Diagnostika poruch sexuálního vývoje

Hlavním principem diagnostických studií vrozené patologie pohlavního vývoje je určení anatomického a funkčního stavu všech vazeb, které tvoří koncept pohlaví.

Vyšetření genitálií. Při narození lékař určí pohlaví dítěte na základě struktury zevních genitálií („porodní pohlaví“). V případě gonadální ageneze a úplné testikulární feminizace je struktura zevních genitálií vždy ženská, takže otázka volby ženského civilního pohlaví je jednoznačně rozhodnuta, a to i přes genetické a gonadální pohlaví, které bude v druhém případě mužské. V případě syndromu testikulární feminizace lze diagnózu v některých případech stanovit již v prepubertálním věku za přítomnosti varlat ve „velkých stydkých pyscích“ nebo tříselných kýl. Palpace extraabdominálních varlat nám umožňuje určit jejich velikost, konzistenci a předpokládat možnost nádorových změn.

U abdominálního kryptorchismu u chlapců a těžkých forem vrozené dysfunkce kůry nadledvin u dětí s ženským genetickým a gonádovým pohlavím může být struktura penisu normální, což často vede k chybnému posouzení novorozené dívky jako chlapce s kryptorchismusem. U Klinefelterova syndromu je struktura zevních genitálií při narození normální u mužů, což neumožňuje stanovit diagnózu na základě běžného vyšetření. Intersexuální struktura zevních genitálií u novorozence vyžaduje hlubší vyšetření k určení formy patologie a výběru pohlaví. Sondování pochvy (urogenitálního sinu) umožňuje identifikovat její absenci nebo prudké zkrácení u syndromu testikulární feminizace a neúplné maskulinizace. Sondování pochvy je nutné ve všech případech primární amenorey k vyloučení její aplazie. Rektální digitální vyšetření umožňuje zjistit přítomnost a velikost dělohy, která se stanoví v případě ageneze a dysgeneze pohlavních žláz, stejně jako vrozené dysfunkce kůry nadledvin u dívek a chybí v případě neúplné maskulinizace a testikulární feminizace. Ultrazvukové vyšetření umožňuje objasnit stav dělohy a pohlavních žláz.

Somatické vyšetření zahrnuje identifikaci charakteristických znaků vývoje kostry, svalové soustavy a tukové tkáně. Již při narození umožňuje vyšetření identifikovat charakteristické znaky Šereshevského-Turnerova syndromu (nízký vzrůst, pterygoidní kožní záhyby na krku, zkrácení IV-V metakarpálních a metatarzálních kostí, otok (lymfostáza) končetin atd.).

Vysoká postava v pubertě s tvorbou eunuchoidních proporcí kostry je jedním ze znaků hypogonadismu. Naopak, s časnou saturací dětského těla nedostatečně velkým množstvím pohlavních hormonů se vytváří charakteristická kosterní struktura: zkrácení tubulárních kostí končetin vytváří dojem „chondrodystrofických“ proporcí. Taková kosterní struktura je charakteristická pro vrozenou dysfunkci kůry nadledvin. V pubertě má zvláštní význam charakter vývoje sekundárních pohlavních znaků. Časný projev mužských pohlavních znaků s neurčitou strukturou zevních genitálií potvrzuje diagnózu vrozené dysfunkce kůry nadledvin u dívky. Absence pohlavního ochlupení a menstruace s včasným vývojem mléčných žláz a ženskými rysy postavy je charakteristická pro syndrom testikulární feminizace. Nedostatečný růst ochlupení na ohanbí u falešného mužského hermafroditismu naznačuje stupeň nedostatečnosti androgenní funkce varlat (nebo necitlivosti tkání na androgeny). Vývoj mléčných žláz u chlapců je u Klinefelterova syndromu běžný. Je třeba si uvědomit, že některé formy vrozené patologie pohlavního vývoje jsou doprovázeny charakteristickými malformacemi vnitřních orgánů. U syndromu testikulární feminizace se tedy vyskytují vývojové anomálie ledvin a močovodů, u syndromu Shereshevsky-Turner - vrozené vady srdce a cév, ledvin.

Absence gonád v agenezi nebo jejich nedostatečnost v dysgenezi již od puberty, dle principu „zpětné vazby“, způsobuje aktivaci hypotalamo-hypofyzárního systému, což často vede k rozvoji hypotalamické patologie typu „kastračního syndromu“ (vegetativně-vaskulární dystonie, metabolické poruchy, trofizmus). Proto tito pacienti vyžadují systematické sledování kolísání krevního tlaku, tělesné hmotnosti, známek výskytu dystrofických „strií“ na kůži. V případě potřeby je předepsáno elektroencefalografické vyšetření. Normalizace hypotalamo-hypofyzárního systému je nepřímým ukazatelem kompenzace nedostatku pohlavních hormonů.

Genetické testování je nezbytné a v novorozeneckém období je jednou z hlavních diagnostických metod. Zavedení stanovení pohlavního chromatinu (SC) do praxe u všech novorozenců umožní identifikovat onemocnění, jako je Klinefelterův syndrom, čistá ageneze gonád s mužským genetickým pohlavím, syndrom testikulární feminizace, Shereshevsky-Turnerův syndrom již při narození, a umožní rozlišit vrozenou dysfunkci kůry nadledvin a idiopatickou intrauterinní virilizaci zevních genitálií u dívek (pozitivní SC) od abdominálního kryptorchismu u chlapců a forem falešného mužského hermafroditismu (negativní SC). Studium Y-chromatinu fluorescenční metodou umožňuje detekovat přítomnost Y-chromozomu, což je zvláště důležité pro řešení otázky odstranění rudimentů intraperitoneálně umístěných gonád u pacientů se Shereshevsky-Turnerovým syndromem (mozaiková forma) a „čistou“ agenezí gonád, protože jejich rudimenty u pacientů s karyotypem XY jsou obzvláště nebezpečné z onkologického hlediska. V pochybných případech je nutné stanovit chromozomální sadu (karyotyp).

Rentgenové a ultrazvukové vyšetření. Dynamický rentgen rukou se zápěstními klouby umožňuje sledovat rychlost zrání skeletu a posoudit adekvátnost substituční terapie a také odhaluje charakteristické anomálie ve vývoji skeletu (zkrácení metakarpálních kostí, Madelungova deformita atd.). Rentgen lebky a turecké páteře umožňuje charakterizovat stav hypofýzy, identifikovat endokraniózu nebo příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku, osteoporózu lebečních kostí. Rentgenové kontrastní metody (pneumopelvigrafie, sinus-vaginografie, intravenózní pyelografie) jsou nezbytné k objasnění stavu genitálií a vyloučení souběžných malformací močového systému. Zároveň je ultrazvukové vyšetření také vysoce informativní.

Hormonální vyšetření obsahu 17-ketosteroidů (17-KS) a 17-hydroxykortikosteroidů (17-OCS), 17-hydroxyprogesteronu (17-OP) je nezbytné, pokud existuje podezření na vrozenou dysfunkci kůry nadledvin: zvýšená hladina 17-KS a 11-OP s normálním nebo sníženým obsahem 17-OCS hovoří ve prospěch této patologie. Test s potlačením funkce kůry nadledvin dexamethasonem a současnou stimulací pohlavních žláz choriovým gonadotropinem umožňuje určit jejich zdroj (adrenální nebo pohlavní), posoudit schopnost pohlavních žláz reagovat na stimulaci a poskytuje určité informace pro diagnostiku nádorových procesů v nadledvinách nebo pohlavních žlázách. Funkční aktivita pohlavních žláz je charakterizována výsledky studie testosteronu a estradiolu.

Studium gonadotropinů (LH a FSH v krvi a/nebo moči) umožňuje odlišit hypo- a hypergonadotropní hypogonadismus od primárních gonádových lézí (ageneze, dysgeneze). V pubertě a po pubertě je typické zvýšení hladiny gonadotropních hormonů, zejména FSH.

Histologické vyšetření pohlavních žláz je závěrečnou fází vyšetření. Je nutné vyloučit nádorové změny v pohlavních žlázách, které se často vyskytují u vrozených patologií pohlavního vývoje. To je zvláště důležité při identifikaci chromozomu Y u pacientů s „čistou“ agenezí pohlavních žláz, se Šereshevského-Turnerovým syndromem a bisexualitou pohlavních žláz, stejně jako se všemi formami falešného mužského hermafroditismu s intraperitoneálním umístěním pohlavních žláz. Kromě toho poskytuje jasnou představu o prognóze funkční aktivity pohlavních žláz.

Diferenciální diagnostika poruch pohlavního vývoje

Diferenciální diagnostika Šereševského-Turnerova syndromu se provádí s fenotypově podobným Noonanovým syndromem, popsaným v roce 1963, který se obvykle vyskytuje bez hrubých chromozomálních abnormalit. Noonanův syndrom se vyskytuje u pacientů obou pohlaví. Charakteristický komplex symptomů u mužských pacientů se dříve nazýval Šereševského-Turnerův syndrom. Předpokládá se, že onemocnění je způsobeno autozomálně dominantní genovou mutací. Existují pozorování familiárních forem onemocnění v několika generacích, zejména s přenosem po mužské linii. Noonanův syndrom je charakterizován všemi anomáliemi somatického vývoje pozorovanými u Šereševského-Turnerova syndromu, sexuální vývoj však u většiny pacientů není narušen. Někdy může být zachována plodnost. Někteří pacienti mají karyotyp 46,XX/45,X nebo 46,XY/45,X, někdy - deleci krátkého raménka chromozomu X. To je doprovázeno projevy ovariální nebo testikulární dysgeneze různé závažnosti, kryptorchismu atd.

Turnerův syndrom je také nutné odlišit od „turneroidní“ formy syndromu testikulární dysgeneze přítomností normálního mužského karyotypu nebo mozaiky 46,XY/45,X (která je u Turnerova syndromu vzácná), uspokojivým vývojem varlat a zpravidla výraznější maskulinizací zevních genitálií.

„Čistá“ gonádová ageneze se od hypogonadotropního hypogonadismu odlišuje hladinou gonadotropinů (zvýšená u první a snížená u druhé formy patologie), od eunuchoidní formy syndromu testikulární dysgeneze a neúplné maskulinizace uspokojivým vývojem varlat a od syndromu neúplné maskulinizace také absencí Müllerových derivátů u druhého z nich.

Hlavní metodou diagnostiky a diferenciální diagnostiky pravého hermafroditismu - nejvzácnější formy patologie pohlavního vývoje - je histologický důkaz gonádové bisexuality.

Diferenciální diagnostika syndromu neúplné maskulinizace se provádí se syndromem testikulární dysgeneze a vrozenou dysfunkcí kůry nadledvin. Na rozdíl od syndromu testikulární dysgeneze u syndromu neúplné maskulinizace chybí děloha, vagina je zkrácený slepý vak. Na rozdíl od vrozené dysfunkce kůry nadledvin u dívek mají pacientky se syndromem neúplné maskulinizace negativní pohlavní chromatin, nemají dělohu a vaječníky a v pubertě jejich kostní věk není před skutečným věkem, ale za ním, a vyvíjejí se u nich mužské sekundární pohlavní znaky.

Diferenciální diagnostika syndromu testikulární feminizace by měla být prováděna se syndromem neúplné maskulinizace, syndromem testikulární dysgeneze a vrozenou aplazií pochvy a dělohy (Rokitansky-Küster-Meyerův syndrom). V prepubertě je klinicky nemožné první dva syndromy od sebe rozlišit. V pubertě je však na rozdíl od syndromu neúplné maskulinizace testikulární feminizace charakterizována spontánním vývojem mléčných žláz. Hlavním diferenciálně-diagnostickým znakem od syndromu testikulární dysgeneze je absence dělohy. U syndromu Rokitansky-Küster-Meyera chybí pochva a děloha, sekundární pohlavní znaky se u žen vyvíjejí spontánně a včas, je přítomen pozitivní pohlavní chromatin a normální vaječníky.

Idiopatickou vrozenou virilizaci zevního genitálu je nutné odlišit od vrozené dysfunkce kůry nadledvin u dívek: v obou případech je genetické, gonadální pohlaví a vnitřní genitál ženského pohlaví, zatímco zevní genitál je pohlavně neurčitý. Diferenciální diagnózu umožňuje pouze hormonální diagnostika (nadbytek adrenálních androgenů, 11-OP, zvýšené hladiny 17-KS v moči) a ve vyšším věku zrychlené zrání skeletu a předčasný pohlavní vývoj heterosexuálního (mužského) typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]