Léčba opožděné puberty

Cíle léčby opožděné puberty

• Prevence malignity dysgenetických pohlavních žláz umístěných v břišní dutině.
• Stimulace růstu pubertu u pacientů s retardací růstu.
• Doplnění nedostatku ženských pohlavních hormonů.
• Stimulace a udržování vývoje sekundárních sexuálních charakteristik pro formování ženské postavy.
• Aktivace procesů osteosyntézy.
• Prevence možných akutních a chronických psychologických a sociálních problémů.
• Prevence neplodnosti a příprava na plodnost prostřednictvím mimotělního oplodnění přenosu vajíček a embryí dárce.

Indikace pro hospitalizaci

Provádění lékařsko-diagnostických akcí:

• vzorky s analogy uvolňujícího hormonu;
• studium cirkadiánního rytmu a noční sekrece gonadotropinů a růstového hormonu;
• vzorky s inzulinem a klonidinem (klonidinem) k objasnění rezerv soma-thotropní sekrece.

Stanovení chromozomu Y v karyotypu u ženy s ženským fenotypem je absolutní indikace pro bilaterální odstranění pohlavních žláz, aby se předešlo jejich degeneraci nádoru.

Léčba opožděné puberty bez léků

Pro dívky s centrálními a ústavními formami zpožděné puberty - dodržování pracovního a odpočinkového režimu, korekce fyzické aktivity, udržování adekvátní výživy a kompenzace základního somatického onemocnění.

Léčba pro zpožděnou pubertu

Neexistují spolehlivé údaje o účinnosti vitamín-minerálních komplexů a adaptogens u dívek s ústavním zpožděním puberty. Po testu s DiPr byla zaznamenána aktivace puberty u takových dětí. Dívky s ústavním zpožděním v pubertě mohou provádět 3-4měsíční léčebné cykly s léky obsahujícími pohlavní hormony v konstantním sekvenčním režimu a používají se pro hormonální substituční terapii.

Jako nehormonální terapie se u pacientů s hypogonadotropní amenoreou doporučuje komplex sestávající z individuálně vybraných antihomotoxických léků nebo léků, které zlepšují funkci centrálního nervového systému. Léčba by měla trvat nejméně 6 měsíců. Výběr další taktiky by měl vycházet z dynamiky obsahu gonadotropních hormonů, estradiolu, testosteronu a údajů o sledování velikosti dělohy a stavu vaječníkových folikulárních přístrojů.

Pacienti s Hypergonadotropní formě opožděná puberta gonadální dysgenezí uprostřed určení počátečního estrogenizatsii tělesa zobrazeného v denní estrogenové terapie gelu (Divigel, estrozhel et al.), Tablet (proginova 1-2 mg / den, estrofem 2 mg / den a a kol.), nebo ve formě náplasti (CLIMAR, estroderm a kol.), nebo konjugované estrogeny tablet denně (Premarin 0,625 mg / den a kol.). Aplikace ethinylestradiolu tablet denně (mikrofollin 25 mg / den) je v současné době omezeno vzhledem k možnosti nežádoucího nebo neadekvátní vývoj mléčné žlázy a dělohy. Vzhledem k vysokému riziku zhoubné onemocnění pohlavních žláz u pacientů léčených estrogen drogy hormonální substituční terapie u pacientů s 46.XY karyotypu a gonadální dysgenezí musí být přísně po bilaterální gonad- a tubektomii.

Při objevení se pravidelných menstrualnopodobnoe reakcí v komplexní terapie zahrnují progestiny v cyklickém režimu (djufaston (dydrogesteronu) 10-20 mg / den, utrozhestan (progesteron) v dávce 100 až 200 mg / den medroxyprogesteron acetát nebo 2,5-10 mg / den od 19. Do 28. Dne užívání estradiolu). Možná, že jmenování estradiolu v sekvenční kombinaci s progesteronem (Divin, klimonorma, tsikloproginova, Klim) v režimu 21 dní v intervalech 7 dnů, a plynule bez přerušení (femoston 2/10). U pacientů starších než 16 let k rychlému vzhled sekundárních pohlavních znaků a rozšíření dělohy je vhodné aplikovat divitren. K urychlení tvorby mléčné žlázy se doporučuje jmenování kombinovaných orálních kontraceptiv. Po dosažení požadovaných výsledků v obou případech ukazuje přechod k formulací používaných v (sekvenční) režimu souvislého postupné.

Kromě hormonální substituční terapie je u osteogenonu při detekci snížení kostní minerální hustoty předepsáno 1 tableta 3krát denně po dobu 4-6 měsíců za rok. Lék je pod kontrolou věku kostní hmoty až do uzavření růstových zón a pod kontrolou denzitometrie XY-gonadální dysgeneze. Doporučuje se provádět 6měsíční léčebné procedury s vápníkem: napekel D ₃, vápník D-Nycomed, Vitrum Osteomag, vápník-Sandoz forte.

U pacientů s hypo- a hypergonadotropním gonadizmem se stoupajícími rychlostí pod 5 percentily se používá somatropin (rekombinantní růstový hormon). Léčivo je podáváno subkutánně jednou denně. Denní dávka je 0.07-0.1 IU / kg nebo 3,2 IU / m ², což odpovídá týdenní dávce 0,5-0,7 IU / kg nebo 14 až 20 IU / m ². Jak dívka roste, musí být dávka pravidelně měněna s přihlédnutím k hmotnosti nebo ploše těla. Léčba se provádí pod kontrolou růstu každých 3-6 měsíců až do doby odpovídající kosti ve věku 14 let nebo se sníženým tempem růstu na 2 cm za rok nebo méně. Dívky s Turnerovým syndromem vyžadují velkou počáteční dávku léku. Nejúčinnější užívání 0,375 IU / kg denně, ale dávka může být zvýšena.

Pro podměrečných dívek s Turnerovým syndromem v zájmu posílení růstu lze přiřadit oxandrolone (non-aromatizační anabolický steroid) v dávce 0,05 mg / kg za den během 3-6 měsíců během léčby růstovým hormonem.

Při výběru typu terapie sexuálními steroidy zaměřené na doplnění deficitu estrogenu a dávky léků by neměly být vedeny chronologickým (pasem), ale biologickým věkem dítěte. V současné době je obvyklé užívat přípravky podobné přírodním estrogenům, podle vzrůstající struktury, pokud kostní věk dosáhl 12 let.

Počáteční dávka estrogenu by měla být 1 / 4-1 / 8 dávky používané pro léčení dospělých žen: estradiol ve formě náplasti o ploše 0,975 mg / týden, nebo jako gel až 0,25 mg / den nebo konjugovaných estrogenů 0,3 mg / den kurz po dobu 3-6 měsíců. Není-li odpověď menstrualnopodobnoe krvácení v průběhu prvních 6 měsíců, obdrží estrogen počáteční dávka se zvyšuje o 2 krát, a poté, co nejméně 2 týdny navíc progesteron se podává po dobu 10-12 dní. Pokud dojde k krvácení, měli byste pokračovat v modelování menstruačního cyklu. Přiřazení estradiol ve formě náplasti 0,1 mg / týden, nebo gelu při 0,5 mg / den nebo konjugovaných estrogenů 0,625 mg / den, s přidáním přípravků obsahujících progesteron (10-20 mg dydrogesteron / den nebo mikronizovaný progesteron (utrozhestan ) při 200-300 mg / den). Estrogeny užívat denně nepřetržitě, progesteron - po dobu 10 dnů každých 20 dnů hodin estrogenů. Možné přípravky příjem obsahující nativní progesteron analog každé 2 týdny na pozadí kontinuální podávání estrogenu. Během 2-3 let hormonální léčbě by mělo postupně zvyšovat dávku na standardní dávky estrogenu, s přihlédnutím k rychlosti růstu délky těla, kostní věk, velikost dělohy a mléčné žlázy. Standardní dávka estrogenu kompenzace deficience estrogenní účinky, které obvykle nemá negativní důsledky, je 1,25 mg / den až konjugovaných estrogenů, 1 mg / den do estradiolsoderzhaschego gelu a 3,9 mg / wk pro náplasti s estrogenem. Nespornou pohodlí jsou přípravky obsahující estradiol a progesteron (medroxyprogesteron, dydrogesteron) s pevným poměrem. Léčba vyššími dávkami estrogenu vede k urychlené uzavření růstových epifýzy zón a vývoj mastitidy, zvyšuje riziko rakoviny endometria a mléčné žlázy.

Hlavní kritéria pro účinnost léčby - na začátku růstu a vývoje mléčné žlázy, vzhled sexuálního ochlupení, zvýšení lineární růst a progresivní skeletální diferenciaci (aproximace biologického věku k pasu).

Chirurgická léčba opožděné puberty

Chirurgie je indikována u pacientů s rostoucích nádorů a cyst hypofýzy, hypothalamu a mozkové komory III.

Vzhledem ke zvýšenému riziku neoplastické transformace disgenetichnyh pohlavních žláz umístěných v dutině břišní, stejně jako vysokofrekvenční detekce vejcovodů patologii a mezosalpinksa všechny pacienty s XY gonadální dysgenezí bezprostředně po diagnóze musí oboustranná adnexektomie (spolu s vejcovody) s výhodou laparoskopicky metoda.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

Od 10 do 30 dnů během vyšetření a provádění diagnostických postupů v nemocnici. Během 7-10 dnů v době chirurgického zákroku.

Další vedení

Všechny dívky s ústavním zpožděním v pubertě by měly být zařazeny do rizikové skupiny pro vývoj deficitu kostní minerální hustoty a potřebují dynamické sledování až do konce puberty.

Pacienti s ovariální formě opožděné puberty a hypogonadotropním hypogonadismem bez vlivu na non-hormonální léčby vyžadují celoživotní substituční terapie pohlavních hormonů (před obdobím přirozeného menopauze) a v neustálém dynamickém pozorování. Aby nedošlo k předávkování a nepříznivé vedlejší účinky během prvních 2 letech léčby se doporučuje provádět follow-up návštěvu jednou za 3 měsíce. Tato taktika vám umožňuje vytvořit psychický kontakt s pacienty a včas upravit schéma léčby. V následujících letech stačí provést následnou prohlídku každých 6-12 měsíců. Při dlouhodobé hormonální léčbě se doporučuje provádět kontrolní vyšetření jednou za rok. Minimální studie by měly zahrnovat: Ultrazvuk rodidel, prsu a štítné žlázy, kolposkopii, a stanovení obsahu v krevní plazmě FSH, estradiol, progesteron, na svědectví TSH a tyroxin v druhé fázi menstruačního cyklu simulované. Hladiny estradiolu v 50-60 pmol / l je považována za minimální, aby zajistily odezvu cílových orgánů. Požadované Normální hladiny estradiolu pro provoz hlavních orgánů reprodukčního systému a udržují normální metabolismus, je v rozmezí 60-180 pmol / L. Alespoň jeden době do 2 let je třeba posoudit dynamiku kostního věku ve svém backlogu z kalendáře, s možností studovat denzitometrie vyšetření kostní hmoty by měly být doplněny.

Informace pro pacienta

Výhodně dovedností pacientů používat přípravky (transdermální dávkové formy, injekce růstového hormonu), a vysvětlení potřeby přísnou kontrolou jejich přijetí v riziku acyklického děložních krvácení, které porušují léčebného režimu. Pokud je nutná hormonální substituční léčba, pacienti a jejich rodiče by měli být školeni zkušenými zdravotnickými pracovníky, kteří by podávali lék.

Pacienti by měli být informováni o nutnosti dlouhodobě (až do 45-55 let), hormonální substituční terapie s nedostatkem estrogenu se zotavit, ovlivňuje nejen dělohy a mléčné žlázy, ale také v mozku, krevní cévy, srdce, kůže, kosti, atd. Na pozadí hormonální substituční léčby je nutné každoroční monitorování hormonálně závislých orgánů. Doporučuje se udržovat deník sebekontroly, což indikuje načasování nástupu, trvání a intenzitu menstruačního krvácení. Nezávislé těhotenství je nemožné. Ale navzdory tomu, že při pravidelném užívání ženských pohlavních hormonů může děloha dosahovat velikosti, která umožňuje transplantaci vajíčka dárce, oplodněného umělým způsobem.

Přerušení léčby pacientů s hypogonadotropním a hypergonadotropním hypogonadismem není přípustné. Ukončení hormonální substituční léčby nebo přerušení léčby více než dvou cyklů způsobuje vznik stavu hluboké estrogenní nedostatečnosti s výskytem vegetativních reakcí a metabolických poruch, hypoplazie mléčných žláz a pohlavních orgánů.

Předpověď počasí

Prognóza plodnosti u pacientů s konstituční formou zpožděné puberty je příznivá.

V hypogonadotropním hypogonadismem a neefektivní terapie, zahrnující jednotlivě vybranými antihomotoxical drog nebo léčiv, která zlepší funkci CNS, fertilita může být dočasně obnoven exogenní podávání analogů LH a FSH (je-li sekundární hypogonadismus) a analogy GnRH v režimu tsirhoralnom (terciární hypogonadismus).

Když Hypergonadotropní hypogonadismus se může stát těhotné pacientů proti odpovídající hormonální substituční terapii přenosem dárcovských embryí do dutiny děložní a plné náhradě nedostatku žlutého tělíska hormonu. Ukončení léčby zpravidla vede ke spontánnímu potratu. U 2 až 5% žen s Turnerovým syndromem, kteří měli spontánní pubertu a menstruaci, je možné těhotenství, ale jeho průběh je často doprovázen hrozbou přerušení v různém gestačním věku. Příhodný průběh těhotenství a porodu u pacientů s Turnerovým syndromem je vzácný výskyt a častěji při narození chlapců.

U pacientů s vrozenými dědičnými syndromy doprovázenými hypogonadotropním hypogonadizmem prognóza závisí na včasnosti a účinnosti korekce souběžných onemocnění orgánů a systémů.

Pacienti s hypergonadotropním hypogonadizmem s včasnou zahájenou a adekvátní léčbou mohou realizovat reprodukční funkci extrakorporálním oplodněním vajíček dárce a přenosu embrya.

Pacienti, kteří nedostali hormonální substituční léčbu v reprodukční fázi, častěji než průměrně v populaci, trpí hypertenzí, dyslipidemií, obezitou, osteoporózou; často mají psychosociální problémy. Zvláště u žen s Turnerovým syndromem.

Prevence

Údaje potvrzující existenci vyvinutých opatření k prevenci zpoždění puberty u dívek chybějí. Při centrálních formách onemocnění, kvůli nedostatku výživy nebo nedostatečnému fyzickému namáhání, je vhodné dodržovat pracovní režim a režim odpočinku na pozadí racionální výživy před začátkem puberty. V rodinách s ústavními formami zpožděné puberty je nutné pozorovat endokrinologa a gynekologa z dětství. Při dysgenezi gonád a varlat neexistuje prevence.