Chronická obstrukční bronchitida - léčba

U onemocnění, jako je chronická obstrukční bronchitida, je léčba určena k dlouhodobé a symptomatické léčbě. Vzhledem k tomu, že chronická obstrukce plic je vlastní kuřákům s dlouholetou praxí, stejně jako lidem pracujícím v nebezpečných odvětvích se zvýšeným obsahem prachu ve vdechovaném vzduchu, je hlavním cílem léčby zastavit negativní dopad na plíce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chronická obstrukční bronchitida: léčba moderními prostředky

Léčba chronické obstrukční bronchitidy je ve většině případů extrémně složitý úkol. V první řadě je to vysvětleno hlavním vzorcem vývoje onemocnění - stálou progresí bronchiální obstrukce a respiračního selhání v důsledku zánětlivého procesu a bronchiální hyperreaktivity a rozvojem přetrvávajících ireverzibilních poruch bronchiální průchodnosti způsobených tvorbou obstrukčního plicního emfyzému. Nízká účinnost léčby chronické obstrukční bronchitidy je navíc způsobena jejich pozdním kontaktem s lékařem, kdy jsou již patrné známky respiračního selhání a ireverzibilních změn v plicích.

Moderní adekvátní komplexní léčba chronické obstrukční bronchitidy však v mnoha případech umožňuje snížit rychlost progrese onemocnění vedoucí ke zvýšení bronchiální obstrukce a respiračního selhání, snížit frekvenci a trvání exacerbací, zvýšit výkonnost a toleranci fyzické aktivity.

Léčba chronické obstrukční bronchitidy zahrnuje:

• neléková léčba chronické obstrukční bronchitidy;
• užívání bronchodilatancií;
• jmenování mukoregulační terapie;
• korekce respiračního selhání;
• antiinfekční terapie (během exacerbací onemocnění);
• protizánětlivá terapie.

Většina pacientů s CHOPN by měla být léčena ambulantně, podle individuálního programu vypracovaného ošetřujícím lékařem.

Indikace pro hospitalizaci jsou:

1. Exacerbace CHOPN, která není ambulantně kontrolována, a to i přes průběh (přetrvávající horečka, kašel, hnisavé sputum, známky intoxikace, zhoršující se respirační selhání atd.).
2. Akutní respirační selhání.
3. Zvýšená arteriální hypoxémie a hyperkapnie u pacientů s chronickým respiračním selháním.
4. Vývoj pneumonie na pozadí CHOPN.
5. Výskyt nebo progrese příznaků srdečního selhání u pacientů s chronickým plicním onemocněním srdce.
6. Nutnost provádět relativně složité diagnostické postupy (například bronchoskopie).
7. Potřeba chirurgických zákroků s použitím anestezie.

Hlavní role v uzdravení nepochybně patří samotnému pacientovi. V první řadě je nutné vzdát se škodlivého zvyku kouření cigaret. Dráždivý účinek nikotinu na plicní tkáň sníží na nulu všechny pokusy o „odblokování“ práce průdušek, zlepšení prokrvení dýchacích orgánů a jejich tkání, odstranění záchvatů kašle a uvedení dýchání do normálního stavu.

Moderní medicína nabízí kombinaci dvou možností léčby - základní a symptomatické. Základ základní léčby chronické obstrukční bronchitidy tvoří léky, které zmírňují podráždění a přetížení plic, usnadňují vykašlávání sputa, rozšiřují lumen průdušek a zlepšují krevní oběh v nich. Patří mezi ně xanthinové léky, kortikosteroidy.

Ve fázi symptomatické léčby se mukolytika používají jako hlavní prostředek k boji proti kašli a antibiotikům, aby se zabránilo sekundární infekci a vzniku komplikací.

Jsou indikovány pravidelné fyzioterapeutické procedury a terapeutická cvičení pro oblast hrudníku, což výrazně usnadňuje odtok viskózního sputa a ventilaci plic.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronická obstrukční bronchitida - léčba nelékovými metodami

Komplex nefarmakologických léčebných opatření u pacientů s CHOPN zahrnuje bezpodmínečné ukončení kouření a pokud možno odstranění dalších vnějších příčin onemocnění (včetně vystavení domácím a průmyslovým znečišťujícím látkám, opakovaných respiračních virových infekcí atd.). Velký význam má sanace ložisek infekce, především v ústní dutině, a obnovení nosního dýchání atd. Ve většině případů klinické projevy chronické obstrukční bronchitidy (kašel, sputum a dušnost) klesají během několika měsíců po ukončení kouření a zpomaluje se rychlost poklesu FEV1 a dalších ukazatelů funkce vnějšího dýchání.

Strava pacientů s chronickou bronchitidou by měla být vyvážená a obsahovat dostatečné množství bílkovin, vitamínů a minerálů. Zvláštní význam má dodatečný příjem antioxidantů, jako je tokoferol (vitamin E) a kyselina askorbová (vitamin C).

Strava pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou by měla zahrnovat také zvýšené množství polynenasycených mastných kyselin (eikosapentaenové a dokosahexaenové), které se nacházejí v mořských plodech a mají jedinečný protizánětlivý účinek v důsledku snížení metabolismu kyseliny arachidonové.

V případě respiračního selhání a acidobazické nerovnováhy je vhodná hypokalorická dieta a omezení příjmu jednoduchých sacharidů, protože v důsledku jejich zrychleného metabolismu zvyšují tvorbu oxidu uhličitého a v důsledku toho snižují citlivost dýchacího centra. Podle některých údajů je použití hypokalorické diety u pacientů s těžkou CHOPN se známkami respiračního selhání a chronické hyperkapnie co do účinnosti srovnatelné s výsledky dlouhodobé nízkoprůtokové kyslíkové terapie u těchto pacientů.

[ 8 ], [ 9 ]

Léčba chronické obstrukční bronchitidy léky

Bronchodilatancia

Tonus hladkého svalstva průdušek je regulován několika neurohumorálními mechanismy. Zejména k dilataci průdušek dochází při stimulaci:

1. beta2-adrenergní receptory adrenalinem a
2. VIP receptory NANH (neadrenergního, necholinergního nervového systému) vazoaktivním intestinálním polypeptidem (VIP).

Naopak, zúžení bronchiálního lumen nastává při stimulaci:

1. M-cholinergní receptory acetylcholinu,
2. receptory pro P-látku (systémy NANH)
3. alfa adrenergní receptory.

Kromě toho má řada biologicky aktivních látek, včetně mediátorů zánětu (histamin, bradykinin, leukotrieny, prostaglandiny, faktor aktivující krevní destičky - PAF, serotonin, adenosin atd.), také výrazný vliv na tonus hladkých svalů průdušek, což přispívá hlavně ke snížení lumen průdušek.

Bronchodilatačního účinku lze tedy dosáhnout několika způsoby, přičemž v současnosti se nejčastěji používá blokáda M-cholinergních receptorů a stimulace beta2-adrenoreceptorů průdušek. V souladu s tím se při léčbě chronické obstrukční bronchitidy používají M-cholinergika a beta2-agonisté (sympatomimetika). Třetí skupinu bronchodilatancií používaných u pacientů s CHOPN tvoří deriváty methylxanthinu, jejichž mechanismus účinku na hladké svalstvo průdušek je složitější.

Podle moderních konceptů je systematické užívání bronchodilatancií základem základní terapie pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou a CHOPN. Taková léčba chronické obstrukční bronchitidy je účinnější, čím výraznější je reverzibilní složka bronchiální obstrukce. Použití bronchodilatancií u pacientů s CHOPN má však ze zřejmých důvodů výrazně menší pozitivní účinek než u pacientů s bronchiálním astmatem, protože nejdůležitějším patogenetickým mechanismem CHOPN je progresivní ireverzibilní obstrukce dýchacích cest způsobená tvorbou emfyzému v nich. Zároveň je třeba vzít v úvahu, že některá moderní bronchodilatancia mají poměrně široké spektrum účinku. Pomáhají snižovat otok bronchiální sliznice, normalizovat mukociliární transport a snižovat produkci bronchiálních sekretů a zánětlivých mediátorů.

Je třeba zdůraznit, že u pacientů s CHOPN jsou výše popsané funkční testy s bronchodilatancii často negativní, protože zvýšení FEV1 po jednorázovém užití M-anticholinergik a dokonce i beta2-sympatomimetik je menší než 15 % očekávané hodnoty. To však neznamená, že je nutné opustit léčbu chronické obstrukční bronchitidy bronchodilatancii, protože pozitivní účinek jejich systematického užívání se obvykle dostaví nejdříve 2–3 měsíce po zahájení léčby.

Inhalační podávání bronchodilatancií

Je výhodné používat inhalační formy bronchodilatancií, protože tato cesta podání léků podporuje rychlejší pronikání léků do sliznice dýchacích cest a dlouhodobé udržování dostatečně vysoké lokální koncentrace léků. Poslední účinek je zajištěn zejména opakovaným vstupem léků do plic, absorbovaných přes sliznici průdušek do krve a vstupujících do pravých částí srdce přes bronchiální žíly a lymfatické cévy a odtud opět do plic.

Důležitou výhodou inhalační cesty podávání bronchodilatancií je selektivní účinek na průdušky a významné omezení rizika vzniku nežádoucích systémových účinků.

Inhalační podávání bronchodilatancií se provádí pomocí práškových inhalátorů, rozprašovačů, nebulizérů atd. Při použití dávkovacího inhalátoru potřebuje pacient určité dovednosti, aby zajistil úplnější průnik léku do dýchacích cest. K tomu po klidném a plynulém výdechu pevně uchopte rty náustek inhalátoru a začněte pomalu a hluboce vdechovat, jednou stiskněte nádobku a pokračujte v hlubokém nádechu. Poté zadržte dech po dobu 10 sekund. Pokud jsou předepsány dvě dávky (inhalace) inhalátoru, měli byste počkat alespoň 30-60 sekund a poté postup opakovat.

Pro starší pacienty, pro které může být obtížné plně zvládnout dovednosti používání dávkovacího inhalátoru, je vhodné používat tzv. spacery, u kterých se lék ve formě aerosolu vstříkne do speciální plastové baňky stisknutím nádobky bezprostředně před inhalací. V tomto případě se pacient zhluboka nadechne, zadrží dech, vydechne do náustku spaceru a poté se znovu zhluboka nadechne, aniž by na nádobku tlačil.

Nejúčinnější je použití kompresorových a ultrazvukových nebulizérů (z latiny: nebula - mlha), které zajišťují rozprašování kapalných léčivých látek ve formě jemně dispergovaných aerosolů, v nichž je léčivo obsaženo ve formě částic o velikosti 1 až 5 mikronů. To umožňuje výrazně snížit ztráty léčivého aerosolu, který se nedostane do dýchacích cest, a také zajistit značnou hloubku průniku aerosolu do plic, včetně středních a dokonce i malých průdušek, zatímco při použití tradičních inhalátorů je takové pronikání omezeno na proximální průdušky a průdušnici.

Výhody inhalace léků pomocí nebulizérů jsou:

• hloubka průniku jemného léčivého aerosolu do dýchacích cest, včetně středních a dokonce i malých průdušek;
• jednoduchost a pohodlí provádění inhalací;
• není třeba koordinovat inhalaci s inhalací;
• možnost podávání vysokých dávek léků, což umožňuje použití nebulizérů k úlevě od nejzávažnějších klinických příznaků (silná dušnost, astmatické záchvaty atd.);
• možnost zařazení nebulizérů do okruhu ventilátorů a systémů kyslíkové terapie.

V tomto ohledu se podávání léků pomocí nebulizérů používá především u pacientů s těžkým obstrukčním syndromem, progresivním respiračním selháním, u starších a senilních osob atd. Do dýchacích cest pomocí nebulizérů lze zavádět nejen bronchodilatancia, ale i mukolytika.

Anticholinergní léky (M-anticholinergika)

V současné době jsou M-anticholinergika považována za léky první volby u pacientů s CHOPN, protože hlavním patogenetickým mechanismem reverzibilní složky bronchiální obstrukce u tohoto onemocnění je cholinergní stavba průdušek. Bylo prokázáno, že u pacientů s CHOPN nejsou anticholinergika z hlediska bronchodilatačního účinku horší než beta2-adrenomimetika a jsou lepší než theofylin.

Účinek těchto bronchodilatancií je spojen s kompetitivní inhibicí acetylcholinu na receptory postsynaptických membrán hladkých svalů bronchů, sliznic a žírných buněk. Jak je známo, nadměrná stimulace cholinergních receptorů vede nejen ke zvýšení tonusu hladkých svalů a zvýšení sekrece bronchiálního hlenu, ale také k degranulaci žírných buněk, což vede k uvolnění velkého množství zánětlivých mediátorů, což v konečném důsledku zvyšuje zánětlivý proces a bronchiální hyperreaktivitu. Anticholinergika tedy inhibují reflexní reakci hladkých svalů a sliznic způsobenou aktivací bloudivého nervu. Jejich účinek se proto projevuje jak při užívání léku před nástupem působení dráždivých faktorů, tak i v již rozvinutém procesu.

Je třeba také pamatovat na to, že pozitivní účinek anticholinergik se projevuje především na úrovni průdušnice a velkých průdušek, protože právě zde se nachází maximální hustota cholinergních receptorů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pamatujte:

1. Anticholinergika jsou léky první volby v léčbě chronické obstrukční bronchitidy, protože parasympatický tonus je u tohoto onemocnění jedinou reverzibilní složkou bronchiální obstrukce.
2. Pozitivní účinek M-anticholinergik je:
   1. při snižování tonusu hladkých svalů průdušek,
   2. snížení sekrece bronchiálního hlenu a
   3. snížení procesu degranulace žírných buněk a omezení uvolňování zánětlivých mediátorů.
3. Pozitivní účinek anticholinergik se projevuje především na úrovni průdušnice a velkých průdušek.

U pacientů s CHOPN se obvykle používají inhalační formy anticholinergik - tzv. kvartérní amoniové sloučeniny, které špatně pronikají sliznicí dýchacích cest a prakticky nezpůsobují systémové nežádoucí účinky. Nejběžnější z nich jsou ipratropiumbromid (atrovent), oxitropiumbromid, ipratropiumjodid, tiotropiumbromid, které se používají převážně v dávkovaných aerosolech.

Bronchodilatační účinek nastupuje 5–10 minut po inhalaci a dosahuje maxima přibližně po 1–2 hodinách. Délka účinku ipratropium jodidu je 5–6 hodin, ipratropium bromidu (Atrovent) – 6–8 hodin, oxitropium bromidu 8–10 hodin a tiotropium bromidu – 10–12 hodin.

Nežádoucí účinky

Mezi nežádoucí účinky M-cholinoblokátorů patří sucho v ústech, bolest v krku, kašel. Systémové nežádoucí účinky M-cholinoblokátorů, včetně kardiotoxických účinků na kardiovaskulární systém, prakticky chybí.

Ipratropiumbromid (Atrovent) je dostupný ve formě dávkovaného aerosolu. Předepisují se 2 inhalace (40 mcg) 3-4krát denně. Inhalace Atroventu, a to i v krátkých kúrách, významně zlepšují průchodnost průdušek. Dlouhodobé užívání Atroventu je obzvláště účinné u CHOPN, kde spolehlivě snižuje počet exacerbací chronické bronchitidy, významně zlepšuje saturaci kyslíku (SaO2) v arteriální krvi a normalizuje spánek u pacientů s CHOPN.

U mírné CHOPN je přijatelná inhalační kúra přípravkem Atrovent nebo jinými M-anticholinergiky, obvykle v obdobích exacerbace onemocnění by délka kúry neměla být kratší než 3 týdny. U středně těžké a těžké CHOPN se anticholinergika používají kontinuálně. Je důležité, aby při dlouhodobé léčbě přípravkem Atrovent nedošlo k toleranci na lék a tachyfylaxi.

Kontraindikace

M-anticholinergika jsou kontraindikována u pacientů s glaukomem. Při jejich předepisování pacientům s adenomem prostaty je třeba dbát opatrnosti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Selektivní beta2-adrenergní agonisté

Beta2-adrenergní agonisté jsou právem považováni za nejúčinnější bronchodilatancia, která se v současnosti široce používají k léčbě chronické obstrukční bronchitidy. Mluvíme o selektivních sympatomimetikách, která selektivně stimulují beta2-adrenergní receptory průdušek a nemají téměř žádný vliv na beta1-adrenergní receptory a alfa receptory, které jsou v průduškách přítomny pouze v malém množství.

Alfa-adrenoreceptory se nacházejí především v hladkých svalech cév, myokardu, centrálním nervovém systému, slezině, krevních destičkách, játrech a tukové tkáni. V plicích je jich relativně malý počet lokalizován především v distálních částech dýchacích cest. Stimulace alfa-adrenoreceptorů, kromě výrazných reakcí kardiovaskulárního systému, centrálního nervového systému a krevních destiček, vede ke zvýšení tonusu hladkých svalů průdušek, zvýšení sekrece hlenu v průduškách a uvolňování histaminu žírnými buňkami.

Beta1-adrenoreceptory jsou široce zastoupeny v myokardu síní a komor srdce, v systému srdečního vedení, v játrech, svalové a tukové tkáni, v cévách a téměř chybí v průduškách. Stimulace těchto receptorů vede k výrazné reakci kardiovaskulárního systému ve formě pozitivních inotropních, chronotropních a dromotropních účinků při absenci jakékoli lokální reakce dýchacích cest.

Konečně, beta2-adrenoreceptory se nacházejí v hladkých svalech cév, dělohy, tukové tkáně, stejně jako v průdušnici a průduškách. Je třeba zdůraznit, že hustota beta2-adrenoreceptorů v bronchiálním stromě výrazně převyšuje hustotu všech distálních adrenoreceptorů. Stimulace beta2-adrenoreceptorů katecholaminy je doprovázena:

• uvolnění hladkých svalů průdušek;
• snížené uvolňování histaminu žírnými buňkami;
• aktivace mukociliárního transportu;
• stimulace produkce bronchiálních relaxačních faktorů epiteliálními buňkami.

V závislosti na schopnosti stimulovat alfa-, beta1- a/nebo beta2-adrenergní receptory se všechna sympatomimetika dělí na:

• univerzální sympatomimetika, která působí na alfa- i beta-adrenergní receptory: adrenalin, efedrin;
• neselektivní sympatomimetika, která stimulují beta1 i beta2-adrenergní receptory: isoprenalin (novodrin, isadrin), orciprenalin (alupept, astmopent), hexaprenalin (ipradol);
• selektivní sympatomimetika, která selektivně působí na beta2-adrenergní receptory: salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec), terbutalin (Bricanil) a některé prodloužené formy.

V současné době se univerzální a neselektivní sympatomimetika prakticky nepoužívají k léčbě chronické obstrukční bronchitidy kvůli velkému počtu vedlejších účinků a komplikací způsobených jejich výraznou alfa a/nebo beta1 aktivitou.

Selektivní beta2-adrenomimetika, která jsou dnes široce používána, téměř nikdy nezpůsobují závažné komplikace z kardiovaskulárního systému a centrálního nervového systému (třes, bolesti hlavy, tachykardie, poruchy rytmu, arteriální hypertenze atd.), které jsou charakteristické pro neselektivní a zejména univerzální sympatomimetika. Je však třeba mít na paměti, že selektivita různých beta2-adrenomimetik je relativní a zcela nevylučuje beta1-aktivitu.

Všechny selektivní beta2-adrenergní agonisty se dělí na léky s krátkým a dlouhodobým účinkem.

Mezi léky s krátkodobým účinkem patří salbutamol (ventolin, fenoterol (berotek), terbutalin (brikanil) atd. Léky v této skupině se podávají inhalačně a jsou považovány za lék volby zejména pro zmírnění záchvatů akutní bronchiální obstrukce (například u pacientů s bronchiálním astmatem) a léčbu chronické obstrukční bronchitidy. Jejich účinek začíná 5-10 minut po inhalaci (v některých případech dříve), maximální účinek se dostaví po 20-40 minutách, doba účinku je 4-6 hodin.

Nejběžnějším lékem v této skupině je salbutamol (Ventolin), který je považován za jednoho z nejbezpečnějších beta-adrenergních agonistů. Léky se nejčastěji používají inhalačně, například pomocí spinhaleru, v dávce 200 mm maximálně 4krát denně. Navzdory jeho selektivitě, i při inhalačním užívání salbutamolu, někteří pacienti (asi 30 %) pociťují nežádoucí systémové reakce ve formě třesu, palpitací, bolestí hlavy atd. To je vysvětleno skutečností, že většina léku se usazuje v horních cestách dýchacích, pacient jej spolkne a vstřebává se do krve v gastrointestinálním traktu, což způsobuje popsané systémové reakce. Ty jsou zase spojeny s minimální reaktivitou léku.

Fenoterol (berotek) má v porovnání se salbutamolem mírně vyšší aktivitu a delší poločas rozpadu. Jeho selektivita je však přibližně 10krát nižší než u salbutamolu, což vysvětluje horší snášenlivost tohoto léku. Fenoterol se předepisuje v dávkovaných inhalacích 200-400 mcg (1-2 inhalace) 2-3krát denně.

Při dlouhodobém užívání beta2-adrenergních agonistů se vyskytují nežádoucí účinky. Patří mezi ně tachykardie, extrasystolie, zvýšená frekvence záchvatů anginy pectoris u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, zvýšený systémový arteriální tlak a další nežádoucí účinky způsobené neúplnou selektivitou léků. Dlouhodobé užívání těchto léků vede ke snížení citlivosti beta2-adrenergních receptorů a rozvoji jejich funkční blokády, což může vést k exacerbaci onemocnění a prudkému snížení účinnosti dříve podávané léčby chronické obstrukční bronchitidy. Proto se u pacientů s CHOPN doporučuje, pokud možno, pouze sporadické (ne pravidelné) užívání léků této skupiny.

Mezi dlouhodobě působící agonisty beta2-adrenergních receptorů patří formoterol, salmeterol (Sereven), Saltos (salbutamol s prodlouženým uvolňováním) a další. Prodloužený účinek těchto léků (až 12 hodin po inhalaci nebo perorálním podání) je způsoben jejich akumulací v plicích.

Na rozdíl od krátkodobě působících beta2-agonistů se účinek uvedených léků s prodlouženým účinkem projevuje pomalu, proto se používají hlavně k dlouhodobé kontinuální (nebo průběžné) bronchodilatační terapii k prevenci progrese bronchiální obstrukce a exacerbací onemocnění. Podle některých výzkumníků mají beta2-adrenomimetika s prodlouženým účinkem také protizánětlivý účinek, protože snižují vaskulární permeabilitu, zabraňují aktivaci neutrofilů, lymfocytů a makrofágů inhibicí uvolňování histaminu, leukotrienů a prostaglandinů z mastocytů a eosinofilů. Doporučuje se kombinace beta2-adrenomimetik s dlouhodobým účinkem s inhalačními glukokortikoidy nebo jinými protizánětlivými léky.

Formoterol má značnou dobu bronchodilatačního účinku (až 8-10 hodin), a to i při inhalačním použití. Léčivo se předepisuje inhalačně v dávce 12-24 mcg 2krát denně nebo ve formě tablet 20, 40 a 80 mcg.

Volmax (salbutamol SR) je přípravek s prodlouženým uvolňováním salbutamolu určený k perorálnímu podání. Lék se předepisuje v dávce 1 tablety (8 mg) 3krát denně. Účinek po jednorázové dávce léku trvá 9 hodin.

Salmeterol (Serevent) je také relativně nové prodloužené beta2-sympatomimetikum s dobou účinku 12 hodin. Co se týče bronchodilatačního účinku, překonává účinky salbutamolu a fenoterolu. Charakteristickým rysem léku je jeho velmi vysoká selektivita, která je více než 60krát vyšší než u salbutamolu, což zajišťuje minimální riziko vzniku nežádoucích systémových účinků.

Salmeterol se předepisuje v dávce 50 mcg 2krát denně. V závažných případech bronchoobstrukčního syndromu lze dávku zvýšit dvojnásobně. Existují důkazy o tom, že dlouhodobá léčba salmeterolem vede k významnému snížení výskytu exacerbací CHOPN.

Taktika použití selektivních beta2-adrenergních agonistů u pacientů s CHOPN

Při zvažování otázky vhodnosti použití selektivních beta2-adrenergních agonistů k léčbě chronické obstrukční bronchitidy je třeba zdůraznit několik důležitých okolností. Navzdory skutečnosti, že bronchodilatancia této skupiny jsou v současné době široce předepisována k léčbě pacientů s CHOPN a jsou považována za základní terapeutické léky pro tyto pacienty, je třeba poznamenat, že v reálné klinické praxi se jejich použití setkává s významnými, někdy nepřekonatelnými obtížemi spojenými především s přítomností výrazných vedlejších účinků u většiny z nich. Kromě kardiovaskulárních poruch (tachykardie, arytmie, tendence ke zvýšení systémového arteriálního tlaku, tremor, bolesti hlavy atd.) mohou tyto léky při dlouhodobém užívání zhoršit arteriální hypoxémii, protože podporují zvýšenou perfuzi špatně ventilovaných částí plic a dále narušují ventilačně-perfuzní vztahy. Dlouhodobé užívání beta2-adrenergních agonistů je také doprovázeno hypokapnií, způsobenou redistribucí draslíku uvnitř i vně buňky, která je doprovázena rostoucí slabostí dýchacích svalů a zhoršením ventilace.

Hlavní nevýhodou dlouhodobého užívání beta2-adrenergních agonistů u pacientů s bronchoobstrukčním syndromem je však přirozený rozvoj tachyfylaxe - snížení síly a trvání bronchodilatačního účinku, což může časem vést k rebound bronchokonstrikci a významnému snížení funkčních parametrů charakterizujících průchodnost dýchacích cest. Beta2-adrenergní agonisté navíc zvyšují hyperreaktivitu průdušek na histamin a methacholin (acetylcholin), a tím způsobují zhoršení parasympatických bronchokonstrikčních účinků.

Z toho, co bylo řečeno, vyplývá několik důležitých praktických závěrů.

1. Vzhledem k vysoké účinnosti beta2-adrenergních agonistů při úlevě od akutních epizod bronchiální obstrukce je jejich použití u pacientů s CHOPN indikováno především během exacerbací onemocnění.
2. Je vhodné používat moderní prodloužená vysoce selektivní sympatomimetika, jako je salmeterol (Serevent), i když to vůbec nevylučuje možnost sporadického (nepravidelného) užívání krátkodobě působících beta2-adrenergních agonistů (jako je salbutamol).
3. Dlouhodobé pravidelné užívání beta2-agonistů v monoterapii u pacientů s CHOPN, zejména u starších a senilních osob, nelze doporučit jako trvalou základní terapii.
4. Pokud pacienti s CHOPN stále potřebují snížit reverzibilní složku bronchiální obstrukce a monoterapie tradičními M-anticholinergiky není zcela účinná, je vhodné přejít na užívání moderních kombinovaných bronchodilatancií, včetně M-cholinergních inhibitorů v kombinaci s beta2-adrenomimetiky.

Kombinované bronchodilatancia

V posledních letech se v klinické praxi stále častěji používají kombinované bronchodilatancia, a to i pro dlouhodobou léčbu pacientů s CHOPN. Bronchodilatačního účinku těchto léků je dosaženo stimulací beta2-adrenergních receptorů periferních průdušek a inhibicí cholinergních receptorů velkých a středních průdušek.

Berodual je nejběžnější kombinovaný aerosolový přípravek obsahující anticholinergikum ipratropiumbromid (Atrovent) a beta2-adrenergní agonista fenoterol (Berotec). Každá dávka Berodualu obsahuje 50 mcg fenoterolu a 20 mcg atroventu. Tato kombinace umožňuje dosáhnout bronchodilatačního účinku s minimální dávkou fenoterolu. Lék se používá jak k úlevě od akutních astmatických záchvatů, tak k léčbě chronické obstrukční bronchitidy. Obvyklá dávka je 1-2 dávky aerosolu 3krát denně. Nástup účinku léku je po 30 sekundách, maximální účinek je po 2 hodinách, doba účinku nepřesahuje 6 hodin.

Combivent je druhý kombinovaný aerosolový přípravek obsahující 20 mcg anticholinergní látky ipratropium-bromidu (Atrovent) a 100 mcg salbutamolu. Combivent se užívá v 1–2 dávkách 3krát denně.

V posledních letech se nashromáždily pozitivní zkušenosti s kombinovaným užíváním anticholinergik s beta2-agonisty s prodlouženým uvolňováním (například atrovent se salmeterolem).

Tato kombinace bronchodilatancií obou popsaných skupin je poměrně běžná, protože kombinované léky mají silnější a trvalejší bronchodilatační účinek než obě složky samostatně.

Kombinované léky obsahující M-cholinergní inhibitory v kombinaci s beta2-adrenomimetiky se vyznačují minimálním rizikem nežádoucích účinků v důsledku relativně malé dávky sympatomimetika. Tyto výhody kombinovaných léků umožňují jejich doporučení pro dlouhodobou základní bronchodilatační léčbu pacientů s CHOPN, pokud je monoterapie Atroventem nedostatečně účinná.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Deriváty methylxanthinu

Pokud je užívání choliolytik nebo kombinovaných bronchodilatancií neúčinné, lze k léčbě chronické obstrukční bronchitidy přidat methylxanthinové léky (theofylin atd.). Tyto léky se již mnoho desetiletí úspěšně používají jako účinné léky k léčbě pacientů s bronchoobstrukčním syndromem. Deriváty theofylinu mají velmi široké spektrum účinku, které daleko přesahuje samotný bronchodilatační účinek.

Theofylin inhibuje fosfodiesterázu, což vede k akumulaci cAMP v buňkách hladkého svalstva bronchů. To usnadňuje transport vápenatých iontů z myofibril do sarkoplazmatického retikula, což je doprovázeno relaxací hladkého svalstva. Theofylin také blokuje bronchiální purinové receptory, čímž eliminuje bronchokonstrikční účinek adenosinu.

Teofylin navíc inhibuje degranulaci mastocytů a uvolňování zánětlivých mediátorů z nich. Zlepšuje také průtok krve ledvinami a mozkem, zvyšuje diurézu, zvyšuje sílu a frekvenci srdečních kontrakcí, snižuje tlak v plicním oběhu a zlepšuje funkci dýchacích svalů a bránice.

Krátkodobě působící léky ze skupiny teofylinu mají výrazný bronchodilatační účinek; používají se k úlevě od akutních epizod bronchiální obstrukce, například u pacientů s bronchiálním astmatem, a také k dlouhodobé léčbě pacientů s chronickým bronchoobstrukčním syndromem.

Euphyllin (sloučenina theofylinu a ethylendiaminu) je dostupný v 10ml ampulích 2,4% roztoku. Euphyllin se podává intravenózně v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 5 minut. Rychlé podání může způsobit pokles krevního tlaku, závratě, nevolnost, tinnitus, palpitace, zarudnutí obličeje a pocit horka. Euphyllin podávaný intravenózně působí přibližně 4 hodiny. Při intravenózním kapkovém podání lze dosáhnout delšího účinku (6-8 hodin).

Teofyliny s prodlouženým uvolňováním se v posledních letech široce používají k léčbě chronické obstrukční bronchitidy a bronchiálního astmatu. Oproti krátkodobě působícím teofylinům mají významné výhody:

• frekvence užívání léků je snížena;
• zvyšuje se přesnost dávkování léků;
• je zajištěn stabilnější terapeutický účinek;
• prevence astmatických záchvatů v reakci na fyzickou námahu;
• Léky lze úspěšně použít k prevenci nočních a ranních záchvatů dušení.

Prodloužené teofyliny mají bronchodilatační a protizánětlivý účinek. Významně potlačují jak časnou, tak pozdní fázi astmatické reakce, které se objevují po inhalaci alergenu, a mají také protizánětlivý účinek. Dlouhodobá léčba chronické obstrukční bronchitidy prodlouženými teofyliny účinně kontroluje příznaky bronchiální obstrukce a zlepšuje plicní funkce. Vzhledem k tomu, že se lék uvolňuje postupně, má delší dobu účinku, což je důležité pro léčbu nočních příznaků onemocnění, které přetrvávají i přes léčbu chronické obstrukční bronchitidy protizánětlivými léky.

Prodloužené přípravky teofylinu se dělí do 2 skupin:

1. Léky první generace působí 12 hodin, předepisují se dvakrát denně. Patří mezi ně: theodur, theotard, theopec, durophyllin, ventax, theogard, theobid, slobid, euphyllin SR atd.
2. Léky druhé generace působí přibližně 24 hodin, předepisují se jednou denně. Patří mezi ně: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin atd.

Teofyliny bohužel působí ve velmi úzkém rozmezí terapeutických koncentrací 15 mcg/ml. Při zvýšení dávky se objevuje velké množství nežádoucích účinků, zejména u starších pacientů:

• gastrointestinální poruchy (nevolnost, zvracení, nechutenství, průjem atd.);
• kardiovaskulární poruchy (tachykardie, poruchy rytmu, až po fibrilaci komor);
• Dysfunkce CNS (třes rukou, nespavost, agitovanost, křeče atd.);
• metabolické poruchy (hyperglykémie, hypokalémie, metabolická acidóza atd.).

Proto se při užívání methylxanthinů (krátkodobě a prodlouženě působících) doporučuje stanovit hladinu teofylinu v krvi na začátku léčby chronické obstrukční bronchitidy, každých 6–12 měsíců a po změně dávek a léků.

Nejracionálnější sekvence užívání bronchodilatancií u pacientů s CHOPN je následující:

Pořadí a objem bronchodilatační léčby chronické obstrukční bronchitidy

• V případě mírných a nestálých příznaků bronchoobstrukčního syndromu:
  • inhalační M-anticholinergika (atrovent), zejména v akutní fázi onemocnění;
  • v případě potřeby - inhalační selektivní beta2-adrenergní agonisté (sporadicky - během exacerbací).
• Pro přetrvávající příznaky (mírné až středně závažné):
  • inhalační M-anticholinergika (atrovent) neustále;
  • pokud je neúčinné - kombinované bronchodilatancia (berodual, combivent) neustále;
  • pokud je účinnost nedostatečná - dodatečně methylxanthiny.
• Pokud je léčba neúčinná a bronchiální obstrukce postupuje:
  • zvažte nahrazení berodualu nebo combiventu vysoce selektivním beta2-adrenergním agonistou s prodlouženým uvolňováním (salmeterolem) a jeho kombinaci s M-anticholinergikem;
  • upravit metody podávání léků (spensery, nebulizéry),
  • pokračovat v užívání methylxanthinů, parenterálního theofylinu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mukolytické a mukoregulační látky

Zlepšení bronchiální drenáže je nejdůležitějším úkolem při léčbě chronické obstrukční bronchitidy. Za tímto účelem je třeba zvážit veškeré možné účinky na organismus, včetně nefarmakologické léčby.

1. Pití velkého množství teplých tekutin pomáhá snižovat viskozitu sputa a zvyšovat vrstvu sol bronchiálního hlenu, což usnadňuje funkci řasinkového epitelu.
2. Vibrační masáž hrudníku 2krát denně.
3. Poziční bronchiální drenáž.
4. Expektorans s emeticko-reflexním mechanismem účinku (thermopsis, terpinhydrát, ipecacův kořen atd.) stimulují průduškové žlázy a zvyšují množství bronchiálních sekretů.
5. Bronchodilatancia, která zlepšují bronchiální drenáž.
6. Acetylcystein (fluimucin) snižuje viskozitu sputa v důsledku přerušení disulfidových vazeb mukopolysacharidů ve sputu. Má antioxidační vlastnosti. Zvyšuje syntézu glutathionu, který se podílí na detoxikačních procesech.
7. Ambroxol (Lazolvan) stimuluje tvorbu tracheobronchiálního sekretu s nízkou viskozitou v důsledku depolymerace kyselých mukopolysacharidů bronchiálního hlenu a produkce neutrálních mukopolysacharidů pohárkovými buňkami. Zvyšuje syntézu a sekreci surfaktantu a blokuje jeho rozpad pod vlivem nepříznivých faktorů. Zvyšuje penetraci antibiotik do bronchiálního sekretu a bronchiální sliznice, čímž zvyšuje účinnost antibakteriální terapie a zkracuje její trvání.
8. Karbocistein normalizuje kvantitativní poměr kyselých a neutrálních sialomucinů v bronchiálním sekretu, čímž snižuje viskozitu sputa. Podporuje regeneraci sliznice snížením počtu pohárkových buněk, zejména v terminálních průduškách.
9. Bromhexin je mukolytikum a mukoregulátor. Stimuluje produkci surfaktantu.

Protizánětlivá léčba chronické obstrukční bronchitidy

Vzhledem k tomu, že vznik a progrese chronické bronchitidy je založena na lokální zánětlivé reakci průdušek, je úspěšnost léčby pacientů, včetně pacientů s CHOPN, primárně určena schopností inhibovat zánětlivý proces v dýchacích cestách.

Tradiční nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) bohužel nejsou u pacientů s CHOPN účinné a nemohou zastavit progresi klinických projevů onemocnění a stálý pokles FEV1. Předpokládá se, že je to způsobeno velmi omezeným, jednostranným účinkem NSAID na metabolismus kyseliny arachidonové, která je zdrojem nejdůležitějších mediátorů zánětu - prostaglandinů a leukotrienů. Jak je známo, všechna NSAID inhibicí cyklooxygenázy snižují syntézu prostaglandinů a tromboxanů. Zároveň v důsledku aktivace cyklooxygenázové dráhy metabolismu kyseliny arachidonové dochází ke zvýšení syntézy leukotrienů, což je pravděpodobně nejdůležitější důvod neúčinnosti NSAID u CHOPN.

Mechanismus protizánětlivého účinku glukokortikoidů je odlišný, stimulují syntézu proteinu, který inhibuje aktivitu fosfolipázy A2. To vede k omezení produkce samotného zdroje prostaglandinů a leukotrienů - kyseliny arachidonové, což vysvětluje vysokou protizánětlivou aktivitu glukokortikoidů při různých zánětlivých procesech v těle, včetně CHOPN.

V současné době se glukokortikoidy doporučují k léčbě chronické obstrukční bronchitidy, u které se použití jiných léčebných metod ukázalo jako neúčinné. Nicméně pouze 20–30 % pacientů s CHOPN může těmito léky zlepšit průchodnost průdušek. Ještě častěji se musí systematické užívání glukokortikoidů kvůli jejich četným vedlejším účinkům upustit.

Pro rozhodnutí o vhodnosti dlouhodobého kontinuálního užívání kortikosteroidů u pacientů s CHOPN se doporučuje provést zkušební terapii: 20-30 mg/den rychlostí 0,4-0,6 mg/kg (na základě prednisolonu) po dobu 3 týdnů (perorální podávání kortikosteroidů). Kritériem pro pozitivní účinek kortikosteroidů na průchodnost průdušek je zvýšení odpovědi na bronchodilatancia v bronchodilatačním testu o 10 % očekávaných hodnot FEV1 nebo zvýšení FEV1 alespoň o 200 ml. Tyto ukazatele mohou sloužit jako základ pro dlouhodobé užívání těchto léků. Zároveň je třeba zdůraznit, že v současné době neexistuje obecně uznávaný názor na taktiku užívání systémových a inhalačních kortikosteroidů u CHOPN.

V posledních letech se k léčbě chronické obstrukční bronchitidy a některých zánětlivých onemocnění horních a dolních cest dýchacích úspěšně používá nový protizánětlivý lék fenspirid (erespal). Účinně ovlivňuje sliznici dýchacích cest. Lék má schopnost potlačit uvolňování histaminu z žírných buněk, snížit infiltraci leukocytů, snížit exsudaci a uvolňování tromboxanů, a také zvýšit vaskulární permeabilitu. Stejně jako glukokortikoidy i fepspirid inhibuje aktivitu fosfolipázy A2 blokováním transportu vápenatých iontů nezbytných pro aktivaci tohoto enzymu.

Fepspirid tak snižuje produkci mnoha zánětlivých mediátorů (prostaglandinů, leukotrienů, tromboxanů, cytokinů atd.), čímž vykazuje výrazný protizánětlivý účinek.

Fenspirid se doporučuje k užívání jak během exacerbací, tak k dlouhodobé léčbě chronické obstrukční bronchitidy, jelikož je bezpečným a velmi dobře snášeným lékem. Během exacerbací onemocnění se lék předepisuje v dávce 80 mg 2krát denně po dobu 2-3 týdnů. U stabilní CHOPN (stádium relativní remise) se lék předepisuje ve stejné dávce po dobu 3-6 měsíců. Existují zprávy o dobré snášenlivosti a vysoké účinnosti fenspiridu při kontinuální léčbě po dobu alespoň 1 roku.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Korekce respiračního selhání

Korekce respiračního selhání se dosahuje pomocí kyslíkové terapie a tréninkem dýchacích svalů.

Indikace pro dlouhodobou (až 15–18 hodin denně) nízkoprůtokovou (2–5 litrů za minutu) kyslíkovou terapii v nemocnici i doma jsou:

• pokles PaO2 v arteriální krvi
• pokles SaO2
• pokles PaO2 na 56-60 mm Hg za přítomnosti dalších stavů (edém způsobený selháním pravé komory, příznaky plicního srdečního onemocnění, přítomnost P-pulmonale na EKG nebo erytrocytóza s hematokritem nad 56%)

Pro trénink dýchacích svalů u pacientů s CHOPN se předepisují různá individuálně zvolená dechová cvičení.

Intubace a mechanická ventilace jsou indikovány u pacientů s těžkým progresivním respiračním selháním, narůstající arteriální hypoxémií, respirační acidózou nebo známkami hypoxického poškození mozku.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteriální léčba chronické obstrukční bronchitidy

Antibakteriální terapie není indikována během stabilního průběhu CHOPN. Antibiotika jsou předepisována pouze v období exacerbace chronické bronchitidy za přítomnosti klinických a laboratorních příznaků hnisavé endobronchitidy, doprovázené zvýšením tělesné teploty, leukocytózou, příznaky intoxikace, zvýšením množství sputa a výskytem hnisavých elementů v něm. V jiných případech, a to i v období exacerbace onemocnění a exacerbace bronchoobstrukčního syndromu, nebyl přínos antibiotik u pacientů s chronickou bronchitidou prokázán.

Již výše bylo uvedeno, že exacerbace chronické bronchitidy jsou nejčastěji způsobeny Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis nebo asociací Pseudomonas aeruginosa s Moraxellou (u kuřáků). U starších, oslabených pacientů s těžkou CHOPN mohou v obsahu průdušek převládat stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella. Naopak u mladších pacientů je původcem zánětlivého procesu v průduškách často intracelulární (atypické) patogeny: chlamydie, legionely nebo mykoplazma.

Léčba chronické obstrukční bronchitidy obvykle začíná empirickými antibiotiky, s přihlédnutím ke spektru nejčastějších patogenů způsobujících exacerbace bronchitidy. Výběr antibiotik na základě citlivosti flóry in vitro se provádí pouze v případě, že empirická antibiotická terapie je neúčinná.

Mezi léky první volby pro exacerbaci chronické bronchitidy patří aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), které jsou účinné proti Haemophilus influenzae, pneumokokům a Moraxele. Je vhodné kombinovat tato antibiotika s inhibitory ß-laktamázy (například s kyselinou klavulanovou nebo sulbaktamem), což zajišťuje vysokou aktivitu těchto léků proti kmenům Haemophilus influenzae a Moraxelly produkujícím laktamázu. Připomeňme, že aminopeniciliny nejsou účinné proti intracelulárním patogenům (chlamydie, mykoplazmata a rickettsie).

Cefalosporiny druhé a třetí generace jsou širokospektrální antibiotika. Jsou účinné nejen proti grampozitivním, ale i gramnegativním bakteriím, včetně kmenů Haemophilus influenzae produkujících ß-laktamázy. Ve většině případů se lék podává parenterálně, i když při mírných až středně těžkých exacerbacích lze použít perorální cefalosporiny druhé generace (např. cefuroxim).

Makrolidy. Nové makrolidy, zejména azithromycin, který lze užívat pouze jednou denně, jsou vysoce účinné při léčbě respiračních infekcí u pacientů s chronickou bronchitidou. Třídenní kúra azithromycinu se předepisuje v dávce 500 mg denně. Nové makrolidy působí na pneumokoky, Haemophilus influenzae, Moraxellu a intracelulární patogeny.

Fluorochinolony jsou vysoce účinné proti gramnegativním a grampozitivním mikroorganismům, zejména „respirační“ fluorochinolony (levofloxacin, cifloxacin atd.) - léky se zvýšenou aktivitou proti pneumokokům, chlamydiím a mykoplazmatům.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Léčebné taktiky pro chronickou obstrukční bronchitidu

Podle doporučení Národního federálního programu „Chronická obstrukční plicní onemocnění“ existují 2 léčebné režimy pro chronickou obstrukční bronchitidu: léčba exacerbace (udržovací terapie) a léčba exacerbace CHOPN.

Ve fázi remise (mimo exacerbaci CHOPN) je zvláštní pozornost věnována bronchodilatační terapii s důrazem na nutnost individuálního výběru bronchodilatancií. Zároveň se v 1. fázi CHOPN (mírná závažnost) systematické užívání bronchodilatancií neposkytuje a dle potřeby se doporučují pouze rychle působící M-anticholinergika nebo beta2-agonisté. Systematické užívání bronchodilatancií se doporučuje zahájit od 2. fáze onemocnění, s preferencí léků s dlouhodobým účinkem. Ve všech fázích onemocnění se doporučuje každoroční očkování proti chřipce, jehož účinnost je poměrně vysoká (80-90 %). Postoj k expektorancím mimo exacerbaci je zdrženlivý.

V současné době neexistuje žádný lék, který by mohl ovlivnit hlavní významný rys CHOPN: postupnou ztrátu plicních funkcí. Léky na CHOPN (zejména bronchodilatancia) pouze zmírňují příznaky a/nebo snižují výskyt komplikací. V závažných případech hrají zvláštní roli rehabilitační opatření a dlouhodobá kyslíková terapie s nízkou intenzitou, zatímco dlouhodobému užívání systémových glukokortikosteroidů je třeba se pokud možno vyhnout a nahradit je inhalačními glukokortikoidy nebo užíváním fenspiridu.

Během exacerbace CHOPN, bez ohledu na její příčinu, se mění význam různých patogenetických mechanismů při formování symptomového komplexu onemocnění, zvyšuje se význam infekčních faktorů, což často určuje potřebu antibakteriálních látek, zvyšuje se respirační selhání a je možná dekompenzace plicního srdečního onemocnění. Hlavními principy léčby exacerbace CHOPN jsou intenzifikace bronchodilatační terapie a předepisování antibakteriálních látek dle indikací. Intenzifikace bronchodilatační terapie se dosahuje jak zvyšováním dávek, tak úpravou způsobů podávání léků, použitím spacerů, nebulizérů a při těžké obstrukci intravenózním podáváním léků. Indikace pro předepisování kortikosteroidů se rozšiřují, upřednostňuje se jejich systémové podávání (perorální nebo intravenózní) v krátkých kúrách. Při těžkých a středně těžkých exacerbacích je často nutné použít metody korekce zvýšené viskozity krve - hemodiluci. Provádí se léčba dekompenzovaného plicního srdečního onemocnění.

Chronická obstrukční bronchitida - léčba lidovými metodami

Léčba některými lidovými prostředky pomáhá zmírnit chronickou obstrukční bronchitidu. Tymián je nejúčinnější bylinou v boji s bronchopulmonálními onemocněními. Může se konzumovat jako čaj, odvar nebo nálev. Léčivou bylinu si můžete připravit doma pěstováním na záhonech nebo si pro úsporu času koupit hotový produkt v lékárně. Způsob louhování, louhování nebo vaření tymiánu je uveden na obalu lékárny.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Tymiánový čaj

Pokud takový návod neexistuje, můžete použít nejjednodušší recept - připravit si čaj z tymiánu. K tomu vezměte 1 polévkovou lžíci nasekané tymiánové byliny, vložte ji do porcelánové konvice a zalijte vroucí vodou. Pijte 100 ml tohoto čaje 3krát denně po jídle.

Odvar z borových pupenů

Vynikající pro úlevu od ucpaných průdušek, snižuje množství sípání v plicích již od pátého dne užívání. Příprava takového odvaru není složitá. Nemusíte si borovicové pupeny sbírat sami, jsou k dostání v každé lékárně.

Je lepší dát přednost výrobci, který si dal záležet na tom, aby na obalu uvedl recept na přípravu a také všechny pozitivní a negativní účinky, které se mohou u lidí užívajících odvar z borových pupenů vyskytnout. Upozorňujeme, že borové pupeny by neměly užívat osoby s krevními chorobami.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kouzelný kořen lékořice

Léčivé směsi mohou být ve formě elixíru nebo hrudního sběru. Obojí se kupuje hotové v lékárně. Elixír se užívá po kapkách, 20-40 hodinu před jídlem 3-4krát denně.

Hrudní sběr se připravuje jako nálev a užívá se půl sklenice 2-3krát denně. Nálev by se měl užívat před jídlem, aby se léčivý účinek bylin mohl projevit a měl čas se s průtokem krve „dostat“ k problematickým orgánům.

Léčba léky moderní i tradiční medicíny spolu s vytrvalostí a vírou v úplné uzdravení pomůže překonat chronickou obstrukční bronchitidu. Kromě toho by člověk neměl zanedbávat zdravý životní styl, střídání práce a odpočinku, stejně jako užívání vitamínových komplexů a kalorických potravin.