Příznaky porušení sexuálního vývoje

Klinické charakteristiky hlavních forem vrozené patologie sexuálního vývoje

Klinické formy, jako jsou konkrétní subjektů onemocnění, je nutné mít na paměti, že mezi těsně vedle sebe na stupnici fázích typů embryogeneze patologie mohou existovat mezilehlé typy z hlediska samostatných ložiskových příznaků sousedních forem.

Hlavní klinické příznaky vrozené patologie.

1. Patologie vzniku gonád: úplná nebo jednostranná nepřítomnost, porušení jejich diferenciace, přítomnost jedné jednotlivé gonadální struktury obou pohlaví, degenerativní změny v pohlavních žlázách, nepřijatelné varlata.
2. Patologie vzniku vnitřních genitálií: současná přítomnost derivátů Mullera a volfních pasáží, absence vnitřních genitálií, nekonzistence gonádové podlahy se strukturou vnitřních genitálií.
3. Patologie vzniku vnějších genitálií: nesoudržnost jejich struktury s genetickým a gonadálním pohlavím, sexuálně definovaná struktura nebo nedostatečné rozvinutí vnějších genitálií.
4. Porušení vývoje sekundárních sexuálních charakteristik: vývoj sekundárních sexuálních charakteristik, které neodpovídají genetickému, gonadálnímu nebo civilnímu pohlaví, absence, nedostatečnost nebo předčasný vývoj sekundárních sexuálních charakteristik, absence nebo zpoždění menarche.

V klinické praxi se rozlišují následující hlavní nosologické formy intrauterinního narušení sexuálního vývoje.

Agonizujícími gonádami je nedostatek vývoje gonád. Podle zákonů embryogeneze, pacienti s původně nepřítomné gonád udržet Müllerian strukturu (dělohy, pochvy trubky) a vnitřní ( „neutrální“) typ struktury zevního genitálu. Důvodem ageneze žláz může být buď chromozomální abnormality (nepřítomnost nebo narušení struktury jednoho z pohlavních chromozomů), a škodlivý faktory (intoxikace, ozáření), která brání migraci gonocytes v oblasti primární ledvin a tvorba gonad při normálním karyotypem. Pokud analýza hlavních složek gonadální pohlaví agenezí, může podlaha být genetické nebo nejisté, jeden muž nebo žena; gonadální sex a hormonální sex neexistují; somatického, občanského a psychologického pohlaví žen.

Klinicky rozlišují dvě formy gonadální agenezí: „čistý“ ageneze bez zjevných somatických chromozomálních abnormalit a deformací a Turnerovým syndromem, geneticky podmíněné patologie se vady pohlavních chromozomů a více somatických deformit.

"Čistá" gonadová ageneze. Všechny nemocné skupiny, bez ohledu na jejich genetiku, mají od narození ženský pohlaví, určený podle struktury vnějších genitálií. Sexuální chromatin je záporný a pozitivní (s normálním nebo nízkým počtem Barrových těl). Karyotyp - 46, XY; 46, XX; mozaiky. Gonády chybí, na jejich místě jsou nalezeny prameny pojivové tkáně. Vnitřní genitálie jsou rudimentární děloha a trubice, dětská vagina. Vnější genitálie jsou ženy, infantilní. Sekundární sexuální charakteristiky se nevyvíjejí spontánně. Růst - normální nebo vysoký, bez somatických malformací - od této doby termín "čistý". V pubertě se vytvářejí neošetřené euchinodální rysy. Somatická anomálie chybí. Pacienti konzultují s lékařem pouze v pozdějším pubertálním věku kvůli absenci sekundárních sexuálních charakteristik a menstruace. Existuje nevratná primární neplodnost. Rozlišování kostry zaostává za věkovou normou mírně. U neléčených pacientů mohou být projevy hypotalamických regulačních poruch vyjádřeny jak v obezitě, tak ve vyčerpání. První se vyskytuje častěji bez trofických poruch. Existují známky akromegaloidizace, přechodné arteriální hypertenze.

Léčba se provádí ženskými pohlavními hormony (estrogeny nebo estrogeny a progestiny) s imitací ženských sexuálních cyklů, po dlouhou dobu, počínaje pubertálním věkem (11-12 let) a v plodném věku. V souvislosti s trváním je preferována perorální terapie (schémata jsou uvedeny níže). Léčba brání rozvoji eunuchoidní tělesné proporce, vede k výraznému feminizaci sexuálního vývoje a sekundárních pohlavních znaků, útočné indukované menstruaci, sexuální život umožňuje, brání rozvoji hypotalamu poruch.

Syndrome Shereshevsky-Turner (CST) - ageneze nebo dysge- nze pohlavních žláz s charakteristickými vadami somatického vývoje a zakrnělá. Genitální chromatin je častěji negativní nebo s nízkým obsahem těles Barra, někdy se sníženou nebo zvětšenou velikostí. Karyotyp - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, strukturální defekt chromozomu X, gonády často chybí, místo toho - prameny pojivové tkáně. V mozaikych verzích syndromu je nedostatečně rozvinutá (dysgenetická) gonadální tkáň (vaječník nebo varlata). Vnitřní genitálie - rudimentární děloha a trubice, vagina. Vnější genitálie jsou ženy, infantilní, někdy s hypertrofií klitorisu.

Ty by měly být vždy znepokojující přítomností testosteronových prvků v gonadálních traktech, což představuje riziko rakoviny. V řadě případů dochází ke změnám ve vulvě. Sekundární sexuální charakteristiky u neléčených pacientů obvykle chybí. Nejcharakterističtější malformace somatického vývoje jsou v klesajícím pořadí ve frekvenci (vlastní data): krátká hodnota - 98%; celková dysplastika - 92%; hrudník - 75%; absence prsních žláz, široká vzdálenost mezi bradavky - 74%; Skrácení krku - 63%; nízký růst vlasů na krku - 57%; vysoké "gotické" patra - 56%; pterygoidové záhyby v krku - 46%; deformace uší - 46%; zkracování metakarpalnyh a metatarzálních kostí, aplasie phalanx - 46%; deformace nehtů - 37%; valgusová deformita loketních kloubů - 36%; více pigmentových moří - 35%; mikrognatismus - 27%; lymfostáza - 24%; ptóza - 24%; epikanthus - 23%; srdeční vady a velké cévy - 22%; vitiligo - 8%.

Rozlišování kostry v pubertálním věku výrazně zaostává za věkovou normou, pak začíná postupovat a odpovídá nebo přesahuje skutečný věk do pubertálního období.

Stimulace fyzického vývoje pacientů s syndromem Shereshevského-Turnerova onemocnění začíná v předpubertálním věku s použitím anabolických steroidů. Je třeba zdůraznit, že u některých pacientů, zejména s chromosomální mozaikou 45, X / 46, XY, a u některých pacientů s karyotypem 45, X, často dokonce před zahájením léčby, jsou rysy virilization vnějších genitálií. Citlivost pacientů s syndromem Shereshevského-Turnerova syndromu a estrogenů a androgenů je vysoká. Použití anabolických steroidů, které mají určitou androgenní aktivitu, může vést ke zesílení nebo vzniku známky virilizace.

Tato funkce určuje potřebu přísně anabolik ve fyziologických dávkách: methandrostenolone (Nerobolum, dianabol) - 0.1-015 mg za den na 1 kg tělesné hmotnosti orálně, na předměty 1 měsíc přerušovaně po dobu 15 dní; nerobolil - 1 mg na 1 kg tělesné hmotnosti za měsíc intramuskulárně (měsíční dávka je rozdělena na polovinu a zavedena po 15 dnech); retabolil nebo silobolin - 1 mg na 1 kg tělesné hmotnosti jednou za měsíc intramuskulárně. Během léčby anabolickými steroidy potřebují pacienti pravidelnou gynekologickou kontrolu. Pokud jsou známky androgenace, přestávky mezi léčebnými kursy jsou prodlouženy. Pokud existují trvalé známky virilizace, léčba anabolickými steroidy je zrušena.

Spontánní vývoj sekundárních sexuálních charakteristik žen, menarche a fertility u syndromu Shereshevského-Turnerova syndromu jsou vzácné a pouze v mozaiky s prevalencí klonu 46, XX. V takových případech se dysgenetické vaječníky vyvinou s různým stupněm poškození hormonálních a generativních funkcí. U gonad ageneze přirozeně chybí jak hormonální, tak i generativní funkce. Hlavním prostředkem pomoci je proto substituční estrogenová terapie, která s malým růstem je předepisována od pubertalu (nejdříve 14-15 let) a je prováděna po celou dobu plodu. V počátečním období léčby jsou estrogeny předepsány v malých dávkách, aby se protřepaly zóny růstu epifýzy. V závislosti na stupni zpoždění v pohlavním vývoji jsou možná dvě možnosti léčby. 1. - s ostrým nerozvinutosti estrogenů podávaného po dlouhou dobu (6-18 měsíců) bez přerušení, aby se zvýšila proliferační procesy v myometria, endometria, epitel pochvy, vývoj sekundárních pohlavních znaků. Po takovém estrogenním přípravku lze pokračovat v obvyklé variantě - cyklické estrogenové léčbě, která simuluje normální sexuální cyklus. 2. - u pacientů se středním zpožděním v pohlavním vývoji může léčba okamžitě začít cyklickým podáním estrogenů. Při dostatečném vývoji dělohy a mléčných žláz a výskytu pravidelné indukované menstruace mohou být estrogeny kombinovány s gestageny. V posledních letech se úspěšně používají estrogen-progestogenní preparáty se syntetickými progestiny (infekundin, bisekurin, non-ovilon, rigevidon).

Léčba dosáhl feminizaci fenotypu, vývoj ženských sekundárních pohlavních znaků často zmizí kraurozopodobnye změny vulvy, jsou tam indukované menstruaci, je možné sexuální aktivity.

Gonadální dysgeneze. Pravdivý hermaphroditismus (syndrom gonadální dvou dutiny) - přítomnost jedné osoby u pohlavních žláz obou pohlaví. Sexuální chromatin je často pozitivní. Karyotyp - převládá 46, XX, někdy - varianty mozaiky, méně často - 46.XY. Gonád obou pohlaví, nebo uspořádány odděleně na jedné straně vaječníku, na druhé straně - vejce (tzv boční hermafroditismus formulář true) nebo přítomnosti tkáně a vaječníků a varlat jedné gonády (ovotestis). Vnitřní a vnější genitálie jsou bisexuální. Sekundární sexuální charakteristiky jsou často ženy, často spontánní nástup menstruace.

Léčba. Po volbě civilního pohlaví - chirurgická a případně hormonální korekce. Funkční prevalence ženské části gonády je častěji pozorována, proto je vhodnější zvolit ženský pohlaví. Vyrábí odstranění samčí pohlavní žlázy (gonadální na jiném místě) nebo odstranění ovotestisa (opuštění pohlavní žlázy mužských prvků v dutině břišní proti nebezpečné při rakovině), a pak se - plastový rekonstrukce zevního genitálu typu samice. Léčba estrogenem při zachování ovariální tkáně se nevyžaduje. Přiřazuje se pouze v případě kastrace podle obvyklého schématu. Při volbě samce se odstraní ženskou část pohlavních žláz a dělohy, produkovat rovnání penis a, pokud je to možné, plast močové trubice. Pokud je androgenní funkce testikulární části nedostatečná, gonády využívají podpůrnou androgenní terapii. Původní případy plodnosti u syndromu gonadálního bipartizmu nejsou popsány.

Léčba závisí na volbě pohlaví a je určena charakteristikami spontánního vývoje. Při eunuchoidním typu dysgeneze varlat je většina pacientů při narození ženská. Chirurgická korekce sestává z odstranění varlat z břišní dutiny a v případě potřeby z feminizované korekce vnějších genitálií; otázka odstranění varlat dochází pouze při zvýšení jejich androgenní aktivity v pubertě, nebo přítomnost maligní transformace (Podle našich údajů, ve varlatech disgenetichnyh nádory jsou velmi časté a vyskytují se v 30% případů). Pacienti podstupují substituční terapii estrogenu v plodném věku, aby vytvořili sekundární sexuální charakteristiku žen, aby dostávali indukovanou menstruaci, aby zajistili možnost sexuálního života ve zvoleném oboru. Výsledky prodloužené terapie estrogenem svědčí o vysoké citlivosti těchto pacientů na estrogeny. V typu androidu jsou někteří pacienti vychováni od narození jako chlapci, jiní jako dívky. S touto formou je nejvhodnější zvolit mužské civilní pohlaví. Chirurgická korekce v těchto případech spočívá v vylučování varlat z břišní dutiny, v plastické rekonstrukci genitálií podle typu mužského pohlaví s narovnáním penisu a urethra plastické hmoty.

U androidního typu dysgeneze varlat v dospívání se obecně nevyžaduje substituční terapie androgenu. Pacienti jsou sterilní kvůli hlubokému poškození hermetického aparátu varlatů. V dospělosti, zejména u pacientů žijících se sexuálním životem, je někdy potřeba dalšího podávání androgenu, aby se zvýšila sexuální síla. Většina těchto pacientů je schopná normálního sexuálního života. Podle indikace může být ošetřen choriový gonadotropin (1000-1500 jednotek 2krát týdně intramuskulárně 15-20 injekcí na kurs). V případě potřeby se postup opakuje.

Při změnách nádorů ve varlatech musíte pokračovat v kastraci. V takových případech je výhodnější zvolit ženský pohlaví s příslušnou chirurgickou a hormonální korekcí.

Části pacientů s "obrátkovým" formulářem jsou přiřazeny při narození, ženy, části - muži. Volba závisí na prevalenci určitých znaků v struktuře vnějších genitálií, které by poskytly příznivější příležitosti pro sexuální aktivitu. Na rozdíl od androidní formy je však v hraničních případech lepší sklon k výběru ženy, protože pacienti jsou obvykle nízkí. Při výběru druhou potřebné kastraci, plastové feminizované vnější genitálie a estrogen, při výběru samce - odstranění varlat z břišní dutiny, maskulinizaci plastu a léčbu choriový gonadotropin. Indikace, doba trvání a intenzita androgenní léčby jsou individuální v závislosti na klinických údajích.

Rokitansky-Küster-Mayerův syndrom - vrozená aplazie vagíny a dělohy v genetickém a gonadálním ženském poli, vnější genitálie žen a sekundární sexuální charakteristiky žen. Patogenetickým základem vývoje je embryonální involuce derivátů Müllerie. Příčina nebyla dosud objasněna, lze však předpokládat, že embryonální vaječníky mohou být izolovány z peptidu podobného antimylolerovému hormonu. Ovarie, navzdory potvrzením jejich ovulačních možností, často mají znaky Steinova-Leventhalova syndromu, někdy mají tendenci migrovat se k pánevní stěně a dokonce i do inguinálních kanálů, jako jsou varlata. Nejčastěji je tento syndrom diagnostikován v pubertálním věku kvůli neexistenci menarche s normálním vývojem sekundárních sexuálních charakteristik žen.

Léčba - vytvoření umělé vagíny, která zajistí možnost sexuálního života. Samozřejmě, menstruace a těhotenství nemohou mít pacienty s touto patologií, protože nemají dělohu.

Klinefelterův syndrom je forma chromozomální vrozené patologie sexuálního vývoje, stanovená během oplodnění. Obvykle se diagnostikuje pouze v období puberty. Je charakterizována neplodností, mírným hypogonadismem a progresivní hyalinózou tuberkulózních tubulů s věkem s degenerací germicidních prvků varlat. Sexuální chromatin je pozitivní, u některých pacientů je v jednom jádru dvě nebo více těl Burr. Karyotyp - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonády snížené velikosti, kompaktní varlata, obvykle umístěné v šourku. Histologicky - hyalinóza semenných kanálků různého stupně, degenerace nebo absence (u dospělých pacientů) germinálních elementů. Vnitřní genitálie mužského typu, prostatické žlázy normální velikosti nebo mírně snížené. Vnější genitálie jsou mužské. Penis má normální rozměry nebo mírně zaostává ve vývoji. Šourka je vytvořena správně. Sekrety se nacházejí v šourku, méně často v inguinálních kanálech, mají menší velikost. Sekundární sexuální charakteristika není dostatečně rozvinutá, chloupost je slabá, častěji žena. Více než polovina pacientů má pravé gynekomastie. Růst pacientů je nadprůměrný. Rozlišování kostry odpovídá věku nebo mírně za věkovou normou. Inteligent pacientů je často snížen a míra jeho porušování se zvyšuje v poměru k počtu dalších X chromozomů v karyotypu.

Léčba pacientů s Klinefelterovým syndromem je nutná pouze v případě výrazného nedostatku androgenu doprovázeného impotencí. Ve většině případů můžete dělat bez hormonální léčby. Vzhledem k poklesu citlivosti těchto látek na androgeny u těchto pacientů by tyto léky měly být podle indikací používány v dostatečných dávkách. Podle některých zpráv je pro zvýšení citlivosti tkání na androgeny vhodné kombinovat s choriovým gonadotropinem. Je třeba mít na paměti, že zvýšená hladina endogenních gonadotropinů je považován za jeden z důvodů pro progresi hyalinóza semenných kanálků u těchto pacientů, tak léčení lidského choriogonadotropinu předmětů by měly být krátké a použité dávky - malý.

Neúplný syndrom virilization - charakterizováno přítomností obou varlat, anatomicky správně vytvořena, uspořádané extra-: tříselné kanály často - na svých vnějších otvorů nebo rozdělení v šourku (velké stydké). Sexuální chromatin je negativní. Karyotyp - 46.XY. Vnitřní genitálie jsou mužské (epididymis, vas deferens, semenné váčky). Prostatetická žláza a deriváty Müllerian nejsou přítomny (dochází k zachování antimulární aktivity varlat v embryogenezi). Bisexualita vnějších genitálií s variantami podobnými ženám a blíž k mužským. Zaostalé penis, močové trubice ústí do urogenitálního sinu, že je více nebo méně výrazné „slepé“ procesus vaginalis. Neúplné maskulinizace u tohoto syndromu je závislá na nedostatečnou aktivitu testikulární androgenu v embryogenezi a během puberty. Existují také údaje o nedostatečné citlivosti cílových tkání na androgeny s různou závažností.

Syndrom testikulární feminizace (STF), se vyznačuje tím, necitlivost tkaney- „cíle“ u pacientů s genetickým a gonadální androgenů mužského pohlaví, s dobrou citlivostí na estrogeny. Patogenní syndrom esence nebo porucha je nedostatek receptorů reakce provádí subjekty „cíle“ androgen, jakož i tkáňový defekt 5a-reduktázy enzym, který konvertuje testosteron na aktivní formu - 5a-dihydrotestosteron. Při patogenezi syndromu je důležité i absolutní nedostatek androgenu. To se liší od syndromu neúplné maskulinizace projevy feminizace fenotypu v pubertě. Sexuální chromatin je negativní. Karyotyp - 46, XY. Pohlavní žlázy - varlata tvořena anatomicky správně, často se usadil mimosoudní: v tříselné kanálu nebo v části „labia rty,“ ale někdy v dutině břišní. Vnitřní genitálie jsou reprezentovány epididymisem, vas deferens. Prostatická žláza chybí. Zevní genitál ženského struktury, někdy s podvýživou „klitoris“ a prohlubování vestibulu typu urogenitálního sinu. Existuje více či méně výrazný "slepý" vaginální proces. Všichni pacienti s syndromem testikulární feminizace mají ženský pohlaví od narození.

Klinicky se tato skupina může v závislosti na závažnosti feminizace rozdělit na 2 formy.   

1. Complete (klasické), která se vyznačuje dobrou vývoj ženských sekundárních pohlavních znaků (tělo, prsy, hlas), absence sekundárního ochlupení ( „nahé ženy“), vnější ženské genitálie, poměrně hluboko, „slepý“ vagina.
2. Neúplná - s intersexuální postavou, ženským typem vlasů, nedostatečným rozvojem mléčných žláz s mírnou maskulinizací vnějších genitálií, krátkou vaginou.

Pokud není, tedy, v embryonálním vývoji, bez ohledu na přítomnost androgenoaktivnyh varlat citlivost plná forma (STFp) na androgeny, vnější genitálie jsou samice ( „neutrální“) strukturu. Antimyullerova aktivita zachována varlata, takže Mullerian kanály jsou sníženy a vytvořené deriváty Wolfova vývodu kanálky - nadvarlete, chámovodu, semenných váčků. U zrodu ženské dětského patra STFp není pochyb o tom, ale v některých případech je detekční varlata v tříselných kýl nebo rozdělení ‚velkého stydkých pysků‘ naznačuje diagnózu. V pubertě i přes normální adrenální aktivity nedochází pubarche, sexuální ochlupení zcela chybí. Současně se jaterní žlázy vyvíjejí velmi dobře, získávají výrazné ženské rysy. V případě, že varlata jsou v dutině břišní, na vývoji patologií myslel, že vzniká pouze v pubertě z důvodu absence menstruace a sexuální ochlupení. Taktiky korekční terapie na STFp je biopsie a ventrofixation obě varlata (odebrat pouze v případě rakoviny na bioptických zjištění, aby se zabránilo vzniku syndromu postcastration a potřebu pro hormonální substituční terapii), zatímco existující ve většině případů zkrácených vagina - provozní colpopoiesis.

Neúplné forma (STFn) před pubertou syndromu klinicky nerozeznatelný od neúplné maskulinizaci: polovoneopredelennoe struktura zevního genitálu, nepřítomnost dělohy, zkrácené vagina, varlata v tříselného kanálu (alespoň - v oblasti břicha a labia rtů). Nicméně, v pubertě, spolu s vývojem pohlavní orgán vlasů (ženského typu, někdy mírně rozšířené) objeví údaje feminizaci, tvorbu mléčné žlázy. Stejně jako ve všech případech hermafroditismu, vznik pohlaví při narození je obtížné, ale to je obvykle malý, takže je obtížné předpokládat funkční realizaci v dospělosti, kdy STFn maskulinizace ze zevního genitálu. Proto ve většině případů je zvolen směr korekce žen. Semenníky jsou ventrofixovány k pubertu. Pokud puberta se projevuje jejich nežádoucí androgenní aktivitu, která způsobuje prohloubení hlasu a nadměrné ochlupení, které jsou odstraněny z pod kůži na břiše, kde byly již dříve stanovena.

Vrozená virilizující dysfunkce kůry nadledvinek (adrenogenitální syndrom) u dívek

Idiopatické vrozené ekstrafetalnaya virilization ze zevního genitálu u dívek - druh patologie, etiologie není jasné, ale dá se předpokládat, patogenetickou účinky androgenů (zdroj nejistý) na formování zevního genitálu v období mezi 12. A 20. Týdnem plodu života. Genetické a gonadální pohlaví - samice, je normálně vyvinuté dělohy, tak vnější genitálie - sexuálně definována.

V pubertě, ženy vyvíjejí sekundární sexuální charakteristiky včas, menarche útok, ženy jsou plodné. Rehabilitace spočívá v feminizujícím plasmu vnějších genitálií. Hormonální korekce není nutná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]