Alkoholické onemocnění jater

Alkoholické poškození jater (alkoholické jaterní onemocnění) - různé porušení struktury a funkční kapacity jater způsobené dlouhodobým systematickým užíváním alkoholických nápojů.

Alkohol způsobuje řadu poškození jater, které mohou postupovat od tukové hepatózy po alkoholickou hepatitidu (často se tento stupeň považuje za přechodný) a cirhózou jater.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Ve většině západních zemí je míra konzumace alkoholu vysoká. Ve Spojených státech se spotřeba alkoholu za rok na osobu odhaduje na 10 litrů čistého ethanolu; 15 milionů lidí zneužívá nebo závisí na alkoholu. Poměr mužů a žen je 11: 4.

Podíl alkoholických lézí v celkové struktuře onemocnění jater v některých zemích dosahuje 30-40%.

Ne všichni lidé, kteří zneužívají alkohol, způsobují poškození jater; Proto podle údajů pitvy je výskyt cirhózy u pacientů s alkoholismem přibližně 10-15%. Není známo, co je spojeno se zdánlivou predispozicí některých lidí na výskyt alkoholické cirhózy.

[7], [8], [9]

Příčiny alkoholické jaterní onemocnění

Hlavními etiologickými faktory vývoje alkoholického onemocnění jater jsou množství konzumovaného alkoholu, doba užívání alkoholu (obvykle více než 8 let), dieta, stejně jako genetické a metabolické rysy. Mezi vnímavými lidmi existuje lineární vztah mezi počtem a trváním užívání alkoholu a vývojem nemoci. Například malé množství alkoholu (20 g u žen a 60 g u mužů) s každodenním užíváním po dobu několika let může způsobit vážné poškození jater.

Spotřeba více než 60 g denně po dobu 2-4 týdnů vede k tukové hepatosy iu zdravých mužů; použití 80 gramů denně může vést k alkoholové hepatitidě a 160 g denně po dobu 10 let může vést k cirhóze jater. Obsah alkoholu se odhaduje násobením objemu nápoje (v ml) o procentní podíl alkoholu. Například 40 ml 80-stupňového nápoje obsahuje asi 16 ml čistého alkoholu (40% alkoholického nápoje). Každý mililitr alkoholu obsahuje přibližně 0,79 g. Přestože se hladiny mohou lišit, procento alkoholu je u většiny typů piva přibližně od 2-7% a u většiny vín 10-15%.

Pouze 10-20% pacientů se závislostí na alkoholu rozvíjí cirhózu jater. Ženy jsou více náchylné než muži (a to i s přihlédnutím k menšímu objemu těla), pravděpodobně kvůli tomu, že ženy mají nižší obsah alkoholdehydrogenázy v žaludeční sliznici, což snižuje množství oxidace alkoholu při prvním průchodu.

Alkoholické onemocnění jater se často vyskytuje u rodin s genetickými predisponujícími faktory (např. Nedostatek cytoplazmatických enzymů, které eliminují alkohol). Podvýživa, zejména nedostatek energetických bílkovin, zvyšuje náchylnost k nemoci. Mezi další rizikové faktory patří dieta s vysokým obsahem nenasycených tuků, skladování železa v játrech a souběžná infekce virem hepatitidy C.

Závažnost projevů a frekvence alkoholového poškození jater závisí na počtu a trvání příjmu alkoholu. Existují různé názory na kvantitativní hranice bezpečné a rizikové pitné oblasti.

V roce 1793 napsal Matthew Bailey o vztahu cirhózy jater s použitím alkoholu. Za posledních 20 let byla konzumace alkoholu korelována s úmrtností na cirhózu jater. V USA je cirhóza jater čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí dospělých mužů. Šíření alkoholového onemocnění jater velmi závisí na náboženských a jiných tradicích, stejně jako na poměru nákladů na alkohol a výdělky: čím nižší jsou náklady na alkohol, tím více jsou postiženy nižší socioekonomické skupiny obyvatelstva.

Spotřeba alkoholu roste téměř ve všech zemích. V posledních 20 letech však Francie zaznamenala pokles, což je zřejmě spojeno s protidrogovou propagandou prováděnou vládou. V USA také klesá spotřeba alkoholických nápojů, obzvláště silná, pravděpodobně kvůli změnám životního stylu.

[10], [11], [12],

Rizikové faktory

Množství alkoholu spotřebované u velké skupiny mužů trpících alkoholickou jaterní cirhózou činilo průměrně 160 gramů denně po dobu 8 let. Alkoholická hepatitida, pretsirroticheskoe léze byly zjištěny u 40% dotazovaných, kteří vypili méně než 160 gramů denně. Pro většinu lidí je nebezpečná dávka alkoholu více než 80 gramů denně. Důležitou roli hraje doba užívání alkoholu. Pacienti, kteří konzumují v průměru 160 g alkoholu na den po dobu kratší než 5 let, nebyl detekován buď cirhóza nebo alkoholické hepatitidy, přičemž 50% z 50 pacientů, které konzumovaly velké množství alkoholu po dobu asi 21 let se vyvinula cirhóza.

Poškození jater nezávisí na druhu použitého alkoholu a je spojeno pouze s obsahem alkoholu v něm. Nealkoholické nápoje jsou obecně ne-hepatotoxické.

Pokračující denní užívání alkoholu je nebezpečnější než pravidelný příjem, při kterém má játra schopnost regenerace. Minimálně 2 dny v týdnu by se mělo zdržet konzumace alkoholu.

Alkoholické onemocnění jater se vyvíjí u lidí s jen malým stupněm závislosti na alkoholu. Tito lidé obvykle nemají závažné projevy abstinenčního syndromu; oni jsou schopni konzumovat velké dávky alkoholu po mnoho let, a proto jsou zvýšené riziko vzniku poškození jater.

Hranice bezpečného používání alkoholu

Hranice trezoru Pití alkoholu		Skupina odborníků
muži	ženy
38-60 g / den	16-38 g / den	Národní lékařská akademie Francie (1995)
až do 24 g / den	až 16 g / den	Ministerstvo zdravotnictví a školství Velké Británie (1991) Americká rada pro vědu a zdraví (1995)
20-40 g / den (140-280 r / týden)	až 20 g / den (až 140 g / týden)	WHO (Kodaň, 1995)

10 g alkoholu odpovídá 25 ml vodky, 100 ml vína a 200 ml piva.

Toxická a nízká toxicita ve vztahu k jaterní dávce alkoholu

Dávky	Množství alkoholu / vodky	Časový interval
Relativně bezpečná dávka	210 ml alkoholu (530 ml vodky) nebo 30 ml alkoholu (76 ml vodky)	Týden Den
Nebezpečné dávky	80-160 ml alkoholu (200-400 ml vodky)	Den
Velmi nebezpečné dávky	Více než 160 ml alkoholu (více než 400 ml vodky)	Den

Poznámka: dávky jsou indikovány u mužů, dávky pro ženy jsou 2/3 výše.

[13], [14], [15], [16]

Sex

V současné době dochází k nárůstu alkoholismu u žen. Je to způsobeno tolerantnějším postojem společnosti k užívání alkoholických nápojů a jejich větší dostupnosti. Ženy mají méně alkoholu; dostanou se k lékaři v pozdějších stadiích onemocnění, jsou citlivější na poškození jater, často se po léčbě relapsují. Vyšší obsah alkoholu v krvi po použití standardní dávky u žen může být způsoben nižším objemem distribuce alkoholu. Na pozadí alkoholické hepatitidy rozvíjejí cirhózu častěji, i když přestanou užívat alkohol.

Kromě toho u žen dochází ke snížení obsahu alkoholdehydrogenázy (AlkDG) v žaludeční sliznici, podílející se na metabolismu alkoholu.

[17], [18]

Genetika

Behaviorální vzorce užívání alkoholu jsou zděděné, ale neexistuje žádný genetický marker spojený s náchylností k poškození alkoholu játry. Stupeň eliminace alkoholu u různých lidí se mění nejméně třikrát. Frekvence alkoholismu je u monozygotů vyšší než u dvojčat, což potvrzuje přítomnost dědičných vad.

Moderní studie neumožňují jednoznačný závěr o spojení genů hlavního histokompatibilního komplexu s alkoholickým onemocněním jater.

Rozdíly v míře eliminace alkoholu mohou být způsobeny genetickým polymorfizmem enzymových systémů. AlkDG je určen pěti různými geny umístěnými na chromozomu 4. Lidé s různými izoenzymy AlkDG se liší stupněm eliminace alkoholu. Polymorfismus nejaktivnějších forem tohoto enzymu - AlkDG2 a AlkDG3 - může mít ochrannou hodnotu, neboť rychlá akumulace acetaldehydu vede k nižší toleranci na alkohol. Pokud však taková osoba konzumuje alkohol, pak vzniká větší množství acetaldehydu, což vede ke zvýšenému riziku vzniku onemocnění jater.

Navíc je alkohol metabolizován mikrozomálním cytochromem P450-II-E1. Gen kódující tento gen byl klonován a sekvenován, ale úloha různých variant tohoto genu při vývoji alkoholového poškození jater nebyla studována.

Acetaldehyd se převede na acetát aldehyddehydrogenázou (AldDG). Tento enzym je určen čtyřmi různými lokusy na čtyřech různých chromozomech. Hlavním mitochondriálním enzymem, AldDHH2, je zodpovědný za většinu oxidace aldehydu. Neaktivní forma AldDGN2 zjištěna u 50% čínštiny a japonštiny, což vysvětluje vzhled svých po požití alkoholu reakce acetaldehydu, „blikající“, což často vede je do zmatku. Tento jev vede východ na konzumaci alkoholu a snižuje riziko vzniku alkoholového poškození jater. Nicméně, heterozygotní pro gen kódující AldDGN2, metabolismus acetaldehydu je narušen a lze přičíst k vysokému riziku vývoje alkoholického onemocnění jater.

Polymorfismus genů kódujících enzymy, které se podílejí na tvorbě fibrózy, může být důležitý při určování individuální citlivosti na stimulační účinek alkoholu na fibrogenese.

Pravděpodobně náchylnost k alkoholovému poškození jater není spojena s individuální genetickou vadou, ale s celkovou interakcí mnoha genů. Alkoholismus a alkoholické poškození jater jsou polygenní choroby.

Napájení

U stabilních pacientů s alkoholickou cirhózou je snížení obsahu bílkovin spojené se závažností onemocnění jater. Závažnost poruchy příjmu potravy u lidí, kteří zneužívají alkohol, v závislosti na podmínkách svého života v těžké socio-ekonomickou situací přílivu snížení bílkovin a sníženou energetickou hodnotou často předchází poškození jater, zatímco příznivé sociální situace a výživy jaterní poškození, zjevně je spojena s výživou. V tomto případě jsou u zvířat zjištěny rozdíly specifické pro daný druh. U potkanů, kteří dostávají alkohol, se poškození jater rozvíjí pouze při snížené výživě, zatímco u paviánů se cirhóza vyvíjí s normální výživou. U makaků rhesus lze zabránit rozvoj alkoholového poškození jater zvýšením obsahu cholinu a bílkovin v potravinách. Je prokázáno, že u pacientů s dekompenzovaným onemocněním jater, kteří dostanou plnou stravu obsahující alkohol v množství, které pokrývá jednu třetinu denní potřeby kalorií, stav se postupně zlepšuje. Současně, při absenci alkoholu, ale s nízkým obsahem bílkovin ve stravě, se funkce jater nezlepšuje. Podvýživa a hepatotoxicita mohou působit jako synergisté.

Alkohol může zvýšit minimální denní potřebu cholinu, kyseliny listové a dalších živin. Nedostatek živin, zejména bílkovin, vede k poklesu obsahu aminokyselin a enzymů v játrech a může tak přispět k toxickým účinkům alkoholu.

Doporučuje se, aby alkohol i podvýživa hrály roli ve vývoji hepatotoxického účinku; zatímco role alkoholu je důležitější. Pravděpodobně při optimální výživě může být konzumováno určité množství alkoholu bez poškození jater. Nicméně je také možné, že existuje prahová koncentrace toxického alkoholu, pokud je překročena, změna ve stravě nemůže mít ochranný účinek.

[19], [20], [21], [22]

Patogeneze

Alkohol se snadno vstřebává ze žaludku a tenkého střeva. Alkohol není uložen; více než 90% se metabolizuje oxidací. První produkt-acetaldehyd rozpad - je tvořen třemi enzymatickými reakcemi Alco-goldegidrogenazy (asi za 80% metabolismus), cytochrom P-450 2E1 (CYP2E1), a katalasy.

Oxidace alkoholu v játrech probíhá ve dvou fázích:

• oxidace na acetaldehyd s uvolňováním vodíku;
• oxidace acetaldehydu na kyselinu octovou, která se pak převede na acetylkoenzym A.

Metabolismus etanolu se provádí v hepatocytech třemi enzymatickými systémy.

1. Systém alkoholdehydrogenázy (ADH). ADH je lokalizován v cytosolu - kapalné části cytoplazmy hepatocytů. Pomocí tohoto enzymu se ethanol oxiduje na acetaldehyd. Tato reakce vyžaduje přítomnost nikotinamidadenin dinukleotidu (NAD +). Když se ethanol oxiduje na acetaldehyd, vodík se převede na NAD +, který se redukuje na NADH a oxidační-redukční potenciál hepatocytů se mění.
2. Mikrozomální systém závislý na cytochromu P-450 (MCSE). Enzymy tohoto systému jsou umístěny v mikrosomech hladké cytoplazmatické sítě hepatocytů. MCSE provádí metabolismus etanolu na acetaldehyd, stejně jako detoxikaci léčiv. Při zneužívání alkoholu dochází k proliferaci hladké cytoplazmatické sítě.
3. Katalytický systém metabolismu etanolu je v peroxizomech cytoplazmy a mitochondrií. S oxidázy NADFH NADFH v přítomnosti kyslíku a peroxidu vodíku je vytvořen, a dále prostřednictvím set-peroxidu vodíku H ₂ O ₂ je -katalaza ethanol oxiduje na acetaldehyd. Při zneužívání alkoholu dochází ke zvýšení množství peroxizomů v hepatocytech.

Všechny výše uvedené systémy nejprve vyrábět oxidace etanolu na acetaldehyd, který se převede na acetylkoenzymu A podle mitochondriální dehydrogenázy enzymu atsetataldegid. Dále je acetylkoenzym A zahrnut v Krebsově cyklu a oxidován na CO ₂ a H 2O. Při nízké koncentraci alkoholu v krvi je to převážně alkohol metabolismus systém, a vysoká - a s výhodou systém kataláza MSOE.

Acetaldehyd se převede na acetát mitochondriální aldehyddehydrogenázou. Chronická konzumace alkoholu zvyšuje tvorbu acetátu. Procesy vedou k tvorbě vodíku, který transformuje adenin nikotinamiddinukleotid (NAD) na jeho redukované formy (NADPH), zvýšení redox potenciálu v játrech. Nahrazuje mastné kyseliny jako zdroj energie, snižuje oxidaci mastných kyselin, a podporuje akumulaci triglyceridů a steatózy způsobujících hyperlipidemie. S přebytkem vodíku jako pyruvát je přeměněna na laktát, což snižuje tvorbu glukózy (v důsledku hypoglykémie), což způsobuje renální acidóza, snížené vylučování solí kyseliny močové, hyperurikémie a dny, vývoji, v daném pořadí.

Metabolismus alkoholu může také vést k hypermetabolismu v játrech, což způsobuje hypoxii a poškození v důsledku uvolňování volných radikálů v lipidové peroxidaci. Alkohol a podvýživa způsobují nedostatek antioxidantů, jako je glutathion a vitamíny A a E, které předurčují k takovému poškození.

Zánět a fibróza u alkoholické hepatitidy je z velké části důsledkem acetaldehydu. To podporuje přeměnu hvězdicových buněk (ITO) obložení krve játry kanály (sinusoid) v fibroblasty, které produkují miokontraktilnye prvky a aktivně syntetizovaný kolagen. Sinusoidy jsou úzké a prázdné, omezují transport a průtok krve. Endotoxiny střeva, které způsobují poškození, již nejsou detoxikovány játry, což stimuluje tvorbu prozánětlivých cytokinů. Stimulace leukocytů, acetaldehydu a produktů peroxidace způsobují ještě vyšší produkci prozánětlivých cytokinů. Existuje začarovaný kruh zánětu, který končí fibrózou a smrtí hepatocytů.

Tuk uložen hepatocyty porušením jejího uložení v periferní tukové syntéze zvýšení tkáňové triglyceridů, snížení oxidace lipidů a lipoproteinů redukčního produktu, které porušují exportní tuk z jater.

Patogeneze alkoholového poškození jater

1. Hyperfunkce systému alkohol dehydrogenázy způsobuje:

• zvýšení laktátu jater a hyperlaktatemie;
• zvýšení syntézy mastných kyselin játry a snížení jejich beta-oxidace v mitochondriích hepatocytů; obezita jater;
• zvýšená produkce ketonů, ketonemie a ketonurie;
• hypoxie jater a zvýšení potřeby kyslíku, centrální perivendulární zóna jaterního laloku je nejvíce citlivá na hypoxii;
• inhibice syntézy bílkovin v játrech.

2. Giperfunktsionirovanie MSOE pod vlivem velkého množství alkoholu, s následnou proliferaci buněk hladkého endoplasmatického retikula, zvětšená velikost jater, zvýšení sekrece lipoproteinů, hyperlipidemie, tuku v játrech.
3. Chronické použití etanolu vede ke snížení schopnosti mitochondrií oxidovat acetaldehyd, což zvyšuje nerovnováhu mezi jeho tvorbou a degradací. Acetaldehyd je 30krát toxičtější než samotný ethanol. Toxický účinek acetaldehydu na játra je následující:

• stimulace peroxidace lipidů a tvorba volných radikálů, které poškozují hepatocyty a jejich strukturu;
• vazba acetaldehydu s cysteinem a glutathionem způsobuje narušení tvorby redukovaného glutathionu, což zase přispívá k akumulaci volných radikálů; obnovený glutathion v mitochondriích hraje důležitou roli při udržování integrity organelle;
• funkční poruchy enzymů spojených s membránami hepatocytů a přímé poškození membránové struktury;
• inhibice sekrece jater a zvýšená intrahepatální cholestáza v důsledku vazby acetaldehydu s jaterním tubulinem;
• aktivace imunitních mechanismů (acetaldehyd je součástí složení imunitních komplexů zapojených do vzniku alkoholického onemocnění jater).

4. Při významném příjmu etanolu dochází k přebytku acetyl-CoA, který vstupuje do metabolických reakcí s tvorbou přebytku lipidů. Navíc etanol přímo zvyšuje esterifikaci volných mastných kyselin na triglyceridy (neutrální tuk), které přispívají k obezitě jater a blokují odstranění lipidů z jater ve formě lipoproteinů.

Ethanol snižuje syntézu DNA v hepatocytech a způsobuje pokles syntézy albuminů a strukturálních proteinů v játrech.

Pod vlivem etanolu v játrech vznikl alkoholický hyalin, který vnímá imunitní systém jako cizí. V reakci se objevují autoimunitní reakce, které jsou zhoršovány acetaldehydem. To má velký patogenetickou úlohu v rozvoji autoimunitních reakcí prozánětlivých cytokinů (TNF hyperproduction z Kupfferových buněk, stejně jako IL-1, IL-6, IL-8). Tyto cytokiny zvyšují uvolňování proteolytických enzymů z lysosomů a podporují postup imunitní odpovědi. Ethanol stimuluje procesy fibrosogeneze v játrech a přispívá k dalšímu rozvoji jaterní cirhózy. Ethanol působí nekrobiotický účinek na játra nadměrnou tvorbou acetaldehydu a projevuje autoimunitní reakce vyvolané tvorbou alkoholického hyalinu.

Mechanismy poškození jater

Vztah k alkoholu a jeho metabolitům

U hlodavců léčených alkoholem se vyvíjí pouze tučná játra. Nelze je však porovnávat s množstvím alkoholu spotřebovaného u lidí, kteří mohou pokrýt 50% denní potřeby kalorií kvůli alkoholu. Tuto úroveň lze dosáhnout u paviánů, kteří po 2-5 letech alkoholizace vyvíjejí cirhózu jater. Důkaz přímého účinku chronické toxicity alkoholu, je nezávislá na energetických změn byla získána na dobrovolnících (zdravých mužů a pacientů s alkoholismu), ve které po požití 10-20 uncí (300 až 600 ml), 86% alkoholu denně 8- 10. Den se vyvinuly změny tuku a abnormality jaterní struktury, které byly zjištěny elektronovou mikroskopií vzorků jaterní biopsie.

Atsetaldegid

Acetaldehyd je tvořen za účasti jak AlkDG tak MEOS. U pacientů s alkoholismem vzrůstá hladina acetaldehydu v krvi, ale jen velmi malá část z něj opouští játra.

Acetaldehyd je toxická látka, která způsobuje mnoho příznaků akutní alkoholové hepatitidy. Acetaldehyd je extrémně toxický a reaktivní; váže se na fosfolipidy, aminokyselinové zbytky a sulfhydrylové skupiny, ovlivňuje plazmatické membrány depolymerizací bílkovin a způsobuje změny povrchových antigenů. To zvyšuje LPO. Acetaldehyd se váže na tubulin a tím poškozuje mikrotubuly cytoskeletu.

Acetaldehyd reaguje s serotoninu, dopaminu a noradrenalinu, tvořit farmakologicky účinnou látku, jakož i stimulaci syntézy prokolagenu typu I a fibronektin Ito buněk.

Předpokládané hepatotoxické účinky acetaldehydu

• Posílení LPO
• Vazba na buněčné membrány
• Porucha řetězce přenosu mitochondrií
• Inhibice jaderné opravy
• Dysfunkce mikrotubulů
• Tvorba komplexů s bílkovinami
• Aktivační doplněk
• Stimulace tvorby superoxidu neutrofily
• Zlepšení syntézy kolagenu

Změny v intracelulárním redoxním potenciálu

V hepatocytech, které aktivně oxidují produkty rozkladu alkoholu, dochází k významné změně poměru NADH / NAD, což vede k hlubokým metabolickým poruchám. Například poměr oxidace a redukce mezi laktátem a pyruvatem se významně zvyšuje, což vede k laktátové acidóze. Tato acidóza v kombinaci s ketózou porušuje vylučování urátů a vede k vzniku dny. Změna redoxpotenciál také hraje roli v patogenezi ztučnění jater, tvorbu kolagenu, zneužívání metabolismu steroidů a zpomalení glukoneogeneze.

Mitochondrie

U hepatocytů je zjištěn mitochondriální otok a změny jejich křemene, což je pravděpodobně způsobeno působením acetaldehydu. Violated mitochondriální funkce je oxidace potlačeno a mastných kyselin z acetaldehydu, sníženou aktivitou cytochromoxidázy enzymů řetězec a oxidativní fosforylace respirační je inhibována.

Zadržování vody a bílkovin v hepatocytech

Při experimentech na potkanech alkohol potlačoval sekreci nově syntetizovaných glykoproteinů a albuminu hepatocyty. Možná je to kvůli skutečnosti, že acetaldehyd se váže na tubulin, což poškozuje mikrotubuly, na kterých závisí vylučování bílkovin z buňky. U potkanů užívajících alkohol se obsah bílkovin, které váží mastné kyseliny, zvýšil v hepatocytech, což částečně vysvětluje celkové zvýšení množství cytosolového proteinu.

Akumulace bílkovin je tedy zpoždění ve vodě, což vede k otokům hepatocytů, což je hlavní příčina hepatomegalie u pacientů s alkoholismem.

Hypermetabolický stav

Konstantní užívání alkoholu vede ke zvýšené spotřebě kyslíku, což je z velké části způsobeno zvýšenou oxidací NADH. Zvýšení poptávky po játrech kyslíku vede k tvorbě nadměrně vysokého kyslíkového gradientu podél sinusoidů, což vede k nekróze hepatocytů v zóně 3 (centrolobulární). Nekróza v této oblasti může být způsobena hypoxií. Zóna 3 vykazuje nejvyšší koncentraci P450-II-E1 a v této oblasti jsou také zjištěny nejvýznamnější změny v potenciálu redukce oxidace.

Zvýšení tuku v játrech

Zvýšení množství tuku v játrech může být způsobeno jeho příjmem z potravy, pronikáním volných mastných kyselin do jater z tukové tkáně nebo syntézou tuků v játrech samotných. V každém případě závisí příčina na dávce konzumovaného alkoholu a obsahu tuku v potravě. Po jediném rychlém podání velké dávky alkoholu v játrech se nacházejí mastné kyseliny, které pocházejí z tukové tkáně. Naproti tomu při chronické konzumaci alkoholu dochází ke zvýšení syntézy a snížení rozkladu mastných kyselin v játrech.

Imunní poškození jater

Imunitní mechanismy mohou vysvětlit vzácné případy progrese onemocnění jater, a to navzdory zastavení užívání alkoholu. Nadměrná konzumace alkoholu však zřídka vede k vytvoření histologického obrazu chronické aktivní hepatitidy s poruchami imunitního systému. Virové markery hepatitidy B a C by neměly být přítomny.

Při alkoholovém poškození jater se zjistí narušení humorální imunity, což se projevuje zvýšením hladiny sérových imunoglobulinů a ukládáním IgA podél stěny jaterních sinusoidů.

Poškození jater v důsledku poruch buněčné imunity bylo ukázáno na příkladu reakce protilátek na membránové antigeny králičí hepatocyty poškozené alkohol. U pacientů s alkoholickou hepatitidu cirkulující lymfocyty mají přímý cytotoxický účinek na různé cílové buňky. V aktivní fázi alkoholické hepatitidy v infiltrátu obsaženého zejména neutrofily, lymfocyty se brzy vyměnit. Distribuce a přetrvávání lymfocytů exprimujících antigeny CD4 a CD8, zatímco aktivně pokračuje alkoholickou hepatitidu se zvýšenou expresí na hepatocyty, hlavního histokompatibilního komplexu, jakož i jejich vztah s alkoholovým hyalinní a nekrózy podporují předpoklad, že při vytváření a upevňování alkoholické jaterní onemocnění hrají roli cytotoxickou interakce mezi T-lymfocyty a hepatocyty.

Povaha antigenního stimulanta není známa. Tato role byla přičítána alkoholové hyalině Mallory, ale tyto údaje nebyly potvrzeny. Je nepravděpodobné, že by takový antigen byl alkohol nebo jeho metabolity kvůli malé velikosti jejich molekul, ale mohou působit jako hapteny. Ulice s alkoholickým poškozením jater v biopsii jater byly nalezeny komplexy acetaldehydu a kolagenu. Jejich počet koreloval s parametry aktivity choroby. Je možné, že porušení buněčné imunity je sekundární, tj. Je reakce organismu na systémové onemocnění.

Fibrosz

U pacientů s alkoholismem se může cirhóza vyvíjet na pozadí fibrózy bez přechodného stupně v podobě alkoholické hepatitidy. Mechanismus vzniku fibrózy není stanoven. Kyselina mléčná, která zvyšuje fibrogenese, se zdá být zapojena do patogeneze jakéhokoli závažného poškození jater.

Fibróza se vyvíjí v důsledku transformace tukových buněk Ito do fibroblastů a myofibroblastů. Prokolagen typu III se nachází v ložiscích presynzeoidního kolagenu (obrázek 2 0-5). V potkaních jaterních buňkách Ito může být detekován AlkDG.

Hlavním stimulem pro tvorbu kolagenu je nekróza buněk, ale existují i jiné možné příčiny. Takovou motivací může být hypoxie zóny 3. Navíc zvýšení tvorby intracelulárního tlaku způsobené zvýšením počtu hepatocytů může také stimulovat tvorbu kolagenu.

Degradační produkty vzniklé během LPO aktivují buňky Ito a stimulují syntézu kolagenu.

cytokiny

V periferní krvi a ascitické tekutině těžkých pacientů s cirhózou jater se často objevují endotoxiny. Vzhled těchto látek tvořených ve střevě je spojen s narušením detoxikace endotoxinů v retikuloendoteliálním systému a zvýšením permeability střevní stěny. Endotoxiny uvolňují cytochromy, interleukiny (IL) IL-1, IL-2 a faktor nekrózy nádorů (TNF) z neparenchymálních buněk. U pacientů, kteří neustále zneužívají alkohol, se zvyšuje koncentrace TNF, IL-1 a IL-6 v krvi. Pokud alkoholová hepatitida zvyšuje tvorbu TNF monocytů, hladina IL-8, faktor chemotaxe neutrofilů, se zvyšuje v plazmě, s níž může být spojena infiltrace neutrofilů a neutrofilů v játrech. Je také možné, že tvorba cytokinů stimuluje hepatocyty, aktivované nebo poškozené alkoholem.

Existuje výrazná paralelismus mezi biologickým účinkem některých cytokinů a klinickými projevy akutního alkoholického onemocnění jater. To se týká anorexie, svalové slabosti, horečky, neutrofilie a poklesu syntézy albuminů. Cytokiny stimulují proliferaci fibroblastů. Transformující růstový faktor beta (TGF-beta) stimuluje tvorbu kolagenu lipocyty. TNF-a může potlačit metabolismus léků cytochromem P450, indukovat expresi komplexních HLA antigenů na povrchu buněk a způsobit hepatotoxický účinek. Úroveň těchto látek v plazmě koreluje se závažností poškození jater.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Patomorfologie alkoholického onemocnění jater

Mastná hepatóza, alkoholická hepatitida a cirhóza jater jsou často považovány za samostatné formy alkoholického onemocnění jater. Nicméně, jejich charakteristické rysy jsou často kombinovány.

Mastná hepatóza (steatóza) je počátečním a nejčastějším projevem nadměrné konzumace alkoholu. To je potenciálně reverzibilní stav. Základem tukové hepatózy je akumulace makrovesikulárního tuku ve formě velkých kapiček triglyceridů, které posunují jádro hepatocytů. Méně vzácně se tuk objevuje v microvesikulární formě ve formě malých kapiček, které neposunují jádro buňky. Microvesikulární tuk přispívá k poškození mitochondrií. Játra jsou zvětšeny a jejich povrch je žlutý.

Alkoholická hepatitida (steatohepatitis) - kombinace ztučnění jater, difuzního zánětu jater a jaterní nekróza (často fokální) různé závažnosti. Může být také přítomna cirhóza. Poškozené hepatocytů vypadá nafouklý s granulární cytoplazma (vydutí degenerace), nebo obsahuje vláknitý protein v cytoplasmě (alkoholické nebo hyalinní Mallory orgánů). Významně poškozené hepatocyty jsou nekrotické. Akumulace kolagenu a fibrózy koncových jaterních žil je hrozbou narušení perfúze jater a přispívá k rozvoji portální hypertenze. Charakteristické histologické nálezy, které naznačují, progresi a rozvoje cirhózy zahrnují perivenulyarny hromadění fibróza microvesicular tuku a obří mitochondrie.

Cirhóza jater je progresivní onemocnění jater charakterizované rozsáhlou fibrózou, která narušuje normální jaterní architektoniku. Množství tuku se může lišit. Současně se může vyvinout alkoholová hepatitida. Kompenzační regenerace jater se skládá z výskytu malých uzlin (mikronodulární cirhóza jater). V průběhu času, dokonce i při úplném vyloučení konzumace alkoholu, může onemocnění pokračovat ve vývoji makronodulární cirhózy jater.

Akumulace železa v játrech se vyskytuje u 10% lidí, kteří zneužívají alkohol, s normálními játry, s tukovou hepatózou nebo cirhózou. Akumulace železa nesouvisí s příjmem železa nebo rezervou železa v těle.

Symptomy alkoholické jaterní onemocnění

Symptomy odpovídají stupni a závažnosti onemocnění. Symptomy se obvykle objevují u pacientů po 30 letech od nástupu onemocnění.

Mastná hepatóza obvykle probíhá asymptomaticky. U třetiny pacientů je játra zvětšená, hladká a někdy i bolestivá.

Alkoholická hepatitida se může vyskytovat v různých formách, od mírné, reverzibilní nemoci až po život ohrožující patologii. U pacientů s mírnou závažností obvykle jíst špatně, stěžují si na zvýšenou únavu; mohou mít horečku, žloutenku, bolest v pravém horním kvadrantu břicha, bolestivost a hepatomegalie a někdy i jaterní šum. Jejich stav se často zhoršuje během prvních týdnů po hospitalizaci. Těžká mohou být doprovázeny žloutenkou, ascitem, hypoglykémie, poruch elektrolytové rovnováhy, poruchy funkce jater nebo koagulopatií portosystémové encefalopatie, nebo jiné projevy cirhózy. Pokud je těžká hyperbilirubinémie> 20 mg / dl (> 360 pmol / l), zvýšení nebo MF MHO a encefalopatie (po subkutánním podání vitaminu K žádný účinek), riziko úmrtí je 20 až 50% a riziko rozvoje cirhózy - 50%.

Cirhóza jater se může projevit minimálními známkami alkoholické hepatitidy nebo příznaky komplikací v konečné fázi onemocnění. Typicky, portální hypertenze pozorována (často s křečové žíly jícnu a gastrointestinální krvácení, ascites, portosystémový encefalopatie), hepatorenálního syndromu nebo dokonce vývoje hepatocelulárního karcinomu.

V chronickým alkoholickým poškozením jater mohou být přítomny Dupuytrenova kontraktura, žilky, periferní neuropatie, Wernickeho encefalopatie, Korsakoffova nemoc a symptomy hypogonadismu a feminizaci u mužů (např., Hladké kůže, nedostatek plešatění, gynekomastie, testikulární atrofie). Tyto projevy s největší pravděpodobností odrážejí vliv alkoholismu než onemocnění jater. Podvýživa může vést ke zvýšení příušnic. Infekce virem hepatitidy C se vyskytuje u přibližně 25% osob trpících alkoholismem, - tato kombinace významně snižuje progresi onemocnění jater.

Alkoholické onemocnění jater mají následující formy:

• Alkoholická adaptivní hepatopatie
• Alkoholická tuková hepatóza
• Alkoholická fibróza jater
• Akutní alkoholová hepatitida
• Chronická alkoholická hepatitida
• Alkoholická cirhóza jater
• Hepatocelulární karcinom

AF Bluger a IN Novitsky (1984) považují tyto formy alkoholového poškození jater za postupné stadium jediného patologického procesu.

Alkoholické onemocnění jater může být diagnostikována na rutinní vyšetření prováděného, například, životní pojištění nebo jiných onemocnění, při detekované hepatomegalie, zvýšené sérové transaminázy, GMT nebo makrocytózy.

[30], [31]

Diagnostika alkoholické jaterní onemocnění

Alkohol je považován za příčinu onemocnění jater u každého pacienta, který konzumuje více než 80 gramů alkoholu denně. Pokud je podezření na tuto diagnózu, jsou prováděny jaterní funkční testy, obecný krevní test a sérologické testy na hepatitidu. Neexistují žádné specifické testy, které by potvrdily alkoholické onemocnění jater.

Mírné zvýšení hladiny aminotransferáz (<300 IU / L) neodráží rozsah poškození jater. Následně ACT přesahuje ALT a jejich vzájemný poměr je větší než 2. Snížení ALT je nedostatek pyridoxinu fosfátu (vitamín B ₆ ) potřebné pro fungování enzymu. Jeho účinek na ACT je méně výrazný. Úroveň glutamyltranspeptidázy (GGT) v séru se zvyšuje v důsledku stimulace enzymu indukované etanolem. Makrocytóza (střední korpuskulární objem větší než 100) odráží přímého účinku alkoholu na kostní dřeni, jakož i rozvoj makrocytární anémie z nedostatku kyseliny listové, charakteristice poruch příjmu potravy v alkoholismu. Index závažnosti onemocnění jater určuje sérový bilirubin (sekreční funkce), PV nebo MHO (syntetická schopnost jater). Trombocytopenie může být výsledkem přímého toxického účinku alkoholu na kostní dřeň nebo hypersplenismus, ke kterému dochází při portální hypertenzi.

Diagnostika obvykle nevyžaduje instrumentální vyšetření. Pokud se provádí z jiných důvodů, může ultrazvuk v břišní dutině nebo CT vyšetření potvrdit tukovou hepatosu nebo dokázat slezinnou nomegalii, portální hypertenzi nebo ascites.

Pacienti s poruchami indikujícími alkoholické jaterní onemocnění by měli být vyšetřeni na jiné, vyžadující léčbu onemocnění jater, zejména u virové hepatitidy. Vzhledem k tomu, že charakteristické znaky tukové hepatózy, alkoholické hepatitidy a cirhózy se často kombinují, je přesnější popis zjištění důležitější než podání jaterní biopsie pacientovi. Pro stanovení závažnosti onemocnění jater se provádí jaterní biopsie. Pokud je zavedeno ukládání železa, kvantitativní stanovení obsahu železa a genetické studie pomohou vyloučit dědičnou hemochromatózu jako příčinu.

Obecné zásady důkazu alkoholové etiologie poškození jater

1. Analýza historie pacienta z hlediska počtu, typu a trvání konzumace alkoholických nápojů. Je třeba poznamenat, že pacienti často tyto údaje skrývají.
2. Identifikace markerů (stigma) chronického alkoholismu během vyšetření:

• charakteristický vnější vzhled: "zmačkaný vzhled" ("vzhled bankovky"); nafoukanou karmínově-kyanotickou tvář se sítí dilatovaných kožních kapilár v oblasti křídel nosu ("červený nos alkoholu"), tváře, uši; opuch očních víček; žilní obrovské oční bulvy; silné pocení; stopy předchozích poranění a zlomenin kostí, popáleniny, omrzliny;
• třes prstů, očních víček, jazyka;
• nedostatek tělesné hmotnosti; Často je obezita;
• změny v chování a emocionální stav (euforie, zvracení, známost, často mentální deprese, emoční nerovnováha, nespavost);
• Dupuytrenova kontraktura, parotidní hypertrofie;
• svalová atrofie;
• (atrofie varlat, ženský typ vlasů, malá exprese sekundárních pohlavních znaků, gynekomastie).

3. Detekce souběžných onemocnění vnitřních orgánů a nervového systému - satelity chronického alkoholismu: akutní erozivní, chronická erozivní a chronická atrofická gastritida, peptický vřed; chronická pankreatitida (často vápnící); malabsorpční syndrom; kardiopatie; polyneuropatie; encefalopatie.
4. Typické laboratorní údaje:

• Obecná analýza krev - anemie normo-gipo nebo hyperchromie, leukopenie, trombocytopenie;
• Biochemická analýza krve: zvýšení aminotransferáz aktivity (alkoholické jaterní onemocnění, vyznačující se tím významné zvýšení asparagové aminotransferáza), gamaglutamyltransferáza (i v nepřítomnosti zvýšení úrovně aminotransferázy), alkalické fosfatázy; hyperurikémie; hyperlipidemie;
• Imunologická analýza krve: zvýšení obsahu imunoglobulinu A.

Charakteristické histologické údaje ve studii biopsií jater:

• detekce alkoholového hyalinu v hepatocytech (Malloryovy krvinky);
• degenerace mastných kyselin;
• perivendulární léze hepatocytů;
• pericelulárních fibrózy.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Předčasná diagnóza

Včasná diagnóza je velmi závislá na bdělosti lékaře. Pokud lékař předpokládá, že pacient zneužívá alkohol, měl by být použit dotazník CAGE. Každá kladná odpověď se odhaduje na 1 bod. Skóre o 2 body nebo vyšší naznačuje, že pacient má problémy s alkoholem. První projevy onemocnění mohou být nešpecifické dyspeptické příznaky: anorexie, nevolnost ráno a pálení.

[39], [40]

CAGE Dotazník

• C Už jste někdy cítili potřebu opilého před cestou?
• Máte podráždění v reakci na náznaky o užívání alkoholu?
• G Cítíte se provinile kvůli nadměrnému pití?
• E Pijete alkohol ráno, abyste opravili kocovinu?
• hnačka, nedefinovaná bolest a bolestivost v horním pravém kvadrantu břicha nebo horečky.

Pacient může vyhledat lékařskou pomoc kvůli důsledkům alkoholismu, jako je sociální disadaptace, potíže s výkonem práce, nehody, nedostatečné chování, křeče, třes nebo deprese.

Alkoholické onemocnění jater může být diagnostikována na rutinní vyšetření prováděného, například, životní pojištění nebo jiných onemocnění, při detekované hepatomegalie, zvýšené sérové transaminázy, GMT nebo makrocytózy.

Fyzikální příznaky nemusí znamenat patologii, ačkoli zvýšení a bolestivost jater, výrazné cévní klíčky a charakteristické znaky alkoholismu přispívají ke stanovení správné diagnózy. Klinická data neodrážejí histologické změny jater a biochemické ukazatele funkce jater mohou být normální.

[41], [42]

Biochemické ukazatele

Aktivita sérových transamináz ve vzácných případech překračuje 300 IU / l. AST aktivitu, která se uvolňuje z poškozené mitochondriální alkoholu a hladkého svalstva, zvýšení ve větším rozsahu, než je aktivita ALT je lokalizován v játrech. Pokud se poměr alkoholického onemocnění jater AST / ALT obvykle vyšší než 2, což je částečně způsobeno tím, že se u pacientů objeví pyridoxal selhání - biologicky aktivní formu vitaminu B6, která je potřebná pro fungování obou enzymů.

Stanovení aktivity GGTP v séru se široce používá jako screeningový test alkoholismu. Zvýšení aktivity GGTP se projevuje hlavně v důsledku indukce enzymu, nicméně poškození hepatocytů a cholestáza mohou mít určitou hodnotu. V této analýze se získá řada falešně pozitivních výsledků, které se vztahují k účinkům jiných faktorů, jako jsou léky a komorbidity. Falešně pozitivní výsledky jsou pozorovány u pacientů, u kterých je aktivita GGTP v horní hranici normy.

V krevním séru může být výrazně zvýšena aktivita alkalické fosfatázy (která překračuje normální hodnotu více než čtyřikrát), zejména u pacientů s těžkou cholestázou a alkoholovou hepatitidou. Může být zjištěna extrémně vysoká hladina IgA v séru.

Stanovení obsahu alkoholu v krvi a moči lze využít na klinice u pacientů, kteří zneužívají alkohol, ale kteří ho popírají.

Při alkoholických excesech a chronickém alkoholismu jsou pozorovány nešpecifické změny v krevním séru, včetně zvýšení hladiny kyseliny močové, laktátu a triglyceridů, pokles glukózy a hořčíku. Hypofosfatemie je spojena s poruchou renální tubulární funkce, bez ohledu na poškození funkce jater. Nízká hladina sérového trijodthyroninu (T3) zřejmě odráží snížení konverze T4 na T3 v játrech. Obsah T3 je nepřímo úměrný závažnosti alkoholického onemocnění jater.

Obsah kolagenu typu III lze odhadnout z hladiny sérových peptidů typu prokolagen III. Sérový obsah kolagenu typu IV a lamininu umožňuje vyhodnotit složky bazální membrány. Výsledky těchto tří analýz korelují se závažností onemocnění, stupněm alkoholické hepatitidy a užíváním alkoholu.

Jiné biochemické parametry séra pravděpodobně naznačují zneužívání alkoholu než alkoholové poškození jater. Zahrnují stanovení aktivity sérové glutamátdehydrogenázy, mitochondriálního izoenzýmu ASAT. Sérový obsah sacharidového transferinu může být užitečným indikátorem přebytků alkoholu bez ohledu na poškození jater, ale jeho stanovení není k dispozici všem laboratořím.

Dokonce citlivé biochemické metody nemohou odhalit alkoholové poškození jater, takže v pochybných případech by měla být provedena jaterní biopsie.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Hematologické změny

Makrocytóza s průměrným objemem erytrocytů nad 95 fl (95 μm ³ ) se zdá být způsobena přímým účinkem alkoholu na kostní dřeň. Nedostatek folátu a vitaminu B12 je způsoben podvýživou. U 90% pacientů trpících alkoholismem se objevila kombinace zvýšení průměrného objemu erytrocytů a zvýšení aktivity GGTP.

Biopsie pražená

Biopsie jater potvrzuje přítomnost onemocnění jater a zneužívání alkoholu jako nejpravděpodobnější příčinu. Při rozhovoru s pacientem se můžete přesvědčivěji zaměřit na nebezpečí poškození jater.

Biopsie jater má významnou prognostickou hodnotu. Samotné změny tuku nemají tak závažný význam jako perivennulární skleróza, která je předchůdcem cirhózy. Na základě biopsie je také možné potvrdit diagnózu již vyvinuté cirhózy.

Nealkoholická steatohepatitida (NASH) může být způsobena různými příčinami. Na rozdíl od zneužívání alkoholu v NASH jsou změny lokalizovány v periportální zóně.

Léčba alkoholické jaterní onemocnění

Odmítnutí alkoholu je základem léčby; může to zabránit dalšímu poškození jater a tím prodloužit život. Vynikající výsledky lze dosáhnout prostřednictvím úsilí podporujících skupin, jako jsou anonymní alkoholici, za předpokladu, že pacient má pozitivní motivaci.

Pacienti s těžkými somatickými lézemi odmítají alkohol častěji než pacienti s duševními poruchami. Podle údajů získaných při dlouhodobém sledování mužů přijatých na hepatologickou kliniku hraje rozhodující roli vážné onemocnění při rozhodování o ukončení užívání alkoholu.

Rovněž je důležitá nepřetržitá lékařská péče. Studium budoucích návazných dat pacientů s alkoholickým poškozením jater, kteří byli léčeni v Royal Free Hospital v období od roku 1975 do roku 1990, ukázal, že 50% z nich se nadále zdržet alkoholu, 25% používá alkohol, ale ne v nadměrném množství, a 25 % nadále zneužíval alkohol, i přes léčbu. U méně závažných pacientů se lékař nebo zdravotní sestra mohou omezit na "stručné doporučení". Tato metoda je účinná v 38% případů, ačkoli výsledek je často dočasný. V závažnějších případech musí být pacient zařazen do psychiatra.

Vývoj abstinenčního syndromu ( delirium v alkoholu) lze zabránit jmenováním chloromethylazolu nebo chlordiazepoxidu.

Zlepšení stavu pacienta na pozadí odmítnutí konzumace alkoholu a odpočinku v posteli je někdy tak působivé, že skutečně umožňuje diagnostikovat předchozí alkoholismus.

V období odmítnutí alkoholu nebo zotavení po dekompenzaci jater jsou pacientům předepsány další živiny ve formě bílkovin a vitamínů. Zpočátku by obsah bílkovin měl být 0,5 g / kg, co nejdříve se v budoucnu zvýší na 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti. Encefalopatie může být důvodem k omezení příjmu bílkovin. Tito pacienti mají obvykle nedostatečné zásoby draslíku, proto se k jídlu obvykle přidává chlorid draselný s hořčíkem a zinkem. Přiřaďte velké dávky vitamínů, zejména skupin B, C a K (v případě potřeby intravenózně).

Pacienti patřící do střední třídy, samozřejmě, by měly být podporovány k úplnému upuštění od užívání alkoholu, a to zejména v těch případech, kdy je jaterní biopsie odhalila oblasti fibróza 3. Nemohou-li se v souladu s měkkým režimu doporučují vyváženou stravu s protein 1 g 1 kg tělesné hmotnosti s energetickou hodnotou nejméně 2000 kcal. Mírné vitamínové doplňky jsou žádoucí.

Symptomatická léčba zahrnuje podpůrnou léčbu. Potřebujeme dietní výživu a vitaminy B, zejména během prvních dnů abstinence od alkoholu. Tato opatření však neovlivňují výsledek ani u hospitalizovaných pacientů s alkoholovou hepatitidou. Eliminace alkoholu vyžaduje jmenování benzodiazepinů (např. Diazepam). Nadměrná sedace u pacientů se zavedeným alkoholickým onemocněním jater může urychlit vývoj hepatální encefalopatie.

Existuje několik specifických metod léčby alkoholového onemocnění jater. Účinnost glukokortikoidů u alkoholické hepatitidy je kontroverzní, ale používá se u pacientů s nejtěžšími stadii onemocnění. Léky, které by snížily fibrózu (např. Kolchicin, penicilamin) nebo záněty (např. Pentoxifylin), se ukázaly jako neúčinné. Předpokládá se, že propylthiouracil může poskytnout určitý účinek při léčbě údajného hypermetabolického stavu alkoholického jater, ale jeho účinnost nebyla potvrzena. Antioxidanty (např. S-adenosyl-b-methionin, polynenasycený fosfatidylcholin) vykazují povzbudivé zlepšení poškození jater, ale vyžadují další výzkum. Účinnost antioxidačních léčiv, jako je silymarin (bodlák mléka) a vitamíny A a E, se nepotvrzuje.

Transplantace jater může zlepšit pět let přežití pacientů na více než 80%. Vzhledem k tomu, že až po 50% pacientů nadále konzumuje alkohol po transplantaci, většina programů vyžaduje před transplantací šestiměsíční abstinenci.

Předpověď

Prognóza alkoholického onemocnění jater je určována závažností fibrózy a zánětu jater. S výjimkou alkoholu jsou tučná hepatóza a alkoholická hepatitida bez fibrózy reverzibilní; kdy je alkohol opuštěn, dojde k úplnému rozlišení tukové hepatózy během 6 týdnů. Při vývoji jaterní cirhózy a jejích komplikací (ascitu, krvácení) je pět let přežití přibližně 50%: při pokračování v užívání alkoholu může být vyšší a při pokračujícím užívání nižší. Alkoholické onemocnění jater, zejména v kombinaci s chronickou virovou hepatitidou C, předurčuje vývoj hepatocelulárního karcinomu.

[51], [52], [53], [54],