Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice - jakékoliv spontánní (netraumatické) krvácení do dutiny lebky. Nicméně, termín „hemoragické mrtvice“ v klinické praxi se obvykle používá k označení intracerebrálního krvácení způsobené nejčastějších cerebrovaskulárních chorob: vysoký krevní tlak, ateroskleróza a amyloidní angiopatie.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Epidemiologie hemoragické mrtvice

Hemoragická mrtvice je 8-15% všech mrtvic.

Poly etiologie hemoragické mrtvice je možnost jejího vývoje v jakémkoliv věku, včetně dětí, ale pokud vezmeme v úvahu nejčastější etiologické faktory, z nichž nejčastější krvácení do mozku přenesen ve věku 50-70 let.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Příčiny hemoragická mrtvice

Příčiny hemoragické mrtvice

Příčinou hemoragické mrtvice je uvolňování krve za cévní lůžko do mozkové hmoty, komor nebo pod membránami mozku. Hemoragické mrtvice představují až 15% počtu všech poruch mozkové cirkulace.

Příčina hemoragické mrtvice může být různá onemocnění a patologických stavů: hypertenze různého původu, amyloidní angiopatie, cévní malformace a výdutě centrálního nervového systému, onemocnění krve (erythremia, trombofilie), vaskulitida, systémová onemocnění pojivové tkáně. Krvácení může objevit v průběhu léčby antikoagulancii a fibrinolytické agens, stejně jako zneužití jinými léky (např., Amfetamin, kokain).

Mezi nejčastější příčiny hemoragické mrtvice jsou vysoký krevní tlak, a amyloidní angiopatie. Patogeneze krvácení u těchto nemocí spojených s patologickými změnami tepen a arteriol mozkového parenchymu, takže většina pro ně typické, s tvorbou intracerebrální krvácení intracerebrálního hematomů.

Příčiny hemoragické mrtvice jsou následující:

• U 60-70% pacientů je příčinou arteriální hypertenze.
• Ve 20% případů - arteriální aneuryzma nebo arteriovenózní malformace.
• Přibližně 8-10% - různé vaskulární léze na pozadí aterosklerózy.
• Spontánní krvácení do subarachnoidálního prostoru v 70-80% případů v důsledku arteriální aneurysmatických protrhne (AA), 5 až 10% - arteriovenózní malformace (DML).
• Přerušení systému koagulace krve a užívání antikoagulancií je velmi zřídka příčinou subarachnoidálního krvácení (SAH).
• V 15% případů zůstává zdroj krvácení neaktivní.

[15], [16], [17]

Symptomy hemoragická mrtvice

Symptomy hemoragické mrtvice

Klinický obraz intracerebrálního krvácení je spíše typický. Hemoragická mrtvice má prudký náhlý nástup, často na pozadí vysokého krevního tlaku. Charakterizován těžkou bolest hlavy, závratě, nevolnost a zvracení, rychlý vývoj fokálních příznaků, to je následováno postupným poklesem úrovně vědomí - od mírné omráčení až kóma. Potlačení vědomí může předcházet krátké období psychomotorické agitace. Subkortikální krvácení může začít s epileptiformním záchvatem.

Fokální neurologické příznaky hemoragické mrtvice závisí na lokalizaci hematomu. Typickými ohniskovými příznaky s přihlédnutím k nejčastější lokalizaci intracerebrálních hematomů jsou hemiparéza, poruchy řeči a citlivosti, čelní symptomy ve formě poruch paměti, kritika, chování.

Závažnost pacientova stavu bezprostředně po krvácení, a v následujících dnech, závisí v první řadě na závažnosti mozku a dislokace příznaků, pak vzhledem k objemu intracerebrálního hematomu a jeho lokalizace. Při rozsáhlých krvácení a krvácení z hluboké lokalizace se v klinickém obrazu objevuje sekundární klinický příznak kvůli dislokaci mozku poměrně rychle. Pro krvácení do mozkového kmene a mozečku rozsáhlého hematomu je charakterizována rychlým poruchy vědomí a vitálních funkcí. Nejtěžší krvácení nastává při průniku do komorového systému. Jsou charakterizovány výskytem gormetonicheskih křečí, hypertermie, meningeálních příznaků, rychlé deprese vědomí, rozvoje příznaků kmenových.

Závažnost ohniskových příznaků u parenchymálních krvácení závisí hlavně na lokalizaci hematomu. Malé hematomy v oblasti vnitřní kapsle mohou vést k mnohem hrubšímu fokálnímu syndromu než větší hematomy umístěné ve funkčně méně významných částech mozku.

Průběh hemoragické mrtvice

Nejtěžší období krvácení, zejména s rozsáhlými hematomy, je první 2-3 týdny onemocnění. Závažnost stavu pacienta v této fázi, v důsledku jak hematomu, a zvýšení v prvních dnech bobtnání onemocnění mozku, která se projevuje v rozvoji a progresi mozku a dislokace příznaků. Edém a dislokace mozku se stávají hlavní příčinou úmrtí pacientů v akutním období onemocnění. Za toto období je typické také přidání nebo dekompenzace dříve existujících somatických komplikací (pneumonie, dysfunkce jater a ledvin, diabetes mellitus atd.). V souvislosti s nehybností pacienta je plicní embolie velkým nebezpečím v této fázi onemocnění. Na konci 2-3 týdnů onemocnění v přežili mozku začne regresi příznaků do popředí účinky fokálních mozkových lézí, dále definuje stupeň postižení pacienta.

Formuláře

Klasifikace hemoragické mrtvice

Krvácení do mozku v závislosti na lokalizaci extravazaci krve je rozdělen do intracerebrální (parenchymálních), subarachnoidální, ventrikulární a smíšené (parenchymatosního-ventrikulární, subarachnoidální-parenchymálních, subarachnoidální-parenchymu-ventrikulární a kol.). Typ krvácení závisí převážně na etiologickém faktoru.

Intracerebrální hematomy

Kódy ICD-10:

I61.0-I61.9. Intracerevní krvácení.

Intracerebrální hematomy, kromě etiologie, jsou rozděleny podle lokalizace a objemu. Ve velké většině případů (až 90%) jsou hematomy lokalizovány v supratentních oblastech mozku. Existují lobární, laterální, mediální a smíšené intracerebrální hematomy.

• Lobární krvácení jsou krvácení, ve kterém krev nepřesahuje kůru a bílou hmotu odpovídajícího laloku nebo laloků mozku.
• Krvácení v subkortikální jádra (směrem ven z vnitřního pouzdra), mohou být označeny jako boční mrtvice a krvácení v thalamu - jak mediální zdvihu (směrem dovnitř z vnitřní kapsli).
• V praxi se nejčastěji vyskytují smíšené intracerebrální hematomy, když se krev rozkládá v několika anatomických strukturách.

Hematomy zadní kraniální fossy představují asi 10% všech intracerebrálních hematomů. Nejčastěji se nacházejí v cerebellum, méně často - v mozkovém kmeni, kde je jejich "oblíbená" lokalizace můstek.

Krvácení v mediálních částech mozkových hemisfér a zadní jámy hematomu přibližně 30% případů jsou doprovázeny krev vstupu do komorového systému.

Objem intracerebrálních hematomů s hemoragickou mrtvicí se může pohybovat v širokém rozmezí - od několika mililitrů do 100 ml nebo více. Existují různé způsoby, jak určit objem hematomu. Nejjednodušší z nich je metoda výpočtu objemu z CT dat pomocí následujícího vzorce: maximální výška x maximální délka x maximální šířka: 2. Distribuce objemových hematomů je velmi podmíněná. Je povoleno rozdělit na malé (až 20 ml), střední (20-50 ml) a velké (> 50 ml) hematomy. Malé, střední a velké hematomy se vyskytují zhruba na stejné frekvenci.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostika hemoragická mrtvice

Diagnostika hemoragické mrtvice

Hlavní diagnostickou metodou pro akutní poškození mozkové cirkulace je CT nebo MRI. Tyto metody umožňují rozlišit typ mrtvice, k určení umístění a objem intracerebrální hematom, otoky a současně stupeň dislokace mozku, přítomnost a rozšíření komory krvácení. Výzkum by měl být proveden co nejdříve, protože jeho výsledky určují do značné míry taktiku léčby a léčby pacienta. Opakované CT studie jsou rovněž potřebné pro sledování vývoje hematomu a stavu mozkové tkáně v dynamice. Posledně jmenovaná je zvláště důležitá pro včasnou korekci farmakoterapie. Vyhodnocení údajů o CT obvykle nepředstavuje potíže, bez ohledu na dobu, která uplynula od nástupu onemocnění. Interpretace údajů o MRI se zdá být komplikovanější v důsledku změny MP signálu v závislosti na vývoji hematomu. Nejčastější chybnou diagnózou je "intracerebrální otok s krvácením".

[23], [24]

Diferenciální diagnostika hemoragické mrtvice

Hemoragické mrtvice je třeba odlišit především ischemická, což představuje 80-85% všech mrtvic. Přesná diagnóza je nutné, aby co nejdříve zahájit odpovídající terapii. Diferenciální diagnostika klinických údajů není vždy možné, a proto je vhodnější, aby hospitalizovat pacienty s diagnózou „mrtvice“ v nemocnicích, která je vybavená CT nebo MRI zařízení. Ischemické mrtvice je charakterizován pomalejší růst mozkových příznaků, absence meningeálních symptomů, v některých případech - v přítomnosti prekurzorů ve formě přechodných ischemických záchvatů, poruchy srdečního rytmu v historii. Alkoholické nápoje veden přes lumbální punkce, v ischemické mrtvice má normální složení hemorrhagické - může obsahovat příměs krve. Je třeba zdůraznit, že obecný hrob stav pacienta lumbální punkce je lepší nedělat nebo provádět s velkou opatrností, neboť vylučování CSF může způsobit dislokaci mozku. Intracerebrální hematomy hypertenzní původu musí být odlišeny od hematomů různé etiologie, stejně jako z krvácení v krbu z ischemie nebo nádoru. Velký význam v tomto případě mají v anamnéze onemocnění, věku pacienta, lokalizace hematomu ve hmotě mozkové. Krvácení z aneurysm hematomů mají typické lokalizaci - mediobasal úseky čelního laloku mozkových výdutí přední / přední komunikující tepny a bazální části předních a spánkových laloků, v sousedství štěrbiny SYLVIAN, výdutí vnitřní karotidy nebo cerebrální tepny. MRI může také být viděn jako velmi aneurysma nebo abnormální cévy arteriovenózní malformace. Máte-li podezření na prasknutí výdutě nebo arteriovenózní malformace, na které v první řadě může znamenat mladý věk pacienta je nutné provést angiografické vyšetření.

[25], [26]

Léčba hemoragická mrtvice

Léčba hemoragické mrtvice

Léčba pacientů s intracerebrálním hematomem může být konzervativní a chirurgická.

Otázka taktiky léčby by měla být rozhodnuta na základě výsledků komplexního klinického a instrumentálního hodnocení pacienta a povinné konzultace neurochirurga.

Léčba hemoragické mrtvice

Zásady konzervativní léčby pacientů s intracerebrálními hematomy odpovídají obecným principům léčby pacientů s jakýmkoliv typem mozkové mrtvice. Mechanismy pro léčbu pacienta s podezřením na intracerebrální hematom by měly být zahájeny v prehospitalové fázi, kde by měla být nejprve hodnocena přiměřenost vnějšího dýchání a kardiovaskulární aktivity. Se známkami selhání dýchání je nutná intubace s připojením větrání. Při korekci stavu kardiovaskulárního systému je nejdůležitější normalizace krevního tlaku: zpravidla u pacientů s hemoragickou mrtvicí je výrazně zvýšena.

V nemocnici by měla nadále zajišťovat odpovídající vnější dýchání a okysličení krve, normalizaci funkcí kardiovaskulárního systému, udržování rovnováhy vody a elektrolytů. Nejdůležitější událostí je poskytování terapie zaměřené na snížení edému mozku. Doporučené použití hemostatických léčiv a léků, které snižují propustnost cévní stěny. Je nutné zabránit tromboembolismu. Opatrná péče o pacienta je velmi důležitá.

Při korekci krevního tlaku by se mělo vyvarovat jeho výrazného a výrazného poklesu, protože to může vést ke snížení perfuzního tlaku, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze. Doporučuje se udržovat průměrný arteriální tlak na úrovni 130 mm Hg. Pro snížení intrakraniálního tlaku osmotického tlaku a použití v kombinaci s diuretiky saluretikami přístroj pro kontrolu hodnoty krevních elektrolytů alespoň 2-krát za den, barbituráty, intravenózní vodivých koloidní roztoky. Použití glukokortikoidů je neúčinné. Lékařská terapie by měla být prováděna v podmínkách monitorování hlavních indikátorů charakterizujících stav cerebrovaskulárního systému a životních funkcí. Množství monitorování závisí na závažnosti pacienta.

Při léčbě pacientů s intracerebrální hematom, mějte na paměti, že hypertenze vede porazit nejen cévního systému mozku, ale také v jiných orgánech a systémech. Pacienti s hypertenzí často mají různé souběžných onemocnění (diabetes, ateroskleróza, obezita), tak pro pacienty s intracerebrální hematom se vyznačuje rychlým vstupem různých somatických komplikací.

Chirurgická léčba hemoragické mrtvice

Rozhodnutí otázky indikací chirurgické intervence týkající se intracerebrálního hematomu závisí na mnoha faktorech, z nichž je nejdůležitější - objem, umístění výtoku krve a stav pacienta. Navzdory četným studiím ohledně vhodnosti chirurgické léčby intracerebrálních hematomů neexistuje konsenzus v této oblasti. Randomizované studie neprokázaly výhody konkrétní metody. Neradomizované studie uvádějí účinnost operace za určitých podmínek a u určitých skupin pacientů.

Při zdůvodňování operace je hlavním cílem záchrana života pacienta, takže většina intervencí se provádí co nejdříve po krvácení. V některých případech mohou být odstraněny hematomy, aby bylo možné účinněji eliminovat ohniskové neurologické poruchy. Takové operace mohou být zpožděny.

Srovnávací analýza konzervativní a chirurgické výsledky ukázaly, že při hematomy supratentoriální objem se doplní na 30 ml operaci nepraktický, bez ohledu na lokalizace hematomu, krevní výrony od malého objemu zřídka způsobit zásadní poruch. Při hematomu o objemu více než 60 ml je výsledek s konzervativní léčbou obecně horší. U pacientů s hematomy průměrného objemu (30-60 ml) nejtěžší určit indikací k operaci a zvolit způsob chirurgického zákroku. V těchto případech je prognostický význam stupně poruchy vědomí, jsou, závažnost symptomů dislokace, lokalizace hematomu, závažnost perifokální edému mozku, přítomnost souběžné komorové krvácení. Kontraindikací k operaci zvážit bezvědomí, zvláště výrazné rušivé funkce kmenové, jako při pokusu o provozování takových pacientů dosáhne 100% úmrtnost. Lokalizace hematomů v hlubokých strukturách je nepříznivá.

U hematomů cerebellum je indikace pro operaci širší, protože hematomy této lokalizace mohou vést k rychlému narušení životních funkcí.

Tak, chirurgické zákroky na odstranění intracerebrálního hematomů, znázorněné zejména u pacientů s lobární nebo bočním objemu hematomů více než 50 ml, stejně jako u pacientů s cerebelární hematomů.

Výběr způsobu činnosti závisí především na umístění a velikosti hematomu. Lobární a laterální modřiny se nejlépe odstraní přímo. V posledních letech byla široce používána metoda punkce a aspirace s lokální fibrinolýzou. Při mediálních a smíšených úderech se považuje za šetrnější ke stereotaxiálnímu odstranění hematomů. Při stereotaxickém odstranění však dochází častěji k recidivám krvácení, protože během operace není možné provést důkladnou hemostázu.

Kromě odstranění hematomů s hemoragickou mrtvicí může být potřeba ventrikulární drenáže. Uložení odvodnění vnějšího komory je to uvedeno v komorové krvácení masivní, neokluzivní hydrocefalus u pacientů s cerebrální hematomů, jakož i pro monitorování intrakraniálního tlaku.

Prevence

Jak zabránit hemoragické mrtvici?

Nepříznivé výsledky hemoragické mrtvice znovu podtrhují zásadní význam prevence onemocnění. Klíčové aktivity v této oblasti spočívá v tom, že co nejdříve, aby zjistily a provádět systematickou adekvátní léčbu pacientů trpících hypertenzí, což snižuje riziko cévní mozkové příhody o 40-50%, stejně jako k odstranění rizikových faktorů hypertenze a cévní mozkové příhody: kouření, recepce velké dávky alkoholu, diabetes, hypercholesterolemie.

Předpověď

Jaká prognóza má hemoragickou mrtvici?

Prognóza hemoragické mrtvice je obecně nepříznivá. Celková úmrtnost dosahuje 60-70% po odstranění intracerebrálních hematomů - přibližně 50%. Hlavními příčinami úmrtí operovaných i neoperovaných pacientů je vzrůstající edém a dislokace mozku (30-40%). Druhou nejčastější příčinou je opakující se výskyt krvácení (10-20%). Přibližně 2/3 pacientů trpících cévní mozkovou příhodou zůstává postiženo. Hlavními faktory, které určují výsledek nemoci, v závislosti na objemu hematomu doprovodného rozrušovací krve do komor, lokalizace hematomu v mozkovém kmenu, před kterým antikoagulancií, stavu onemocnění srdce, stáří.