Aneuryzma mozkových cév

Aneuryzma je lokalizované rozšíření arteriálního lumen způsobené patologickou změnou nebo poškozením cévní stěny. Aneuryzma mozkových cév může způsobit rozvoj subarachnoidálního krvácení netraumatické etiologie, které se vyskytuje u více než 80 % všech intrakraniálních krvácení. Původ takové patologie může být odlišný: neexistuje jediná příčina. Vzhledem k tomu, že mozkové aneuryzma přímo ohrožuje život pacienta, je léčba převážně radikální – chirurgická. [1]

Epidemiologie

Specialisté upozorňují, že je nemožné vést úplné statistiky o vývoji aneuryzmat mozkových cév. Za prvé je to způsobeno skutečností, že onemocnění není vždy diagnostikováno: mnoho pacientů žije, aniž by o problému věděli. U některých lidí je patologie asymptomatická.

Existují důkazy, že ve většině případů se onemocnění projeví až s rozvojem komplikace - zejména krvácení. Smrtelný výsledek po této nejčastější komplikaci se odhaduje na 65 %. U přeživších pacientů se výrazně zvyšují rizika opakované ruptury cévy – takto nepříznivý výsledek je diagnostikován u 60–90 % pacientů.

Aneuryzmata mozku se označují jako intrakraniální, intrakraniální nebo mozková aneuryzmata. Patologické expanze tohoto typu jsou častěji vakovité, postrádající svalovou vrstvu. Problém se častěji vyskytuje u pacientů ve věku 30-50 let. Incidence je 1,5-5% v celé světové populaci. U nás postihuje aneuryzmata mozkových cév až 2 miliony lidí, ročně přibývá 5 až 10 tisíc nových pacientů. Vícečetná aneuryzmata má v průměru 17–18 % pacientů. Muži a ženy jsou nemocní s přibližně stejnou frekvencí, ale ženy mají větší pravděpodobnost, že budou mít obří patologické boule. Patologie je považována za nejnebezpečnější, pokud jde o těhotnou ženu.

Toto onemocnění je častější v zemích, jako je Finsko a Japonsko.

Rizika aneuryzmatického krvácení z patologického ložiska jsou přibližně 1 % ročně. Současně se zvyšuje riziko opakovaného krvácení a pohybuje se mezi 15 a 25 % během prvních 14 dnů a asi 50 % po šesti měsících.

Čím větší je velikost aneuryzmatu, tím větší je riziko krvácení. Malé dilatace do 5 mm jsou komplikovány krvácením ve 2,5 % případů, boule mezi 6 a 10 mm rupturou ve více než 40 % případů a ložiska větší než 11 mm a menší než 15 mm ruptura téměř v 90 % případů. Velká aneuryzmata o průměru větším než 15 mm praskají méně často kvůli masivní tvorbě trombů v nich.

Rizika úmrtí pacienta při opakované ruptuře patologického ložiska během prvních 7 dnů po vzniku komplikace se odhadují na 32 %, během 14 dnů - 43 % a během prvních 12 měsíců po ruptuře - až 63 %. Opakovaná krvácení mají na rozdíl od první epizody téměř vždy závažnější průběh. [2]

Příčiny mozková aneuryzmata

Specialisté nemohou identifikovat jedinou teorii původu cerebrálních cévních aneuryzmat. Příčin je zřejmě více a za hlavní jsou považovány degenerativní změny cévní stěny, případně škodlivé působení některých faktorů.

K tvorbě aneuryzmatu mozkových cév dochází v přítomnosti těchto defektů stěny:

• poškození svalové vrstvy krevních cév;
• defekt ve vnitřní elastické vrstvě;
• hyperplastické procesy v intimě, ateromy;
• poškození kolagenových vláken;
• zvyšující se tuhost arteriální cévy na pozadí jejího ztenčování.

Aneuryzmata mozkových cév nacházíme nejčastěji v místě větvení tepenného kmene nebo v ohybu tepny. To je způsobeno velkým hemodynamickým dopadem na cévní stěny v těchto oblastech.

Aneuryzmata mozku se často nacházejí na pozadí takových patologií, jako je hypertenze, renální polycystóza, koarktace aorty, onemocnění pojivové tkáně, mozkové nádory, arteriovenózní malformace. [3]

• Je aneuryzma mozku dědičné?

Aneuryzmata mohou být vrozená nebo získaná. Ve většině případů mluvíme o získaných aneuryzmatech mozkových cév: takové onemocnění je obvykle způsobeno patologickými intravaskulárními procesy, jako je ateroskleróza, infekční procesy nebo trauma a mechanické poškození.

Aneuryzma samo o sobě není dědičné. Mohou však být přenášeny určité provokující faktory, jako jsou dědičné patologie pojivové tkáně, genetické defekty mozkových cév. Zejména dědičný Marfanův syndrom, který je doprovázen mutacemi genu fibrillinu – nejdůležitější složky pojivové tkáně. V důsledku takových mutací dochází ke zvýšení obsahu specifických proteinových struktur, které vyvolávají výskyt charakteristických patologických změn, což má za následek výrazně zvýšené riziko tvorby mozkového aneuryzmatu. Stupeň dědičnosti Marfanova syndromu od nemocného rodiče je 50/50.

Specialisté říkají, že dědičná dědičnost může být také sklonem k časné ateroskleróze a hypertenzi. V takové situaci má člověk další rizikové faktory, které mohou vyvolat vývoj aneuryzmat mozkových cév. Pokud jsou takové faktory přítomny, je důležité pravidelně navštěvovat svého lékaře, provádět diagnostiku, která umožňuje včasné odhalení poruch mozkových cév.

Rizikové faktory

Hlavní příčinou vzniku mozkového aneuryzmatu je strukturální porucha některé z vrstev cévní stěny. Pokud jsou adventicie, media nebo intima neporušené a nepoškozené, nedojde v nich k tvorbě patologické boule. Mezi faktory, které přispívají ke vzniku aneuryzmatu, patří:

• zánětlivé procesy v mozku (zejména meningitida v anamnéze);
• kraniocerebrální poranění, která mohou způsobit disekci stěn mozkových krevních cév;
• systémová onemocnění, endokarditida, syfilis, mykózy atd.;
• vrozené patologie (hlavně poruchy pojivové tkáně a vaskulární defekty);
• hypertenze;
• autoimunitní patologie;
• aterosklerotické procesy;
• Další faktory (onkologie, cerebrální amyloidní angiopatie atd.).

Patogeneze

Mozkové aneuryzma je výsledkem strukturální poruchy ve stěně cévy. U zdravého člověka má céva vnitřní vrstvu – intimu, vrstvu svalových vláken a vnější vrstvu zvanou adventitia. Degenerační procesy, nesprávný vývoj nebo poškození některé z jejich vrstev má za následek ztrátu elasticity a ztenčení odpovídajícího cévního segmentu. Následně se pod vlivem průtoku krve vytvoří ve stěně tepny nebo žíly lokalizované vyboulení: výsledná zvětšená dutina je aneuryzma. Nejčastěji se problém vyskytuje v oblasti cévní větve, která je způsobena vysokým tlakem na stěnu cévy. [4]

Vrozená patologie může být důsledkem jakýchkoli vývojových defektů spojených s nesprávnou strukturní organizací arteriální stěny. Tento problém se často vyskytuje na pozadí jiných vrozených onemocnění - například renální polycystické onemocnění, koarktace aorty, dysplazie pojivové tkáně, venózní-arteriální cerebrální malformace atd. [5]

Získaná aneuryzmata mozkových cév se obvykle vyvinou v důsledku abnormalit způsobených poraněním hlavy, dlouhodobým vysokým krevním tlakem, výraznými aterosklerotickými změnami a vaskulární hyalinózou. U některých pacientů je rozšíření mozkových cév vyvoláno vstupem embolů do nich - zejména mykotických embolií.

Mezi další možné příčiny patří nepravidelný průtok krve. [6]

Symptomy mozková aneuryzmata

Po dlouhou dobu - roky, desetiletí - jsou aneuryzmata mozkových cév asymptomatická. Vzhledem k tomu, že cerebrální vaskulární síť se skládá z poměrně malých cév, patologické dilatace jsou zřídka velké. V důsledku toho je tlak na blízké struktury slabý, což má za následek vzácnou symptomatologii.

Někdy se však aneuryzma projevuje jednotlivými příznaky nebo kombinací příznaků. To se stává:

• pokud je boule tak velká, že začne tlačit na určité mozkové struktury;
• pokud je abnormální zvětšení blízko oblasti mozku odpovědné za životní funkce;
• pokud dojde k disekci a/nebo ruptuře dilatovaného segmentu;
• pokud je boule přítomna na pozadí hypertenze nebo jiných chronických patologií.

První příznaky mohou být následující:

• Bolest hlavy, stálá nebo přerušovaná, neintenzivní nebo silná.
• Nespavost v noci, ospalost během dne nebo neustálý pocit ospalosti.
• Poruchy trávení, často - nevolnost (až zvracení).
• Meningeální příznaky (charakteristické pro aneuryzmata lokalizovaná v blízkosti mozkových membrán).
• Záchvaty.
• Poruchy citlivosti kůže, poruchy zraku nebo sluchu, vestibulární poruchy.
• Porucha nervů odpovědných za jemnou motoriku obličeje.

Symptomatologie se vyvíjí v průběhu času v závislosti na událostech. Při výrazném zvětšení aneuryzmatické výdutě se objevují příznaky jako bolest hlavy a/nebo očí, rozšíření zornice (častěji na jednom oku), zrakové postižení jako dvojité vidění nebo rozmazané vidění, necitlivost některých svalů v obličeji, krku. Může být narušena řeč a sluch.

Pokud extenze aneuryzmatu praskne, obraz se dramaticky zhorší:

• bolest v hlavě se dramaticky zvyšuje;
• nevolnost (až zvracení), fotosenzitivita;
• rozmazané vědomí, závratě;
• Oční víčko může poklesnout, polovina obličeje nebo dokonce polovina těla může znecitlivět (končetiny na jedné straně, jako mrtvice).

Pokud není poskytnuta lékařská péče v okamžiku prasknutí postižené cévy, dochází během několika hodin v postižené oblasti k nevratným změnám. Ve většině případů pacient brzy zemře.

Pokud je aneuryzma komplikované trombózou, průtok krve v cévě je inhibován nebo zcela zastaven. Je možná i disekce poškozeného cévního segmentu, kdy krev proniká mezi vrstvy tepny.

Cévní patologie negativně ovlivňuje kvalitu života, zejména v případě výrazného vyboulení, které tlačí na určitou část mozku. Výsledné neurologické symptomy se stávají překážkou nejen pro pracovní povinnosti, ale i pro domácí práce. [7]

Psychosomatika

Podle teorie vlivu psycho-emocionální nálady na vývoj patologických stavů je mozková aneuryzma schopna nastat u lidí, kteří zažili velký zármutek, ztrátu blízkých. Zpravidla jde o nějaké silné roztržení, šok, za který se člověk cítí vinen.

Taková diagnóza naznačuje, že pacient by měl vážně přemýšlet a osvobodit se od všech negativních emocí. Optimálním řešením bude navázání dialogu s blízkými (příbuznými či přáteli) o jejich starostech a problémech.

Odborníci varují: emoce a myšlenky v sobě neudržíte. Pokud nenecháte smutek vyhasnout, jednoduše zabije tělo zevnitř. Neměli byste se oddávat špatným myšlenkám a činům, protože je obvykle provokuje tvrdohlavost a bolest žijící uvnitř člověka. Problém přestane být beznadějný a narůstat, pokud ho vylijete, zbavíte se ho navždy.

Je známo, že mozková aneuryzma se pravděpodobněji vyvinou u lidí, kteří jsou tvární, přehnaně citliví a bez vlastních názorů.

Bolest hlavy s aneuryzmatem mozku

Bolest v hlavě je živým a charakteristickým příznakem doprovázejícím mozkové aneuryzma. Bolestivý syndrom se může vyskytnout jak ve frontální, okcipitální, temporální oblasti, tak v celé hlavě, s ozářením do krku.

Když se postižený cévní segment natahuje, okolní struktury - tkáně a nervová zakončení, která jsou v nich přítomná - jsou stlačeny. Objevuje se poměrně silná bolest v hlavě, často připomínající záchvaty migrény. Kromě toho se mohou objevit i neurologické poruchy: zhoršení zraku, rozostření, zkreslení barev atd.

Pokud je aneuryzma lokalizováno ve spánkovém laloku, pak kromě bolestí ve spáncích může dojít k náhlé ztrátě sluchu (většinou na jedné straně), změnám ve vnímání řeči nebo řečové činnosti. Jsou možné závratě, kolísání krevního tlaku, nerovnoměrnost tlaku a tepové frekvence na levé a pravé paži.

Každý z těchto příznaků je důvodem k konzultaci s lékařem. Konstantní nebo častá bolest hlavy je také indikací pro lékařskou konzultaci. [8]

Vysoký krevní tlak s aneuryzmatem mozku

Vysoký krevní tlak působí jako příčina intrakraniálního mozkového aneuryzmatu a také jako symptom, který zhoršuje průběh patologie a zhoršuje její prognózu.

Nebezpečí zvýšení a kolísání krevního tlaku spočívá v tom, že mají mimořádně nepříznivý vliv na stav tepen. U některých pacientů hypertenze obecně probíhá bez určitých příznaků, bez bolesti a závratí. Výsledkem je, že člověk o vysokém krevním tlaku neví, nedělá žádná opatření, což může skončit velmi špatně: stěny mozkových tepen jsou ještě více poškozeny, zvyšuje se riziko prasknutí cévy a rozvoj hemoragické mrtvice .

U pacientů s arteriální hypertenzí se aneuryzmata vyskytují převážně v malých tepnách o průměru menším než 500-800 μm, které zásobují krví hlubší části mozkových hemisfér (vnitřní pouzdro, bílá hmota, subkortikální ganglia). Vzhledem k anatomickým zvláštnostem dochází k největšímu tlaku na stěny malých tepenných cév a dochází k nejintenzivnějším strukturálním změnám.

Etapy

Nebezpečí patologie je často skryto v počátečním, skrytém stádiu vývoje, kdy již dochází k patologickým změnám a pacient si je ani neuvědomuje. Klinické projevy jsou detekovány v pozdějších fázích, kdy formace začíná tlačit na blízké mozkové struktury. Sekvence výskytu symptomatologie je určena následujícími fázemi:

• zvýšení vyboulení;
• výskyt defektu ve svalové vrstvě;
• stadium poškození vnitřní elastické membrány;
• procesy hyperplazie vnitřní výstelky cévy;
• výskyt defektu v kolagenových vláknech, delaminace cévní stěny;
• zvýšení tuhosti arteriální stěny, snížení její tloušťky;
• trhlina ve stěně mozkové cévy.

Formuláře

V závislosti na lokalizaci se dělí následující typy aneuryzmat:

• aneuryzma vnitřní krkavice;
• aneuryzma přední nebo střední mozkové tepny;
• vertebrobazilární aneuryzma.

Obecně je základem klasifikace mnoho kritérií. Kromě lokalizace to zahrnuje konfiguraci patologického segmentu, příslušnost postižené cévy, příčinný faktor, zvláštnosti průběhu atd.

Aneuryzmata mozkových tepen tedy mohou být vakovitá (častější) nebo vřetenovitá, miliární, běžná, velká, obří (více než 25 mm v průměru) a vícekomorová nebo jednokomorová, vícečetná nebo jednoduchá, získaná nebo vrozená.

Aneuryzma karotické tepny mozku je obzvláště nebezpečné, protože prostřednictvím této cévy se zásobuje mozková krev a jakákoli komplikace patologie může vyvolat mrtvici. Patologické vyklenutí může nastat v krční krční tepně nebo v jejím intracerebrálním úseku. Všechny části plavidla jsou považovány za život ohrožující. Ruptura cervikálního úseku je poměrně vzácná, ale existuje možnost vytvoření trombu, který může blokovat průtok krve tepnou. Někdy částice trombu způsobují rozvoj ischemické mrtvice. Intracerebrální výdutě jsou v mnoha případech komplikovány rupturou a rozvojem hemoragické mrtvice. Patologie se může vyvinout v bifurkační zóně, ve vnitřní nebo vnější krční tepně, v intrakraniálním úseku a. carotis interna.

Více než 85 % aneuryzmatických patologií se tvoří v karotické nebo přední mozkové tepně. Až 30 % výdutí se nachází na intrakraniální části a. carotis interna nebo v její blízkosti. Až o 30 % více se tvoří v přední části cévy. Více než 20 % se vyvíjí v bazální větvi střední mozkové tepny.

Patologie může postihnout jakoukoli mozkovou oblast, ale nejčastěji zahrnuje místa odbočení z tepen mezi dolní částí mozku a bazí lebeční.

Aneuryzma cerebrální bazilární tepny se častěji nachází v proximálnějších částech cévy. Méně často jsou postiženy segmenty lokalizované podél průběhu horní vaskulární části. Často je problém detekován v oblasti výstupu z posterior inferior cerebelární tepny.

Aneuryzma se může objevit téměř na každé nádobě. Ale nejčastěji jsou diagnostikovány na arteriálních kmenech na lebeční bázi. To je způsobeno anatomickými a fyziologickými vlastnostmi: v tomto místě je krevní tlak vyšší než v jiných oblastech, takže se zvyšují rizika protažení cévních stěn. Pokud je jedna vrstva poškozena, boule se rychle zhoršuje pod vlivem tlakového průtoku krve.

Všechna cévní patologická rozšíření jsou podmíněně rozdělena na získaná a vrozená. Vrozené mozkové aneuryzma je vyvoláno defekty ve vývoji cévní sítě, genetickými chorobami spojenými se změnami a oslabením pojivové tkáně. Pokud je nepříznivá dědičnost, problém se projevuje již v mladém věku. V raném dětství o sobě patologie velmi zřídka dává vědět.

Naprostá většina dilatací aneuryzmat jsou získaná onemocnění. Příčiny jsou kraniocerebrální trauma, nádorové a infekční procesy, hypertenze a ateroskleróza, diabetes mellitus a špatné návyky.

Mnohočetná mozková aneuryzmata jsou často důsledkem zánětlivých procesů způsobených plísňovou nebo streptokokovou infekcí. Patologie se může objevit u pacientů s tuberkulózou, syfilis.

Vakovité mozkové aneuryzma je nejčastější konfigurací patologického zvětšení. Má vzhled malého tenkostěnného vaku s konstrukčními částmi, jako je dno, střední část a krk. Takové formace mohou být jednokomorové nebo vícekomorové.

Fusiformní mozková aneuryzma, jinak nazývaná vřetenovitá (protože tvar připomíná vřeteno), je poněkud méně častá než pytlovitá forma.

Podle velikosti je patologie klasifikována takto:

• méně než 3 milimetry jsou miliary;
• 4 až 15 milimetrů - pravidelné;
• 16 až 25 milimetrů je velký;
• přes 25 milimetrů je obří mozkové aneuryzma.

Podle typu postižené cévy může být patologie arteriální, žilní a kombinovaná. Arteriovenózní aneuryzmata mozku jsou spleť dilatovaných cév s různým průměrem a nepravidelnou strukturou.

Inoperabilní mozkové aneuryzma

Jediným radikálním způsobem, jak eliminovat patologickou dilataci, je chirurgický zákrok. Jedná se o složitou neurochirurgickou operaci, která často zahrnuje otevření lebky a resekci poškozeného cévního segmentu. Rehabilitace po takovém zásahu je složitá a dlouhá.

Navzdory neustálému zlepšování mikrochirurgických technik, moderního vybavení a dalších inovací není postup odstranění cévní výdutě vždy úspěšný. Pokud se patologické ložisko nachází hluboko v mozku, přístup k němu může být obtížný, proto jsou taková aneuryzmata uznána jako inoperabilní – tedy ta, která nelze operovat.

Lékař provádí angiografii, neuronavigaci, elektrokortikografii, počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci, aby zjistil možnosti operace.

Příznaky mozkových aneuryzmat u žen

Je známo, že prevalence aneuryzmatických lézí mozkových cév v ženské populaci je poněkud vyšší a samotná patologická rozšíření jsou častěji větší než u mužů. Zvláštní roli ve vývoji "ženských" aneuryzmat hrají hormonální výkyvy, těhotenství a špatné návyky - zejména kouření.

Nejčastější stížností pacientek, se kterou se obracejí na lékaře, je bolest hlavy - častá, dlouhotrvající, nezvládnutá konvenčními léčivými analgetiky. Mezi další možné příznaky patří:

• bolest v oku (nebo za oční bulvou, obvykle na jedné straně);
• změny zrakové funkce, dvojité vidění;
• Necitlivost na jedné straně obličeje, jednostranná porucha sluchu nebo rozšíření zornic.

Jak se patologie zhoršuje, klinický obraz se rozšiřuje a stav se zhoršuje. Možné jsou silné bolesti hlavy, vestibulární poruchy, nevolnost a zvracení, rozmazané nebo dvojité vidění, zvýšená citlivost na světlo, pokles víček, necitlivost šíje, emoční nestabilita a poruchy vědomí.

S rozvojem komplikací je zaznamenána odpovídající klinická symptomatologie.

Příznaky mozkových aneuryzmat u mužů

Muži častěji trpí asymptomatickou variantou patologie: problém je objeven náhodou, při MRI nebo CT mozku z jiných indikací. Méně časté jsou varianty doprovázené symptomatologií podobnou obrazu nádorového procesu v mozku. Pacienti si stěžují na bolest a hluk v hlavě, nevolnost a závratě, fotofobii, poruchy řeči, sluchu a zraku, zhoršení citlivosti na jedné straně trupu. Může dojít k oslabení některých mimických svalů, svalů končetin na jedné straně těla, někdy - křeče.

Při prasknutí aneuryzmatu dochází k subarachnoidálnímu krvácení. Krev se nalévá do subarachnoidálního prostoru mozku, což je doprovázeno zvýšenou symptomatologií. Ve většině případů se obraz náhle zhorší: dostaví se ostrá bolest v hlavě, nevolnost až zvracení. Někteří pacienti zaznamenávají pocit "vroucí vody, která se rozlévá do hlavy". Může být mírný až komatózní stav vědomí.

Akutní období je často doprovázeno psychomotorickým neklidem, zvýšenou tělesnou teplotou a krevním tlakem.

Aneuryzma mozku u dětí

Vznik cévních výdutí v mozku je u dětí vzácný (o něco více než 2 % z celkového počtu diagnostikovaných dilatací aneuryzmat). Vědci navíc nedokážou vysvětlit, proč se u dětí tato nemoc, typická spíše pro pacienty nad 40–50 let, vůbec rozvine. V pediatrii neexistují takové rizikové faktory jako kouření, hypertenze, ateroskleróza a tak dále.

Již dlouhou dobu se vyslovuje názor na vrozený původ patologie. Přitom při studiu nitroděložního vývoje plodu – např. při screeningovém ultrazvuku – zatím nebyly zjištěny žádné případy aneuryzmat.

Bylo pozorováno, že u dětí mají mozkové patologické boule zvláštní tendenci se zvětšovat a zvětšovat se v relativně krátkém časovém období. Vzhledem k výše uvedenému je v současnosti dominantní teorie získané povahy všech mozkových aneuryzmat. Někdy jsou za pravděpodobné základní příčiny považovány infekční onemocnění a poranění hlavy. Přesto ve většině situací zůstává původ tohoto onemocnění v dětství nejasný.

U dětí se problém vyskytuje častěji v oblasti a. carotis interna: časté jsou léze distální a proximální intrakraniální části bifurkační zóny a kavernózního úseku, zatímco u dospělých pacientů dilatace středních segmentů (supraclinoidní a paraklinoidní oddíly) převažují.

V téměř 70% případů se patologie u dětí projevuje intrakraniálním krvácením. Méně často jsou registrovány nádorové a ischemické typy aneuryzmatického průběhu. [9]

Komplikace a důsledky

U většiny pacientů je patologie detekována náhodně, během rutinního vyšetření nebo diagnostických opatření prováděných pro jiná onemocnění. Obvykle se potíže klinicky neodhalí, jen u malého počtu pacientů se může objevit občasný výskyt bolestí hlavy, závratí, neklidu. Skutečná viditelná symptomatologie se často objevuje až při rozvoji komplikací.

Prasknutí mozkového aneuryzmatu se projeví jako prudký úder, jako náhlá bolest hlavy. Pacient pociťuje nával tepla do horní poloviny těla a zejména do hlavy, silná slabost v končetinách. Krvácení může mít různou lokalizaci, v závislosti na tom se příznaky liší:

• cévní ruptura v čelním laloku je doprovázena těžkým psychomotorickým vzrušením;
• při hemiparéze nebo hemiplegii dochází k prasknutí střední mozkové tepny, je obtížné provádět pohyby na jedné straně trupu;
• ruptura cévy v zadní lebeční jámě je zaznamenána ztráta vědomí, kóma, skoky v krevním tlaku, respirační potíže;
• Cévní ruptura v úseku přední komunikační tepny může vést k rozvoji částečné slepoty.

Poměrně často má ruptura za následek subarachnoidální krvácení - únik krve do dutiny, která leží mezi mozkem a lebeční kostí. Hrozivým důsledkem takového krvácení může být hydrocefalus, charakterizovaný nadměrnou akumulací mozkomíšního moku v mozkových komorách, které se zvětšují a tlačí na blízké mozkové struktury.

Další možnou komplikací je vazospasmus, zúžení krevních cév vedoucí k omezení průtoku krve. Vasospasmus zase může způsobit mrtvici nebo poškození tkáně.

Trombované mozkové aneuryzma je nebezpečný stav, kdy se krevní kanály ucpou krevní sraženinou, což má za následek zhoršenou mikrocirkulaci a další rozvoj ischemie. Zvýšený objem krve uvnitř lebky vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku. V důsledku toho má pacient silné bolesti hlavy, epileptické záchvaty. Záchvaty s aneuryzmatem mozku nejsou neobvyklé. Problém nastává spolu s neurologickými poruchami – jako je obrna, poruchy zraku a smyslů. Pokud je mozkový edém výrazný, často jsou zaznamenány poruchy vědomí až do rozvoje kómatu.

Teplota u mozkového aneuryzmatu může být jedním z příznaků mykotické infekce nebo vzniká poškozením mozkového kmene, kdy dilatovaný úsek cévy začne tlačit na centra termoregulace. Cévní mozková příhoda je považována za nejnepříznivější komplikaci: struktury mozkového kmene jsou zodpovědné za zajištění životně důležitých funkcí těla, včetně krevního oběhu, dýchání, srdeční činnosti a životně důležitých reflexů.

Může aneuryzma mozku zmizet samo od sebe?

Nezávislá "resorpce" aneuryzmatického zaměření je nemožná. V některých případech je možné dosáhnout zpomalení dynamiky patologického zvětšení, ale nelze se problému zcela zbavit konzervativními prostředky.

Kořen nebezpečí spočívá v tom, že pacient může "prokrastinovat", odložit operaci a doufat v nezávislé vymizení patologie - a to se samozřejmě nestane. Mezitím se problém zhoršuje, zvyšuje se riziko prasknutí. Často to končí smrtí pacienta.

S mozkovými aneuryzmaty nežertujte, očekávejte, že se „resorbují“, nebo se pokuste vyléčit lidovými metodami v žádném případě nemůže. Patologie může vážně poškodit centrální nervový systém, vyvolat rozvoj hemoragické mrtvice. Navíc často dochází k recidivám onemocnění, které v mnoha případech probíhají i skrytě a končí mozkovým krvácením.

Diagnostika mozková aneuryzmata

Je nemožné určit přítomnost patologické vaskulární dilatace v mozku na základě stížností pacienta a přítomných symptomů. Navíc je patologie často asymptomatická. Diagnóza je proto stanovena na základě souboru opatření, včetně anamnézy, neurologického vyšetření, tomografických a radiologických studií a testů (včetně mozkomíšního moku).

Při neurologickém vyšetření se posuzuje přítomnost ložiskových a meningeálních známek, což umožňuje orientovat se a navrhnout možnou lokalizaci patologického ložiska.

Kromě standardních obecných klinických testů krve a moči je pacientovi předepsána lumbální punkce. Pokud jsou v extrahovaném mozkomíšním moku nalezeny částice krve, svědčí to o subarachnoidálním nebo intracerebrálním krvácení. [10]

Instrumentální diagnostika zahrnuje následující testy:

• Rentgenový snímek lebky - umožňuje identifikovat oblasti kalcifikace v cévách, stejně jako destruktivní procesy v kostním systému.
• MRI zobrazí aneuryzma i bez použití kontrastu. Během výkonu je možné určit velikost a lokalizaci postiženého cévního segmentu, identifikovat známky nedostatečného průtoku krve v aneuryzmatické zóně a zjistit přítomnost komplikací.

Hlavní příznaky MRI mozkového aneuryzmatu:

1. charakteristická „prázdnota toku“;
2. Vysoce intenzivní, hyperintenzivní nebo izointenzivní signál během akutní fáze magnetické rezonanční angiografie.

• CT je metoda používaná spolu s MRI, ale vyžaduje použití kontrastu. Radiologická diagnostika je nejčastěji předepisována pacientům, kteří jsou ve vážném stavu, což je dáno vysokou rychlostí pořízení snímku (3-5 minut). Výsledný trojrozměrný obraz pomáhá zvážit umístění vyživovacích cév, zónu arteriovenózní malformace. Nevýhodou metody je špatná viditelnost cévní sítě v blízkosti kostních struktur a také v radiační zátěži. Hlavní kontraindikací studie je přecitlivělost na kontrastní látku používanou při CT.
• Angiografie - pomáhá objasnit lokalizaci, konfiguraci a velikost místa aneuryzmatu. Radiologická angiografie vyžaduje použití kontrastních látek. Magnetická rezonanční angiografie se provádí bez podání kontrastu a umožňuje zobrazit dvourozměrný obraz řezu cévním řezem nebo trojrozměrný volumetrický obraz.
• Ultrazvuk mozkových cév může být reprezentován ultrazvukovým Dopplerem, duplexním a triplexním ultrazvukem. Jaký postup zvolit, rozhoduje lékař.

Diferenciální diagnostika

Aneuryzmata mozkových cév se rozlišují na následující onemocnění (v závislosti na klinických projevech):

• poruchy cerebrální cirkulace (hypertenzní krize, přechodné ischemické ataky);
• Mrtvice (embolické, trombotické, hemodynamické atd.);
• akutní hypertenzní encefalopatie.

Při diagnostických opatřeních je třeba věnovat pozornost všem možným akutním i chronickým poruchám krevního oběhu v mozku. Mohou to být přechodné poruchy mozkové cirkulace, cévní mozkové příhody (cerebrální nebo smíšené), přechodné ischemické ataky, hypertenzní krize.

Rozsah diagnostiky by měl být co nejrozsáhlejší a měl by zahrnovat širokou škálu laboratorních a instrumentálních studií. Je třeba vzít v úvahu, že podobný klinický obraz je často dán takovými patologiemi, jako jsou nádorové procesy v mozku, arteriovenózní malformace.

Léčba mozková aneuryzmata

[12]

Léky na mozková aneuryzmata

Použití konzervativních metod má za cíl zabránit další progresi a ruptuře aneuryzmatického rozšíření. Je možné předepsat takové léky:

• Nimodipin je selektivní blokátor kalciových kanálů, aktivně používaný k odstranění ischemických poruch způsobených cerebrálním vazospasmem. Po 1-2 týdnech infuzní léčby je lék předepsán na další týden v dávce 60 mg šestkrát denně. Léčba je upravena lékařem individuálně. Možné nežádoucí účinky: nevolnost, snížený krevní tlak, bolest hlavy.
• Labetalol, Captopril – léky snižující krevní tlak. Předepisují se v tabletách v jednotlivých dávkách. Užívání může být doprovázeno závratěmi, bolestmi hlavy, nevolností, pocitem zlomenosti a únavy, svěděním kůže.
• Picamilon je nootropní lék, který zlepšuje cerebrální krevní oběh a snižuje vaskulární odpor. Standardní dávka léku je 0,02-0,05 g až třikrát denně po dobu několika měsíců. Dávku může upravit lékař podle indikací. Picamilon se nedoporučuje používat při těžké akutní poruše mozkové cirkulace.
• Fosfenytoin je antikonvulzivní lék, předepisovaný pro epileptické záchvaty v individuálně upravených dávkách. Často způsobuje závratě a ospalost, takže během léčby by pacienti neměli řídit vozidla.
• Prochlorperazin je neuroleptikum, antiemetikum, předepisuje se 5-10 mg až 4krát denně. Omezení podávání: akutní období poranění mozku, těhotenství, porucha krvetvorby, akutní infekce, renální a jaterní insuficience.
• Mexidol je antioxidační lék, zlepšuje metabolické procesy a prokrvení mozku, snižuje agregaci krevních destiček. Mexidol se užívá perorálně v dávce 125-250 mg, přičemž se dávka postupně zvyšuje, dokud není dosaženo požadovaného terapeutického účinku. Maximální denní dávka je 800 mg. Doba trvání léčebného kurzu - od dvou do šesti týdnů. Lék se vysazuje postupně. Mezi časté nežádoucí účinky: poruchy trávení a ospalost.

Chirurgická léčba

Základním způsobem eliminace aneuryzmatické patologie mozku je jeho chirurgické „odpojení“ od průtoku krve. Navzdory jedinému skutečnému způsobu léčby není každé patologické vyklenutí mozkové cévy považováno za operabilní. Při doporučení operace lékař bere v úvahu:

• zvláštnosti individuálního klinického průběhu patologie;
• stupeň rizika prasknutí cévy;
• umístění patologického ohniska;
• velikost a počet aneuryzmatických výdutí;
• celkový tonus mozkových cév;
• další existující individuální rizika provozu.

V některých případech, s malou velikostí výdutě a při absenci negativní dynamiky, lékař stanoví sledování patologického segmentu, provádí pravidelnou diagnostiku: předepisuje opakované kontrolní MRI nebo CT - například ročně.

Pokud je riziko prasknutí cévy vysoké, chirurgický zákrok je nevyhnutelný a jeho taktiku určuje chirurg. Obvykle se používá jedna ze dvou běžných metod:

• Oříznutí (otevřená kraniotomie);
• metoda endovaskulární embolizace (coiling).

Clipping je tradiční technika, při které chirurg udělá díru do lebky, obnaží jím arteriální cévu s aneuryzmatem a její krk sevře speciální titanovou sponou. Výsledkem zákroku je „vypnutí“ postiženého místa z krevního oběhu a zabránění jeho dalšímu rozšiřování a prasknutí.

Otevřená intervence se praktikuje zřídka, hlavně v případě hrozící nebo již vzniklé ruptury a intenzivního krvácení. Operace je značně riziková, v mnoha případech vede k invaliditě pacienta.

Coiling, další varianta operace, je minimálně invazivní intervence. Cévní výduť se zevnitř „vypíná“ pomocí minispirál: není potřeba otevírání lebky. Přístup se provádí punkcí femorální tepny se zavedením vodiče do ní – speciální kanyly o průměru 2 až 4 mm. Kanylou je zaveden katétr, který pomáhá sledovat cévu a kontrolovat průběh operace. Dodatečně je také vložen minikatétr o tloušťce až 0,5 mm. Je to on, kdo umožňuje přiblížit se k aneuryzmatu a nainstalovat do něj spirálu - platinovou spirálu o průměru až 0,25 mm. V závislosti na velikosti aneuryzmatické expanze lze použít několik takových spirál: dilatovaný lumen se plní zevnitř až do „vypnutí cévy“. „Vyřazený“ cévní segment je postupně nahrazen pojivovou tkání.

Pokud je lumen výdutě příliš široký, chirurg nejprve umístí stent a teprve poté přistoupí k umístění spirály. Díky tomu je nebezpečný segment zesílen, což snižuje riziko jeho poškození při navíjení. Operace je dokončena odstraněním všech nástrojů a uzavřením tříselné tepny.[13], [ 13]

Výživa u mozkových aneuryzmat

Změny ve výživě pomohou zabránit rozvoji komplikací z mozkových aneuryzmat, zabránit zhoršení patologie. Racionální nutriční režim znamená plné uspokojení fyziologických potřeb člověka v oblasti živin a energie. Jídlo by mělo být pestré, zdravé, s přihlédnutím k věku, pohlaví, tělesné hmotnosti. Pokrmy jsou připravovány s minimálním množstvím kuchyňské soli, s vyloučením živočišného tuku, s normálním nebo nízkokalorickým obsahem. Zároveň by strava měla obsahovat dostatek produktů bohatých na vlákninu, hořčík a draslík, polynenasycené mastné kyseliny. Takové změny stravy pomohou zpomalit rozvoj aterosklerotických změn, stabilizovat krevní tlak, snížit riziko komplikací.

Zvláštní důraz by měl být kladen na konzumaci rybího tuku, ryb, mořských plodů, bylinek, ovoce a zeleniny. Důrazně se doporučuje pravidelně zařazovat do jídelníčku mořské řasy, rozinky, cuketu a dýni, pohanku, červenou řepu, banány a meruňky.

Dieta pro mozková aneuryzma

Korekce výživy pro patologii mozkových cév by měla pomoci zlepšit krevní oběh a kardiovaskulární funkce a také normalizovat hladinu cholesterolu.

Výživa by měla být fyziologicky kompletní, se sníženým množstvím soli (do 3 g/den), s vyloučením potravin obsahujících živočišné tuky a extraktivní složky ovlivňující nervový a kardiovaskulární systém. Pod zákaz spadají silná káva a čaj, vývary na bázi masa a ryb, sádlo, droby, uzená, smažená a kořeněná jídla. Jídlo by mělo obsahovat dostatečné množství hořčíku a zásaditých látek. Ve stravě by měly být nutně přidány fermentované mléčné výrobky, různé druhy zelí, mrkev a řepa, citrusové plody, jablka. Pokrmy se nechají dusit, péct, vařit. Optimální způsob stravování: 5-6x denně.

Seznam povolených a nežádoucích produktů je uveden v tabulce:

Potravinářské výrobky	Autorizovaný	Nechtěný
Pekařské produkty	Nekynutý a bezsolný chléb z tmavých odrůd pšenice, dietní chleby, neslazené sušenky, galetky.	Bílý chléb, muffiny, slané krekry, listové těsto, palačinky a lívanečky, koláče.
První kurzy	Vegetariánské (bramborové a zeleninové, mléčné).	Maso, ryby, houbové vývary.
Masové pokrmy	Libové bílé maso (vařené nebo pečené).	Červené maso, tuk a sádlo, uzené maso, uzeniny, vnitřnosti, masové konzervy.
Ryba	Nejlépe mořské plody, vařené, dušené nebo pečené.	Uzené a solené ryby, kaviár, konzervy.
Mléčné výrobky	Nízkotučné plnotučné mléko (do 1 %), kysané mléčné výrobky, tvaroh, nízkotučná zakysaná smetana (do 10 % a v malém množství).	Slané sýry, tučné druhy sýrů (více než 45% obsahu tuku).
Vejce	Až pár slepičích vajec týdně (včetně jako součást jídel).	Smažené vajíčka.
Zrna	Jakékoli obiloviny vařené na vodě nebo mléce, těstoviny z tvrdé pšenice.
Zelenina	Brambory a další kořenová zelenina, cuketa, dýně, rajčata, bylinky, okurky. Cibule a česnek – jako součást pokrmů, které procházejí tepelnou úpravou.	Nakládaná zelenina a okurky, kysané zelí, šťovík, ředkvičky, syrová cibule a česnek, houby.
Sacharidové jídlo	Jakékoli ovoce, sušené ovoce, kyselky, kompoty, želé, med, džem.	Čokoláda, sušenky, dorty, cukroví.
Nápoje	Lehce louhovaný čaj, kávové náhražky s mlékem, vlastní šťávy (zeleninové nebo ovocné), šípkový odvar a bylinkové čaje (heřmánek, máta, měsíček, lípa).	Silný čaj nebo káva, kakao.
Tuky	Rostlinný olej (jakýkoli).	Jakýkoli živočišný tuk, máslo, pomazánky a margaríny.
Omáčky, koření	Domácí rajčatové a zakysané smetanové omáčky, ovocné polévky, vanilin, kyselina citronová, skořice, bobkový list.	Křen, hořčice, majonéza, jakékoli omáčky na bázi masa, rybí nebo houbový vývar.

Očkování proti aneuryzmatu mozkových cév

Většina odborníků se domnívá, že lokalizovaná cerebrální vazodilatace, stejně jako další chronická kardiovaskulární onemocnění, nejsou kontraindikací očkování proti koronaviru. Cévní mozková příhoda se také nepovažuje za kontraindikaci. Odborníci poukazují na to, že onemocnění COVID-19 přináší mnohem větší hrozbu pro zdraví a stav cév než očkování. Navíc u lidí, kteří prodělali rupturu mozkové cévy, může dodatečná zátěž v podobě koronavirové infekce způsobit opakované krvácení. Proto je povinné takové lidi očkovat.

Důležité: očkování se neprovádí:

• v akutní fázi jakéhokoli onemocnění;
• v období výrazného oslabení imunity (například na pozadí léčby imunosupresivy, hormony atd.).

Omezení mozkových aneuryzmat

Po diagnóze mozkového aneuryzmatu je většina pacientů zmatená a zmatená. Málokdo z nich si uvědomuje, jak by se měl jejich život kvůli přítomnosti nemoci změnit. Často se pacienti jednoduše „vzdají“ a ztrácejí drahocenný čas na léčbu. Mezitím lékaři důrazně nedoporučují: samotné aneuryzma se nerozpustí a nezmizí. Je důležité nedopustit zhoršení potíží, proto by všechna doporučená omezení měla směřovat k prevenci vzniku komplikací a prevenci aneuryzmatického zvětšení.

V žádném případě byste neměli sami užívat žádné léky, pokud vám je nepředepsal lékař. Mluvíme o pilulkách, injekcích a dokonce i doplňcích stravy. Pokud musí člověk užívat nějaké léky na jiná onemocnění, měl by se předem poradit se svým lékařem.

Přítomnost aneuryzmatu není důvodem k vyloučení veškeré aktivity. Pacient musí zůstat aktivní do určitého objemu, který je stanoven při lékařské konzultaci.

Co bych neměl dělat, když mám aneuryzma mozku?

Pacienti s diagnostikovaným mozkovým aneuryzmatem, bez ohledu na velikost a lokalizaci patologického zaměření, nemohou:

• kouřit;
• pití alkoholu;
• jíst příliš slaná a kořeněná jídla, sádlo, tučné maso, máslo;
• pít kávu a silný čaj;
• umožnit intenzivní fyzickou a nervovou zátěž;
• přibírat na váze;
• ignorování příkazů lékaře.

Je přísně zakázáno zdržovat se po dlouhou dobu na slunci, navštěvovat parní lázně a sauny, dovolit náhlé změny teploty, užívat jakékoli léky neschválené ošetřujícím lékařem. Žádoucí je také vyloučit leteckou dopravu, kterou často nesnášejí snadno ani zdraví lidé. Pro osoby s aneuryzmatem jsou zvláště nebezpečné vysoké kolísání tlaku, snížený obsah kyslíku v kabině při startu, pobyt v turbulentní zóně. U každého konkrétního případu je však otázka „letět či nelétat“ projednána s ošetřujícím lékařem.

O možnosti jízdy lze říci následující. Při přiměřené zrakové ostrosti, rychlosti reakcí a myšlenkových pochodů, zachované svalové funkci, je-li pacient schopen rychle reagovat na jakoukoliv situaci na silnici, je mu umožněno řídit. Pokud může řízení vést k dalšímu stresu, zvýšenému krevnímu tlaku, celkovému nadměrnému vzrušení, je lepší ho odmítnout.

Prevence

Kompetentní preventivní opatření mohou chránit osobu před tvorbou mozkových aneuryzmat. To platí zejména pro osoby v rizikových skupinách:

• kteří mají nadváhu;
• zneužívání alkoholu a kouření;
• kteří vedou pasivní a sedavý životní styl;
• kteří jsou starší 45 let;
• s genetickou predispozicí;
• Trpící cukrovkou a/nebo hypertenzí;
• kteří jsou vystaveni častým fyzickým a stresovým aktivitám.

Lékaři radí:

• vyhnout se potravinám s vysokým obsahem cholesterolu;
• praktikovat mírnou motorickou aktivitu (tělesná výchova, otužování, dlouhé procházky);
• kontrolovat svou tělesnou hmotnost;
• konzultujte lékaře v případě systematické bolesti hlavy, závratě, náhlého zhoršení zraku.

Pokud máte sklony k vysokému krevnímu tlaku, je důležité si tlak denně měřit. Jednou až dvakrát ročně se doporučuje provést krevní testy na cholesterol, podstoupit EKG a pravidelně měřit hladinu cukru v krvi. Měli byste také pít hodně vody, vyhýbat se živočišným tukům a vysokému příjmu soli a udržovat fyzickou a intelektuální aktivitu.

Je také nutné chránit si hlavu před zraněním: při sportu používejte ochranné pomůcky (helmu a další vybavení) a dodržujte bezpečnostní postupy.

Předpověď

Mnoho pacientů s mozkovým aneuryzmatem si po celý život neuvědomuje svou nebezpečnou patologii, protože není komplikovaná - zejména prasknutím. Nicméně riziko komplikací je vždy přítomno v každém okamžiku.

Při prasknutí aneuryzmatu se šance na život výrazně snižují: podle statistik přežije jen asi 30 % pacientů. I mezi nimi však zhruba každý druhý pacient umírá do 4 týdnů po ruptuře a pouze 10 % pacientů žije déle než dva roky.

Nedostatek včasné a adekvátní lékařské péče při rozvoji komplikací vede v naprosté většině případů ke smrti. [14]

Dá se odpovědět na otázku, jak dlouho lidé žijí s mozkovým aneuryzmatem?

Faktem je, že cévní stěna má normálně tři vrstvy - svalovou vrstvu, elastickou membránu a pojivovou tkáň. Segment postižený aneuryzmatem je pouze vrstva pojivové tkáně, dostatečně tenká, aby mohla kdykoli prasknout. Kdy přesně k prasknutí dojde a zda k němu vůbec někdy dojde, závisí na mnoha faktorech. Rizikové stavy mohou být:

• fyzická námaha (i relativně malá);
• nervové napětí, stres, strach, hněv, úzkost;
• pití kávy, pití alkoholu, užívání drog, kouření;
• dlouhodobé nebo krátkodobé zvýšení krevního tlaku.

K prasknutí může dojít i při předklonu, nebo při zvedání kbelíku s vodou či těžké tašky nebo u žen v těhotenství a při porodu. Někdy jsou příčiny ještě triviálnější, jako je zácpa a nadměrné namáhání k vyprázdnění střev. [15]

Je tedy nemožné přesně pojmenovat, kolik času musí člověk s aneuryzmatem mozkových cév žít. Tento termín je zcela individuální. Navíc pravděpodobnost komplikací a očekávaná délka života prakticky nezávisí na tom, zda má osoba příznaky nebo ne.

Postižení

Aneuryzma mozkových cév může způsobit vážné změny v těle, které vedou k trvalé invaliditě. Možnost přiřazení stupně postižení posuzují specialisté s přihlédnutím k typu patologie (žilní, arteriální), její lokalizaci, jakož i dalším charakteristikám - včetně přítomnosti a stupně mozkových a lokálních poruch, přítomnosti záchvatu. syndrom, duševní poruchy. Lékař stanoví funkčnost a stupeň kompenzace hemodynamických mechanismů provedením komplexní diagnostiky. V některých případech je nutné mluvit pouze o dočasné invaliditě, jejíž zotavení nastává na pozadí ústavní terapie po dobu 8-16 týdnů.

Pacienty, kteří prodělali hemoragickou cévní mozkovou příhodu, se zachovanými tělesnými funkcemi a po léčebných opatřeních, lze klasifikovat jako zdravotně postiženou populaci. Je možné jim zajistit výhodnější odborné podmínky.

• Zvážení přiznání invalidity pacientům s aneuryzmatem mozku je možné v následujících situacích:
• pro opakované subarachnoidální krvácení;
• u intenzivních psychopatologií a lokalizovaných neurologických poruch;
• v přítomnosti epilepsie;
• pokud je profesionální činnost pacienta spojena s výrazným neuropsychickým nebo fyzickým stresem.

1. První skupina postižení je přiřazena, pokud má osoba komplexní organické duševní poruchy, úplnou paralýzu, hemiparézu, afázii.
2. Druhá skupina postižení je přiřazena v přítomnosti duševních poruch asteno-organického nebo psycho-organického typu, intelektuálních a motorických poruch, afázie, závažného zhoršení zrakových funkcí, opakujících se epileptických záchvatů. Potvrzení o invaliditě se vydává pacientům, kteří prodělali opakované krvácení nebo kteří mají stabilní dekompenzaci mozkové hemodynamiky.
3. Třetí skupina je přiřazena jedincům s relativně malými reziduálními projevy subarachnoidálního krvácení.

Aneuryzma mozkových cév je patologie, ve které je kontraindikováno nadměrné fyzické a duševní zatížení a trauma a intoxikace mohou vést k rozvoji smrtelných komplikací. Jakýkoli nepříznivý vliv může způsobit rupturu poškozeného cévního segmentu. Důležitým článkem sociální a pracovní rehabilitace pacientů by proto měla být odborná příprava, rekvalifikace, výběr povolání a reorientace.