Operace k odstranění mozkového aneurysmatu

Patologickou výduť ve stěně mozkové tepny je prakticky nemožné odstranit a v neurochirurgii znamená operace mozkového aneuryzmatu chirurgickou léčbu sevřením (klipováním) aneuryzmatu, jeho endovaskulární embolizací a stentováním. [ 1 ]

Indikace postupu

Chirurgický zákrok je indikován u arteriálních aneurysmat mozkových a vnitřních karotid v případech zvýšené deformace arteriální stěny, zvýšených neurologických symptomů, ruptury aneurysmatu nebo jejího vysokého rizika.

Současně je termín operace a její typ určen přítomností/nepřítomností vazospasmu, mozkového edému, hematomu, hydrocefalu a krvácení do subarachnoidálního prostoru - subarachnoidálního krvácení, jehož klinická závažnost a prognóza přežití pacientů se hodnotí pomocí stupnice Hunta a Hesse (Hunt&Hess nebo HH). Maximální míra přežití je u pacientů s 1-2-3 stupni závažnosti (70 %, 60 % a 50 %), takže míra úspěšnosti operace je poměrně vysoká.

Pokud mají pacienti 4. stupeň (stupor, neúplná paralýza nebo zvýšený tonus všech svalů - decerebrační rigidita, stejně jako dysfunkce autonomního nervového systému), míra přežití se odhaduje na 20 %. A v komatózním stavu (5. stupeň závažnosti) dochází ke zvyšující se hypoxii mozkové tkáně a pravděpodobnost přežití nepřesahuje 10 %. V takových případech je intervence možná až po probuzení pacienta ze stuporu/kómatu.

Čtěte také - operace arteriálních aneurysmat a arteriovenózních malformací mozku

Příprava

Pokud se operace mozkového aneuryzmatu provádí v naléhavých případech, příprava je:

• Digitální subtraktivní angiografie mozku;
• Ultrazvuková transkraniální dopplerovská ultrasonografie mozkových cév;
• Počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI) mozku a jeho cév.

Pokud je aneurysma zjištěno před naléhavou operací, je nutné podstoupit výše uvedenou instrumentální diagnostiku a provést: krevní testy (obecné, na krevní destičky a fibrinogen, na trombin a protrombinový čas) a rozbor likéru.

Několik dní před zákrokem je třeba vysadit veškeré léky, včetně aspirinu a NSAID (nesteroidních protizánětlivých léků); pacient by neměl osm hodin před zákrokem nic jíst ani pít. Anesteziolog také předem určí anestetikum.

Technika Operace k odstranění mozkového aneurysmatu

Metody používané neurochirurgy závisí na lokalizaci, velikosti a tvaru aneuryzmatu (váček nebo vřeteno), přičemž se bere v úvahu také závažnost stavu pacienta, jeho věk a celková anamnéza.

Chirurgické ořezání mozkového aneuryzmatu je tradiční zákrok, který vyžaduje odkrytí lebeční kosti a vytvoření otvoru v ní, tj. kraniotomii (trepanaci) s kostní plastikou na pokožce hlavy a otevřenou operaci mozku s využitím mikrochirurgických technik. Jakmile je zpřístupněna postižená céva, krček aneuryzmatu se sevře – pomocí malé titanové svorky – a izoluje se od tepny, čímž se přeruší průtok krve do něj a zabrání se tak dalšímu růstu nebo prasknutí abnormálního výčnělku ve stěně cévy.

Místo trepanace se uzavře odstraněnými kostními a měkkotkáňovými laloky a fixuje se stehy a obvazem.

Intravaskulární nebo endovaskulární operace mozkového aneuryzmatu – minimálně invazivní umístění spirály do tepny – je novější metoda léčby mozkových aneuryzmat; nazývá se také endovaskulární spiralaizace a zahraniční specialisté ji nazývají coiling. Tento zákrok, aniž by byla narušena integrita lebky, umožňuje zablokovat průtok krve do mozkového aneuryzmatu a zabránit jeho prasknutí. [ 2 ]

Technika spočívá v zavedení vodicího katétru do femorální tepny (přes punkci kůže a cévní stěny v oblasti třísel) a mikrokatétru, který je pod kontrolou radiologické vizualizace posouván směrem nahoru, aby se dosáhlo mozkové tepny, kde se nachází aneuryzma. Katétr je přiveden do oblasti aneuryzma a jeho ústím je uvolněna mikroskopická spirála (platinová nebo platinou potažená), která způsobí tvorbu trombu a uzávěr aneuryzmatu. Tento postup je proto definován jako endovaskulární embolizace nebo endovaskulární okluze mozkových aneuryzmat.

K udržení spirál uvnitř aneurysmatu se používají síťované kovové stenty – otevírají se balónkem nebo se samy rozpínají při stentování postižené tepny, což znamená, že zákrok může být jednostupňový.

Stentování aneuryzmatu mozku je endoluminální (intraluminální) zákrok, jehož technika je podobná endovaskulární embolizaci a provádí se také v celkovém znecitlivění.

V případech vřetenovitých aneuryzmat může umístění stentu zajistit úplnou okluzi aneuryzmatu a zachovat průchodnost hlavní cévy. U velkých aneuryzmat a širokých krčků se používají FD (flow diverter) stenty, které obnovují postiženou tepnu a blokují průtok krve do aneuryzmatu v důsledku tvorby fibrotické bariéry.

Endovaskulární okluze (endovaskulární spiralizace) a stentování mozkových aneuryzmat lze provést ve dvou fázích: nejprve se zavede stent, který během 6–12 týdnů přiroste k cévní stěně (probíhá proces jeho endotelizace), a poté se spirála implantuje dovnitř cévy. [ 3 ]

Kontraindikace k postupu

Kontraindikace k operaci aneuryzmat mozkových tepen jsou: akutní období s otokem a progresivní mozkovou hypoxií - ischemická cévní mozková příhoda; trombóza mozkové tepny; ztráta vědomí (stupor) nebo kómatický stav pacienta; období exacerbace chronických somatických onemocnění; akutní infekce; těhotenství.

Důsledky po postupu

Operace mozkového aneurysmatu může mít následky a komplikace, jako například:

• Modřiny, hematomy a krvácení spojené s poraněním cév;
• Trombóza a tromboembolie (se zhoršeným přísunem kyslíku do tkání);
• Mozkový vazospasmus - zúžení lumen mozkových tepen;
• Mozkový edém;
• Hydrocefalus;
• Ischemická mrtvice;
• Rozvoj infekce (včetně kostního laloku);
• Záchvaty;
• Závratě, zmatenost;
• Poškození hlavových nervů s rozvojem ložiskových neurologických symptomů (problémy s koordinací, zrakem, řečí, pamětí atd.).

Nejčastější následky po embolizaci mozkového aneuryzmatu jsou spojeny s perforací cévy; migrací stentu; iatrogenní (intraprocedurální) rupturou aneuryzmatu - stentu, spirály, vodicího katétru nebo mikrokatétru; tromboembolií (včetně trombózy stentu) a ischemickými komplikacemi.

Velká mozková aneurysmata (stejně jako obrovská aneurysmata se širokým krčkem) se mohou po endovaskulární spiralizaci někdy opakovat.

Péče o proceduru

Po operaci klipování (která může trvat tři až pět hodin) pacienti poprvé zůstávají na jednotce intenzivní péče – s neustálým elektrofyziologickým monitorováním a odpovídající lékařskou péčí. Úplné zotavení ze zlomeniny lebky a otevřené operace mozku trvá v průměru tři až šest týdnů, ale v případě krvácení z aneurysmatu to může trvat tři měsíce i déle.

Pokud byla provedena endovaskulární embolizace aneuryzmatu a před operací nedošlo k mozkovému krvácení, může hospitalizace trvat jen několik dní; pokud se vyskytnou komplikace, může být hospitalizace prodloužena.

Po implantaci stentu je nutná dlouhodobá antiagregační terapie: pacientům je předepsán aspirin (200 mg denně) a inhibitor agregace krevních destiček klopidogrel (75 mg denně) po dobu 3 měsíců.

Bolesti hlavy, které se u poloviny pacientů objeví po spiralizaci aneuryzmatu, obvykle po několika dnech odezní. V případech rupturovaného aneuryzmatu se však po zákroku může objevit mírná nevolnost a subfebrilní horečka, které mohou trvat až šest měsíců. K jejich úlevě se užívá paracetamol a další NSAID.

Délka rekonvalescence a rehabilitace po operaci mozkového aneuryzmatu závisí na pacientovi a stupni poškození mozku, přítomnosti či nepřítomnosti ruptury aneuryzmatu a krvácení. A délka tohoto období se pohybuje od dvou týdnů do několika měsíců. A v prvních dvou až třech týdnech by měla být fyzická aktivita co nejvíce omezena.

Život po embolizaci mozkového aneurysmatu vyžaduje řadu změn, zejména: měli byste přestat kouřit, dodržovat vyváženou stravu se sníženým příjmem tuků a zvýšením podílu celozrnných výrobků, čerstvé zeleniny a ovoce ve stravě. A nezapomeňte přijmout opatření ke snížení vysokého krevního tlaku.