Diagnóza zpoždění puberty

Zjistit přítomnost stigmata dědičných a vrozených syndromů a vlastnostmi puberty oba rodiče a nejbližší rodina (I a II stupně příbuzenství). Rodinná anamnéza by měla být shromážděna během rozhovoru s příbuznými pacienta, především s matkou. Posoudit vlastnosti nitroděložního vývoje, období novorozence, tempo růstu a psychosomatický vývoj; zjistit životní podmínky a rysy výživy dívky od okamžiku narození, údaje o fyzickém, psychickém a emocionálním zatížení; uveďte věk a povahu operací, průběh a léčbu nemocí přenášených v průběhu života. Zvláštní pozornost by měla být věnována informacím o přítomnosti neplodnosti a endokrinních onemocnění u příbuzných. Stejně jako infekční a somatických onemocnění u dětí v prvním roce života, poruchy centrálního nervového systému, traumatické poranění mozku, stejně jako přítomnost dívek tyto podmínky a onemocnění výrazně zvyšuje pravděpodobnost špatné prognózy obnovit reprodukční funkce. Většina dívek s rodinnou formou zpožděné puberty má v historii menarche od své matky a dalších blízkých příbuzných a oddaluje a zpožďuje sexuální pilosu nebo vývoj vnějších pohlavních orgánů u otců. U pacientů s Callmanovým syndromem by měla být objasněna přítomnost příbuzných se sníženým smyslem nebo úplnou anosmií.

Matka dívek s gonadální pohlavních žláz často poukazují na dopad na ně v průběhu těhotenství škodlivých chemických látek a fyzikálních faktorů, vysokou nebo časté vystavení záření (X-ray, do mikrovlnné trouby, laseru a ultrazvuku), metabolické a hormonální poruchy, intoxikace na pozadí přijímacích embryotoxických léků a omamných látek, přenášených akutních infekčních onemocnění, zejména virové povahy.

Až do puberty vývoj dítěte s XY-dysgenezí pohlavních hormonů se neliší od vrstevníků. V dospívání, i přes včasnou sexuální embryologii, neexistuje vývoj mléčných žláz, menarche nevzniká.

Fyzikální vyšetření

Zahrnuje všeobecné vyšetření, měření výšky a tělesné hmotnosti. Současně se zaznamenávají vlastnosti distribuce a stupeň vývoje subkutánního tukové tkáně, výška a tělesná hmotnost se porovnávají s regionálními věkovými standardy; poznamenat příznaky dědičných syndromů, jizvy po přenesených operacích, včetně lebky.

Fáze puberty dívky jsou hodnoceny s přihlédnutím k stupni vývoje mléčných žláz a sexuální (pubické) chlupatosti (Tannerova kritéria z roku 1969 s moderními změnami).

Při vyšetřování vnějších pohlavních orgánů spolu s růstovou čárou pubických vláken se hodnotí tvar a velikost klitorisu, velkých a malých pysků, struktura hymenu a vnější otevření močové trubice. Věnujte pozornost zbarvení kůže pysky, barvu sliznice vestibulu, povahu sekrecí z genitálního traktu. Kontrola stěn vaginy a děložního čípku (vaginoskopie) by měla být provedena pomocí speciálních trubek nebo dětských zrcadel různých velikostí s osvětlením. Aby se snížila pravděpodobnost diagnostických chyb, doporučuje se provádět rectoabdominální vyšetření po očkování v předvečer vyšetření.

Laboratorní výzkum

Stanovení hladiny hormonů v krvi.

• Stanovení hladiny FSH, LH, estradiolu, a síran dehydroepiandrosteron (stejně jako indikace -. Testosteron kortisolu, 17-hydroxyprogesteron, pregnenolon, progesteron, somatotropin, prolaktin, TSH, volně thyroxin protilátek proti štítné žlázy peroxidázou) umožňuje určit, hormonální poruchy základní zpoždění puberty. Když ústavní zpoždění puberty, hypogonadotropní hypogonadismus a pozorovaná snížení koncentrace LH a FSH. V primární léze pohlavních žláz u dívek ve věku 11-12 let, hladiny gonadotropinů mnohokrát horní hranice normálu u žen v reprodukčním věku. U všech pacientů s opožděným úrovní puberta estradiolu odpovídají hodnoty dopubertatnogo (méně než 60 pmol / l). Obsah síranu dehydroepiandrosteron u dívek s hypogonadismus hypergonadotropic odpovídajícího věku, s hypogonadotropním hypogonadismem, včetně funkční, to je pod věku normou.

• Test agonisty (analogů) GnRH (u pacientů s kostním věku méně než 11 let není informativní). Studie byla provedena v dopoledních hodinách po úplném spánku. Vzhledem k tomu, sekrece gonadotropinů má impulsní charakter, počáteční hodnoty LH a FSH by měla být stanovena dvakrát - 15 min a bezprostředně před podáním GnRH. Bazální koncentrace byla vypočtena jako aritmetický průměr ze dvou měření. Přípravek pro každodenní použití, obsahující analog GnRH, podává jednou rychle intravenózně v dávce 25-50 mg / m ² (typicky 100 g) s žilní odběru krve na počátku studie, 30, 45, 60 a 90 minut. Porovnání referenční úrovně s případnými gonadotropiny stimulovány tří nejvyšších hodnot. Maximalizace hladiny LH se určí, obvykle 30 minut po podání, FSH - po 60-90 min. Zvýšení gonadotropinů (totožné s LH a FSH) do hodnoty větší než 5 IU / L označuje dostatečnou rezervu a funkčnost u pacientů s hypofýzy funkční nezralost a onemocnění hypothalamu. Chcete-li zvýšit hladinu FSH a 10 IU / l nebo více, a jeho převaha nad úroveň PH lze konstatovat, brzy menarche (každoroční průzkum). Naopak výskyt stimulována LH úrovně nad obsahem FSH je častým příznakem dílčích vad enzymatickou syntézu pohlavních steroidů u pacientů s opožděné puberty. Absence reproduktorů nebo mírné zvýšení úrovně gonadotropin stimulované (hodnoty pubertal pod 5 IU / L) vykazují sníženou možností hypofýzy rezervy u pacientů s vrozenou hypopituitarismus nebo organického původu. Negativní test neumožňuje rozlišit patologii hypothalamu a hypofýze. Hyperreaktivitu (30-násobně nebo více) zvýšení hladiny LH v reakci na podávání GnRH špatnou prognózou navrhuje snížit nehormonální léčbu dívek s opožděné puberty. Současně hypersekrece gonadotropinů pro podávání agonisty (analogový) GnRH (zvýšené hladiny LH a FSH a 50 IU / l nebo více), včetně pacientů s původně dopubertatnogo úrovni gonadotropiny charakteristické opožděné puberty v důsledku vrozené nebo získaným deficitem vaječník.
• Stanovení hladiny estradiolu v žilní krvi po 4 hodinách a 5-7 dnech po zavedení analogu GnRH. Významné zvýšení estradiolu se vyskytuje u dívek s funkční retardací puberty a vrozenými vadami u receptorů GnRH.
• Stanovení hladiny LH každých 20-30 minut v noci nebo celkové denní vylučování moči. Zlepšení noc sekrece LH u pacientů s gonadotropiny obsahujícími sérum na úrovni dopubertatnogo diagnostikovat ústavní možnost VSL a žádný rozdíl mezi nocí a dnem LH úrovni - hypogonadotropním hypogonadismem.
• Cytogenetická studie (stanovení karyotypu) se provádí pro včasnou detekci chromozomu Y nebo jeho fragmentů u pacientů s hypergonadotropním zpožděním puberty. V molekulární genetické studii se mutace v genu SRY objevují u přibližně 20% pacientů.
• Stanovení autoprotilátek proti ovariálním antigenům v případě podezření na autoimunitní poruchu selhání vaječníků.

Instrumentální metody

• Sonografie pánevních orgánů u dívek s funkční opožděná puberta poskytuje měřítko dělohy a vaječníků, včetně identifikace zvýšení průměru břišní folikulů v reakci na testu s agonisty GnRH. Když ústavní forma opožděná puberta dělohy a pohlavních žláz dobře vizualizují, mají dopubertatnogo velikost, většina pacientů v folikulů je určen individuální. V hypogonadotropním hypogonadismem, vaječníků a dělohy, jsou nedostatečně rozvinuté ostře, zatímco hypergonadotropic hypogonadismus místo vaječníky nebo varlata vykazují pásy, zbavené folikulární velikosti zařízení anteroposteriorním menší než 1 cm (nepřítomnost tumorů v gonády).
• Echogram štítné žlázy a vnitřních orgánů (podle indikací) u pacientů s chronickými somatickými a endokrinními onemocněními.
• Echogram prsních žláz. Obrázek odpovídá období relativního spánku charakteristické pro dívky před adjektivním věkem.
• Radiografie levého zápěstí a zápěstí k určení prognózy kostního věku a růstu. S ústavním zpožděním v pubertě, kostní věk, růst a puberta odpovídají navzájem. U izolovaného gonadotropního nebo gonadálního zpoždění v pubertě se kostní věk výrazně za kalendářním stářím pohybuje v rozmezí 11,5-12 let v době fyziologického ukončení pubertálního období.
• MRI mozku umožňuje objasnit stav hypotalamus-hypofýza oblasti s hypogonadotropním formě opožděné puberty. Skenování hypofýza oblast a hypothalamus malé stoupání, včetně rozšířeného kontrastní vaskulatury umožňuje detekci průměru nádoru větší než 5 mm, vrozené a získané hypoplazie nebo aplazie hypofýzy a hypotalamu, abnormality mozkových cév, ektopie neurohypofýzy, nepřítomnost nebo označené hypoplazie čichové žárovky u pacientů s syndrom Callman.
• Radiografie lebky - informativní nádory spolehlivá metoda diagnostiky hypotalamus-hypofýza oblast deformace ephippium (vstup expanze, zničení zadní straně, zvýšení velikosti, deformaci a ztenčení stěn a spodní dráze).
• Denzitometrie (rentgenová absorpciometrie) je ukázána všem děvčatům se zpožděním puberty za účelem včasné diagnostiky nedostatku kostní minerální hustoty.
• Oftalmoskopie má diagnostickou hodnotu pro diagnózu konkrétního pigmentového retinitidy u pacientů se syndromem Laurence-Moon-Bardet-Biedl, poruchy barevného vidění a sítnice coloboma u pacientů se syndromem Kallmann, retinopatie u pacientů s opožděné puberty u diabetes mellitus, chronické jaterní a renální selhání, a vymezení zorných polí - posoudit míru poškození mozkových nádorů optic chiazmatu.
• Test sluchu pro podezření na izolovaný nedostatek gonadotropinu nebo Turnerův syndrom s minimálními klinickými projevy.
• Vyšetření smyslu pachu při podezření na Callmanův syndrom u pacientů s hypogonadotropním hypogonadismem.

Diferenciální diagnostika

Ústavní forma ZPS

Rodiče dívky se zpožděním puberty mají podobné míry puberty a růstu (dvakrát častěji než matka). U pacientů je pozorován růst a tělesná hmotnost mezi 3 až 6 měsíci života, což vede k mírnému zpoždění fyzického vývoje ve věku 2-3 let. V době průzkumu růst dívky zpravidla odpovídá ukazatelům zdravých dívek ve věku 3-25 centilů. Je možné snížit poměr horních a dolních částí těla v důsledku delšího růstu dolních končetin s opožděným osifikováním epifýz trubicovitých kostí. Rychlost lineárního růstu s touto formou zpoždění v pubertě není menší než 3,7 cm / g. Pubertalní růstová tendence je méně výrazná a dochází ve věku od 14 do 18 let. Tělesná hmotnost pacientů odpovídá věkovému standardu, ale tento údaj zůstává infantilní kvůli slabé akumulaci podkožního tuku na boky a hýždě. Biologický věk zaostává za chronologicky o 1,6-4 g. Neexistují žádné somatické abnormality, rozvoj všech orgánů a systémů zaostává za stejným počtem let (retardace). Charakteristickým rysem konstitutivní formě opožděné puberty - odpovídající fyzický (růst) a sexuální (prsu a stydkou růstu vlasů) před zrání biologické zralosti (kostní věk) a stejným zpožděním tyto parametry na kalendářním věku. Při gynekologickém vyšetření se zjistí nedostatečný vývoj velkých a malých pysků, tenké mukózní membrány vulvy, vagíny a děložního čípku, nedostatečné rozvinutí dělohy.

Hypogonadotropní hypogonadismus

• Klinické příznaky významného zpoždění puberty v kombinaci s příznaky chromozomálních poruch, neurologických symptomů (pro volně ložené, posttraumatické a post-zánětlivá onemocnění centrálního nervového systému), charakteristické změny duševního stavu (anorexie a bulimie), specifické příznaky endokrinních a závažných chronických somatických onemocnění.
• U dívek s Kallmannovým syndromem se fyzický vývoj neliší od regionálních věkových standardů. Zpoždění v pubertu má výrazný charakter. Nejčastější známkou syndromu je anosmie nebo hyposmie. Existují ztráta sluchu, cerebrální ataxie, nystagmus, epilepsie a malformace (rozštěp rtu nebo patra, nepárový čelistní řezák, aplazie nebo hypoplazie žárovky zrakového nervu a ledvin, zkrácení záprstí kosti).
• Pacienti s Prader-Willi syndromem v raném dětství ukážou takové příznaky jako svalová hypotonie kojence, letargie útoků, hyperfagie, malým vzrůstem, snížení velikosti rukou a nohou, a zkrácení prstů, bulimie a morbidní obezity, lehkou mentální retardací, vyjádřený zatvrzelost a tediousness. Dívky mají charakteristické rysy obličeje (close-posazené oči mandlového tvaru, úzký obličej, trojúhelníkový ústa).
• U syndromu Lorenz-Muna-Barde-Biddle je nejdůležitějším znakem vedle narkomství a časné obezity retinitida pigmentosa a sítnice kolobomu. Mezi další příznaky onemocnění patří spastická paraplegie novorozenců, polydaktyly, cystická dysplázie ledvin, mentální retardace, diabetes mellitus.
• Dívky se syndromem Russellova poznámce vyjádřil nevyřízených tělesného vývoje (nanismu) a nedostatek puberty, kosterní asymetrie, včetně obličejových kostí lebky, charakteristický trojúhelníkový obličej kvůli zaostalosti dolní čelisti (gipognatii) a tmavých skvrn na kávové zbarvenou kůži trupu.
• Syndrom Henda-Shyullera-Christian způsobené více ektopie a proliferace histiocyty v mozku, včetně hypotalamu, stonek a zadní lalok hypofýzy, kůže, vnitřních orgánů a kostí, a skládá se z růstu o nevyřízených záležitostech a opožděná puberta, diabetes insipidus a příznaky poškození příslušných orgánů a tkání. Při proniknutí exophthalmos pozorovat dráhu, kosti čelisti - ztrátu zubů, časová a bradavkového kosti - chronická zánět středního ucha a ztráta sluchu, končetin kosti a žebra - eosinofilní granulom a zlomených kostí, vnitřních orgánů označit několik nádorových příznaky.
• Přítomnost kongenitální GnRH genu receptoru mutací lze předpokládat u dívek, kteří nemají žádné jiné příčiny opožděné puberty, ale průzkum, který odhalil výrazné projevy deficitu estrogenu vlivů. Normální nebo středně snížené hladiny LH a FSH (obvykle pod 5 IU / L) s obsahem jiných hormonů hypofýzy v normálních mezích a absence vývojových abnormalit.
• Na rozdíl od ústavního zpoždění puberty nezmizávají s věkem známky hypogonadotropního hypogonadismu.

Hypergonadotropinový hypogonadismus

• Turner syndrom a jeho varianty nejzatíženějších patologické příznaky u pacientů s tzv typické formě gonadální dysgeneze mající strukturní abnormality pouze chromozom X (monosomie X), zejména její krátké rameno. Při narození, tyto děti mají nízkou porodní hmotnost a lymfatický edém rukou a nohou (Bonnevie-Ullriha syndrom). Tempo růstu až 3 roky relativně stabilní a mírně liší od normy, ale kostní věk pacientů 3 roky za sebou po dobu 1 roku. V budoucnu zpomaluje tempo růstu a kostní věk zaostává. Pubertální prudký růst posunuty 15-16 let a ne více než 3 cm typické příznaky Turnerovým syndromem: nepoměrně velká štítu ve tvaru prsou s širokými rozestupy vsuvkami nerozvinutých prsních žláz ;. Valgusová odchylka kolenních a kolenních kloubů; více mateřských znamének nebo vitiligo; hypoplázie terminálových falangů IV a V prstů a nehtů; krátká „krk sfingy“ s Alar záhyby kůže běží od ucha k ramenním hřebenu ( „ploutev“ na krk); deformace auricles a nízké linie růstu vlasů na krku. Obličejové rysy měnit v důsledku strabismu, Mongoloid oka incize (epicanthus), ptóza horního víčka (ptóza), deformace zubů, mandibulární hypoplazie (mikro- a retrognatiya) má gotickou patra. Pacientky s Turnerovým syndromem často uvádějí, ušní infekce a ztráta sluchu, slepotu, vrozené vady srdce, aorty (Koarktace a stenosis) a močových orgánů (podkova s ledvinami, umístění močovodu retrokavalnoe jejich zdvojnásobení, unilaterální renální aplazií). Také pozorovány jsou hypotyreóza, autoimunitní tyroiditida a diabetes mellitus. Když vymazat většina forem stigmatu nejsou proyavlyaetsya.Odnako pečlivou kontrolu dokonce i normální růst pacientů může detekovat nepravidelný tvar uší, gotické nebo vysoké patra, nízký růst vlasů na krku a hypoplazie koncových článků prstů oblasti IV a V prstů na rukou a nohou. Struktura vnitřních a vnějších ženských genitálií, ale velké a malé stydké pysky, pochvy a dělohy dramaticky nevyvinutý. Na vstupu do malé pánve hranice stanovena nezralých pohlavních žláz, jako ehonegativnoe vláken. Asi 25% dívek s Turnerovým syndromem mají spontánní puberty a menarche, kvůli zachování doby narození dostatečného počtu oocytů. V pubertálním období jsou menstruující pacienti charakterizována děložním krvácením.
• "Čistá" forma gonádové dysgeneze se projevuje výrazným sexuálním infantilismem v nepřítomnosti abnormalit ve vývoji svalových, kostních a dalších systémů. Obvykle mají normální růst a ženský fenotyp stejně jako karyotyp 46.XX. Kostní věk pacientů s "čistou" formou gonadální dysgeneze zaostává za kalendářním věkem, ale toto zpoždění je méně výrazné než u Turnerova syndromu.
• 46, XY dysgeneze pohlavní žlázy by měla být rozlišena od centrální formy opožděná puberta, gonadální dysgeneze čisté formě s ženské souborem pohlavních chromozomů a jiné formy XY reverzi podlahy. Z centrální formy zpožděného pacientů puberty s XY dysgenezí vyznačuje vysokým obsahem hormonu uvolňujícího gonadotropin v krvi, menší gonády velikost (podle echografických studie) a nepřítomnosti folikulární jednotky v nich, velkou nevyřízených biologického věku kalendáře (za 3 roky nebo více) nepřítomnost CNS onemocnění. Pod pojmem „čistá“ forma gonadální dysgenezí, není doprovázeno obrácením pohlaví, u pacientů s gonadální jiného XY-negativní sexuální chromatinu a přítomnost Y chromozomů v karyotypu. Tito pacienti mohou virilization ze zevního genitálu. Z pacientů s falešným samčí hermafroditismus, ve kterém a pohlavní žlázy a hormonální pohlaví mužského pacienta s XY gonadálních derivátů se liší přítomností Mullerian, leží disgenetichnyh gonády břišní gipergonadotropinemiey při nízkých úrovní pozadí estradiolu a testosteronu.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Konzultace s genetikem v hypergonadotropní formě zpožděné puberty pro genealogické a cytogenetické studie.

U pacientů s opožděná puberta, by měli konzultovat endokrinologa pro další diagnostiku, průtokové charakteristiky a léčbu diabetu, Cushingův syndrom, onemocnění štítné žlázy, obezity, jakož i k objasnění příčin malého vzrůstu, a rozhodnutí o možnosti léčby rekombinantního růstového hormonu.

U pacientů s hypogonadotropním hypogonadizmem je neurochirurg, který řeší problém chirurgické léčby při vyšetřování objemových útvarů v mozku.

Konzultace s úzkými pediatrickými specialisty, s ohledem na systémová onemocnění, která způsobila zpoždění puberty.

Konzultace s psychoterapeutem pro léčbu nervové a psychogenní anorexie a bulimie.

Konzultace s psychologem o zlepšení psychosociální adaptace dívky se zpožděním puberty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],