Opožděná puberta u dětí

Opožděná puberta je absence zvětšení prsou u dívek, které dosáhly věku 13 let, nebo absence sekundárních pohlavních znaků v poměrech překračujících horní hranici věkové normy o 2,5 směrodatné odchylky. Za opožděnou pubertu se považuje také absence menarché ve věku 15,5-16 let, zastavení vývoje sekundárních pohlavních znaků po dobu delší než 18 měsíců, zpoždění menarché o 5 let nebo více po včasném začátku růstu prsou. Je třeba poznamenat, že výskyt pohlavního ochlupení (pubického a axilárního) by neměl být považován za známku puberty.

Kód MKN-10

• E30.0 Opožděná puberta.
• E30.9 Porucha puberty, NS.
• E45 Opožděná puberta v důsledku nedostatku bílkovin a energie.
• E23.0 Hypopituitarismus (hypogonadotropní hypogonadismus, izolovaný deficit gonadotropinů, Kallmannův syndrom, panhypopituitarismus, hypofyzární kachexie, hypofyzární insuficience NEC).
• E23.1 Lékově indukovaný hypopituitarismus.
• E23.3 Hypothalamická dysfunkce, nezařazená jinde.
• E89.3 Hypopituitarismus po lékařských zákrocích.
• E89.4 Selhání vaječníků po lékařských zákrocích.
• N91.0 Primární amenorea (nepravidelná menstruace během puberty).
• E28.3 Primární selhání vaječníků (nízká hladina estrogenu, perzistující ovariální syndrom).
• Q50.0 Vrozená absence vaječníků (kromě Turnerova syndromu).
• E34.5 Syndrom testikulární feminizace, syndrom androgenní rezistence.
• Q56.0 Hermafroditismus, nezařazený jinde (pohlavní žláza obsahující tkáňové složky vaječníku a varlete - ovotestis).
• Q87.1 Syndromy vrozených anomálií charakterizované převážně nanismem (Russellův syndrom).
• Q96 Turnerův syndrom a jeho varianty.
• Q96.0 Karyotyp 45.XO.
• Q96.1 Karyotyp 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Karyotyp 46.X s abnormálním pohlavním chromozomem kromě iso (Xq).
• Q96.3 Mozaicismus 45.X/46.XX nebo XY.
• Q96.4 Mozaicismus 45,X/jiná buněčná linie s abnormálním pohlavním chromozomem.
• Q96.8 Jiné varianty Turnerova syndromu.
• Q97 Jiné abnormality pohlavních chromozomů a ženského fenotypu, nezařazené jinde (včetně žen s karyotypem 46.XY).
• Q99.0 Mozaika (chiméra) 46XX/46XY, pravý hermafrodit.
• Q99.1 46XX - pravý hermafrodit (s pruhovanými gonádami, 46XY s pruhovanými gonádami, čistá gonádová dysgeneze - Swyerův syndrom).

Epidemiologie

Mezi bílou populací nemá přibližně 2–3 % 12letých dívek a 0,4 % 13letých dívek žádné známky puberty. Hlavní příčinou opožděné puberty je gonádová insuficience (48,5 %), méně časté jsou hypotalamická insuficience (29 %), enzymatická porucha syntézy hormonů (15 %), izolovaná insuficience přední hypofýzy (4 %), nádory hypofýzy (0,5 %), z nichž 85 % tvoří prolaktinomy. Výskyt gonádové dysgeneze s karyotypem 46.XY (Swyerův syndrom) je 1 ze 100 000 novorozených dívek.

Promítání

V rámci neonatálního screeningu - stanovení pohlavního chromatinu u všech novorozenců (laboratorní potvrzení pohlaví dítěte). U dívek se známkami vrozených syndromů je nutné sledovat dynamiku růstu pro včasnou korekci rychlosti puberty.

Během léčby opožděné puberty je nutné stanovit roční dynamiku růstu dívek, jejich pubertu, kostní věk, hladinu gonadotropinů (LH a FSH) a estradiolu v žilní krvi.

Klasifikace opožděné puberty

V současné době se s ohledem na úroveň poškození reprodukčního systému rozlišují tři formy opožděné puberty.

Konstituční forma opožděné puberty se projevuje zpožděním růstu mléčných žláz a absencí menarché u somaticky zdravé dívky ve věku 13 let, která má ekvivalentní zpoždění ve fyzickém (délka a tělesná hmotnost) a biologickém (kostní věk) vývoji.

Hypogonadotropní hypogonadismus je zpoždění puberty způsobené výrazným deficitem syntézy gonadotropních hormonů v důsledku aplázie nebo hypoplázie, poškození, dědičné, sporadické nebo funkční insuficience hypotalamu a hypofýzy.

Hypergonadotropní hypogonadismus je zpoždění puberty způsobené vrozeným nebo získaným nedostatkem sekrece hormonů pohlavních žláz. Vrozené formy zahrnují dysgenezi nebo agenezi vaječníků nebo varlat. Existují dvě formy ovariální dysgeneze: typická - Turnerův syndrom (u nás Šereševského-Turnerův syndrom) a „čistá“ s karyotypem 46.XX; a tři formy testikulární dysgeneze: typická (45.XO / 46.XY), „čistá“ (Swyerův syndrom) a smíšená neboli asymetrická. V typické formě mají pacienti mnohočetné stigma embryogeneze, charakteristické pro Turnerův syndrom. „Čistá forma“ je charakterizována stužkovitými pohlavními žlázami bez somatických vývojových anomálií. Smíšená forma je charakterizována asymetrií ve vývoji vnitřních pohlavních žláz (nediferencovaná provazec na jedné straně a varle nebo nádor na opačné straně; absence pohlavní žlázy na jedné straně a nádor, provazec nebo varle na opačné straně). V posledních letech se však v zahraniční literatuře stále častěji dělí dysgeneze XY (s výjimkou Turnerova syndromu) na kompletní a neúplnou formu (kompletní a parciální gonádová dysgeneze). Takový přístup zdůrazňuje skutečnost, že všechny typy dysgeneze gonád jsou různými články v jednom patogenetickém mechanismu porušení pohlavní diferenciace. Tato patologie je tedy považována za jedno onemocnění, tj. za různé varianty dysgeneze XY gonád.

Příčiny a patogeneze opožděné puberty

Ústavní forma

Konstituční opožděná puberta je obvykle dědičná. Vývoj tohoto syndromu je způsoben etiologickými faktory, které vedou k pozdní aktivaci hypotalamo-hypofyzární funkce a potlačují pulsatilní sekreci hypotalamického GnRH. Patogenetické mechanismy jejich účinku zůstávají nejasné. Studiu monoaminové kontroly hypotalamo-hypofyzární funkce u dětí s opožděnou pubertou se věnovala řada studií. Byl zjištěn obecný trend ve změnách hladin katecholaminů: snížení hladiny norepinefrinu a adrenalinu a zvýšení koncentrace serotoninu. Další domnělou příčinou opožděné puberty je funkční hyperprolaktinémie, která může být spojena se snížením dopaminergního tonusu, což vede ke snížení pulsatilní sekrece gonadotropních hormonů i růstového hormonu.

Opožděná puberta u hypogonadotropního hypogonadismu (centrální geneze)

Základem opožděné puberty u hypogonadotropního hypogonadismu je nedostatek sekrece gonadotropních hormonů v důsledku vrozených nebo získaných poruch centrálního nervového systému.

Příčiny a patogeneze opožděné puberty

Příznaky opožděné puberty

Hlavní příznaky opožděné puberty u dívek na pozadí hypofunkce centrálních regulačních oddělení reprodukčního systému (centrální forma opožděné puberty):

• absence nebo nedostatečný vývoj sekundárních pohlavních znaků ve věku 13-14 let;
• absence menstruace ve věku 15-16 let;
• hypoplazie vnějších a vnitřních genitálií v kombinaci s růstovou retardací.

Kombinace uvedených příznaků hypoestrogenismu s výrazným deficitem tělesné hmotnosti, sníženým zrakem, zhoršenou termoregulací, prodlouženými bolestmi hlavy nebo jinými projevy neurologické patologie může naznačovat porušení centrálních regulačních mechanismů.

Příznaky opožděné puberty

Diagnóza opožděné puberty

Zjišťuje se přítomnost stigmat dědičných a vrozených syndromů a charakteristiky puberty obou rodičů i bezprostředních příbuzných (I. a II. stupeň příbuzenství). Rodinná anamnéza by měla být shromažďována během rozhovoru s příbuznými pacientky, především s matkou. Posuzují se charakteristiky nitroděložního vývoje, průběh novorozeneckého období, tempo růstu a psychosomatický vývoj; určují se životní podmínky a nutriční charakteristiky dívky od okamžiku narození, údaje o fyzickém, psychickém a emocionálním stresu; specifikuje se věk a povaha operací, průběh a léčba prodělaných onemocnění v průběhu let života. Zvláštní pozornost je třeba věnovat informacím o přítomnosti neplodnosti a endokrinních onemocnění u příbuzných, stejně jako infekčních a somatických onemocnění u dítěte v prvním roce života, onemocnění centrálního nervového systému, traumatických poranění mozku, protože přítomnost těchto stavů a onemocnění u dívek významně zvyšuje pravděpodobnost nepříznivé prognózy pro obnovení funkce reprodukčního systému. Většina dívek s familiární opožděnou pubertou má v anamnéze pozdní menarché u matky a dalších blízkých příbuzných ženského pohlaví a opožděný a retardovaný růst pohlavního ochlupení nebo vývoj zevních genitálií u otců. U pacientů s Kallmannovým syndromem je třeba objasnit přítomnost příbuzných se sníženou čichovou funkcí nebo úplnou anosmií.

Diagnóza opožděné puberty

Léčba opožděné puberty

• Prevence malignity dysgenetických gonád umístěných v břišní dutině.
• Stimulace pubertálního růstového spurtu u pacientů s růstovou retardací.
• Doplnění nedostatku ženských pohlavních hormonů.
• Stimulace a udržování vývoje sekundárních pohlavních znaků pro formování ženské postavy.
• Aktivace procesů osteosyntézy.
• Prevence možných akutních i chronických psychických a sociálních problémů.
• Prevence neplodnosti a příprava na porod pomocí oplodnění in vitro darovaných vajíček a embryonálního transferu.

Léčba opožděné puberty

Předpověď

Prognóza plodnosti u pacientek s konstituční opožděnou pubertou je příznivá.

U hypogonadotropního hypogonadismu a neúčinné terapie sestávající z individuálně vybraných antihomotoxických léků nebo léků zlepšujících funkci CNS lze fertilitu dočasně obnovit exogenním podáním analogů LH a FSH (u sekundárního hypogonadismu) a analogů GnRH v oběhovém režimu (u terciárního hypogonadismu).

Prevence

Neexistují žádné údaje potvrzující existenci vyvinutých opatření k prevenci opožděné puberty u dívek. U centrálních forem onemocnění způsobených nutričním deficitem nebo nedostatečnou fyzickou aktivitou je vhodné dodržovat režim práce a odpočinku na pozadí racionální výživy před nástupem puberty. V rodinách s konstitučními formami opožděné puberty je od dětství nutné sledování endokrinologem a gynekologem. Prevence gonádové a testikulární dysgeneze neexistuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]