Diagnostika chronické obstrukční bronchitidy

Vermeirc (1996) navrhl následující diagnostická kritéria pro chronickou obstrukční bronchitidu:

• vlastní bronchiální obstrukce (klinické projevy a pokles FEV1 na méně než 84 % a/nebo pokles Tiffeneauova indexu pod 88 % předpokládaných hodnot);
• ireverzibilita nebo částečná reverzibilita bronchiální obstrukce, variabilita (spontánní variabilita) hodnot FEV1 o méně než 12 % během dne;
• trvale potvrzená bronchiální obstrukce - alespoň 3krát během ročního období pozorování;
• věk, obvykle nad 50 let;
• onemocnění se obvykle zjišťuje u kuřáků nebo osob vystavených průmyslovým znečišťujícím látkám v ovzduší;
• fyzikální a radiografické příznaky plicního emfyzému;
• stálý postup onemocnění bez adekvátní léčby, který se projevuje zvyšující se dušností a ročním poklesem FEV1 o více než 50 ml.

Posouzení závažnosti chronické obstrukční bronchitidy

Podle metodických doporučení „Chronická obstrukční bronchitida“ Ruské pneumologické společnosti (Moskva, 1997) se závažnost chronické obstrukční bronchitidy posuzuje hodnotou FEV1. Přístup k hodnocení závažnosti onemocnění u pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou je doplněn o určení stadia onemocnění na základě celkového obrazu závažnosti onemocnění, poruch bronchiální obstrukce dle doporučení Americké hrudní společnosti.

• Stádium I. FEV1 je vyšší než 50 % předpokládané hodnoty. Onemocnění má malý vliv na kvalitu života. Pacienti nevyžadují časté kontroly u praktického lékaře. Přítomnost těžké dušnosti u těchto pacientů vyžaduje další vyšetření a konzultaci s pneumologem.
• FEV1 ve fázi II je 35-49 % předpokládané hodnoty. Onemocnění významně snižuje kvalitu života. Jsou nutné časté návštěvy lékařského zařízení a sledování pneumologem.
• Stádium III. FEV1 je nižší než 34 % předpokládané hodnoty. Onemocnění dramaticky snižuje kvalitu života. Jsou nutné časté návštěvy lékařských zařízení a sledování pneumologem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vyšetřovací program pro chronickou obstrukční bronchitidu

1. Obecná analýza krve a moči.
2. BAC: obsah celkové bílkoviny a bílkovinných frakcí, fibrin, haptoglobin, seromukoid, kyseliny sialové, bilirubin, aminotransferázy, glukóza, kreatinin.
3. IAC: krevní obsah a stanovení funkční kapacity T- a B-lymfocytů, stanovení subpopulací T-lymfocytů, imunoglobulinů, cirkulujících imunitních komplexů.
4. Rentgenové vyšetření plic.
5. Spirometrie; vrcholová flowmetrie nebo pneumotachometrie.
6. EKG.
7. Echokardiografie.
8. Obecná a bakteriologická analýza sputa.

Laboratorní a instrumentální diagnostika

V počátečních stádiích onemocnění má velký význam důkladné dotazování pacienta, posouzení anamnestických údajů a možných rizikových faktorů. Během tohoto období mají výsledky objektivního klinického vyšetření, stejně jako laboratorní a instrumentální údaje, malou vypovídací hodnotu. Postupem času, kdy se objeví první příznaky bronchoobstrukčního syndromu a respiračního selhání, nabývají objektivní klinické, laboratorní a instrumentální údaje stále většího diagnostického významu. Objektivní posouzení stádia vývoje onemocnění, závažnosti CHOPN a účinnosti terapie je navíc možné pouze s využitím moderních výzkumných metod.

Rentgenové vyšetření

Rentgenové vyšetření hrudních orgánů ve dvou projekcích je povinnou metodou vyšetření všech pacientů s CHOPN. Studie umožňuje identifikovat přítomnost známek bronchoobstrukčního syndromu, včetně plicního emfyzému, některých komplikací CHOPN (bronchiektázie, pneumonie, pneumotorax, plicní arteriální hypertenze, chronické plicní onemocnění srdce atd.) a nepřímo posoudit fázi onemocnění.

Důležitým cílem studie je radiologická diferenciální diagnostika CHOPN s onemocněními, která jsou také doprovázena prodlouženým kašlem a dušností (rakovina plic, plicní tuberkulóza, bronchiektázie, cystická fibróza atd.).

V počáteční fázi CHOPN mohou být radiografické změny nepřítomné. S postupem onemocnění se začínají objevovat zřetelné radiografické příznaky plicního emfyzému, které odrážejí především zvýšení propustnosti plic a zmenšení cévního řečiště. Mezi tyto radiografické příznaky patří:

• zvětšení celkové plochy plicních polí;
• přetrvávající pokles průhlednosti plic;
• vyčerpání plicního vzoru na periferii plicních polí;
• výskyt omezených oblastí s ultravysokou průhledností, odpovídajících velkým emfyzematózním bulám;
• zploštění bránice a významné omezení její pohyblivosti během dýchání (méně než 3-5 cm);
• zmenšení příčných rozměrů srdce („pokles“ nebo „visící“ srdce);
• zvětšení retrosternálního prostoru a další.

Uvedené radiologické příznaky plicního emfyzému jsou nejdůležitějším potvrzením přítomnosti bronchoobstrukčního syndromu u pacienta.

Je obtížnější detekovat radiografické známky zánětlivých lézí bronchiálních tkání. U pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN může být zánět bronchiálních tkání doprovázen edémem, následovaným rozvojem sklerózy peribronchiální a intersticiální tkáně a zvláštní vláknitostí plicního vzoru. V relativně vzácných případech, zpravidla s dlouhodobou anamnézou onemocnění, je pozorována retikulární deformace plicního vzoru ve formě retikulární pneumosklerózy, lokalizované převážně v dolních částech plic. Deformace plicního vzoru je změna normálního průběhu a tvaru prvků plicního vzoru, které tvoří náhodně větvenou síť. Tyto změny jsou způsobeny sklerózou peribronchiálních tkání, jakož i interlobulárních a intersegmentálních sept.

Jedním z důvodů ochuzování plicního vzoru je výrazné zhoršení bronchiální průchodnosti u pacientů s CHOPN, často doprovázené rozvojem mikroatelektázy. V těchto případech je ochuzování plicního vzoru způsobeno současně probíhajícím kompenzačním přetažením plicní tkáně v omezené oblasti nacházející se přímo sousedící s oblastí mikroatelektázy.

V závažných případech lze konečně detekovat radiografické známky plicní arteriální hypertenze a chronické plicní choroby srdce s hypertrofií a dilatací pravé komory. Vývoj plicní arteriální hypertenze se projevuje rozšířením všech velkých větví plicní tepny u kořenů (více než 1,5-1,6 cm) a snížením kalibru malých periferních tepen svalového typu (příznak „kalibrového skoku“). Pozoruje se také vyboulení kužele kmene plicní tepny ve formě zvětšení 2. oblouku levé kontury srdce.

Známé radiografické příznaky hypertrofie pravé komory u pacientů s CHOPN nejsou vždy detekovatelné, a to především kvůli zmenšení celkové příčné velikosti srdce („visící“ srdce) a přítomnosti těžkého emfyzému, který zvětšuje retrosternální prostor a zdá se, že posouvá stěnu pravé komory od přední hrudní stěny.

Rentgenová počítačová tomografie (CT) má oproti tradičnímu rentgenovému vyšetření významné výhody a umožňuje identifikovat známky zánětlivého poškození průdušek a plicního emfyzému i v nejranějších stádiích onemocnění.

Pro diagnostiku plicního emfyzému se například používá CT metoda s kvantitativním měřením průhlednosti plic během nádechu a výdechu. Navzdory vysoké informativní hodnotě se však CT metoda u pacientů s CHOPN používá jen zřídka k potvrzení poškození průdušek a plicního parenchymu. Častěji se CT používá k vyloučení plicních nádorů, tuberkulózy nebo jiných onemocnění připomínajících klinický obraz CHOPN.

Krevní test

Exacerbace CHOPN může být doprovázena neutrofilní leukocytózou s posunem krevního vzorce doleva a zvýšením ESR, i když tyto změny nejsou povinné.

V případě dlouhodobého průběhu onemocnění, doprovázeného rozvojem chronického respiračního selhání a hypoxémie, lze v periferní krvi stanovit známky sekundární erytrocytózy (zvýšení počtu erytrocytů, zvýšení obsahu hemoglobinu, zvýšení viskozity krve a hematokritu (u žen více než 47 % a u mužů více než 52 %). Na tomto pozadí se často pozoruje pokles ESR na 1-3 mm/h.

Dále je pozorován nárůst sérového obsahu proteinů akutní fáze (a1-antitrypsin, a2-glykoprotein, a2-makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplazmin, seromukoid, C-reaktivní protein), jakož i a2- a beta-globulinů, což naznačuje aktivitu zánětlivého procesu v průduškách.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vyšetření sputa

Vyšetření sputa u pacientů s CHOPN se málo liší od odpovídajícího postupu u pacientů s pneumonií. Při mikroskopii mukopurulentního sputa, které obvykle odpovídá střední aktivitě zánětlivého procesu v průduškách, v nátěrech převládají neutrofily (až 75 %) a alveolární makrofágy. Hnisavá endobronchitida je charakterizována ještě vyšším obsahem neutrofilů (až 85-95 %) a dystroficky změněnými buňkami bronchiálního epitelu.

U pacientů s těžkou exacerbací obstrukční bronchitidy, hnisavým sputem nebo častými relapsy bronchiálního zánětu je nutné stanovit původce endobronchitidy. Za tímto účelem se provádí bakteriologické vyšetření sputa nebo BAL.

Nejčastěji jsou exacerbace chronické bronchitidy způsobeny Haemophilus influenzae nebo asociací Haemophilus influenzae s Moraxellou. Tato asociace je obzvláště častá u kuřáků, včetně lidí, kteří netrpí chronickou obstrukční bronchitidou. V jiných případech je původcem endobronchitidy pneumokoky a další streptokoky.

U starších, oslabených pacientů s těžkou CHOPN mohou ve sputu převládat stafylokoky, pseudomonas aeruginosa a klebsiella.

Konečně, v posledních letech se u relativně mladých a středních pacientů stále častěji stává původcem zánětlivého procesu v průduškách intracelulární („atypické“) mikroorganismy: chlamydie, legionely nebo mykoplazma (v některých zemích až 20–30 %).

Bronchoskopie

Bronchoskopie je v současnosti jednou z nejběžnějších a nejinformativnějších metod vyšetření dýchacích cest. Metoda umožňuje:

1. vizuálně posoudit anatomické znaky dýchacích cest, stav průdušnice, hlavních, segmentálních a subsegmentálních průdušek;
2. provést biopsii sledovaných oblastí v tracheobronchiálním stromu a získat materiál pro histologické a cytologické vyšetření;
3. využití aspirace bronchiální lavážní vody k získání materiálu pro cytologické, imunologické a bakterioskopické vyšetření
4. pro terapeutické účely proveďte výplach průdušek.

Bronchoskopie u pacientů s CHOPN je doporučena v následujících případech:

• při klinických a radiologických příznacích podezření na přítomnost plicního nádoru;
• pokud je sputum hnisavé;
• pokud existuje podezření na tracheobronchiální dyskinezi;
• při určování zdroje plicního krvácení;
• pokud je nutné získat aspirační materiál k objasnění etiologie onemocnění (například k identifikaci původce infekčního procesu v průduškách a plicích);
• v případě potřeby, pro terapeutické účely, lokální podávání léků (například antibiotik) přímo do postižené oblasti;
• při provádění terapeutické bronchiální laváže.

Hlavní kontraindikace pro bronchoskopii jsou:

• akutní infarkt myokardu nebo nestabilní angina pectoris;
• těžké oběhové selhání stadia II6-III a/nebo hemodynamická nestabilita;
• paroxysmální srdeční arytmie;
• arteriální hypertenze se zvýšením krevního tlaku nad 200 a 110 mm Hg nebo hypertenzní krize;
• akutní cévní mozková příhoda;
• rychle postupující hyperkapnie;
• bezvědomí pacienta, úplná absence kontaktu s pacientem;
• akutní zánětlivá onemocnění nebo nádory horních cest dýchacích (akutní laryngitida, rakovina hrtanu atd.);
• nedostatečné přístrojové vybavení a proškolení zdravotnického personálu.

Je třeba zdůraznit, že u pacientů s arteriální hypoxémií a dokonce i u pacientů s poruchami systému srážení krve a trombocytopenií je bronchoskopie zcela bezpečná. Avšak ani v těchto případech není indikována biopsie bronchiální sliznice a plicního parenchymu a další invazivní zákroky.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Výzkumná technika

Bronchoskopie, která je poměrně složitou technickou instrumentální vyšetřovací metodou spojenou s určitým rizikem pro pacienta, by měla být prováděna pouze na specializovaných pneumologických odděleních nemocnic, které mají resuscitační službu. Vyšetření se provádí ve speciálních rentgenových bronchologických místnostech, které splňují požadavky malého operačního sálu nebo chirurgické převazovny, nebo v endoskopické místnosti vybavené mobilním rentgenovým přístrojem, nejlépe s elektronooptickým převodníkem a televizorem.

U pacientů s CHOPN se vyšetření provádí pomocí flexibilního bronchofiberskopu v místním znecitlivění 2,4% trimekainem, 2-4% lidokainem nebo 1% dikainem. Zpočátku se irigací nebo lubrikací lokálním anestetikem dosáhne znecitlivění horních cest dýchacích - orofaryngu a hlasivek. Po 5 minutách se bronchofiberskop zavede dolní nosní dutinou nebo ústní dutinou a za nádechu se protáhne hlasivkovou štěrbinou. Zavedením aseptických pomůcek přes bronchoskop se dosáhne znecitlivění průdušnice a velkých průdušek.

Vyšetření bronchofibroskopem zahrnuje několik fází:

Vizuální posouzení stavu hlasivek, subglotického prostoru, průdušnice, hlavních, segmentálních a subsegmentálních průdušek.

Aspirace bronchiálního obsahu pomocí speciálního bronchofibroskopu. Bronchiální obsah se odsává pro následné bakteriologické, cytologické a další typy vyšetření. Při malém množství bronchiálního sekretu se nejprve do průdušek vkápne asi 20 ml izotonického roztoku a poté se tento roztok odsává spolu s bronchiálním obsahem, čímž se získají tzv. režimy bronchiální laváže, které se následně podrobí bakteriologickému a cytologickému vyšetření.

Diagnostická subsegmentální bronchoalveolární laváž (BAL) pro cytologické a bakteriologické vyšetření bronchoalveolárního obsahu. K provedení tohoto postupu se bronchofiberskop pod vizuální kontrolou přivede k ústí subsegmentálního bronchu a aspiračním kanálem bronchofiberskopu se do bronchu zavede asi 50–60 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Poté se tekutina vycházející z lumen bronchu odsá do speciálního polyethylenového kalíšku (BAL). Zavedení roztoku a aspirace BAL se opakují 2–3krát. BAL obsahuje buněčné, proteinové a další složky alveolárního a v menší míře i bronchiálního obsahu. Pro snížení příměsi bronchiálních sekretů se k bakteriologickému a cytologickému vyšetření používá druhá nebo třetí část získaného BAL, nikoli první. Bronchiální biopsie, která se provádí pomocí speciálních flexibilních kleští (přímá bronchiální biopsie) nebo štětečkem o průměru asi 2 mm (štětečková, neboli kartáčová biopsie), přivedeným do oblasti zájmu aspiračním kanálem bronchofibroskopu pod vizuální endoskopickou kontrolou. Po odběru bioptického materiálu se z něj ihned připraví stěry.

V případě potřeby lze provést transbronchiální (intrapulmonální) biopsii a punkční biopsii trachobronchiálních lymfatických uzlin.

Některé z uvedených metod jsou pro pacienta velmi složité a nebezpečné, takže volba každé z nich závisí na specifických indikacích a kontraindikacích pro bronchoskopii, vybavení bronchoskopické místnosti, zejména rentgenového televizního zařízení, a kvalifikaci endoskopisty. Vizuální posouzení stavu průdušnice a průdušek se provádí ve všech případech bronchofibroskopie.

Vizuální posouzení stavu průdušnice a průdušek

Účinnost diagnostiky respiračních onemocnění pomocí bronchoskopie závisí nejen na vybavení endoskopické místnosti a kvalifikaci endoskopisty, ale také na správné volbě konkrétní výzkumné metody, jakož i na znalosti ošetřujícího lékaře-terapeuta o diagnostických možnostech metody.

Důkladné vyšetření hlasivek, subglotického prostoru, průdušnice a průdušek nám umožňuje posoudit anatomické rysy horních a dolních cest dýchacích, identifikovat zánětlivé, neoplastické a další změny ve sliznici a také posoudit některé dysfunkce průdušnice a průdušek.

Hypotonická tracheobronchiální dyskineze. Pro pacienty s CHOPN je velmi typickým rysem porušení elastických vlastností bronchiálních stěn s výskytem v některých případech klinického obrazu hypotonické tracheobronchiální dyskineze, jejíž diagnózu lze potvrdit pouze endoskopicky.

Tracheobronchiální dyskineze je prolaps zadní membránové části sliznice těchto orgánů do lumen průdušnice nebo velkých průdušek, což způsobuje záchvaty nesnesitelného, drtivého kašle, doprovázené záchvatem dušení, stridorovým dýcháním a dokonce i ztrátou vědomí. Je třeba si uvědomit, že jedinou spolehlivou a zároveň dostupnou metodou pro detekci tracheobronchiální dyskineze je bronchoskopie.

Hlavním endoskopickým příznakem tracheobronchiální dyskineze je významné zvýšení amplitudy respiračních pohybů membránové stěny průdušnice a hlavních průdušek ve srovnání s normou a v souladu s tím i stupeň jejich expiračního zúžení. Připomeňme si, že normálně se při klidném výdechu pozoruje mírně znatelné vyklenutí membránové části sliznice do lumen průdušnice a průdušek; při nádechu se vrací do původní polohy. Při nuceném dýchání nebo kašli se expirační vyklenutí stěny průdušnice a hlavních průdušek zvyšuje; normálně však takové expirační zúžení lumen nepřesahuje 30 %.

U dyskineze I. stupně dochází k expiračnímu zúžení průdušnice a hlavních průdušek na 2/3 jejich lumen při zachování jejich normální (kulaté) konfigurace nebo k určitému zploštění lumen. Dyskineze II. stupně je charakterizována úplným uzavřením zadní a přední membránové stěny během výdechu a výrazným zploštěním lumen průdušnice a průdušek.

Tracheobronchiální dyskineze u pacientů s CHOPN může významně zvýšit odpor průdušnice a hlavních průdušek během usilovného výdechu a zhoršit exspirační obstrukci dýchacích cest.

Zánětlivé změny sliznice. Endoskopické příznaky zánětlivých změn sliznice průdušnice a průdušek zahrnují:

• hyperémie sliznice průdušnice a průdušek;
• otok sliznice;
• krvácení sliznice během instrumentální palpace;
• změny v cévním vzoru sliznice;
• jednotlivé akumulace hlenu nebo hlenohnisavých sekretů (při katarální endobronchitidě) nebo hojný hnisavý obsah v lumen průdušek (například při hnisavé endobronchitidě) atd.

Poslední zmíněný příznak má samostatnou a velmi důležitou diagnostickou hodnotu a naznačuje hnisavý proces v plicích, i když nemusí být vždy způsoben hnisavou bronchitidou (hnis se může dostat do lumen průdušek z alveolárního tkáně, abscesu atd.). Takový endoskopický obraz vždy vyžaduje další hloubkové vyšetření pacientů.

Podle nejběžnější klasifikace J. Lemoina (1965) existují tři hlavní formy zánětlivých bronchiálních lézí, které se odhalí vizuálním vyšetřením:

1. Difúzní endobronchitida, charakterizovaná šířením zánětu do všech viditelných průdušek a absencí distálního okraje zánětu sliznice.
2. Částečně difúzní endobronchitida, při které přetrvávají známky zánětu ve všech viditelných průduškách, s výjimkou průdušek horního laloku.
3. Omezená (lokální) endobronchitida s jasně definovanými hranicemi zánětlivých změn, které jsou lokalizovány v hlavních a lobárních průduškách a chybí v segmentálních a subsegmentálních průduškách.

Při studiu vizuálního endoskopického obrazu, stejně jako histologických a cytologických změn v popsaných formách endobronchitidy, lze rozlišit různé morfologické typy bronchitidy:

• jednoduchá (katarální) endobronchitida;
• hnisavá endobronchitida;
• atrofická endobronchitida.

Katarální (jednoduchá) endobronchitida je nejčastější u pacientů s CHOPN. V tomto případě endoskopické vyšetření odhalí hyperémii, edém a zvýšené krvácení bronchiální sliznice. Hnisavá endobronchitida je charakterizována především přítomností hnisavého sputa v lumen průdušek. Atrofická endobronchitida je charakterizována ztenčením a suchostí sliznice, zvýšenou cévní strukturou, výskytem charakteristického jemného vrásnění sliznice, zchátralostí a rozšířením ústí průduškových žláz a sklonem ke krvácení.

Při hodnocení výsledků endoskopického vyšetření je třeba mít na paměti, že vizuální vyšetření sliznice lze provést pouze do úrovně 5-7 gradace segmentálních průdušek. Pro získání informací o poškození menších průdušek, typickém pro pacienty s CHOPN, lze použít výsledky studie bronchiálních výplachů nebo materiálů BAL.

Vyšetření BALF získané během bronchoskopie zahrnuje:

1. studium buněčného složení bronchoalveolárního obsahu;
2. detekce patogenních mikroorganismů a pokud možno identifikace původce infekčního zánětlivého procesu a v případě potřeby
3. biochemická analýza BALF (stanovení obsahu proteinů, lipidů, enzymů, imunoglobulinů atd.).

Rozsah studie BALF je pokaždé určen specifickými diagnostickými úkoly, kterým lékař čelí.

Cytologická analýza BALF. Pro studium buněčného složení bronchoalveolárního obsahu se BALF centrifuguje při teplotě +4 °C a ze sedimentu se připraví nátěry, které se obarví Romanovského-Giemsovým barvivem nebo jinými barvivy a podrobí se mikroskopii. Celkový počet buněk v 1 ml BALF se spočítá na hemocytometru nebo v automatickém hemoanalyzátoru.

Normálně je počet buněk v 1 ml BAL 0,5-10,5 x 105. ^Z nich alveolární makrofágy tvoří více než 90 % všech buněčných elementů, lymfocyty - asi 7 % a neutrofily - méně než 1 %. Ostatní buněčné elementy jsou extrémně vzácné.

Diagnóza plicních onemocnění na základě výsledků cytologického vyšetření BALF je založena na změnách v poměru hlavních buněčných elementů (alveolárních makrofágů, lymfocytů a neutrofilů), detekci dalších inkluzí v těchto buňkách a narušení jejich morfologie a histochemických vlastností, jakož i detekci nových patologických buněk. U pacientů s CHOPN je u BALF detekován zvýšený obsah neutrofilů a lymfocytů.

Mikrobiologické vyšetření BALF

Velký praktický význam má detekce patogenů zánětlivého procesu v plicích v bronchiálním a bronchoalveolárním obsahu. Diagnostický význam mikrobiologického vyšetření tracheobronchiálních výplachů (vod z bronchiální laváže) a BALF je poněkud vyšší než odpovídající vyšetření sputa, protože materiál k vyšetření lze získat přímo z léze. Mikrobiologické vyšetření BALF má obzvláště vysokou diagnostickou hodnotu u infekcí dýchacích cest způsobených Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovirem, houbami a dalšími patogeny.

Současně složitost bronchoskopického postupu s aspirací bronchiálního nebo bronchoalveolárního obsahu zatím neumožňuje široké využití této metody k identifikaci původce zánětlivého procesu a stanovení citlivosti mikroflóry na antibiotika. Proto je ve většině případů výhodnější mikrobiologické vyšetření sputa.

Bronchoskopická metoda získávání BALF k určení původce infekčního procesu je zřejmě opodstatněná pouze v případech, kdy z různých důvodů chybí sputum nebo jsou výsledky jeho mikrobiologického vyšetření sporné a je zjištěn klinicky rychlý postup zánětlivého procesu a absence účinku předepsané terapie. V klinické praxi se metoda mikrobiologického vyšetření BALF získané během bronchoskopie obvykle používá, pokud existují jiné indikace pro bronchoskopii.

Biochemické vyšetření BALF se stanovením obsahu bílkovin, sialových kyselin, haptoglobinu, produktů lipidové peroxidace, antioxidantů a dalších látek je velmi slibným směrem pro posouzení aktivity a stupně zánětlivého procesu v plicích a průduškách a diferenciální diagnostiku některých forem poškození průdušek. V klinické praxi však dosud nenašlo široké uplatnění.

Vyšetření materiálu získaného během biopsie

Cytologické vyšetření. Materiálem pro cytologické vyšetření jsou nátěry získané při bronchoskopii, seškrábání štětcem z postižené oblasti, aspiráty bronchiálního obsahu, BALF, punkce a také otisky bioptovaného kousku tkáně. Cytologické vyšetření materiálu získaného během biopsie umožňuje s vysokou mírou pravděpodobnosti diagnostikovat morfologické změny buněk charakteristické pro velké skupiny plicních lézí (například akutní nebo chronická zánětlivá onemocnění) nebo dokonce patognomonické příznaky jednotlivých onemocnění.

Akutní zánětlivé změny v plicích a průduškách (bronchitida, pneumonie, absces) se tedy vyznačují přítomností amorfních nekrotických mas, velkého množství polymorfonukleárních leukocytů, reaktivních strukturálních změn epiteliálních buněk až po rozvoj jejich atypie.

U chronických zánětlivých onemocnění bioptický materiál odhaluje zánětlivé infiltrační buňky (polymorfonukleární leukocyty, lymfocyty, monocyty, plazmatické buňky, makrofágy atd.), reaktivní změny v bronchiálních epiteliálních buňkách a hyperplazii pohárkových buněk.

Histologické vyšetření biopsií. Pro histologické vyšetření se používají mikropreparáty, připravené z kousku tkáně získaného přímou biopsií sliznice průdušnice a průdušek, transbronchiální, transbronchiální a dalšími typy biopsií tracheobronchiálního stromu, plicní tkáně, lymfatických uzlin a pohrudnice.

U pacientů s CHOPN lze tuto metodu použít k identifikaci charakteristických morfologických znaků chronického zánětu bronchiální sliznice - změn bronchiálního epitelu, edému a infiltrace leukocyty bronchiálních stěn, hyperplazie bronchiálních žláz atd. U pacientů s atrofickou endobronchitidou je detekován pokles počtu sekretujících pohárkových buněk a buněk bazální vrstvy, významný nárůst obsahu degenerovaných buněk bronchiálního epitelu a histologické známky atrofie a metaplazie bronchiálního epitelu.

Vyhodnocení funkce zevního dýchání

Nejdůležitější metodou, která umožňuje kvantitativní posouzení stupně poruch ventilace u pacientů s CHOPN, závažnosti onemocnění a povahy bronchiální obstrukce, je stanovení zevní respirační funkce (ZRE).

Nejúplnější obraz těchto poruch lze získat analýzou struktury celkové plicní kapacity, stanovené metodou celotělové pletysmografie. Použití této složité a nákladné metody výzkumu je však v široké klinické praxi omezené. Proto se hodnocení FVD u pacientů s CHOPN obvykle provádí metodou počítačové spirografie a kvantitativní analýzy smyčky průtok-objem. U pacientů s CHOPN tato metoda poskytuje poměrně přijatelné výsledky pro posouzení stupně exprese bronchoobstrukčního syndromu.

Podle moderních konceptů je hlavním spirografickým znakem obstrukčního syndromu zpomalení nuceného výdechu v důsledku zvýšení odporu dýchacích cest. Hlavní spirogramové ukazatele odrážející tyto poruchy jsou:

• FEV1 - usilovný výdechový objem za 1 sekundu;
• FEV1/FVC (Tiffeneauův index);
• Průměrná usilovná výdechová rychlost je 25–75 % FVC (FEV1 25 %–75 %).
• Maximální usilovný expirační průtok při 25 %, 50 % a 75 % FVC (FVC25 %, FVC50 %, FVC75 %).

V široké klinické praxi se používá indikátor FEV1, který je považován za marker bronchoobstrukčního syndromu. Předpokládá se, že pokles tohoto indikátoru pod 80 % očekávaných hodnot je známkou bronchoobstrukčního syndromu.

Zároveň je třeba mít na paměti, že absolutní hodnoty FEV1 se mohou snižovat nejen při bronchiální obstrukci, ale také při závažných restriktivních poruchách v důsledku proporcionálního poklesu všech plicních objemů a kapacit, včetně FVC a FEV1. Spolehlivějším ukazatelem bronchoobstrukčního syndromu je proto Tiffioův index - poměr FEV1 k FVC (FEV1/FVC). Pokles tohoto ukazatele o méně než 70 % ve většině případů naznačuje přítomnost bronchoobstrukčního syndromu.

Ještě informativnějším ukazatelem obstrukce malých dýchacích cest je pravděpodobně ukazatel SOC25-75%, tj. průměrná objemová rychlost proudění vzduchu během usilovného výdechu, měřená na úrovni relativně malých plicních objemů. Například bylo prokázáno, že ukazatel SOC25-75% je časnějším a citlivějším spirografickým markerem zvýšeného odporu v malých dýchacích cestách. V tomto případě se mění tvar smyčky průtok-objem: terminální oblast exspirační části smyčky se stává konkávní. To naznačuje, že část FVC na úrovni malých plicních objemů je vydechována relativně nízkými objemovými rychlostmi, což je typické pro obstrukci malých dýchacích cest.

Zároveň je třeba mít na paměti, že daná interpretace změn ukazatelů SOC25-75% a tvar závěrečné části smyčky průtok-objem nejsou dosud obecně přijímány.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Posouzení stupně bronchiální obstrukce

Podle doporučení Evropské respirační společnosti (ERS) z roku 1995 se v klinické praxi v současnosti používají hodnoty FEV1 k posouzení stupně bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN a v souladu s tím i závažnosti CHOPN, protože i přes všechna omezení je tento ukazatel extrémně snadno měřitelný a dostatečně reprodukovatelný. Rozlišují se tři stupně snížení relativních hodnot FEV1.

• mírný stupeň - FEV1 > 70 % předpokládaných hodnot;
• středně těžký stupeň - FEV1 v rozmezí 50 až 69 %;
• těžký stupeň - FEV1

Stupeň snížení absolutních hodnot FEV1 dobře koreluje s prognózou onemocnění. U pacientů se středně těžkými známkami obstrukce dýchacích cest a FEV1 větším než 1 l je tedy 10letá mortalita mírně vyšší než u jedinců, kteří netrpí CHOPN. Pokud jsou u pacientů s CHOPN absolutní hodnoty FEV1 menší než 0,75 l, je mortalita pouze během prvního roku od zahájení pozorování asi 30 % a za 10 let pozorování dosahuje 90–95 %.

Kritéria pro klasifikaci pacientů s CHOPN podle stadií onemocnění, doporučená Americkou hrudní společností a široce prezentovaná v moderní ruské lékařské literatuře, jsou také založena především na posouzení stupně snížení FEV1. Poněkud se však liší od výše uvedených doporučení EPO. Podle návrhu Americké hrudní společnosti by se měla rozlišovat tři stadia CHOPN:

• Fáze 1 - FEV1 je více než 50 % očekávané hodnoty. Onemocnění mírně snižuje kvalitu života a vyžaduje pravidelné návštěvy praktického lékaře (terapeuta). Hloubkovější vyšetření pacientů, včetně studia složení plynů arteriální krve a objemů plic, není nutné.
• 2. fáze - FEV1 z 35 % na 49 % očekávané hodnoty. Dochází k významnému snížení kvality života. Nezbytné jsou časté návštěvy zdravotnických zařízení, pozorování pneumologem a stanovení složení plynů krve, struktury celkové plicní kapacity, difuzní kapacity plic a dalších parametrů.
• Stupeň 3 - FEV1 je nižší než 35 % očekávané hodnoty. Onemocnění dramaticky snižuje kvalitu života. Nezbytné jsou časté návštěvy zdravotnických zařízení, sledování pneumologem, hloubkové vyšetření pacientů, včetně stanovení složení plynů krve, struktury celkové plicní kapacity, difuzní kapacity plic, bronchiálního odporu atd. Pokud je zjištěna arteriální hypoxémie (PaO2 menší než 55 mm Hg), jsou pacienti kandidáty na kyslíkovou terapii.

Podle této klasifikace lze tedy pokles FEV1 na méně než 50 % považovat za příznak druhého stádia onemocnění (a středně těžké CHOPN), zatímco podle kritérií stupně bronchiální obstrukce doporučených ERS odpovídá stejný pokles tohoto ukazatele těžké bronchiální obstrukci.

Kritéria pro stupeň bronchiální obstrukce doporučená Evropskou respirační společností jsou více v souladu s cíli domácí lékařské praxe, protože vedou lékaře k dřívějšímu zapojení specialistů (pneumologů) do léčby pacienta s CHOPN. Kromě toho by bylo správnější v diagnóze uvádět nikoli stadium průběhu CHOPN, které mimochodem závisí nejen na hodnotách FEV1, ale i objektivní funkční a morfologické charakteristiky onemocnění: stupeň bronchiální obstrukce a respiračního selhání, přítomnost plicního emfyzému, stupeň a povaha poruch výměny plynů, přítomnost známek plicní arteriální hypertenze, stejně jako kompenzovanou a dekompenzovanou chronickou plicní chorobu srdce atd.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Stanovení reverzibility bronchoobstrukce

Pro stanovení reverzibility bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN je vhodné použít bronchodilatační testy. Nejčastěji se test provádí inhalací krátkodobě působících agonistů beta2 adrenergních receptorů:

• salbutamol (2,5–5 mg);
• fenoterol (0,5–1,5 mg);
• tebutamin (5-10 mg).

Bronchodilatační účinek se hodnotí po 15 minutách.

Je také možné použít anticholinergní léky, například ipratropiumbromid v dávce 0,5 mg (inhalace) s měřením bronchodilatačního účinku 30 minut po inhalaci.

Zvýšení hodnot FEV1 o 15 % a více naznačuje přítomnost reverzibilní složky bronchiální obstrukce, zejména bronchospasmu, což jistě činí vhodným předepisování vhodných bronchodilatancií k léčbě těchto pacientů. Zároveň je třeba mít na paměti, že absence odpovědi na inhalaci bronchodilatancia během jednorázového testu není důvodem k nepředepsání bronchodilatační terapie.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Monitorování FEV1

Opakované stanovení FEV1 (monitoring) umožňuje definitivně potvrdit diagnózu CHOPN, protože roční pokles FEV1 o více než 50 ml je považován za charakteristický pro toto onemocnění. Normálně ve stáří, počínaje 35-40 lety, fyziologický pokles tohoto ukazatele obvykle nepřesahuje 25-30 ml za rok. Velikost ročního poklesu FEV1 u pacientů s CHOPN slouží jako nejsilnější prognostický ukazatel ukazující rychlost progrese bronchoobstrukčního syndromu. Rychlost poklesu FEV1 u pacientů s CHOPN navíc závisí na věku pacientů, délce kouření, počtu cigaret vykouřených denně v současné době, četnosti a závažnosti ročních exacerbací zánětlivého procesu v průduškách. Bylo prokázáno, že klinicky významné exacerbace chronické obstrukční bronchitidy vedou k prudkému poklesu FEV1, který přetrvává až 3 měsíce po úlevě od zánětu.

Stanovení struktury celkové plicní kapacity (TLC)

Ve většině případů stačí k charakterizaci stupně bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN stanovit FEV1, FEV1/FVC a SEF25-75 %. Při významném poklesu FEV1 (méně než 50 % očekávané hodnoty) je však zpravidla nutné podrobnější studium mechanismů snížené plicní ventilace. Připomeňme, že k výskytu těchto poruch mohou přispívat zánětlivé a strukturální změny ve velkých a malých průduškách, expirační tracheobronchiální dyskineze, expirační kolaps malých průdušek, plicní emfyzém atd. Podrobnější charakterizace účasti těchto mechanismů na snížení plicní ventilace je možná pouze při studiu struktury celkové plicní kapacity (TLC).

Pacienti s CHOPN obecně vykazují zvýšení celkové plicní kapacity (TLC), funkční reziduální kapacity (FRC), reziduálního objemu (RV) a poměru RV/TLC. Ne všichni pacienti však vykazují proporcionální zvýšení TLC a TLC, protože druhý uvedený ukazatel může zůstat normální. To je vysvětleno především rozdíly v úrovni bronchiální obstrukce. Pokud tedy převládá obstrukce velkých dýchacích cest, je pozorováno zvýšení TLC, zatímco TLC se obvykle nezvyšuje. Naopak při obstrukci menších periferních průdušek se oba ukazatele zvyšují paralelně.

Pacienti s emfyzematózní CHOPN mají významně zvýšené RVC a TLC, což odráží výrazné přetížení plicního parenchymu. Tito pacienti vykazují významný pokles FEV1, zatímco celkový bronchiální inspirační odpor zůstává normální.

U pacientů s CHOPN typu bronchitidy dochází k významnému zvýšení reziduálního objemu (RV), ačkoli celková plicní kapacita (TLC) může zůstat normální nebo se jen mírně zvýšit. FEV1 klesá souběžně se zvyšujícím se bronchiálním odporem během nádechu.

Při prevalenci restriktivních poruch zůstávají RVC a TLC normální nebo se snižují společně s FRC. U obstrukčního syndromu se poměr RVC/TLC zvyšuje (více než 35 %) a FRC/TLC (více než 50 %). U smíšených poruch ventilace je pozorován pokles hodnoty TLC a současné zvýšení poměrů RVC/TLC a FRC/TLC.

Je však třeba mít na paměti, že určení struktury celkové plicní kapacity stále zůstává výsadou velkých specializovaných lékařských center.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Studium difuzní kapacity plic

Zhoršená difuzní kapacita plic je také jedním z nejdůležitějších rytmů pro rozvoj arteriální hypoxémie u pacientů s CHOPN a plicním emfyzémem. Snížená difuzní kapacita plic je spojena se snížením efektivní plochy alveolokapilární membrány, což je velmi typické pro pacienty s primárním plicním emfyzémem. U bronchitidického typu CHOPN trpí difuzní kapacita plic v menší míře.

Složení krevních plynů

Stanovení složení plynů (PaO2, PaCO2) a pH krve patří mezi nejdůležitější charakteristiky respiračního selhání rozvíjejícího se u pacientů s těžkou CHOPN. Připomeňme, že příčinou arteriální hypoxémie (snížení PaO2) u pacientů s CHOPN je porušení ventilačně-perfuzních vztahů v plicích, způsobené výraznou nerovnoměrností alveolární ventilace, a také porušení difuzní kapacity plic při rozvoji emfyzému. Hyperkapnie (zvýšení PaCO2 > 45 mm Hg), vyskytující se v pozdějších stádiích onemocnění, je spojena s ventilačním respiračním selháním způsobeným zvětšením funkčního mrtvého prostoru a snížením funkce dýchacích svalů bránice.

Respirační acidóza (pokles pH krve na méně než 7,35), typická pro pacienty s chronickým respiračním selháním, je dlouhodobě kompenzována zvýšením produkce hydrogenuhličitanu sodného ledvinami, což je důvodem pro udržení normální hladiny pH.

Potřeba stanovit složení plynů v krvi a acidobazickou rovnováhu vzniká zpravidla u pacientů s CHOPN, kteří jsou v kritickém stavu, například u pacientů s akutním respiračním selháním. Tato měření se provádějí na jednotkách intenzivní péče (resuscitace). Vzhledem k tomu, že stanovení složení plynů vyžaduje odběr vzorku arteriální krve punkcí femorální nebo brachiální tepny, nelze tuto metodu považovat za rutinní a zcela bezpečnou. Proto se v praxi k posouzení schopnosti plic saturovat krev kyslíkem (oxygenace) často používá poměrně jednoduchá metoda, pulzní oxymetrie.

Pulzní oxymetrie je metoda pro stanovení saturace hemoglobinu kyslíkem (SaO2) v pulzujících arteriálních cévách.

Metoda neumožňuje odhadnout hladinu PaCO2, což výrazně omezuje její diagnostické možnosti. Kromě toho je třeba mít na paměti, že indikátor O2 je ovlivněn mnoha faktory, jako je tělesná teplota, koncentrace hemoglobinu v krvi, pH krve a některé technické vlastnosti zařízení.

Předpokládá se, že při poklesu indikátoru SaO2 pod 94 % je vhodné provést invazivní stanovení složení plynů v arteriální krvi, pokud stav vyžaduje přesnější posouzení okysličení a ventilace plic.

Vyšetření pacientů

Data vyšetření závisí na závažnosti a délce trvání chronické obstrukční bronchitidy. V raných stádiích onemocnění nejsou žádné charakteristické rysy. S postupem chronické obstrukční bronchitidy v důsledku rozvoje plicního emfyzému se mění tvar hrudníku, stává se soudkovitým, krk je krátký, žebra jsou vodorovná, zvětšuje se předozadní velikost hrudníku, výrazně se vyklenuje kyfóza hrudní páteře, vyboulují se supraklavikulární prostory. Exkurze hrudníku při dýchání je omezená, výraznější je zasunutí mezižeberních prostorů.

V těžkých případech chronické obstrukční bronchitidy dochází k otoku krčních žil, zejména při výdechu; při nádechu se otok krčních žil snižuje.

S rozvojem respiračního selhání a arteriální hypoxémie se objevuje difúzní teplá cyanóza kůže a viditelných sliznic. S rozvojem plicního srdečního selhání se rozvíjí akrocyanóza, objevují se otoky dolních končetin, pulzace v epigastriu a charakteristickou se stává ortopnoe.

Typickým příznakem chronické obstrukční bronchitidy je zpomalení nuceného výdechu. Pro zjištění tohoto příznaku je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl a poté co nejrychleji a nejúplněji vydechl. Normálně trvá plný nucený výdech méně než 4 sekundy, ale u chronické obstrukční bronchitidy trvá mnohem déle.

Vyšetření plic

Perkusní zvuk během vývoje plicního emfyzému má krabicovitý odstín, spodní okraje plic jsou sníženy, pohyblivost spodního okraje plic je výrazně snížena.

Auskultace plic odhaluje prodloužený výdech a drsný vezikulární dýchací vzorec. Klasickým auskultačním příznakem chronické obstrukční bronchitidy jsou pískavé suché chrapoty při normálním dýchání nebo usilovném výdechu. Je třeba poznamenat, že při mírné bronchiální obstrukci lze pískavé nebo bzučivé chrapoty detekovat pouze v horizontální poloze, zejména při usilovném výdechu („latentní bronchiální obstrukce“). Při těžké bronchiální obstrukci jsou pískavé suché chrapoty slyšitelné i na dálku.

K diagnostice bronchiální obstrukce lze použít palpaci výdechu a test shody navržený B. E. Votchalem.

Palpace výdechu se provádí následovně. Ve stojící poloze se pacient zhluboka nadechne a poté vydechne maximální silou do dlaně lékaře, která se nachází ve vzdálenosti 12 cm od úst pacienta. Lékař určí sílu proudu vydechovaného vzduchu (silná, slabá, střední) a porovná ji se silou vlastního výdechu. Současně se určí délka výdechu (dlouhý - více než 6 s, krátký - od 3 do 6 s, velmi krátký - do 2 s). Pokud je narušena průchodnost průdušek, síla výdechu se snižuje a jeho délka se prodlužuje.

Test se zápalkou se provádí následovně. Hořící zápalka se umístí 8 cm od úst pacienta a pacient je požádán, aby ji sfoukl. Pokud pacient zápalku nedokáže sfouknout, svědčí to o významném zhoršení průchodnosti průdušek.

Kardiovaskulární vyšetření

Při vyšetření kardiovaskulárního systému je často zjištěna tachykardie a může být zvýšen arteriální tlak. Tyto změny se vysvětlují hyperkapnií s periferní vazodilatací a zvýšeným srdečním výdejem.

Mnoho pacientů má epigastrickou pulzaci způsobenou pravou komorou. Tato pulzace může být způsobena hypertrofií pravé komory (u chronického plicního srdečního onemocnění) nebo posuny polohy srdce v důsledku plicního emfyzému.

Srdeční ozvy jsou tlumené v důsledku emfyzému a zvýraznění druhé ozvy na plicní tepně je často stanoveno v důsledku plicní hypertenze.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Vyšetření trávicího systému

U těžké chronické obstrukční bronchitidy se často zjišťuje chronická gastritida se sníženou sekreční funkcí a může se vyvinout žaludeční nebo dvanáctníkový vřed. U těžkého plicního emfyzému jsou játra snížená, jejich průměr je normální; na rozdíl od městnavých jater jsou nebolestivá a jejich velikost se po užívání diuretik nemění.

Klinické projevy hyperkapnie

Při postupující progresi bronchiální obstrukce se může vyvinout chronická hyperkapnie. Časné klinické příznaky hyperkapnie jsou:

• poruchy spánku - nespavost, která může být doprovázena mírnou zmateností;
• bolest hlavy, která se zesiluje hlavně v noci (v této denní době se hyperkapnie zesiluje v důsledku zhoršení ventilace);
• zvýšené pocení;
• prudký pokles chuti k jídlu;
• záškuby svalů;
• velké svalové třesy.

Při studiu složení plynu v krvi se stanoví zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého.

S rostoucí hyperkapnií se zvyšuje zmatenost. Extrémním projevem těžké hyperkapnie je hyperkapnické hypoxemické kóma, doprovázené záchvaty.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografie

Zhoršená průchodnost průdušek se projevuje snížením vitální kapacity plic (FVC) a usilovného výdechového objemu v první sekundě (FEV1).

FVC je množství vzduchu, které lze vydechnout při nejrychlejším, usilovném výdechu. U zdravých lidí FVC přesahuje 75 % VC. Při bronchiální obstrukci je FVC významně snížena.

Při absenci bronchiální obstrukce opouští plíce v první sekundě nuceného výdechu nejméně 70 % vzduchu.

FEV1 se obvykle vypočítává jako procento vitální kapacity - Tiffeneauův index. Normálně se pohybuje v rozmezí 75-83 %. U chronické obstrukční bronchitidy je Tiffeneauův index významně snížen. Prognóza chronické obstrukční bronchitidy koreluje s hodnotami FEV1. Při FEV1 vyšším než 1,25 l je desetiletá míra přežití asi 50 %; při FEV1 1 l je průměrná délka života 5 let; při FEV1 0,5 l se pacienti zřídka dožívají více než 2 let. Podle doporučení Evropské respirační společnosti (1995) se závažnost chronické obstrukční bronchitidy posuzuje s přihlédnutím k hodnotě FEV1. Opakované stanovení FEV1 se používá k určení progrese onemocnění. Pokles FEV1 o více než 50 ml za rok indikuje progresi onemocnění.

Bronchiální obstrukce je charakterizována poklesem maximálního expiračního průtoku v rozmezí 25-75 % FVC (MEF25 %), který se stanoví analýzou křivky objem-průtok.

MEF25-75 je méně závislý na námaze než FEV1, a proto slouží jako citlivější indikátor obstrukce dýchacích cest v raných stádiích onemocnění.

U chronické obstrukční bronchitidy je výrazně snížena maximální ventilace plic (MVL) - maximální množství vzduchu ventilovaného plícemi za 1 minutu při hlubokém a častém dýchání.

Normální hodnoty MVL:

• muži do 50 let - 80-100 l/min;
• muži nad 50 let - 50-80 l/min;
• ženy do 50 let - 50-80 l/min;
• ženy nad 50 let - 45-70 l/min;

Vhodná maximální ventilace (IMV) se vypočítá pomocí vzorce:

DMVL = ŽLUTÁ x 35

Normálně je MVL 80–120 % DMVL. U pacientů s chronickým obstrukčním břichem (COB) je MVL významně snížen.

Pneumotachometrie

Pomocí pneumotachometrie se určuje objemová rychlost proudu vzduchu během nádechu a výdechu.

U mužů je maximální výdechový průtok přibližně 5-8 l/s, u žen - 4-6 l/s. Tyto ukazatele také závisí na věku pacienta. Navrhuje se stanovit správný maximální výdechový průtok (PMEF).

DMSF = skutečný VC χ 1,2

Při zhoršené průchodnosti průdušek se výrazně snižuje rychlost proudění vzduchu při výdechu.

Vrcholová flowmetrie

V posledních letech se rozšířilo stanovení stavu průchodnosti průdušek pomocí vrcholové flowmetrie – měření maximální výdechové rychlosti (l/min).

Vrcholová flowmetrie nám ve skutečnosti umožňuje určit vrcholový expirační průtok (PEF), tj. maximální rychlost, s jakou může vzduch opustit dýchací cesty během usilovného výdechu po maximálním nádechu.

Hodnoty PSV pacienta se porovnávají s normálními hodnotami, které se vypočítávají v závislosti na výšce, pohlaví a věku pacienta.

V případě poruchy průchodnosti průdušek je PSV významně nižší než normál. Hodnota PSV úzce koreluje s hodnotami usilovného výdechového objemu v první sekundě.

Doporučuje se provádět vrcholovou flowmetrii nejen v nemocnici, ale i doma pro sledování stavu průchodnosti průdušek (PSV se stanovuje v různých denních dobách před a po užití bronchodilatancií).

Pro podrobnější charakterizaci stavu bronchiální průchodnosti a stanovení reverzibilní složky bronchiální obstrukce se používají testy s bronchodilatancii (anticholinergika a beta2-adrenergní stimulancia).

Beroduální test (kombinovaný aerosolový přípravek obsahující anticholinergikum ipratropiumbromid a beta2-adrenergní agonista fenoterol) umožňuje objektivní posouzení reverzibility bronchiální obstrukce jak z adrenergní, tak cholinergní složky. U většiny pacientů dochází po inhalaci anticholinergik nebo beta2-adrenergních agonistů ke zvýšení FVC. Bronchiální obstrukce je považována za reverzibilní, pokud se FVC po inhalaci indikovaných léků zvýší o 15 % nebo více. Před předepsáním léčby bronchodilatancii se doporučuje provést indikované farmakologické testy. Výsledek inhalačního testu se hodnotí po 15 minutách.

Formulace diagnózy

Při formulování diagnózy chronické bronchitidy je nutné co nejúplněji zohlednit následující charakteristiky onemocnění:

• forma chronické bronchitidy (obstrukční, neobstrukční);
• klinické, laboratorní a morfologické charakteristiky zánětlivého procesu v průduškách (katarální, mukopurulentní, hnisavý);
• fáze onemocnění (exacerbace, klinická remise);
• závažnost (podle klasifikace ERS);
• přítomnost komplikací (plicní emfyzém, respirační selhání, bronchiektázie, plicní arteriální hypertermie, chronické plicní onemocnění srdce, srdeční selhání).

Kromě toho se, pokud je to možné, dešifruje infekční povaha onemocnění, což naznačuje možný patogen zánětlivého procesu v průduškách. V případech, kdy je možné jasně určit nozologickou příslušnost onemocnění (bronchitida), lze termín „CHOPN“ vynechat. Například:

• Chronická katarální jednoduchá (neobstrukční) bronchitida, fáze exacerbace, způsobená pneumokokem.
• Chronická neobstrukční hnisavá bronchitida, fáze exacerbace.
• Chronická obstrukční katarální bronchitida, plicní emfyzém. Mírná závažnost. Fáze exacerbace. Respirační selhání prvního stupně.

Termín „CHOPN“ se obvykle používá při formulaci diagnózy v závažnějších případech (střední a těžká závažnost), kdy identifikace nozologické příslušnosti onemocnění způsobuje určité obtíže, ale existují klinické projevy bronchoobstrukčního syndromu a poškození dýchacích struktur plic. V tomto případě se termín „CHOPN“ pokud možno dešifruje uvedením onemocnění, která vedla k jejímu vzniku. Například:

• CHOPN: chronická obstrukční katarální bronchitida, plicní emfyzém. Střední závažnost. Fáze exacerbace. Respirační selhání II. stupně. Chronické plicní onemocnění srdce, kompenzované.
• CHOPN: chronická obstrukční hnisavá bronchitida, obstrukční plicní emfyzém. Těžký průběh. Fáze klinické remise. Respirační selhání II. stupně. Polycytémie. Chronická plicní choroba srdce, dekompenzovaná. Chronické srdeční selhání II. stupně.
• CHOPN: bronchiální astma, chronická obstrukční hnisavá bronchitida, plicní amfyzém. Těžký průběh. Fáze exacerbace způsobená asociací Haemophilus influenzae a Moraxelly. Respirační selhání II. stupně. Chronická plicní choroba srdce, dekompenzovaná. Chronické srdeční selhání II. stupně.