Chronická glomerulonefritida u dětí

Chronická glomerulonefritida u dětí je skupina onemocnění ledvin s převážným poškozením glomerulů, která mají odlišnou etiologii, patogenezi, klinické a morfologické projevy, průběh a výsledek.

Hlavní klinické typy glomerulonefritidy (akutní, chronická a rychle progredující) jsou nezávislé nozologické formy, ale jejich charakteristické znaky lze nalézt i u mnoha systémových onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Výskyt glomerulonefritidy je v průměru 33 na 10 000 dětí. Každý rok jsou ve Spojených státech diagnostikováni 2 noví pacienti s primárním nefrotickým syndromem na 100 000 dětí. V posledních letech se projevuje trend k nárůstu výskytu steroid-rezistentního nefrotického syndromu (SRNS) u dětí i dospělých, primárně v důsledku fokální segmentální glomerulosklerózy (FSGS).

FSGS u dětí s nefrotickým syndromem se vyskytuje u 7–10 % všech biopsií ledvin provedených z důvodu proteinurie. Nefrotický syndrom je častější v Asii než v Evropě.

Membranózní nefropatie je jednou z nejčastějších variant chronické glomerulonefritidy u dospělých pacientů a představuje průměrně 20–40 % všech případů glomerulonefritidy. U dětí se membranózní nefropatie s nefrotickým syndromem vyskytuje v méně než 1 % případů.

MPGN je u dětí poměrně vzácný, vyskytuje se pouze u 1–3 % všech biopsií.

Nejčastěji je glomerulonefritida u dětí zjištěna ve věku 5 až 16 let. Idiopatický nefrotický syndrom se ve většině případů projevuje ve věku 2–7 let. U chlapců se onemocnění vyskytuje dvakrát častěji než u dívek.

IgA nefropatie je jednou z nejčastějších forem primárních glomerulopatií na světě: její prevalence se pohybuje od 10–15 % v USA do 50 % v Asii. IgA nefropatie je častěji zjištěna u mužů v poměru 2:1 (v Japonsku) a 6:1 (v severní Evropě a USA). Familiární případy jsou pozorovány u 10–50 % pacientů v závislosti na regionu bydliště.

Výskyt RPGN dosud nebyl stanoven, což je dáno vzácností této patologie, zejména u dětí. Většina studií RPGN je deskriptivní povahy a byla provedena na malých skupinách pacientů.

Příčiny chronická glomerulonefritida

Příčiny chronické glomerulonefritidy u dětí zůstávají do značné míry nejasné; etiologický faktor lze stanovit pouze v 5–10 % případů.

Někdy se nachází perzistence virů (hepatitida B, C, herpes, virus Epstein-Barrové). Exacerbaci procesu mohou způsobit interkurentní onemocnění (ARI, exacerbace tonzilitidy, dětské infekce). Významnou roli v rozvoji chronického procesu však hraje geneticky podmíněná imunitní odpověď daného jedince na antigenní účinek.

Progrese glomerulonefritidy je charakterizována buněčnou proliferací, akumulací extracelulární matrix s následnou sklerózou a zmenšováním ledvin. Hlavní roli hrají neimunitní mechanismy, jako je systémová a intraglomerulární arteriální hypertenze, prodloužená proteinurie a hyperlipidemie. Tyto faktory vedou ke stimulaci systémového a lokálního zvýšení množství angiotenzinu II (AT II), který slouží jako silný stimul pro proliferaci mezangiálních buněk s následným rozvojem fibrózy a sklerózy.

Podle morfologie se rozlišují:

• proliferativní GN: mesangioproliferativní GN (MsPGN), mesangiokapilární nebo membranoproliferativní GN (MPGN), extrakapilární s půlměsíci (ECC);
• neproliferativní GN: minimální změny (NCM), membranózní GN, fokálně segmentální glomeruloskleróza (FSGS).

Co způsobuje chronickou glomerulonefritidu?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy chronická glomerulonefritida

Chronická glomerulonefritida je onemocnění s progresivním průběhem, které vede k rozvoji chronické glomerulonefritidy ve většině morfologických variant již v dětství. V dětské nefrologii se chronická glomerulonefritida řadí na 2. místo ve struktuře příčin chronického selhání ledvin po skupině vrozených a dědičných nefropatií.

Průběh chronické glomerulonefritidy u dětí může být recidivující, perzistující a progresivní. Recidivující průběh je charakterizován léky indukovanými nebo spontánními remisemi různého trvání. Perzistující varianta je charakterizována kontinuální aktivitou procesu se zachovanou funkcí ledvin v raných stádiích. Po několika letech však dochází k vymizení chronické glomerulonefritidy. Při progresivním průběhu je zaznamenán rychlejší rozvoj chronické glomerulonefritidy u dětí - 2-5 let po nástupu onemocnění. Prognóza chronické glomerulonefritidy závisí na klinické a morfologické variantě a včasné adekvátní terapii.

Nefrotická forma chronické glomerulonefritidy nebo idiopatický nefrotický syndrom.

Onemocní děti ve věku 3 až 7 let s anamnézou předchozí akutní první epizody. Následné exacerbace jsou při správném sledování pacientů zřídka doprovázeny významným otokem. Exacerbace procesu se obvykle (60-70 %) rozvíjí po interkurentních onemocněních (ARI, dětské infekce) nebo na pozadí úplného zdraví (30-40 %). Rodiče zaznamenávají mírnou pastozitu očních víček. Analýza moči odhalí zvýšený obsah bílkovin. Ve vzácných případech, při špatném sledování, se vyvíjí silný otok. Laboratorní vyšetření odhalí všechny odchylky typické pro NS.

Nejčastější (85-90 %) morfologickou variantou je onemocnění minimálních změn (MCD). Tento termín souvisí se skutečností, že glomeruly zůstávají při světelném mikroskopii nezměněny. Elektronová mikroskopie ukazuje „tání“ nohou malých podocytů. Většina pacientů v této skupině má vysokou citlivost na léčbu glukokortikoidy. Fokální segmentální glomeruloskleróza (FSGS) je méně častá (10-15 %). Při světelném mikroskopii se glomeruly jeví jako nezměněné nebo vykazují mírnou proliferaci mesangiálních buněk. Elektronová mikroskopie odhaluje ztluštění podocytů, ale charakteristickým rysem je přítomnost segmentální mesangiální sklerózy v některých glomerulech. Zaznamenává se také atrofie tubulárního epitelu, infiltrace a fibróza intersticia.

Klinický obraz onemocnění u FSGS je charakterizován přidáním hypertenze a hematurie k nefrotickému syndromu a také rozvojem hormonální rezistence. V tomto případě je nutné provést biopsii ledvin k objasnění morfologického obrazu onemocnění a rozhodnutí o taktice další léčby.

Existuje několik variant průběhu chronické glomerulonefritidy s nefritickým syndromem:

• často se opakující průběh (alespoň 4 relapsy ročně nebo dva relapsy během 6 měsíců);
• zřídka recidivující průběh (méně než dva relapsy během 6 měsíců). Prognóza pro většinu pacientů s NSMI je příznivá.

Recidivy NS se po 5 letech od začátku onemocnění stávají méně častými. V hlavní skupině s NSMI onemocnění neprogreduje, funkce ledvin není narušena. V malé skupině mohou pokračovat relapsy exacerbací, obvykle se projevující pouze proteinurií. Pokud je NS reprezentována morfologickou variantou - FSGS, je prognóza nepříznivá. Většina pacientů je rezistentní na terapii, dochází u nich k postupnému poklesu funkcí ledvin, progresi hypertenze a rozvoji chronického selhání ledvin v průběhu 1-20 let.

Hematurická forma chronické glomerulonefritidy u dětí

Hematurická forma chronické glomerulonefritidy je charakterizována opakující se izolovanou (bez otoků a hypertenze) makro- nebo mikrohematurií v kombinaci s proteinurií menší než 1 g/den nebo bez ní, vyskytující se 2–5 dní po akutním respiračním onemocnění. Nejčastěji je základem onemocnění specifická forma GN, která se nazývá Bergerova choroba neboli IgA nefropatie. V současné době je Bergerova choroba považována za jednu z nejčastějších hematurických glomerulopatií v mnoha zemích světa. Téměř polovina dětí s hematurickou formou glomerulonefritidy má Bergerovu chorobu. Onemocnění je častější u chlapců a dětí starších 10 let.

Etiologie je spojena s virovou nebo bakteriální infekcí horních cest dýchacích, stejně jako s nosičstvím antigenu HB5. Častěji však příčina zůstává neznámá.

V patogenezi hematurické formy hrají hlavní roli mechanismy imunitních komplexů. Pokud IC obsahuje IgA, pak se tato varianta nazývá IgA nefropatie nebo Bergerova choroba.

Morfologicky se jedná o mesangioproliferativní glomerulonefritidu, která je charakterizována proliferací mesangiálních buněk, expanzí mesangiální matrix a ukládáním IC v mesangiu a subendotelu.

Klinicky se rozlišují následující varianty průběhu:

• opakující se makrohematurie, která je vyvolána akutními respiračními virovými infekcemi. Délka trvání epizod makrohematurie se může pohybovat od několika týdnů do několika let. Mezi epizodami mohou zůstat testy moči normální;
• jednorázová epizoda makrohematurie následovaná přetrvávající mikrohematurií.

Průběh onemocnění je recidivující nebo perzistující s pomalou progresí. Prognóza se zhoršuje s přidáním arteriální hypertenze a nefrotického syndromu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Smíšená forma chronické glomerulonefritidy

Relativně vzácné onemocnění u dětí, častější u dospívajících. Vznik onemocnění je spojen s předchozí virovou infekcí, perzistencí viru hepatitidy B. Ve většině případů však příčina výskytu a exacerbací zůstává neznámá.

Nejčastější morfologickou variantou je membránově proliferativní (mezangiokapilární) glomerulonefritida. Morfologický obraz je charakterizován difúzní mezangiální proliferací a zvětšením mezangiální matrix s její interpozicí mezi glomerulární bazální membránou a endotelovými buňkami, což vede k ztluštění a dvojitému tvaru bazálních membrán.

Příznaky chronické glomerulonefritidy u dětí se projevují kombinací nefrotického syndromu s hematurií a/nebo arteriální hypertenzí. Diagnóza je potvrzena biopsií ledvin.

Průběh onemocnění je progresivní s přetrvávající hypertenzí, těžkou přetrvávající proteinurií a časnou renální dysfunkcí s rozvojem chronického selhání ledvin do 10 let od začátku onemocnění. V některých případech lze dosáhnout klinické remise. Recidiva onemocnění se může vyvinout i u transplantované ledviny.

Formuláře

V současné době nebyla vyvinuta jednotná klinická klasifikace glomerulonefritidy, která by odrážela pohled na onemocnění jako na jednu klinickou a morfologickou nozologickou jednotku. Nejběžnější domácí klasifikace chronické glomerulonefritidy je založena na klinických a laboratorních syndromech.

• Forma chronické glomerulonefritidy.
  • Nefrotický.
  • Smíšený.
  • Hematurický.
• Aktivita renálního procesu.
  • Období exacerbace.
  • Období částečné remise.
  • Období úplné klinické a laboratorní remise.
• Stav funkce ledvin.
  • Žádné porušení.
  • S porušením.
  • Chronické selhání ledvin.

V současné době se široce používá morfologická klasifikace chronické glomerulonefritidy, která rozlišuje 7 hlavních morfologických variant:

• • minimální změny;
  • membránová glomerulonefritida;
  • membranoproliferativní glomerulonefritida (MPGN);
  • mesangioproliferativní glomerulonefritida (MPGN);
  • fokálně segmentální glomeruloskleróza (FSGS);
  • fibroplastická glomerulonefritida;
  • rychle progredující glomerulonefritida (extrakapilární s půlměsíčky) (RPGN).

Samostatně je uvažována IgA nefropatie - varianta MsPGN, která je charakterizována přetrvávající mikro- a/nebo makrohematurií s převažující fixací IgA v mesangiu.

V závislosti na patogenetických mechanismech vývoje se rozlišují následující glomerulonefritidy:

• neimunitní glomerulopatie:
  • minimální změny;
  • FSGS;
  • membránová nefropatie;
• imunitně-zánětlivá proliferativní glomerulonefritida:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • difúzní extrakapilární glomerulonefritida (s půlměsíci);
  • fokální glomerulonefritida.

Podle průběhu chronické glomerulonefritidy může být:

• rekurentní (spontánní nebo léky vyvolané remise se vyskytují periodicky);
• perzistentní (konstantní aktivita glomerulonefritidy je pozorována při dlouhodobém zachování normální funkce ledvin);
• progresivní (aktivita glomerulonefritidy je konstantní, ale s postupným poklesem SCF a tvorbou chronického selhání ledvin);
• rychle progresivní (rozvoj chronického selhání ledvin probíhá během několika měsíců).

Jako variantu perzistujícího průběhu lze rozlišit latentní (torpidní) průběh - s nízkou aktivitou a málo symptomatickými projevy chronické glomerulonefritidy. V závislosti na citlivosti na glukokortikoidy se rozlišují následující varianty nefrotického syndromu.

• Steroid-senzitivní nefrotický syndrom (SSNS) je charakterizován rozvojem úplné klinické a laboratorní remise onemocnění na pozadí perorálního podávání prednisolonu v dávce 2 mg/kg denně (60 mg/den) po dobu 6-8 týdnů.
• SRNS - proteinurie přetrvává po kúře perorálního prednisolonu v dávce 2 mg/kg denně (
• Často recidivující nefrotický syndrom (FRNS) je charakterizován výskytem relapsů onemocnění častěji než 4krát ročně nebo více než 2krát za 6 měsíců (za předpokladu léčby glukokortikoidy v doporučených dávkách a délce léčby).
• Steroid-dependentní nefrotický syndrom (SDNS) je charakterizován rozvojem relapsů onemocnění při snížení dávky prednisolonu nebo do 2 týdnů po jeho vysazení (za předpokladu, že je podávána doporučená kúra glukokortikoidní terapie).

Podle MKN-10 lze chronickou glomerulonefritidu zařadit do následujících sekcí v závislosti na klinických projevech a morfologickém průběhu onemocnění.

Klasifikace různých klinických a morfologických variant chronické glomerulonefritidy podle MKN-10

Syndrom	Patologický příznak	Kód MKN-10
Opakující se a přetrvávající hematurie	Opakující se a přetrvávající hematurie	N02
	Drobné glomerulární poruchy	N02.0
	Fokální a segmentální glomerulární léze	N02.1
	Difúzní membránová glomerulonefritida	N02.2
	Difúzní mezangiální proliferativní glomerulonefritida	N02.3
	Difúzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N02.4
	Difúzní mesangiokapilární glomerulonefritida	N02.5
Chronický nefritický syndrom	Chronický nefritický syndrom	N03
	Drobné glomerulární poruchy	N03.0
	Fokální a segmentální glomerulární léze	N03.1
	Difúzní membránová glomerulonefritida	N03.2
	Difúzní mezangiální proliferativní glomerulonefritida	N03.3
	Difúzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N03.4
	Difúzní mesangiohepatální glomerulonefritida	N03.5
	Další změny	N03.8
	Nespecifikovaná změna	N03.9
Nefrotický syndrom	Nefrotický syndrom	N04
	Drobné glomerulární poruchy	N04.0
	Fokální a segmentální glomerulární léze	N04.1
	Difúzní membránová glomerulonefritida	N04.2
	Difúzní mezangiální proliferativní glomerulonefritida	N04.3
	Difúzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N04.4
	Difúzní mesangiokapilární glomerulonefritida	N04.5
Izolovaná proteinurie se specifikovanou morfologickou lézí	Izolovaná proteinurie se specifikovanou morfologickou lézí	N06
	Drobné glomerulární poruchy	N06.0
	Fokální a segmentální glomerulární léze	N06.1
	Difúzní membránová glomerulonefritida	N06.2
	Difúzní mezangiální proliferativní glomerulonefritida	N06.3
	Difúzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N06.4
	Difúzní mesangiokapilární glomerulonefritida	N06.5

[ 13 ]

Diagnostika chronická glomerulonefritida

Klinická diagnóza je založena na typickém klinickém obrazu (nefrotický syndrom, proteinurie, hematurie, arteriální hypertenze), laboratorních datech, které umožňují stanovit aktivitu glomerulonefritidy a posoudit funkční stav ledvin. Pouze histologické vyšetření ledvinové tkáně umožňuje stanovit morfologickou variantu glomerulonefritidy. V tomto případě je nutné posoudit přítomnost indikací k biopsii ledvin, jejíž výsledky mohou rozhodnout o volbě další léčebné metody a prognóze onemocnění.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba chronická glomerulonefritida

Terapeutická taktika chronické glomerulonefritidy u dětí zahrnuje patogenetickou léčbu pomocí glukokortikosteroidů a v případě potřeby imunosupresiv, jakož i symptomatickou terapii pomocí diuretik, antihypertenziv a korekci komplikací onemocnění.

Prevence

Základem prevence chronické glomerulonefritidy u dětí je včasná detekce a eliminace ložisek infekce v těle, pravidelné vyšetření močového sedimentu po interkurentních onemocněních, což umožňuje včasnou detekci a léčbu skrytých, latentně se vyskytujících forem chronické glomerulonefritidy.

Posilování dětského těla: důležitými preventivními opatřeními jsou také otužování, tělesná výchova a dodržování hygienických opatření.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Předpověď

U dětí s chronickou glomerulonefritidou závisí prognóza na klinické formě onemocnění, morfologické variantě patologie, funkčním stavu ledvin a účinnosti patogenetické terapie. U dětí s chronickou glomerulonefritidou probíhající s izolovanou hematurií ve formě MsPGN nebo se SRNS bez renální dysfunkce a bez arteriální hypertenze je prognóza příznivá. Chronická glomerulonefritida se SRNS je charakterizována progresivním průběhem onemocnění s rozvojem chronické insuficience v průběhu 5-10 let u více než poloviny pacientů.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]