Příčiny bílkovin v moči

V moči zdravých lidí bylo nalezeno více než dvě stě proteinů různého původu: některé jsou filtrovány z krevní plazmy, jiné jsou ledvinového původu nebo vylučovány epitelem močových cest. Pomocí moderních výzkumných metod se v moči normálně nachází více než 30 sérových proteinů. Bílkoviny v moči, jejichž příčiny lze zjistit pomocí testu moči, mohou být výsledkem schopnosti různých tkáňových proteinů procházet glomeruly (ze slinivky břišní, srdce, jater, antigeny krevní skupiny A a B, transplantační antigeny atd.).

Některé proteiny vstupují do moči v důsledku normální tubulární sekrece nebo přirozených procesů obnovy ledvinové tkáně: rozpustný antigen glomerulární bazální membrány, urokalikrein, erytropoetin. Mezi proteiny ledvinového původu patří také kvantitativně převládající proteinová složka normální moči - Tamm-Horsfallův mukoprotein (normálně 30-50 mg/den v moči), syntetizovaný epitelovými buňkami vzestupného větve Henleovy kličky a počátečního segmentu distálních spletitých tubulů s výjimkou makuly densa.

Podle patogenetických mechanismů vývoje se rozlišuje glomerulární, tubulární a smíšená proteinurie. Glomerulární proteinurie se rozvíjí v důsledku strukturálního poškození glomerulárních kapilár. Patologické imunitní (humorální, buněčné) reakce, degenerativní a sklerotizující procesy vedou k porušení selektivní permeability glomerulárního filtru. Tubulární proteinurie vzniká v důsledku porušení tubulární absorpce (onemocnění renálních tubulů) několika normálně filtrovaných proteinů (u zdravého člověka jsou následně reabsorbovány a katabolizovány epitelovými buňkami proximálních tubulů). Kromě toho jsou některé proteiny tubulárními buňkami vylučovány do moči. Proteinurie může vzniknout v důsledku nadměrné tvorby některých proteinů (koncentrace filtrovaného proteinu v krevní plazmě převyšuje schopnost tubulů jej reabsorbovat, což se pozoruje u paraproteinemie - myelomové onemocnění, onemocnění lehkých řetězců). Na druhou stranu v některých případech může být proteinurie při paraproteinemii spojena s poškozením glomerulů (například v důsledku rozvoje amyloidózy).

Tubulární proteinurie je charakterizována zhoršenou reabsorpcí bílkovin v proximálních renálních tubulech a převážným vylučováním nízkomolekulárních bílkovin (molekulová hmotnost až 40 000) močí. Za normálních okolností jsou nízkomolekulární bílkoviny filtrované z krevní plazmy téměř kompletně reabsorbovány v proximálních tubulech. Při poškození tubulů se reabsorpce nízkomolekulárních bílkovin v proximálních renálních tubulech snižuje, což vede k jejich zvýšenému vylučování močí. Tubulární proteinurie obvykle nepřesahuje 2 g/1,73 m2 ^/ den.

Zvýšené vylučování nízkomolekulárních proteinů je pozorováno také u glomerulonefritidy (smíšený typ proteinurie), protože při vysoké filtrační zátěži albumin snižuje tubulární reabsorpci nízkomolekulárních proteinů a soutěží o společné transportní mechanismy. Jako indikátor tubulární proteinurie se nejčastěji používají stanovení beta2- _{mikroglobulinu} (mol. hmotnost 11 800), proteinu vázajícího retinol (mol. hmotnost 21 000), _a1 -mikroglobulinu (mol. hmotnost 27 000), cystatinu C (mol. hmotnost 13 000) v moči a také vyšetření aktivity močových enzymů renálního původu. Zvýšená albuminurie s normálním vylučováním beta2 mikroglobulinu je charakteristická pro glomerulární proteinurii a převážné vylučování beta2 mikroglobulinu je charakteristické pro tubulární proteinurii. Vylučování beta2-mikroglobulinu močí je však _možné nejen při poškození ledvinových tubulů u různých onemocnění ledvin, ale také při onkologické patologii, myelomu, lymfogranulomatóze, Crohnově chorobě, hepatitidě atd.

Kromě toho existuje vysoká pravděpodobnost získání chybných výsledků testů v důsledku vlivu preanalytických faktorů na obsah tohoto proteinu.

Bílkoviny v moči (patologická proteinurie) mohou být několika typů: prerenální, renální a postrenální.

• Prerenální neboli „přetížená“ proteinurie není spojena s poškozením ledvin, ale vzniká v důsledku řady onemocnění nebo patologických stavů doprovázených zvýšenou syntézou nízkomolekulárních proteinů (s molekulovou hmotností 20 000–40 000), které cirkulují v krvi a jsou filtrovány normálními glomeruly, ale nejsou zcela reabsorbovány (kvůli jejich vysoké koncentraci v plazmě). Nejčastěji je přetížená proteinurie reprezentována lehkými řetězci Ig (Bence-Jonesův protein), myoglobinem, hemoglobinem, lysozymem a je pozorována u myelomu, Waldestromovy makroglobulinémie, intravaskulární hemolýzy, rabdomyolýzy, monocytární leukémie a některých dalších onemocnění.
• Renální proteinurie je způsobena poškozením glomerulů a/nebo tubulů ledvin. V závislosti na lokalizaci patologického procesu v nefronu se přirozeně mění složení a množství bílkovin v moči. Při převažujícím poškození glomerulů ledvin je ovlivněn především filtrační proces, což vede ke glomerulárnímu typu proteinurie, která může být spojena se ztrátou polyanionové vrstvy nebo s porušením integrity glomerulárních bazálních membrán. V prvním případě procházejí nenabitou bariérou nízkomolekulární bílkoviny, včetně albuminu (3,6 nm), transferinu (4 nm), ale nikoli IgG (5,5 nm); ve druhém případě se do moči dostávají i velkomolekulární bílkoviny. Schopnost poškozené glomerulární bariéry propouštět do moči molekuly bílkovin různých molekulových hmotností se mění v závislosti na stupni a povaze poškození. Podle složení bílkovin moči se rozlišují tři typy proteinurie: vysoce selektivní, selektivní a neselektivní. U vysoce selektivního typu jsou v moči detekovány nízkomolekulární proteinové frakce (až 70 000, zejména albumin). U selektivní proteinurie jsou v moči detekovány proteiny jak u vysoce selektivního typu, tak i s molekulovou hmotností až 150 000, u neselektivní proteinurie - s molekulovou hmotností 830 000-930 000. Pro charakterizaci selektivity proteinurie se stanoví index selektivity, který se vypočítá jako poměr clearance vysokomolekulárních proteinů (nejčastěji IgG) k nízkomolekulárním (albumin nebo transferin). Nízká hodnota tohoto poměru (0,1 naznačuje neselektivní povahu proteinurie. Index selektivity proteinurie tedy odráží stupeň propustnosti glomerulární filtrační bariéry pro makromolekuly. Toto má velký diagnostický význam, protože selektivní proteinurie je charakteristická pro pacienty s minimálními změnami onemocnění a naznačuje vysokou citlivost na léčbu glukokortikosteroidy. Zároveň je neselektivní proteinurie spojena se závažnějšími změnami bazální membrány a vyskytuje se u různých morfologických variant primární chronické glomerulonefritidy (membranózní nefropatie, membranózně-proliferativní glomerulonefritida, fokálně segmentální glomeruloskleróza), sekundární glomerulonefritidy a zpravidla naznačuje rezistenci na glukokortikosteroidy.
• Postrenální proteinurie je způsobena vstupem zánětlivého exsudátu bohatého na bílkoviny do moči během onemocnění močových cest (cystitida, prostatitida).