Neurinom (schwannom): příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Neurilemom (syn.: neurinom, schwannom) je benigní nádor z neurolemocytů hlavových nebo míšních periferních nervů. Je lokalizován v podkožní tkáni hlavy, trupu a končetin podél nervových kmenů. Nádor je obvykle solitární, kulatého nebo oválného tvaru, často husté konzistence, růžovožluté barvy, o průměru nepřesahujícím 5 cm. Může být bolestivý, někdy s vyzařováním bolesti podél odpovídajícího nervu.

Vzniká ze Schwannových struktur, které tvoří myelinovou pochvu nervu. Jinak se onemocnění nazývá neurinom neboli nádor nervové pochvy.

Schwannom se projevuje jako kulatý, hustý uzel obklopený pouzdrem. Vyznačuje se převážně pomalým růstem, přibližně 1–2 mm za rok, ačkoli jsou známy případy intenzivně agresivního vývoje a malignity. [ 1 ]

[ 2 ]

Epidemiologie

Schwannom může být benigní i maligní. Novotvar je diagnostikován relativně zřídka - přibližně u 7 % pacientů se sarkomy měkkých tkání. Patologie je zjištěna hlavně u lidí středního věku a u žen - o něco častěji než u mužů.

Intrakraniální schwannom se vyskytuje u 9–13 % všech nádorových procesů v mozku. Pokud mluvíme o mozkovém neurinomu, obvykle máme na mysli schwannom sluchového nervu (jiné názvy jsou akustický, vestibulární neurinom), protože jiné hlavové nervy jsou postiženy mnohem méně často. Pro neurofibromatózu je typičtější mnohočetná patologie (včetně bilaterální).

Schwannom orgánů se může vyskytovat v oblasti nosohltanu a nosní dutiny, stejně jako v žaludku a plicích, hrtanu, jazyku, patrových mandlích, v retroperitoneálním prostoru a mediastinu.

Malignita schwannomu je možná, i když v praxi je relativně vzácná.

Příčiny neurinomy (schwannomy)

Přesné příčiny vzniku schwannomu, stejně jako mnoha jiných nervových novotvarů, nejsou v současné době zcela objasněny. Uzel vzniká proliferací Schwannových struktur z myelinizovaných nervových vláken.

Bylo prokázáno, že nádor je spojen s mutací jednotlivých genů chromozomu 22, které jsou zodpovědné za produkci proteinu omezujícího růst Schwannových buněk. Nesprávná syntéza proteinů vede k nadměrnému růstu těchto struktur. Současně příčiny mutačních selhání na chromozomu 22 nebyly dosud stanoveny. Není vyloučen vliv velkých dávek záření nebo dlouhodobé chemické intoxikace, stejně jako postižení jiných benigních nádorů (včetně těch, které jsou dědičné). [ 3 ]

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj schwannomu je neurofibromatóza typu 2. Jedná se o relativně vzácnou genetickou patologii, která se vyznačuje zvýšeným sklonem k benigním nádorům, zejména bilaterálním schwannomům 8. páru hlavových nervů. Onemocnění se přenáší autozomálně dominantním typem dědičnosti a nemá žádnou souvislost s pohlavím.

Hereditární schwannom je jednostranný, někdy kombinovaný s neurofibromy nebo meningeomy, neurinomy jiných hlavových nervů, astrocytomy a spinálními ependymomy.

Mezi další možné rizikové faktory patří:

• radiační účinky;
• chemické vlivy;
• zatížená dědičná anamnéza (v rodině byli nebo jsou příbuzní, kteří trpí neurinomy nebo jinými nádorovými procesy).

Patogeneze

Schwannom je novotvar, obvykle benigní, méně často maligní, který se vyvíjí na základě Schwannových struktur nervové membrány. Léze má obecnou histogenetickou povahu a vyznačuje se svou lokalizací. Makroskopicky je schwannom jasně definovaný zaoblený nodulární element obklopený vláknitou kapslí. Na řezu lze detekovat nažloutlé inkluze, což je zvláště patrné u intrakraniálních neurinomů. Často se vyskytují zóny angiomatózy a cystické transformace ve formě rovnoběžných řad vřetenovitých buněk, které obklopují acelulární oblast vláknité matrix. Takové buněčné řady se nazývají Verocaiho tělíska; jsou typičtější pro spinální schwannom.

Fascikulární varianta schwannomu se vyznačuje retikulární strukturou. Léze je tvořena volně uspořádanými buňkami s jádry podobnými lymfocytům. Buněčná cytoplazma není vizuálně vyplněna kvůli xantomatóze.

Intrakraniální schwannom kombinuje retikulární struktury a Verocaiova tělíska.

Mikroskopicky může mít novotvar různou strukturu, která závisí na přítomnosti pojivové tkáně, stupni pronikání serózní tekutiny, přítomnosti cystických dutin, přítomnosti degenerace tkáně a vývoji a typu cévní sítě. Některé schwannomy jsou zásobeny četnými cévami, někdy se ztluštěními a cévními lakunami.

Schwannomy mohou být intrakraniální, spinální, měkkotkáňové (intradermální), orgánové a periferně nervové. [ 4 ]

Patomorfologie neuromu

Tumor je zapouzdřený a podle histologické struktury se dělí na Antoniho typy A a B.

U prvního typu se nádor skládá z propletených tenkých vláknitých struktur, které se barví žlutě pikro-fuchsinem, seskupených do tvaru snopků, které jsou náhodné nebo tvoří rytmické struktury. Mezi vlákny se nacházejí oválné nebo protáhlé buňky, tvořící palisádovité struktury. V některých částech nádoru se nacházejí Verocaiova tělíska, což jsou oblasti bez jader, kolem kterých jsou buňky uspořádány palisádově, což je patognomické pro Antoniho typ A. U Antoniho typu B převládá paralelní uspořádání nádorových elementů ve formě tenkých vláknitých snopků obklopených pojivovou tkání s velkým počtem tkáňových bazofilů. Je zaznamenána mukoidní transformace nádorového stromatu, někdy s tvorbou malých pseudocyst. Mezi těmito typy neurilemomů mohou existovat přechodné typy.

Histogeneze neuromu

Elektronová mikroskopie ukázala, že nádorové elementy jsou typické neurolemocyty, jejichž cytoplazmatická membrána těsně sousedí s bazální membránou. U Antoniho typu B se vyskytují dystrofické změny neurolemocytů, v jejichž cytoplazmě jsou detekovány masivní vakuoly, někdy s myelinovými strukturami. Tyto buňky zpravidla bazální membránu nemají.

Symptomy neurinomy (schwannomy)

Klinický obraz závisí na lokalizaci a velikosti novotvaru. Schwannom mozku je doprovázen kraniocerebrálními příznaky, schwannom míchy - známkami poškození mozkomíšního moku a neurinom periferních nervů se projevuje poruchou citlivosti končetin. S růstem a prohlubováním nádoru do tkáně začíná jeho komprese, která je doprovázena odpovídajícími příznaky.

Vestibulární schwannom se projevuje příznaky poškození nervů, poruchami mozečku a projevy v mozkovém kmeni. Ve většině případů je sluchový nerv postižen jednostranně (90 %). První příznaky mohou být následující:

• hluk a zvonění v uchu;
• ztráta sluchu;
• vestibulární poruchy.

Jak akustický schwannom roste, utlačuje blízké nervy, zejména trojklanný nerv. Jsou zaznamenány senzorické poruchy a tupá, neustálá bolest na postižené straně (podobná bolesti zubů). Pozdní stádia jsou doprovázena slabostí a atrofií žvýkacích svalů.

Příznaky komprese abducens a lícních nervů jsou:

• ztráta chuti;
• poruchy slinných žláz;
• změny citlivosti obličeje;
• dvojité vidění, strabismus, slzení nebo suché oči (což je typické pro situaci, kdy se vyvine schwannom okulomotorického nervu).

Pokud se u pacienta s neurofibromatózou vyskytne schwannom lícního nervu, klinický obraz se rozšiřuje o příznaky tohoto onemocnění. Může se objevit hyperpigmentace kůže, výskyt nahnědlých skvrn a kostní patologie.

Trigeminální schwannom je druhým nejčastějším neuromem. První příznaky se objevují v závislosti na velikosti nádoru. Nejčastěji se jedná o následující příznaky:

• změny citlivosti obličeje (pocit chladu, husí kůže, výskyt oblastí necitlivosti);
• slabost, paréza žvýkacích svalů;
• tupá bolest v obličeji na postižené straně;
• změna chuti;
• halucinace chuti a čichu, které mohou také ovlivnit chuť k jídlu.

Ačkoli může být postižen prakticky jakýkoli hlavový nerv, schwannomy zrakového a čichového nervu nejsou běžné. Tyto nervy neobsahují pochvy tvořené Schwannovými buňkami.

Spinální neurinom je diagnostikován převážně v krční a hrudní páteři. Bederní schwannom je mnohem méně častý. Ve všech případech patologický útvar obklopuje míchu a vyvíjí na ni tlak ze všech stran. To se projevuje následujícími klinickými příznaky:

• syndrom radikulární bolesti;
• vegetativní poruchy;
• známky poškození míchy.

Pacient si stěžuje na necitlivost, zvýšenou citlivost na teplotu a pocit mravenčení v oblasti inervace postiženým nervem. Schwannom měkkých tkání krku je doprovázen nepříjemnými pocity v týlní, krční, ramenní a loketní oblasti. Bolest je obvykle akutní, může připomínat záchvat anginy pectoris a vyzařuje do horní končetiny nebo lopatky.

Nervy, které vycházejí z míchy (nervové kořeny), jsou prodloužením míchy a jsou zodpovědné za přenos impulsů do různých struktur v těle. Mícha končí na úrovni prvního bederního obratle, kde se tvoří tzv. conus medullaris. Svazek nervově-kořenového nervu pod tímto kuželem se nazývá ocas koní. Schwannom ocasu koní je doprovázen bolestí v odpovídající lokalizaci, změnami reflexů, sníženou svalovou silou a citlivostí. V některých případech pacienti ztrácejí schopnost pracovat, i když neurinom této lokalizace obvykle dobře reaguje na chirurgickou léčbu. Operace je nezbytná a naléhavá, protože bez léčby se u pacientů často objevují dysfunkce močového měchýře a paréza dolních končetin.

Měkké tkáně zahrnují nejen svaly, ale i nervová zakončení, která mohou být také postižena benigním nádorovým procesem. Proto je často diagnostikován schwannom měkkých tkání stehna. Onemocnění se projevuje bolestí při stisknutí a dalšími příznaky, jejichž závažnost závisí na velikosti novotvaru. V některých případech se detekuje otok, lokální porucha citlivosti, paréza a parestézie.

Mediastinální schwannom, další méně častý typ tohoto nádoru, má následující symptomatické charakteristiky:

Bolest na hrudi, případně vyzařující do oblasti ramenního pletence, krku a lopatek;

• porucha srdečního rytmu;
• kašel, potíže s dýcháním;
• celková slabost, únava;
• bolest hlavy a závratě;
• zarudnutí obličeje.

Schwannom malé pánve je doprovázen dysfunkcí orgánů umístěných v této oblasti. Možné jsou retence nebo inkontinence moči a/nebo stolice, poruchy trávicího systému a poruchy reprodukčních a sexuálních funkcí.

Schwannom brachiálního plexu je maligní patologie a často vzniká v důsledku malignizace neurinomu. Pacienti si stěžují na charakteristickou bolest v oblasti mezi ramenem a krkem. Bolest se objevuje nebo zesiluje při ohýbání, otáčení nebo pohybu hlavy.

Schwannom sedacího nervu se projevuje jako neustálá bolest v dolní končetině při chůzi, stejně jako při ohýbání a napínání postižené nohy v kolenním kloubu. Je možné se vyvinout parestézie v chodidle, slabost, zejména patrná při chůzi. Během diagnostických vyšetření jsou zjištěny známky neuropatie sedacího nervu. [ 5 ]

Etapy

Schwannom sluchového nervu (také známý jako akustický nebo vestibulární neurom) prochází ve svém vývoji čtyřmi fázemi.

1. Patologické ložisko neopouští hranice vnitřního zvukovodu, průměr extrakanální části je od 1 mm do 1 cm.
2. Nádorový proces rozšiřuje vnitřní zvukovod a šíří se do ponto-mozkového úhlu a průměr se zvětšuje na 11–20 mm.
3. Nádor dosahuje mozkového kmene, ale nestlačuje ho. Průměr se zvětšuje na 21-30 mm.
4. Mozkový kmen je stlačen, průměr formace přesahuje 3 cm.

Benigní schwannom

Schwannom měkkých tkání zřídka metastázuje benigním způsobem, ale často dosahuje velkých rozměrů a roste hluboko. Některé takové nádory však mají tendenci k agresivnímu růstu, proto se doporučuje je co nejdříve odstranit.

Obecně platí, že nádorový proces postihuje především hlavu a páteř, krk a horní končetiny, může být jednoduchý nebo vícečetný a často roste pomalu ve formě čirého uzlu husté konzistence. Jedním z charakteristických znaků je výskyt bolesti při tlaku.

Takové schwannomy se často nijak neprojevují a jsou detekovány náhodně. I v tomto případě však odborníci doporučují odstranit patologické ložisko, aniž by čekali na rozvoj neurologických symptomů a dalších nežádoucích účinků a komplikací.

Maligní schwannom

Maligní transformace schwannomu se vyskytuje v ojedinělých případech, ale pravděpodobnost malignity by neměla být zcela ignorována. Během maligního bujení se na pozadí benigních zón objevují jasně definované oblasti se zvýšenou celularitou a četnými mitózami, anaplastické polygonální a kulaté epitelové struktury. V přechodových oblastech jsou hraniční změny. Cystické změny jsou vizualizovány přibližně v 75 % případů maligních schwannomů.

Komplikace a důsledky

Velké množství schwannomů má benigní průběh a roste poměrně pomalu, aniž by způsobovalo významný neurologický deficit. Proto v některých případech lékaři pacientům doporučují vyčkávací přístup bez radikálního odstranění novotvaru. Zároveň se objevují pochybnosti: mohly by se během této doby objevit nějaké nežádoucí komplikace?

Rizika existují, takže „čekání“ se nedoporučuje u všech pacientů, ale pouze u těch, kteří mají těžkou dekompenzovanou somatickou patologii, která brání operaci. To zahrnuje i starší pacienty.

Obecně je volba aktivní chirurgické léčby opodstatněnější. [ 6 ]

Mezi možné komplikace dalšího růstu schwannomu patří:

• paréza, paralýza;
• poruchy trávicího traktu a pánevních orgánů;
• poruchy sluchu a zraku;
• zvýšený intrakraniální tlak;
• srdeční a respirační dysfunkce;
• zhoubný nádor (malignita).

Diagnostika neurinomy (schwannomy)

Nejinformativnějším diagnostickým postupem pro akustický schwannom je magnetická rezonance s kontrastem v režimech T1 a T2. Tato metoda pomáhá určit velikost novotvaru, přítomnost peritumorózního edému a známky okluzivního hydrocefalu, ke kterému dochází v důsledku komprese čtvrté komory. Provádí se také počítačová tomografie a hardwarová audiografie.

Mezi hlavní diagnostické metody, včetně instrumentální diagnostiky, patří:

• neurologické vyšetření na poškození hlavových a míšních nervů;
• audiogram (určuje stupeň ztráty sluchu u akusticko-vestibulárního schwannomu);
• počítačová tomografie, magnetická rezonance, nukleární magnetická rezonance.

Zaoblené schwannomy jsou dobře viditelné pomocí jaderné rezonance. V některých případech má novotvar vzhled kapky. Během kontrastní magnetické rezonance nádor aktivně akumuluje kontrastní látku a vykazuje vysokou intenzitu, která se na snímku zobrazuje jako bílý kulatý prvek.

U spinálního schwannomu se také určuje zaoblený novotvar. Pokud nádor prorůstá meziobratlovým foramenem, nabývá vzhledu přesýpacích hodin, což je jasně viditelné na CT snímku. [ 7 ]

Laboratorní testy jsou nespecifické a provádějí se jako součást obecných klinických studií.

Radiografické charakteristiky schwannomu:

• dobře definovaná patologická oblast s posunutím sousedních struktur bez prorůstání do nich;
• známky cystické a tukové degenerace;
• vzácnost kalcifikací a krvácení (až 5 % případů).

Charakteristika schwannomu na magnetické rezonanci:

• T1 hypotenzní nebo izometrický;
• T1 s kontrastní látkou – intenzivní zesílení signálu;
• T2 – heterogenní hyperintenzita s možnými cystickými změnami;
• T2 – velké novotvary mají oblasti krvácení.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika v předoperačním období je poměrně obtížná. Rozdíly je třeba hledat mezi sarkomy (liposarkomy a fibrosarkomy), ganglioneuromy a dalšími nádorovými procesy pojivové tkáně.

Stávající předoperační diagnostické metody nejsou obecně akceptovány, postupy se předepisují individuálně. Magnetická rezonance se zavedením kontrastní látky je často nejinformativnější.

Podle statistik se lékaři podaří stanovit správnou diagnózu schwannomu před provedením operace pouze v 10–15 % případů. To se týká zejména případů spojených s přítomností neurofibromatózy.

Léčba neurinomy (schwannomy)

V závislosti na klinických charakteristikách a velikosti schwannomu, stavu a věku pacienta se lékař může uchýlit k jednomu ze tří typů léčby:

• dynamická kontrola (taktika vyčkávání);
• chirurgická léčba (chirurgická taktika);
• stereotaktická radiochirurgie.

Pokud je schwannom benigní, malý, nezpůsobuje neurologické deficity a nemá vysokou rychlost růstu, může se lékař uchýlit k vyčkávací opatrnosti. Tato taktika je vhodná pro starší pacienty, kteří mají somatické onemocnění ve stádiu dekompenzace.

V naprosté většině případů je však vzhledem k riziku dalšího růstu novotvaru vhodnější zvolit aktivní přístup – zejména odstranění schwannomu.

Léky

Chemoterapie se používá u maligních schwannomů, ačkoli je nádor vůči ní často rezistentní a je nutné individuálně volit vhodné a účinné léky. Chemoterapie se předepisuje i při metastázách. Léčba je dlouhodobá, intravenózní a dávkování se stanoví individuálně pro každého pacienta. Nejčastěji předepisovanými chemoterapeutiky jsou vinkristin, doxorubicin, platinové přípravky, etoposid a cyklofosfamid.

Možné léčebné režimy:

• Vindesin 3 mg na m² intravenózně/kapačně po dobu 1-4 dnů v 21denních kúrách + Cisplatina 40 mg na m² intravenózně/kapačně po dobu 1-4 dnů + Etoposid 100 mg na m² intravenózně/kapačně po dobu 21 dnů.
• Vinkristin 0,75 mg/m² intravenózně/kapačkou první, třetí a pátý den + Doxorubicin 15 mg/m² intravenózně/kapačkou první, třetí a pátý den + Cyklofosfamid 300 mg/m² intravenózně/kapačkou první až pátý den. Kúry v délce 21 dnů.
• Topotekan 1 mg na m² intravenózně/kapačně od 1. do 7. dne + cyklofosfamid 100 mg na m² intravenózně/kapačně od 1. do 7. dne + etoposid 100 mg na m² intravenózně/kapačně od 8. do 10. dne v 21denních kúrách.

Stav pacienta je neustále sledován specialistou. V případě potřeby urgentně nahradí lék nebo upraví dávku. Nejčastějšími nežádoucími účinky během chemoterapie jsou: zácpa, bolesti břicha, necitlivost a brnění v nohou a rukou, bolesti svalů a kostí a kloubů, nevolnost a zvracení, svalová slabost.

Chirurgická léčba

Schwannom je u většiny pacientů indikací k chirurgickému zákroku. Pacienti s velkými a obřími schwannomy, stejně jako s výrazným neurologickým deficitem, jsou bez problémů operováni. Malé novotvary lze odstranit pomocí radiochirurgie.

K odstranění vestibulárních (akustických) schwannomů se používá jeden ze tří základních typů chirurgických přístupů. Nejčastěji se používá retrosigmoidní přístup, o něco méně často - translabyrinthní a přes střední lebeční jámu. Všechny tyto metody mají své „pro“ a „nevýhody“, na základě kterých lékař rozhoduje o typu provedené operace.

V posledních několika letech specialisté aktivně využívají mikrochirurgické nástroje v chirurgické praxi, což zvýšilo procento bezrecidivového a úspěšného odstranění schwannomů. K rozvoji pooperačních komplikací dochází relativně zřídka: jedná se o poruchy nervové inervace a neurologických funkcí, únik mozkomíšního moku a krvácení, edém mozkových struktur, zánětlivé procesy, infekci ran, parézu a paralýzu.

Cílem radiochirurgické léčby, která se používá především u malých nádorů, je nastolit kontrolu nad růstem schwannomu. Použití této metody často umožňuje stabilizovat vývoj patologického ložiska a zmenšit jeho objem – ve více než 80 % případů. Gama nůž je indikován k léčbě schwannomů do velikosti 35 mm. [ 8 ]

Prevence

Specifická preventivní opatření k prevenci schwannomu nebyla vyvinuta, protože moderní medicína nemá dostatek informací o povaze onemocnění.

Osoby v rizikové skupině by měly být obzvláště pozorné ke svému zdraví, pravidelně navštěvovat lékaře na preventivní prohlídky. To se týká osob, které byly dříve vystaveny záření nebo mají zatíženou dědičnost pro jiné nádorové procesy v nervovém systému, nefrofibromatózu atd. Kromě vyšetření neurologem se doporučuje pravidelně provádět počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci. Potřeba dalších pomocných diagnostických postupů se určuje individuálně.

Předpověď

Chirurgie je preferovanou a doporučovanou metodou léčby, která se úspěšně používá u schwannomu. Recidivy jsou extrémně vzácné, stejně jako malignita.

Schwannomy jsou obecně většinou benigní, ale mohou dosáhnout velkých rozměrů - 10-20 cm v průměru, což je způsobeno především pozdní diagnózou. Pozdní odvolání k lékaři lze vysvětlit nedostatkem počátečních klinických projevů, dlouhým asymptomatickým průběhem, nespecifickými příznaky. Nejčastějším důvodem pro vyhledání lékařské pomoci je situace, kdy nádor začne tlačit a vytlačovat blízké struktury a orgány.

Prognóza po chirurgickém odstranění benigního novotvaru je považována za příznivou: pacienti mají téměř 100% pětiletou míru přežití. Po odstranění maligního ložiska je pětiletá míra přežití přibližně 50%. Schwannom ve formě relapsu se vyvíjí hlavně při jeho neúplném odstranění, což je pozorováno v 5-10 % případů.