro vznik falešného aneurysmatu patří použití zavaděče s větším průměrem, kombinace antitrombotik, delší doba trvání zákroku, obtíže s provedením punkce femorální tepny a anatomické rysy pacienta.

Následující faktory také predisponují k rozvoji falešného aneurysmatu:

• provádění chirurgického zákroku na cévě, lékařská katetrizace (arteriální manipulace pomocí katétru);
• tupé trauma - například modřina z dopravní nehody, pádu nebo přímého úderu, během sportovního tréninku;
• infekční a zánětlivý proces v těle;
• vysoký krevní tlak;
• nádorové procesy;
• nekontrolované nebo neoprávněné užívání určitých léků.

Patogeneze

Krvácení se vyskytuje v důsledku traumatických poranění nebo různých patologických stavů. Při aktivním patologickém procesu je céva poškozena zevnitř nebo zvenčí, hromadění krve vede ke kompresi blízkých tkání, struktur a trpí jednotlivé orgány.

Falešné aneurysma může mít různé velikosti. Nepříznivou roli ve vývoji patologie hraje vysoký krevní tlak, dlouhodobé užívání léků ovlivňujících srážlivost krve a nádorové procesy.

Obzvláště nebezpečná je tvorba falešných aneurysmat v mozku. Nejčastější příčinou tohoto jevu je kraniocerebrální trauma, které způsobuje celý řetězec poruch spojených s mozkovou funkcí. Vzhledem k tomu, že lebka je silná kostní struktura, není schopna se roztahovat a měnit svůj objem. To s sebou nese vytváření nadměrného tlaku falešným aneurysmatem na mozkové oblasti, mozkomíšní mok a cévní síť mozku. To výrazně zhoršuje patologický stav pacienta.

Všechny výše uvedené procesy jsou vzájemně propojeny. Další výsledek falešného aneurysmatu závisí na objemu hematomu, jeho lokalizaci a přítomnosti poruch v blízkých strukturách, orgánech a systémech.

Symptomy Falešné aneurysma

U většiny pacientů má falešné aneurysma málo výrazných klinických projevů, nedochází k silnému vnějšímu krvácení, takže problém může zůstat dlouho bez povšimnutí. Hlavním příznakem je charakteristický šum, který se zvyšuje s pulzací a lze jej určit pouze auskultací.

Například se projevuje falešné aneuryzma aorty:

1. tachykardie;
2. závratě, potíže s dýcháním;
3. bolest na hrudi;
4. krátkodobé zamlžení vědomí.

Pokud je falešné aneurysma malé, nemusí se projevit žádné příznaky. Klinický obraz se projeví, když místo krvácení začne tlačit na okolní struktury.

Aneuryzma komor se projevuje:

• potíže s dýcháním, zejména vleže;
• rychlé dýchání;
• suchý kašel, který nepřináší úlevu;
• modravá kůže;
• otok nohou;
• hromadění tekutiny v břišní dutině.

Při falešném aneuryzmatu femorální tepny se mohou vyskytnout následující příznaky:

• pocity bolesti, které se zhoršují při fyzické aktivitě;
• někdy – vyzařování bolesti do oblasti třísel;
• pulzující pocit v oblasti femorální tepny;
• necitlivost nohou;
• křečovité záškuby svalů;
• modravý odstín kůže na nohou.

První příznaky do značné míry závisí na lokalizaci falešného aneurysmatu. Nejčastějšími příznaky jsou však ve všech případech pulzace patologického ložiska a bolest. Často se vyskytuje bledost a cyanóza kůže. [ 13 ]

Formuláře

Falešné aneurysma je ve většině případů traumatické a může postihnout různé typy cév. V závislosti na tom se rozlišují arteriální, žilní a kombinované arteriovenózní falešné aneurysma. Existuje také klasifikace v závislosti na lokalizaci patologického ložiska:

• Falešné aneuryzma aorty se může vyskytnout v břišní oblasti, která prochází spodní částí břicha, nebo v hrudní oblasti, která se nachází v hrudníku.
• Falešné aneurysma femorální tepny může postihnout jakoukoli část cévy, která se nachází v oblasti od horní třetiny stehna v rámci femorálního trojúhelníku. Tepna ve střední části stehna je kryta krejčovským svalem a v dolní části probíhá v adduktorovém kanálu.
• Falešné aneurysma srdce (komory) vzniká při poškození infarktem postiženého srdečního svalu a vytvoření dutiny uvnitř perikardiálních srůstů. Obvykle je postižena levá komora a její stěna, uzavřená v okolním perikardu, praskne. Falešné aneurysma levé komory se obvykle nachází na jejím zadním povrchu (přední septální část je běžnou lokalizací pravého aneurysma srdce).
• Falešné aneurysma dolních končetin lze detekovat v aortoiliakálním, femoropopliteálním nebo popliteo-tibiálním segmentu. Často se pozorují mnohočetné (víceúrovňové) léze – například když falešné aneurysma v tříslech není jediné a podobná ložiska jsou diagnostikována po celé délce cévy. Ve většině případů je problém detekován v popliteální jamce: falešné aneurysma popliteální tepny je jednou z nejčastějších variant těchto patologií v periferní cévní síti. Popliteální tepna je hlavní céva, která vede od dolní části stehna k horní části nohy.

Komplikace a důsledky

Výsledek falešného aneurysmatu závisí na velikosti formace, její tendenci ke zvětšování a včasnosti vyhledání lékařské pomoci. Pokud se patologický proces neléčí, mohou vzniknout různé komplikace, například:

• prasknutí místa hromadění krve s následným krvácením do tkáně;
• infekce patologického ložiska, rozvoj infekčního a zánětlivého procesu s jeho dalším šířením do sousední cévní stěny;
• tvorba píštěle s okolními strukturami (tkáněmi, orgány);
• tvorba trombu v oblasti hromadění krve s následným vstupem sraženiny do oběhového systému.

Aby se těmto komplikacím předešlo, nedoporučuje se odkládat návštěvu lékaře nebo ignorovat jeho recepty.

Diagnostika Falešné aneurysma

Většina pacientů s falešným aneurysmatem v počáteční fázi je odeslána k terapeutovi nebo praktickému lékaři, nikoli k neurologovi nebo chirurgovi. Pokud má lékař na základě stížností a dalších shromážděných informací podezření na cévní patologii, je pacient odeslán ke specialistovi k další diagnostice.

Neurolog na základě indikací vyhodnotí neurologický stav (vyšetří, kontroluje reflexní aktivitu). Poté předepíše laboratorní testy:

• obecný klinický krevní test s leukocytárním vzorcem (k posouzení celkového stavu hematopoetického systému a těla jako celku);
• stanovení indikátorů protrombinu, fibrinogenu a antitrombinu III;
• hodnocení koeficientu aterogenity (celkový cholesterol a HDL), ukazatelů lipidového profilu a hlavních markerů aterosklerózy.

Krev se odebírá ráno nalačno, za dodržování pitného režimu. Není nutná žádná speciální příprava.

Instrumentální diagnostika je nejčastěji reprezentována následujícími studiemi:

• Počítačová tomografie – umožňuje vizualizaci falešného aneurysmatu, jeho objemu a posouzení jeho dopadu na okolní struktury. Na základě diagnostických výsledků může specialista určit taktiku a objem nadcházející léčby.
• Magnetická rezonance – pomáhá detailně vyšetřit požadovanou oblast měkkých tkání, zejména pokud je počítačová tomografie neefektivní.
• Cerebrální angiografie (postup volby u mozkových aneurysmat), magnetická rezonanční angiografie, CT angiografie (pomáhá provést 3D modelování mozkových cév, posoudit lokalizaci léze ve vztahu k cévním nebo kostním strukturám).

Diferenciální diagnostika

Hlavní rozlišovací znaky pravého a falešného aneurysmatu jsou:

• Pravé aneurysma:
  • může se vyvinout v absolutně jakékoli tepně, včetně aorty, mozkových, koronárních a periferních cév;
  • vzniká v důsledku patologických změn, jako je ateroskleróza, infekční a zánětlivé procesy;
  • aneurysmatická stěna má tři vrstvy, stejně jako cévní stěna;
  • Zvětšení aneuryzmatu je doprovázeno nekrózou svalových vláken.
• Falešné aneurysma:
  • objevuje se v důsledku defektu cévní stěny, když je poškozena;
  • je dutina nacházející se v blízkosti nádoby;
  • Zvětšení falešného aneurysmatu je doprovázeno nekrózou tkáně v důsledku komprese arteriálního lumen.

Léčba Falešné aneurysma

V raných stádiích vývoje falešného aneuryzmatu může být postačující farmakologická terapie. Radikálnější chirurgická léčba je předepsána dle indikací.

Mezi neinvazivními (nechirurgickými) metodami je obzvláště oblíbená komprese pod ultrazvukovým naváděním a injekce trombinu.

Metoda komprese pod ultrazvukovým naváděním je vhodná pro pacienty s malými falešnými aneurysmaty. Chirurg používá speciální ultrazvukový senzor a aplikuje kompresi na postižený segment cévy v 10minutových cyklech. K dosažení požadovaného terapeutického účinku může být zapotřebí několik takových zákroků.

Injekce trombinu umožňuje srážení krve uvnitř falešného aneurysmatu. Postup je jednoduchý a zřídka doprovázen komplikacemi. Pokud je taková léčba neúčinná nebo pokud je patologický útvar zpočátku velký, lékaři, aniž by ztráceli čas konzervativní léčbou, okamžitě předepíší chirurgický zákrok.

Léky

Léčba léky je zaměřena především na odstranění stávajících symptomů a normalizaci životně důležitých funkcí těla. Léky se předepisují k udržení normálního krevního tlaku: je nutné současně udržovat dostatečný krevní oběh a zabránit zvětšení objemu falešného aneurysmatu. Kromě toho ovlivňují systém srážení krve, předcházejí otokům a odstraňují je a přijímají opatření k posílení cévních stěn.

Krevní tlak by se neměl snižovat náhle: postupné snižování pokračuje, dokud nedosáhne věkové normy, a poté se udržuje v stanovených mezích. To pomáhá snížit riziko pokračujícího krvácení a normalizovat průtok krve.

Léčba léky je vhodná:

1. pokud je falešné aneurysma malé velikosti a nevyvíjí významný tlak na blízké struktury;
2. pokud falešné aneurysma nezpůsobuje posunutí tkáně a není doprovázeno výraznými příznaky a neurologickými poruchami.

Následující léky lze použít (dle indikací):

• Blokátory kalciových kanálů (nimodipin, 30-60 mg až šestkrát denně po dobu jednoho týdne) omezují vstup vápenatých iontů do buňky a snižují aktivaci apoptózy.
• Antihypoxanty a antioxidanty (Actovegin 1-2 tablety třikrát denně, Neurox ve formě intramuskulárních injekcí, Cytoflavin 2 tablety dvakrát denně půl hodiny před jídlem) zabraňují tvorbě volných radikálů, obnovují aktivitu enzymů a antioxidační ochranu, zlepšují glykolýzu. V některých případech je užívání léků doprovázeno bolestmi hlavy, závratěmi a třesem.
• Antagonisté NMDA receptorů (memantin, užívaný jednou denně v individuálně upravené dávce) pomáhají zlepšit funkci mozku u falešných aneurysmat mozku.
• Blokátory imunitní zánětlivé odpovědi (Cycloferon, 1krát denně, 450-600 mg na dávku, půl hodiny před jídlem) zvyšují hladinu protizánětlivých cytokinů a zabraňují adhezi granulocytů.
• Stabilizátory buněčných membrán (Asparkam 1-2 tablety třikrát denně, s opatrností - u pacientů s cholecystitidou a hypotenzí).

Jako léky proti bolesti se aktivně předepisují nimesulid, diklofenak, indomethacin, ibuprofen a ketorolak.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok u falešného aneuryzmatu je ve většině případů opodstatněný, protože konzervativní metody jsou vhodnější pouze v raných stádiích vývoje patologie.

Je možné použít otevřený nebo uzavřený (endovaskulární) chirurgický zákrok: volba je na chirurgovi a závisí na výsledcích předoperační diagnostiky. Otevřený zákrok zahrnuje odstranění samotného falešného aneuryzmatu s následnou cévní protetikou nebo kanylací (dle indikace). Při uzavřené technice se provádí intravaskulární odstranění patologického ložiska.

Výsledek operace závisí na řadě faktorů, včetně celkového zdravotního stavu osoby, závažnosti klinického obrazu, velikosti falešného aneurysmatu a rozsahu stávajících poruch. Úmrtnost po chirurgické korekci pseudoaneurysmatu koronární tepny je asi 25 %.

Prevence

Konvenční prevence vzniku falešného aneurysmatu zahrnuje maximální vyloučení faktorů, které ho vyvolávají. Lékaři doporučují:

1. vyhnout se zranění a možnému poškození cév;
2. kontrolovat krevní tlak;
3. vzdát se špatných návyků (zejména kouření);
4. naučit se úspěšně překonávat stresové situace;
5. Choďte častěji na čerstvý vzduch, vyhýbejte se fyzické nečinnosti a nadměrné fyzické námaze.

Zdravý životní styl je důležitý pro lidi všech věkových kategorií. Zároveň byste měli věnovat velkou pozornost svému zdraví, pokud již máte nějaké patologie. Bohužel mnoho pacientů, kteří vědí o svých nemocech, ignoruje návštěvy kardiologů, endokrinologů, terapeutů, nekontroluje krevní tlak, hladinu cholesterolu a glukózy v krvi. Je však důležité nejen vést aktivní a zdravý životní styl, správně se stravovat, ale také si udržovat zdraví pomocí léků a dodržovat lékařské pokyny.

Předpověď

Pacienti s chronickými asymptomatickými falešnými aneuryzmaty o průměru menším než 30 mm a bez rostoucí dynamiky jsou léčeni konzervativně. Podle některých statistik byl na pozadí léčby drogami během čtyř let pozorování zaznamenán pouze jeden fatální výsledek z deseti pacientů a ve třech případech došlo k rozvoji ischemické cévní mozkové příhody.

Moderní metody léčby falešného aneurysmatu vykazují ve většině případů dobré výsledky. Po ukončení léčebné kúry by měl pacient zůstat po určitou dobu pod dohledem ošetřujícího lékaře. Aby se zabránilo tromboembolickým komplikacím, je předepsáno dlouhodobé užívání antikoagulancií.

Nejvýhodnější metodou léčby falešného aneurysmatu je však chirurgický zákrok. Operace se doporučuje zejména pacientům s poškozením dvou nebo více tepen, stejně jako koronárních cév.

Dlouhodobá prognóza závisí na velikosti krevního oběhu. Četné studie dokazují, že pokud se jedná o velké falešné aneurysma, je vysoká pravděpodobnost, že se u osoby vyvinou další aneurysmatická ložiska. Recidiva je tedy pravděpodobnější, pokud má pseudoaneurysma průměr 20 milimetrů nebo více. Dalším faktorem možné relapsu je trombocytopenie.

Literatura

• Shlyakhto, EV Cardiology: národní směrnice / editoval EV Shlyakhto. - 2. vyd., přepracované a rozšířené. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologie podle Hursta. Svazek 1, 2, 3. 2023