Chronická obstrukční bronchitida: příčiny a patogeneze

Etiologické faktory chronické obstrukční bronchitidy. Je kouření (aktivní i pasivní), znečištění ovzduší (agresivita životního prostředí), průmyslové (obchod) újma, těžkým vrozeným nedostatkem a1-antitrypsinu, respirační virové infekce, bronchiální hyperreaktivita. Existují bezpodmínečné a pravděpodobné rizikové faktory pro vznik chronické obstrukční bronchitidy.

Nejdůležitějším etiologickým faktorem je kouření. Nicméně je třeba poznamenat, že kouření samotné nestačí k rozvoji COB. Je známo, že COPD se vyskytuje pouze u 15% dlouhodobých kuřáků. Podle "holandské hypotézy" pro vývoj chronické obstrukční bronchitidy při kouření vyžaduje genetickou predispozici k poškození respiračního traktu.

Rizikové faktory pro chronickou obstrukční bronchitidu

Hlavním rizikovým faktorem pro CHOPN v 80-90% případů je kouření tabáku. Mezi "kuřáky" se chronická obstrukční plicní choroba rozvíjí 3-9krát častěji než u nefajčíků. Úmrtnost z COPD určuje věk, kdy byl kouření zahájeno, počet kouření cigaret a doba kouření. Je třeba poznamenat, že problém kouření je zvláště významný pro Ukrajinu, kde prevalence tohoto škodlivého zvyku činí 60-70% u mužů a 17-25% u žen.

V tomto případě expozice tabákovému kouři pas světla je významný nejen jako jeden z nejdůležitějších faktorů, které narušují funkci mukociliární dopravního systému, čištění a ochranné funkce průdušek, ale také jako faktor výskytu chronického zánětu bronchiální sliznice. Dlouhodobý dráždivý účinek tabákových kouřů na alveolární tkáň a systém surfaktantů přispívá k narušení elasticity plicní tkáně ak vzniku emfyzému.

Druhým rizikovým faktorem pro CHOPN jsou pracovní rizika, zejména práce na pracovišti, spojené s vdechováním prachu obsahujícího kadmium, křemík a některé další látky.

Pro profesionální skupiny se zvýšeným rizikem vzniku chronické obstrukční plicní nemoci patří:

• horníci;
• stavebníky;
• pracovníci metalurgických podniků;
• železniči;
• pracovníky zabývající se zpracováním obilovin, bavlny a papírových výrobků a další.

Třetím faktorem riziko se opakují akutních respiračních virových infekcí (Arvi) podporovat také narušení a přečištěním ochrannou funkci průdušky, bronchiální sliznice kolonizaci patogenních a oportunní patogenní mikroorganismy, zahájení chronické zánětlivé proces v průduškách. U pacientů s již rozvinutou CHOPN opakovala urychlit vznik SARS větrání porušení a vznik bronchiální obstrukcí a respirační selhání.

Podstatnou roli hraje také dědičná předispozice k nástupu chronické obstrukční plicní nemoci. V současné době jsou jedinými osvědčené a dobře prostudována geneticky podmíněné poruchy, což vede ke vzniku CHOPN je deficit a1-antitrypsinu, což vede k rozvoji plicní emfyzém a chronické obstrukční syndrom. Nicméně tento genetický deficit u pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou a CHOPN se vyskytuje v méně než 1% případů. S největší pravděpodobností existují další genetické vady, které ještě nebyly studovány, což přispívá k tvorbě bronchiálního obstruktivního syndromu, emfyzému plic a výskytu respiračního selhání. To je patrné zejména tím, že COPD je daleko od všech kuřáků nebo má profesionální zranění.

Vedle těchto faktorů, konkrétní hodnota je, zdá se, mužské pohlaví, věku 40-50 let, porušování místního i celkového imunitního systému, dýchacích cest, přecitlivělost na různé dráždivých a škodlivých faktorů, a některé další, i když roli mnoho z těchto faktorů výskytu CHOPN nebyla dosud prokázána.

Seznam některých rizikových faktorů pro vývoj CHOPN, který je uveden v normách evropské respirační společnosti (ERS, GOLD, 2000).

Rizikové faktory pro CHOPN (podle ERS, GOLD, 2000)

Pravděpodobnost významu faktorů	Vnější faktory	Interní faktory
Instalováno	Kouření. Profesionální rizika (kadmium, křemík)	Deficience α1-antitrypsin
Vysoká	Znečištění okolního vzduchu (zejména SO2, NJ2, 03). Další rizika pro zaměstnání, chudoba, nízké socioekonomické postavení. Pasivní kouření v dětství	Předčasnost. Vysoká úroveň IgE. Bronchiální hyperreaktivita. Rodinná povaha onemocnění
Možná	Adenovirové infekce. Nedostatek vitaminu C	Genetická predispozice [krevní skupina A (II), absence IgA]

Hlavní patogenetické faktory chronické obstrukční bronchitidy - porušení funkce systému místní bronchopulmonální obrany, restrukturalizace bronchiální sliznice (hypertrofie sliznic a serózní žlázy, nahrazovat řasinkový epitel pohárkových buněk), vývoj klasické patogenní triády (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) a přidělení zánětlivých mediátorů a cytokinů .

Kromě toho jsou zahrnuty mechanismy bronchiální obstrukce. Jsou rozděleny do dvou skupin: reverzibilní a nezvratné.

Skupina I - reverzibilní mechanismy bronchiální obstrukce:

• bronchospazmus; je způsobena excitaci m-cholinergních receptorů a receptorů neadrenergního, necholinergního nervového systému;
• zánětlivý edém, infiltrace sliznice a submukózy průdušek;
• Obtušení dýchacího traktu s hlenem v důsledku porušení kašle. Jak postupuje onemocnění, tento mechanismus se stává výraznějším, jelikož ciliovaný epitel bronchů se přemění na hlen (tj. Pohárkové buňky). Počet čokoládových buněk během 5-10 let nárůstu se zvyšuje 10krát. Postupně se rychlost denního hromadění hlenu v průduškovém stromu přesahuje míra jeho odstranění.

Skupina II - nevratné mechanismy bronchiální obstrukce (tyto mechanismy jsou založeny na morfologických poruchách):

• stenóza, deformace a zničení bronchiálního lumenu;
• fibroblastické změny stěny průdušek;
• expirační kolaps malých průdušek v důsledku poklesu produkce povrchově aktivní látky a postupného rozvoje emfyzému;
• expirační prolapse membránové části průdušnice a hlavních průdušek v jejich lumenu.

Intriky obslrukgivnyh plicních onemocnění je, že v případě neexistence systematického zacházení bez povšimnutí ze strany pacienta a lékaře vratné mechanismy jsou nahrazeny a nevratné onemocnění u 12-15 let je stále mimo kontrolu.

Pathomorfologie chronické obstrukční bronchitidy

U hlavních průdušek jsou charakteristické změny:

• zvýšené submukózní žlázy;
• hyperplazie pohánek;
• převládání mononukleárních buněk a netrofilů v sliznici;
• atrofické změny v chrupavce progrese onemocnění.

Malé bronchy a bronchioles podléhají také charakteristickým morfologickým změnám:

• vzhled a nárůst počtu pohádek;
• zvýšení množství hlenu v průdušku průdušek;
• zánět, zvýšená svalová hmota, fibróza, obliterace, zúžení lumenu.

Tvorba CHOPN

V počáteční fázi účinky onemocnění popsaných faktorech, z nichž některé mohou být přičítány etiologic (kouření, průmyslové a domácí prach, infekce a další.) V bronchiální sliznice, intersticia a alveolů vede ke vzniku chronického zánětlivého procesu, který zachycuje všechny konstrukce. V tomto případě dochází k aktivaci všech buněčných elementů neutrofilů, makrofágů, žírných buněk, krevních destiček apod.

Hlavní roli ve výskytu zánětu je uveden neutrofily, jejichž koncentrace v bronchiální sliznice chronické podráždění zvyšuje několikrát. Pak proniká do extracelulárního prostoru, neutrofily vylučují cytokiny, prostaglandiny, leukotrieny a další prozánětlivé látky, které podporují tvorbu chronického zánětu bronchiální sliznice, pohár hyperplazie buněk, a to i v místech, která nejsou charakteristické pro jejich lokalizace, tj. V distálním (malém) průdušku. Jinými slovy, tyto procesy vedou k tvorbě univerzální odpověď těla - na chronický zánět průdušek sliznice podráždění.

Takže v počátečních stádiích vývoje choroby se její patogenetické mechanismy podobají mechanismu tvorby chronické neprůchodné bronchitidy. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že u CHOPN:

1. zánět zachytí bronchy různých kalibrů, včetně nejmenších bronchioles, a
2. aktivita zánětu je významně vyšší než u chronické ne-obstrukční bronchitidy.

Tvorba emfyzému

Tvorba emfyzému je klíčovým problémem při nástupu CHOCHP a progrese respiračního selhání charakteristického pro toto onemocnění. Rozhodující význam v tomto procesu je, jak je známo, zničení pružných vláken plicní tkáně, která se vyvíjí zejména v důsledku patogenního působení neutrofilů se akumulují ve velkých množstvích do mezibuněčného prostoru.

Na pozadí dlouhé dráždivého kouře a dalších těkavých látek, virové kontaminace sliznice a / nebo zárodků neutrofilů v distálních částech dýchacího systému je zvýšena o 10 krát. Současně výrazně zvyšuje výběr neutrofilů proteázy (elastázy) a kyslíkové radikály, které mají volný silný negativní (destruktivní) účinek na všech molekulárních komponent a tkáň cytopatického účinku. Ve stejné době se rychle vyčerpány místní antiproteazny a antioxidační kapacita, což vede ke zničení plicních sklípků konstrukčních prvků a vytvoření plicního emfyzému Kromě toho, různé složky cigaretového kouře inaktivují alfa inhibitoru 1-antiproteazny, což dále snižuje potenciální antiproteazny tkáně.

Hlavní příčinou degradace pružného skeletu plicní tkáně je výrazné nerovnováha v „proteázy-antiprotease“ a „oxidanty antioxidant“ systémy způsobené patogenními funkčních neutrofilů akumulují ve velkých množstvích v distálních částí plic.

Navíc je důležitý posun v poměru poškození a opravných procesů, které jsou regulovány, jak je známo, velkým počtem prozánětlivých a protizánětlivých mediátorů. Porušení rovnováhy těchto procesů také přispívá k destrukci pružné kostry plicní tkáně.

A konečně, zhoršení mukociliární clearance, hlenu dyscrinia giperkriniya a vytvoření podmínek pro kolonizaci mikroflóry, dále aktivující neutrofily, makrofágy, lymfocyty, což rovněž zvyšuje ničivý potenciál buněčných elementů zánětu.

Všechny popsané prvky chronického zánětu vedou ke zničení alveolárních stěn a mezivělivějších septa, zvýšení plicní vzdušnosti a vzniku emfyzému.

Stejně jako v COPD zánětu postihuje především svorek a respirační bronchioly, zničení alveolech a zvýšení vzdušnost plicní tkáně jsou často ústředním znak, lokalizované zejména v centrálních částech acinus, které jsou obklopeny makroskopicky maloizmenennoy plicního parenchymu Tato tsentroatsinarnaya forma emfyzému je typická pro pacienty bronhiticheskim typu chronické obstrukční bronchitidy. V jiných případech, vytvořený panatsinarnaya forma emfyzému, což je charakteristické pro pacienty s emfyzématózní typu chronické obstrukční bronchitidy.

Bronchoobstrukční syndrom

Bronchoobstrukční syndrom, který je charakteristickým a nepostradatelným příznakem chronické obstruktivní bronchitidy a COPD, vzniká, jak je známo, v důsledku reverzibilních a nevratných složek bronchiální obstrukce. V počátečních stádiích vývoje onemocnění převládá reverzibilní složka bronchiální obstrukce, která je způsobena třemi základními mechanismy:

• zánětlivý edém bronchiální sliznice;
• hypersekrece hlenu;
• křeče hladkých svalů malých průdušek.

Pacientů s CHOPN, a to zejména v akutní fázi onemocnění, se projevuje výraznou zúžení malých průdušek a průdušinek průměr menší než 2 mm, až do ucpání jednotlivých periferních dýchacích cest slizniční zátkami. Existuje také hypertrofie hladkých svalů malých průdušek a jejich náchylnost k spasmodické kontrakci, která dále snižuje celkový průduch dýchacích cest a podporuje zvýšení celkové bronchiální rezistence.

Příčiny a mechanismy bronchospasmu při chronické obstrukční bronchitidě, bronchiálním astmatu nebo jiném onemocnění dýchacích cest jsou různé. Je však třeba mít na paměti, že bakteriální a virové a bakteriální infekci a chronický zánět průdušek sama o sobě v doprovodu, zpravidla, snížená citlivost a ztrátu beta2-adrenergních receptorů, stimulace, která, jak je známo, že je doprovázena bronchodilatační účinek.

Navíc u pacientů s CHOPN je zde roste vagální tonus pepřové tendence k bronchospasmu je typičtější pro pacienty s bronchiálním astmatem. U pacientů s chronickou obstrukční bronchitidy, malé hyperaktivitou dýchacích cest má také určitý význam v patogenezi bronchiálního syndromu obstrukce, ačkoli to je široce používán v minulosti, termín „pískoty“ zánět průdušek nebo zánět průdušek s „astmoidpym složka“ se v současné době nedoporučuje používat čas.

Další progrese onemocnění vede ke zvýšenému převládání nevratné složky bronchiální obstrukce, která je určována vznikajícím emfyzémem a strukturálními změnami v dýchacích cestách, především peribronchiální fibrózou.

Nejdůležitější příčinou ireverzibilní obstrukce u pacientů s chronickou obstrukční bronchitidy a rozedmy plic, je předčasné uzavření průdušek výdechové nebo výdechové kolapsu malých dýchacích cest. To je primárně způsobeno snížením podpůrné funkce plicního parenchymu, který ztratil jeho pružnost, a bronchioles pro malé dýchací cesty. Ta druhá jsou ponořena do plicní tkáně a alveoly těsně přiléhají ke stěnám, jejichž elastický zpětný pohyb obvykle udržuje tyto dýchací cesty otevřené po celou dobu vdechnutí a vyčerpání. Proto snížení elasticity plicní tkáně pacientů s plicní emfyzém vede ke zhroucení (kolaps) a průdušek ve středu, nebo dokonce na začátku výdechu, když se sníženou kapacitu plic a rychle klesá elastické reakci na plicní tkáně.

Kromě toho je důležitá nedostatečnost bronchoalveolárního surfaktantu, jehož syntéza je významně snížena u pacientů s CHOPN, kteří kouření zneužívají. Nedostatek surfaktantu vede, jak víte, ke zvýšení povrchového napětí alveolárního tkáně a ještě větší "nestabilitě" malých dýchacích cest.

A konečně, peribronchiálním fibróza, rozvíjí u pacientů s CHOPN vyplývající z chronického zánětu a jiných strukturálních změn v dýchacích cestách (těsnicí stěny a průdušek napětí), jsou také důležité v rozvoji a progresi bronchiální obstrukcí, ale jejich roli v tvorbě nevratné obstrukce složky je menší než role emfyzému.

Obecně významná převaha ireverzibilní složky bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN obvykle znamená nástup konečného stadia onemocnění charakterizovaný rychlým vývojem respirační a pulmonální srdeční choroby.

Porucha dýchání

Pomalým pokrokem v respiračním selhání je třetí povinný znak CHOPN. Chronické respirační selhání podle obstruktivního typu vede nakonec k vážným poruchám výměny plynů a je hlavním důvodem snížení tolerance fyzické aktivity, výkonnosti a úmrtí u pacientů s CHOPN.

Připomeňme, že z praktického hlediska existují dvě hlavní formy selhání dýchání:

Parenchymu (hypoxémií) vývoj zejména v důsledku prudkého ventilace-perfuze v plicích a pravým větším levoserdechnogo intrapulmonální posun krve, což vede k arteriální hypoxemie (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hypercapnické) tvoří respirační selhání, ke které dochází v důsledku porušení primárního účinného plicní ventilace (alveolární hypoventilace), doprovázen snížením jako odstranění CO2 z těla (hyperkapnií), a zhoršené okysličení krve (hypoxemie).

U pacientů s CHOPN v určitém stadiu onemocnění nejběžnější kombinace arteriální hypoxemie a hyperkapnie, tj. Smíšená forma respiračního selhání. Existuje několik hlavních mechanismů, které určují porušení výměny a větrání u pacientů s CHOPN:

1. Bronchiální obstrukcí vyplývající z bronchiální sliznice edém, bronchokonstrikce, hypersekrece hlenu a výdechové kolapsu malých dýchacích cest u pacientů s doprovodnými plicního emfyzému. Obstrukce dýchacích cest vede ke vzniku nebo dokonce gipoveptiliruemyh nevětrané oblastech, přičemž krev proudící skrz něj dostatek okysličené, což vede ke snížení PaO2, tj. Vyvolává arteriální hypoxemii. Broncho-obstrukční syndrom tedy sám o sobě významně ztěžuje alveolární ventilaci, která je dále zhoršována vývojem mikro-teloctázy v místech kritického zúžení průdušek.
2. Snížení celkové plochy funkční alveolární kapilární membrány u pacientů s těžkým plicním emfyzémem. Současně se v důsledku destrukce interalveolární septy zvyšuje objem alveol a jejich celkový povrch výrazně klesá.
3. Snížení ventilace v důsledku snížení objemu rezervy inspirace, charakteristické pro pacienty s emfyzémem v důsledku změny konfigurace, zvýšení objemu hrudníku a zvýšení rigidity.
4. Výrazná únava respiračních svalů, především membrány, která se vyvíjí v důsledku výrazného zvýšení zátěže respiračních svalů u pacientů s bronchiálním obstrukčním syndromem a plicním emfyzémem.
5. Snížení funkce membrány v důsledku jejího zploštění, charakteristické pro pacienty s emfyzémem plic,
6. Porucha difúze plynů na úrovni alveolárně-kapilární membrány způsobená jeho zesílením, narušení mikrocirkulace a zpomalení periferních cév.

V důsledku implementace některých z těchto mechanismů dochází k narušení poměru ventilace a perfúze v plicích, což vede k průtoku nedostatečně okysličené krve z plic, což je doprovázeno snížením PaO2. Zničení dýchacího ústrojí skutečně vede k vzniku hypoventilovaných nebo nevětraných oblastí, v důsledku čehož krev, která protéká, není dostatečně okysličena. Výsledkem je snížení PaO2 a rozvoj arteriální hypoxemie.

Další průběh strukturální a funkční změny v plicích vede k snížení plicní účinnosti větrání (např., V důsledku respiračních poruch funkce svalů), doprovázené zvýšením větrání, svírá s vývojem respirační nedostatečnosti hyperkapnie (zvýšení PaCO2 větší než 45 mm. Hg. V.).

Smíšené formy respirační selhání je zvláště výrazné v období exacerbace onemocnění, kdy na jedné straně, což výrazně narušen bronchiální propustnost, a s další - zvýšená slabost (únava) dýchacího svalstva (membrány), který se objeví na pozadí prudkého nárůstu zatížení na ně.

Připomeňme si, že závažnost selhání dýchání je obvykle odhadnuta napětím kyslíku (PaO2) a oxidem uhličitým (PaCO2) v arteriální krvi.

Vyhodnocení závažnosti selhání dýchání (napětí plynů v arteriální krvi je vyjádřeno v mm Hg)

Stupeň Nam	Parenchymální DNA	Ventilace DN
Střední	Ra0 2 > 70	Pac0 2 <50
Mírná gravitace	R0 2 = 70-50	RAO 2 = 50-70
Těžké	Ra0 2 <50	Pac0 2 > 70 Hyperkapnia koma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]