Chronická obstrukční bronchitida a CHOPN

Chronická obstrukční bronchitida je difúzní zánětlivé onemocnění průdušek, charakterizované časným poškozením dýchacích struktur plic a vedoucím k tvorbě bronchoobstrukčního syndromu, difúzního plicního emfyzému a progresivnímu zhoršení plicní ventilace a výměny plynů, které se projevují kašlem, dušností a tvorbou sputa, které nejsou spojeny s jinými onemocněními plic, srdce, krevního systému atd.

Na rozdíl od chronické neobstrukční bronchitidy jsou tedy klíčovými mechanismy, které určují charakteristiky průběhu chronické neobstrukční bronchitidy, tyto:

1. Zapojení do zánětlivého procesu nejen velkých a středních, ale i malých průdušek, stejně jako alveolárních tkání.
2. V důsledku toho se rozvíjí bronchoobstrukční syndrom, který se skládá z ireverzibilních a reverzibilních složek.
3. Vznik sekundárního difúzního plicního emfyzému.
4. Progresivní zhoršení plicní ventilace a výměny plynů vedoucí k hypoxémii a hyperkapnii.
5. Vznik plicní arteriální hypertenze a chronické plicní choroby srdce (CHOS).

Pokud se v počáteční fázi vzniku chronické obstrukční bronchitidy mechanismy poškození bronchiální sliznice podobají mechanismům u chronické neobstrukční bronchitidy (porucha mukociliárního transportu, hypersekrece hlenu, osekání sliznice patogenními mikroorganismy a iniciace humorálních a buněčných zánětlivých faktorů), pak se další vývoj patologického procesu u chronické obstrukční bronchitidy a chronické neobstrukční bronchitidy zásadně liší. Ústředním článkem při vzniku progresivní respirační a plicně-kardiální insuficience, charakteristické pro chronickou obstrukční bronchitidu, je centroacinární emfyzém plic, který vzniká v důsledku časného poškození dýchacích částí plic a narůstající bronchiální obstrukce.

V poslední době se pro označení takové patogeneticky podmíněné kombinace chronické obstrukční bronchitidy a plicního emfyzému s progresivním respiračním selháním doporučuje termín „chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)“. Podle nejnovější verze Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-X) se doporučuje používat jej v klinické praxi namísto termínu „chronická obstrukční bronchitida“. Podle mnoha výzkumníků tento termín ve větší míře odráží podstatu patologického procesu v plicích s chronickou obstrukční bronchitidou v posledních stádiích onemocnění.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je souhrnný pojem zahrnující chronická zánětlivá onemocnění dýchacího systému s převažujícím poškozením distálních dýchacích cest s ireverzibilní nebo částečně reverzibilní bronchiální obstrukcí, která se vyznačují neustálou progresí a narůstajícím chronickým respiračním selháním. Mezi nejčastější příčiny CHOPN patří chronická obstrukční bronchitida (v 90 % případů), těžké bronchiální astma (asi 10 %) a plicní emfyzém v důsledku deficitu alfa1-antitrypsinu (asi 1 %).

Hlavním znakem, kterým se tvoří skupina CHOPN, je stálý postup onemocnění se ztrátou reverzibilní složky bronchiální obstrukce a narůstajícími příznaky respiračního selhání, vznikem centroacinárního emfyzému plic, plicní arteriální hypertenze a plicního srdečního onemocnění. V této fázi vývoje CHOPN je nozologická příslušnost onemocnění skutečně nivelace.

V USA a Velké Británii zahrnuje termín „chronická obstrukční plicní nemoc“ (CHOPN - chronická obstrukční plicní nemoc; v ruské transkripci CHOPN) také cystickou fibrózu, obliterující bronchiolitidu a bronchiektázii. V současné době tedy ve světové literatuře existuje zjevná nejednotnost v definici termínu „CHOPN“.

I přes určitou podobnost klinického obrazu těchto onemocnění v konečné fázi vývoje je však v raných fázích vzniku těchto onemocnění vhodné zachovat jejich nozologickou nezávislost, protože léčba těchto onemocnění má svá specifika (zejména cystická fibróza, bronchiální astma, bronchiolitida atd.).

Stále neexistují spolehlivé a přesné epidemiologické údaje o prevalenci tohoto onemocnění a mortalitě pacientů s CHOPN. To je způsobeno především nejistotou termínu „CHOPN“, který existuje již mnoho let. Je známo, že v současné době v USA dosahuje prevalence CHOPN u osob starších 55 let téměř 10 %. Od roku 1982 do roku 1995 se počet pacientů s CHOPN zvýšil o 41,5 %. V roce 1992 byla v USA úmrtnost na CHOPN 18,6 na 100 000 obyvatel a byla čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí v této zemi. V evropských zemích se úmrtnost na CHOPN pohybuje od 2,3 (Řecko) do 41,4 (Maďarsko) na 100 000 obyvatel. Ve Velké Británii je přibližně 6 % úmrtí mužů a 4 % úmrtí žen způsobeno CHOPN. Ve Francii je s CHOPN také spojeno 12 500 úmrtí ročně, což představuje 2,3 % všech úmrtí v této zemi.

V Rusku byla prevalence CHOPN v letech 1990-1998 podle oficiálních statistik průměrně 16 na 1000 obyvatel. Úmrtnost na CHOPN se ve stejných letech pohybovala od 11,0 do 20,1 na 100 000 obyvatel. Podle některých údajů CHOPN zkracuje přirozenou délku života v průměru o 8 let. CHOPN vede k relativně časné ztrátě pracovní kapacity u pacientů a u většiny z nich dochází k invaliditě přibližně 10 let po stanovení diagnózy CHOPN.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory chronické obstrukční bronchitidy

Hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj CHOPN v 80–90 % případů je kouření tabáku. Mezi „kuřáky“ se chronická obstrukční plicní nemoc rozvíjí 3–9krát častěji než u nekuřáků. Zároveň je úmrtnost na CHOPN určena věkem, ve kterém bylo kouření zahájeno, počtem vykouřených cigaret a délkou kouření. Je třeba poznamenat, že problém kouření je obzvláště aktuální pro Ukrajinu, kde prevalence tohoto zlozvyku dosahuje 60–70 % u mužů a 17–25 % u žen.

Chronická obstrukční bronchitida - příčiny a patogeneze

Příznaky chronické obstrukční bronchitidy

Klinický obraz CHOPN se skládá z různých kombinací několika vzájemně souvisejících patologických syndromů.

CHOPN se vyznačuje pomalým, postupným průběhem onemocnění, a proto většina pacientů vyhledává lékařskou pomoc pozdě, ve věku 40–50 let, kdy se již objevují poměrně výrazné klinické příznaky chronického zánětu hrudníku a bronchoobstrukčního syndromu v podobě kašle, dýchacích potíží a snížené tolerance každodenní fyzické aktivity.

Chronická obstrukční bronchitida - příznaky

Diagnóza chronické obstrukční bronchitidy

V počátečních stádiích onemocnění má velký význam důkladné dotazování pacienta, posouzení anamnestických údajů a možných rizikových faktorů. Během tohoto období mají výsledky objektivního klinického vyšetření, stejně jako laboratorní a instrumentální údaje, malou vypovídací hodnotu. Postupem času, kdy se objeví první příznaky bronchoobstrukčního syndromu a respiračního selhání, nabývají objektivní klinické, laboratorní a instrumentální údaje stále většího diagnostického významu. Objektivní posouzení stádia vývoje onemocnění, závažnosti CHOPN a účinnosti terapie je navíc možné pouze s využitím moderních výzkumných metod.

Chronická obstrukční bronchitida - Diagnóza

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba chronické obstrukční bronchitidy

Léčba pacientů s CHOPN je ve většině případů extrémně složitý úkol. V první řadě je to vysvětleno hlavním vzorcem vývoje onemocnění - stálou progresí bronchiální obstrukce a respiračního selhání v důsledku zánětlivého procesu a bronchiální hyperreaktivity a rozvojem přetrvávajících ireverzibilních poruch bronchiální průchodnosti způsobených tvorbou obstrukčního plicního emfyzému. Nízká účinnost léčby mnoha pacientů s CHOPN je navíc způsobena jejich pozdní návštěvou lékaře, kdy jsou již patrné známky respiračního selhání a ireverzibilních změn v plicích.

Moderní adekvátní komplexní léčba pacientů s CHOPN však v mnoha případech umožňuje snížit rychlost progrese onemocnění vedoucí ke zvýšení bronchiální obstrukce a respiračního selhání, snížit frekvenci a trvání exacerbací, zvýšit výkonnost a toleranci fyzické aktivity.

Chronická obstrukční bronchitida - léčba