Porucha pohlavního vývoje - přehled informací

Pohlaví je komplexní pojem sestávající z několika vzájemně propojených článků reprodukčního systému: genetické struktury pohlavní buňky (genetické pohlaví), morfostruktury pohlavních žláz (gonádové pohlaví), rovnováhy pohlavních hormonů (hormonální pohlaví), struktury genitálií a sekundárních pohlavních znaků (somatické pohlaví), psychosociálního a psychosexuálního sebeurčení (mentální pohlaví), určité role v rodině a společnosti (sociální pohlaví). V konečném důsledku je pohlaví biologicky a sociálně určenou rolí subjektu v rodině a společnosti.

Formování lidského pohlaví probíhá v několika fázích během ontogeneze.

• Fáze I. Pohlaví budoucího organismu je určeno v okamžiku oplodnění a závisí na kombinaci pohlavních chromozomů v zygotě: sada XX odpovídá ženskému pohlaví, XY mužskému pohlaví. Aktivita genu-aktivátoru HY genů, určující vývoj primární gonády v mužském směru, je spojena s chromozomem Y. Ty spouštějí syntézu HY antigenu a receptorových proteinů k němu, jejichž geny jsou lokalizovány v jiných chromozomech. Další systém genů chromozomu Y zajišťuje vývoj nadvarlete, semenných váčků, chámovodu, prostaty, zevních genitálií v mužském směru, jakož i involuci Müllerových derivátů.
• V zárodečných buňkách primární gonády (chromozomální sady XY i XX) se nacházejí receptory pro antigen HY, zatímco v somatických buňkách jsou přítomny pouze v sadě XY; struktura somatických receptorů pro antigen HY zahrnuje speciální typ beta-mikroglobulinu, zatímco receptory zárodečných buněk pro antigen HY (XY i XX) nejsou s tímto specifickým proteinem spojeny. To pravděpodobně vysvětluje bipotencialitu primární gonády.
• Fáze II. Mezi 7. a 10. týdnem nitroděložního vývoje dochází k tvorbě pohlavních žláz v souladu se sadou pohlavních chromozomů.
• Stádium III. Mezi 10. a 12. týdnem embryogeneze se tvoří vnitřní genitálie. Funkčně kompletní varlata v tomto období vylučují speciální peptidový hormon, který způsobuje resorpci Müllerových derivátů. Při absenci varlat nebo v případě jejich patologie s porušením produkce anti-Müllerova hormonu se vnitřní ženské pohlavní orgány (děloha, vejcovody, pochva) vyvíjejí i u embrya s geneticky určeným mužským pohlavím (46.XY).
• Fáze IV. Mezi 12. a 20. týdnem embryogeneze se formují zevní genitálie. Určující roli v mužském vývoji v této fázi hrají androgeny (bez ohledu na jejich zdroj) - testikulární, nadledvinové, pocházející z těla matky (v přítomnosti androgen produkujících nádorů u matky nebo v souvislosti s užíváním androgenních léků). Při absenci androgenů a při porušení citlivosti receptorů na ně se zevní genitálie formují podle ženského („neutrálního“) typu, a to i při přítomnosti karyotypu 46,XY a normální funkci embryonálních varlat. Možný je i vývoj intermediárních variant (neúplná maskulinizace).
• Stádium V. Sestup varlat do šourku. Dochází k němu mezi 20. a 30. týdnem embryogeneze. Mechanismus, který způsobuje nebo narušuje posun varlat, není zcela jasný. Je však jisté, že se na tomto procesu podílí jak testosteron, tak gonadotropiny.
• Šestá fáze sexuální diferenciace nastává již v pubertě, kdy se konečně vytvoří spojení v systému hypotalamus-hypofýza-gonády, aktivuje se hormonální a generativní funkce pohlavních žláz a upevňuje se sociální a sexuální sebeuvědomění, které určuje roli subjektu v rodině a společnosti.

Příčiny a patogeneze poruch pohlavního vývoje. Podle etiologie a patogeneze lze vrozené formy poruch pohlavního vývoje rozdělit na gonadální, extragonadální a extrafetální; mezi prvními dvěma má velký podíl genetická patologie. Hlavními genetickými faktory etiologie forem vrozené patologie pohlavního vývoje jsou absence pohlavních chromozomů, jejich nadbytek nebo jejich morfologické defekty, které mohou vzniknout v důsledku poruch meiotického dělení chromozomů (oogeneze a spermatogeneze) v těle rodičů nebo s defektem dělení oplodněného vajíčka (zygoty) v prvních fázích štěpení. V druhém případě se vyskytují „mozaikové“ varianty chromozomální patologie. U některých pacientů se genetické defekty projevují ve formě autozomálních genových mutací a nejsou rozpoznány světelnou mikroskopií chromozomů. U gonadálních forem je narušena morfogeneze gonády, což je doprovázeno jak patologií antimüllerovské aktivity varlat, tak hormonální (androgenní nebo estrogenní) funkcí gonády.

Příčiny a patogeneze poruch sexuálního vývoje

Klinické charakteristiky hlavních forem vrozené patologie pohlavního vývoje

Při vyčlenění klinické formy jako specifické nozologické jednotky je třeba vždy vzít v úvahu, že mezi typy patologie, které jsou blízko sebe na stupnici embryogeneze, mohou existovat mezilehlé typy, které v některých vlastnostech nesou charakteristiky sousedních forem.

Hlavní klinické příznaky vrozené patologie.

1. Patologie tvorby pohlavních žláz: úplná nebo jednostranná absence, narušení jejich diferenciace, přítomnost pohlavních struktur obou pohlaví u jednoho jedince, degenerativní změny v pohlavních žlázách, nesestouplá varlata.
2. Patologie tvorby vnitřních genitálií: současná přítomnost derivátů Müllerových a Wolfových vývodů, absence vnitřních genitálií, nesoulad mezi pohlavím gonád a strukturou vnitřních genitálií.
3. Patologie tvorby vnějších genitálií: nesoulad mezi jejich strukturou a genetickým a gonádovým pohlavím, pohlavně neurčitá struktura nebo nedostatečný vývoj vnějších genitálií.
4. Porucha vývoje sekundárních pohlavních znaků: vývoj sekundárních pohlavních znaků, který neodpovídá genetickému, gonádovému nebo občanskému pohlaví; absence, nedostatečnost nebo předčasný vývoj sekundárních pohlavních znaků; absence nebo opožděná menstruace.

Příznaky poruch sexuálního vývoje

Diagnostika různých forem vrozených patologií pohlavního vývoje

Hlavním principem diagnostických studií vrozené patologie pohlavního vývoje je určení anatomického a funkčního stavu všech vazeb, které tvoří koncept pohlaví.

Vyšetření genitálií. Při narození lékař určí pohlaví dítěte na základě struktury zevních genitálií („porodní pohlaví“). V případě gonadální ageneze a úplné testikulární feminizace je struktura zevních genitálií vždy ženská, takže otázka volby ženského civilního pohlaví je jednoznačně rozhodnuta, a to i přes genetické a gonadální pohlaví, které bude v druhém případě mužské. V případě syndromu testikulární feminizace lze diagnózu v některých případech stanovit již v prepubertálním věku za přítomnosti varlat ve „velkých stydkých pyscích“ nebo tříselných kýl. Palpace extraabdominálních varlat nám umožňuje určit jejich velikost, konzistenci a předpokládat možnost nádorových změn.

U abdominálního kryptorchismu u chlapců a těžkých forem vrozené dysfunkce kůry nadledvin u dětí s ženským genetickým a gonádovým pohlavím může být struktura penisu normální, což často vede k chybnému posouzení novorozené dívky jako chlapce s kryptorchizmom. U Klinefelterova syndromu je struktura zevních genitálií při narození normální mužská, což neumožňuje stanovit diagnózu na základě rutinního vyšetření.

Diagnostika poruch pohlavního vývoje

Léčba vrozených patologií pohlavního vývoje se skládá z několika aspektů. Hlavním úkolem je stanovit občanské pohlaví pacienta, adekvátní jeho biologickým a funkčním údajům, s přihlédnutím k prognóze možnosti pohlavního života.

V případech nedostatečně vyvinutých genitálií odpovídajících určitému pohlaví, absence nebo chirurgického odstranění pohlavních žláz, jakož i poruch růstu je nutné provést hormonální korekci vývoje, vytvořit fenotyp blížící se normě a zajistit normální hladinu pohlavních hormonů.

Chirurgická změna pohlaví zahrnuje formování zevních genitálií v závislosti na zvoleném pohlaví (feminizační nebo maskulinizační rekonstrukce), jakož i rozhodnutí o osudu pohlavních žláz (jejich odstranění, odstranění z břišní dutiny nebo snížení varlat do šourku). Při volbě mužského pohlaví u pacientek s testikulární dysgenezí není z našeho pohledu odstranění rudimentární dělohy nutné, protože její přítomnost v budoucnu nezpůsobuje žádné komplikace. Některé pacientky se syndromem neúplné maskulinizace a testikulární feminizací vyžadují vytvoření umělé pochvy.

Léčba poruch sexuálního vývoje