Proteinurie

Proteinurie je vylučování bílkovin močí, které přesahuje normální hodnoty (30-50 mg / den), což je obvykle známka poškození ledvin.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny proteinurie

V přítomnosti těžké leukocytury a zejména hematurie pozitivní kvalitativní reakce na  protein v moči  je způsobena rozpadem buněčných elementů s prodlouženým stáním moči; v této situaci je zvažována patologická proteinurie vyšší než 0,3 g / den.

Vzorky sedimentárních proteinů poskytují falešně pozitivní výsledky v přítomnosti kontrastních látek obsahujících jod v moči, velké množství antibiotik (penicilinů nebo cefalosporinů), metabolity sulfonamidů.

V počátečních stádiích vývoje většiny nefropatie pronikají do moči nízkomolekulární plazmatické proteiny (albumin, ceruloplasmin, transferin atd.). Je však možné detekovat vysokomolekulární proteiny (alfa2-makroglobulin, y-globulin), typické pro těžkou renální postižení s "velkou" proteinurií.

Selektivní se týká proteinurie, představované bílkovinami s nízkou molekulovou hmotností nejvýše 65 000 kD, zejména albuminem. Neselektivní proteinurie je charakterizována zvýšením clearance středně a vysokomolekulárních proteinů: _2- makroglobulin, beta-lipoproteiny a y-globulin převládají v moči . Kromě plazmatických bílkovin v moči se určují bílkoviny ledvinového původu - uroprotein Tamm-Horsfall, sekretované epitelem spletených tubulů.

Glomerulární (proteinová glomerulární) proteinurie je způsobena zvýšením filtrace proteinů plazmy skrze glomerulární kapiláry. Závisí na strukturálním a funkčním stavu stěny glomerulárních kapilár, na vlastnostech proteinových molekul, na tlaku a rychlosti průtoku krve, které určují GFR. Glomerulární proteinurie je nepostradatelným znakem většiny onemocnění ledvin.

Glomerulární kapilární stěny obsahují endoteliální buňky (se zaoblenými otvory mezi nimi), třívrstvá bazální membrány - hydratovaného gelu, a epiteliálních buněk (podocytů), pletená nozhkovyh procesů. Vzhledem ke složité struktuře glomerulární kapilární stěny mohou „tříbil“ plazmatické molekuly kapilár v glomerulu kapsle, s funkcí „molekulová síta“, do značné míry závisí na tlaku a rychlosti proudění krve v kapilárách.

V patologických podmínkách se velikosti "pórů" zvyšují, depozity imunitních komplexů způsobují lokální změny v kapilární stěně, zvyšují její permeabilitu u makromolekul. Kromě velikosti glomerulárních "pórů" jsou důležité také elektrostatické faktory. Glomerulární bazální membrána je negativně nabitá; Záporné náboje nesou nohy podocyty. Za normálních podmínek negativní náboj glomerulárního filtru odpuzuje anionty - negativně nabité molekuly (včetně molekul albuminu). Změna náboje přispívá k filtraci albuminu. Předpokládá se, že sloučení nohou nohy je morfologickým ekvivalentem změny náboje.

Trubkové (trubkové) proteinurie je vzhledem k neschopnosti proximálním tubulu zpětně vstřebat plazmatické proteiny s nízkou molekulovou hmotností, je filtrovaný v normálních glomerulů. Proteinurie zřídka překročí 2 g / den, vylučovaných proteinů prezentovány albumin, a ještě více frakcí s nízkou molekulovou hmotností (lysozym, beta ₂ mikroglobulinu, ribonukleázy bez lehkého řetězce imunoglobulinu), chybí u zdravých jedinců a glomerulární proteinurie v souvislosti s 100 % reabsorpcí epitelem spirálních tubulů. Charakteristickým rysem tubulární proteinurií - převaha beta ₂ mikroglobulinu albuminu, jakož i absence proteinů s vysokou molekulovou hmotností. Tubulární proteinurie je pozorována v lézí renálních tubulů a intersticia: na tubulointersticiální nefritida, pyelonefritidy, kaliypenicheskoy ledvin, akutní tubulární nekróza, chronická rejekce po transplantaci ledvin. Tubulární proteinurie je také charakteristická pro mnoho vrozených a získaných tubulopatií, zejména  Fanconiho syndromu.

Přetečení proteinurie se vyvíjí se zvýšením koncentrace nízkomolekulárních proteinů (lehkých řetězců imunoglobulinů, hemoglobinu, myoglobinu) v krevní plazmě. Zároveň se tyto proteiny filtrují nezměněnými glomerulemi v množství, které přesahuje schopnost tubulů reabsorbovat. Jedná se o mechanismus proteinurie v mnohočetném myelomu (Bens-Jones proteininurie) a jiné dyskráze plazmatických buněk, stejně jako myoglobinurie.

Takzvaná funkční proteinurie je přidělena. Mechanizmy vývoje a klinický význam většiny jeho variant nejsou známy.

• Ortostatická proteinurie se vyskytuje při prodloužené stání nebo chůzi ("proteinuria en marche") s rychlým zmizením v horizontální poloze. Množství vylučování bílkovin močí nepřesahuje 1 g / den. Ortostatická proteinurie je glomerulární a neselektivní a podle dlouhých prospektivních studií je vždy benigní. Se svou izolovanou povahou nejsou žádné další známky poškození ledvin (změny v močovém sedimentu, zvýšený krevní tlak). Častěji pozorované v dospívání (13-20 let), polovina lidí zmizí po 5-10 letech od okamžiku výskytu. Charakteristika nedostatku bílkovin ve vzorcích moči odebraných okamžitě po pobytu pacienta v horizontální poloze (včetně rána před nástupem z postele).
• Stresová proteinurie zjištěná po intenzivním fyzickém namáhání nejméně u 20% zdravých jedinců, včetně sportovců, je zjevně také benigní. Podle mechanismu svého původu je považován za tubulární, způsobený redistribucí intrarenálního prokrvení a relativní ischemií proximálních tubulů.
• Při horečce s tělesnou teplotou 39-41 ° C, zejména u dětí a starších a starších osob, se vyskytuje takzvaná febrilní proteinurie. Je to glomerulární, mechanismy jeho vývoje nejsou známy. Výskyt proteinurie u pacienta s horečkou někdy indikuje adherenci poškození ledvin; ve prospěch tohoto je důkaz současně se vyskytujících změn v močovém sedimentu (leukocyturia, hematurie), velkých, zvláště nefrotických hodnot vylučování bílkovin v moči a hypertenze.

Proteinurie, která přesahuje 3 g / den, je klíčovým příznakem  nefrotického syndromu.

Proteinurie a progrese chronické nefropatie

Hodnota proteinurie jako marker pro progresi lézí ledvin je do značné míry na toxické mechanismu účinku jednotlivých složek proteinového ultrafiltrátu na proximálním tubulu epiteliálních buňkách a jiných struktur ledvin tubulointerstitium.

Složky proteinového ultrafiltratu, které vykazují nefrotoxický účinek

Protein	Mechanismus účinku
Albumin	Zvýšená exprese prozánětlivých chemokinů (monocytový chemoatraktantový protein typu 1, RANTES *) Toxický účinek na epiteliální buňky proximálních tubulů (přetížení a prasknutí lysosomů s uvolňováním cytotoxických enzymů) Indukce syntézy vazokonstrikčních molekul, zhoršení hypoxie tubulointersticiálních struktur Aktivace apoptózy proximálních tubulárních epiteliocytů
Transferrin	Indukce syntézy komplementových složek epiteliálními buňkami proximálních tubulů Zvýšená exprese prozánětlivých chemokinů Tvorba reaktivních kyslíkových radikálů
Doplňkové komponenty	Tvorba cytotoxického MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (regulovaná po aktivaci, exprese a sekrece normálního T-lymfocytu) je aktivovaná látka exprimovaná a sekretovaná normálními T-lymfocyty.
• ** MAC - membránový útočný komplex.

Mnoho mesangiocytů a buněk hladkého svalstva cév podléhá podobným změnám, což znamená získání základních vlastností makrofágu. V renálním tubulointerstitium také monocyty z krve migrují aktivně, a také se transformují do makrofágů. Plazmatické proteiny indukují procesy tubulointersticiálního zánětu a fibrózy, tzv. Proteinurické remodelace tubulointerstitium.

Závažnost proteinurické remodelace tubulointerstitcie je jedním z hlavních faktorů určujících rychlost progrese selhání ledvin u chronické nefropatie. Závislost na zvýšení koncentrace kreatininu v séru a proteinurie množství prevalence tubulointersticiální fibrózy opakovaně prokázána pro různé formy  chronické glomerulonefritidy  a renální amyloidózy.

[5], [6], [7], [8], [9]

Symptomy proteinurie

Proteinurie je zpravidla známkou  onemocnění ledvin. Vysoká ("velká") proteinurie je také viděna jako marker závažnosti a aktivity poškození ledvin.

Formuláře

Podle obsahu některých bílkovin v plazmě a moči se běžně rozlišují následující typy proteinurie:

• selektivní;
• neselektivní.

Podle lokalizace:

• glomerulární;
• trubkové.

Na etiologii:

• proteinurie "přetečení";
• funkční proteinurie:
  • ortostatická;
  • idiopatické;
  • napětí proteinurie;
  • febrilní proteinurie.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika proteinurie

Laboratorní diagnostika proteinurie

Při kvantifikaci vylučování bílkovin v moči v rozmezí hodnot nepřevyšujícím 1 g / den má pyrogallolová metoda výhody v citlivosti na převládající sulfosalicyl.

Typy proteinurie jsou diferencovány stanovením jednotlivých proteinových frakcí v moči biochemickými a imunohistochemickými metodami.

Ortostatické proteinurie potvrzeno speciálních testů: moč ráno, než se dostane nahoru a po pobytu ve svislé poloze (s výhodou po chůzi s hyperlordóza) po dobu 1-2 hodin, zvýšené vylučování proteinu v moči pouze v druhé části potvrzuje ortostatickou proteinurii ..

[16], [17], [18], [19]

Diferenciální diagnostika

Vylučování bílkovin močí dosahuje významných hodnot (více než 3 g / den) v chronické a vzácně, akutní glomerulonefritida, glomerulonefritida v systémových chorob (systémový lupus erythematodes, purpura Johann Lukas Schönleinova-Henoch), poškození ledvin v subakutní infekční endokarditida a paraproteinémie (mnohočetný myelom, smíšená kryoglobulinemie), trombóza renální žíly, stejně jako v diabetická nefropatie.

Střední, včetně „stopy“ (menší než 1 g / den), proteinurie zjištěna nejen u pacientů s chronickou glomerulonefritidou, Bright, nebo prostřednictvím systémových onemocnění, ale také při vaskulární nefropatie, včetně poškození ledvin v essentsialnoi hypertenze, polyarteritis nodosa a aterosklerotické stenóza ledvinové arterie (ischemická onemocnění ledvin).

Důležitá souběžná změna proteinurie v močovém sedimentu a funkce ledvin. Ve většině chronických nefropatií je proteinurie zpravidla kombinována s erytrocyty. Izolovaná povaha proteinurie, často nefrotické, je spojena s trombózou ledvin žaludku a zejména s amyloidózou ledvin. Zachování významné vylučování bílkovin v moči s přetrvávajícím nebo rychle se zvyšujícím poškozením funkce ledvin je charakteristické pro amyloidózu ledvin, stejně jako pro diabetickou nefropatii.

Přítomnost mikroalbuminurie u pacientů s diabetem typu 1 a typu 2 s esenciální arteriální hypertenzí spolehlivě indikuje vývoj poškození ledvin.

[20], [21], [22], [23]

Léčba proteinurie

Léčba proteinurie na základě závažnosti nefroprotektivního působení většiny léčiv (inhibitory ACE, blokátory receptoru angiotensinu II, statinů, blokátory kalciového kanálu), který je v důsledku právě jejich antiproteinurický účinku.

Dopad na tubulointertitiku proteinurické remodelace je jedním z nejúčinnějších způsobů, které brání progresi chronického selhání ledvin ("nefroprotektivní strategie").

Předpověď

Dynamika vylučování bílkovin močí je důležitá při jmenování patogenetické terapie. Poměrně rychlý pokles proteinurie je považován za příznivý prognostický signál.

Včasná diagnostika a léčba proteinurie může ve většině případů zabránit nebo alespoň snížit rychlost progrese většiny chronických nefropatií.

Mikroalbuminurie je považován za marker generalizované endoteliální dysfunkce, což je významné zhoršení nejen renální prognózy, ale také zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod, včetně osob, které nejsou s poruchami metabolismu sacharidů (viz. „ Klinické vyšetření moči “) .

[24], [25], [26], [27], [28]