Renální žilní hypertenze

Renální žilní hypertenze - zvýšený tlak v systému ledvinové žíly.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny renální žilní hypertenze

Četnost renální žilní hypertenze je spojena s cévními renálními anomáliemi a dalšími patologickými stavy, které vedou k obstrukci venózního odtoku ledvin.

Nejčastější příčinou renální žilní hypertenze jsou aortomethovenové "pinzety". Z čistě žilních vaskulárních anomálií je renální žilní hypertenze nejčastěji způsobena levou renální žílou ve tvaru prstence (17% případů), retroaortickou levou renální žílou (3%). Extrémně vzácné příčiny - vrozená absence objednávkového oddělení renální žíly a její vrozená stenóza. Renální žilní hypertenze vede k stagnujícím procesům ledvin, proteinurie, mikro- nebo makrohematurie. O renální žilní hypertenzi je také patrné varikokéla. Někdy na pozadí stagnačních procesů v ledvinách dochází ke zvýšení tvorby reninu a ke vzniku arteriální hypertenze nefrogenní povahy.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogeneze

Na základě výsledků renálních flebotonometricheskih a flebograficheskih studií prováděných u pacientů s hypertenzí a renální normotension a nonrenal geneze základě, která byla zahájena po pojmu renálních mechanismů hypertenzí vládní.

Renální žilní hemodynamika je určena arteriálním přístupem do ledviny a stavem venózního odtoku směrem od ledviny k srdci. Porucha odtoku v renální žíle v důsledku zúžení lumenu žilního trupu nebo jeho větve vede k stagnující hypertenzi renální vény. Jedná se o mechanismus zvyšování žilního tlaku v ledvinách během nefroptózy, trombózy renální žíly, komprese abnormálních arteriálních kmenů, tkáň jizvy,

Každá překážka dynamické nebo organického původu, porušuje odliv dolní duté žíly nad soutoku renální žíly (srdeční nedostatečnosti, stlačení cava dolní dutou fibrozirovannymi laloky jater, membranózní nebo jizev okluzí dolní duté žíly hladiny jater nebo clony, trombózou v dolní duté žíly a další). . To vede k hypertenzi v dolní duté žíly, a může způsobit žilní městnání v obou ledvinách. Tato forma renální hypertenzí je úplně určen podmínkami žilní odvodnění z ledvin.

Zcela jiný mechanismus zvýšení žilního tlaku v ledvinách je charakteristické pro systémové arteriální hypertenze. Je založen na anatomických a funkčních vlastnostech ledviny cévního řečiště. Vysoký tlak v renální arterie v systémové hypertenze, zvýšení tonu sympatoadrenální systém způsobující vazokonstrikci v kůře, což zvyšuje medulární průtok krve ledvinami, všestrannost arteriovenózního zkratu, předává přijaté žilní síť vysoký krevní hmoty, pokud jde o zvýšenou porodu arteriální, - základní prvky patogenezi zlepšení žilního tlak v obou ledvin u pacientů s hypertenzí nonrenal, jakož i v kontralaterální intaktní ledviny v B olu s nefrogenní hypertenzí. Přestavením část ledvin Krev zkratovým obloukem žíly nebo přepnutí do neklubochkovy oběžné dráhy je vytvořen mnohem menší odpor průtoku krve, než když cirkuluje glomerulární cévách. Pro ledvin je kompenzační adaptivní mechanismus, který chrání glomeruly před zubem arteriálního krevního tlaku.

Některá role při zvyšování žilního tlaku v ledvinách hraje obecná žilní hypertenze u pacientů se systémovou arteriální hypertenzí, například nefrogenní.

Jak ukázal výzkum, žilní tlak v ledvinách u pacientů s arteriální hypertenzí závisí na úrovni systémového arteriálního tlaku v době renální flebotonometrie. V přechodném stadiu arteriální hypertenze odpovídá přerušovaná renální venózní hypertenze kolísání arteriálního tlaku. Tato forma renální žilní hypertenze je sekundární pro systémovou arteriální hypertenzi. Tato kompenzační adaptivní reakce vaskulárního lůžka ledvin na arteriální perfúzi orgánu pod zvýšeným tlakem. Tento typ hypertenze se označuje jako "sekundární renální žilní hypertenze systémového arteriálního původu".

Pokud systémová hypertenze žilní tlak v ledvinách se zvyšuje působením průtoku krve ledvinami posun fyziologických mechanismů, s vrozeným nebo získaným arteriovenózní píštěle, což způsobuje reorganizaci cévní architektonické ledvin, renální žilní tlak v potrubí se zvyšuje v důsledku posun krevního toku v abnormálních arteriovenózních komunikace. Krev z krve kanálu je nastaven na neobvyklé žilní tlak na žíly. Vzniká tzv ledvin píštěle žilní hypertenze - renální žilní hypertenzi sekundární arteriální původ.

Patologický proces ledvin vede k komplexním změnám v intraorganické hemodynamice, která způsobuje kombinované poruchy renální žilní cirkulace. Existují smíšené formy renální žilní hypertenze, v mechanismu kterého se účastní jak lokální faktory, tak i obecné faktory, které existují před onemocněním nebo se objevily v souvislosti s ním.

[12], [13]

Symptomy renální žilní hypertenze

Symptomy renální žilní hypertenze závisí na podmínkách vyplývajících z této urologické choroby.

Když se pacienti s varikokéli stěžují na přítomnost volumetrického vzdělání, opuch poloviny šourku, odpovídající straně léze. Stížnosti týkající se kreslení bolesti jsou možné. Často jedinou stížností je neplodnost. U žen s křečovými žilkami vaječníků jsou možné menstruační nepravidelnosti.

Hematurie s renální žilní hypertenzí má různou intenzitu a charakter. Často pozorovaná bezbolestná hematurie, která se vyskytuje bez provokace (zejména v přítomnosti arteriovenózní píštěle) nebo s fyzickou námahou. Intenzivní hematurie může být doprovázena tvorbou krevních sraženin podobných červům. Odchylky z krevní sraženiny mohou vyvolat klasickou renální koliku.

Při akutní trombóze renální žíly nastává bolest při projekci postižené ledviny, hematurie.

Při shromažďování anamnézy byste měli věnovat pozornost několika situacím, ve kterých je možné podezření na vysoký stupeň renální žilní hypertenze.

Typická situace, kdy zdravý vzhled, sportovní teenager s varikokélu pod lékařským vyšetřením nebo ambulantní vyšetření před plánovanou chirurgickou léčbu identifikovat malé proteinurie 600-800 mg / l (obvykle ne více než 1 g / den). Tento pacient, navzdory úplné absenci typických klinických projevů, obvykle diagnostikován jako „Jade?“ A nabízejí vyšetření pacienta. V nemocnici je proteinurie výrazně méně nebo neexistuje, což je nutno odmítnout diagnózu. Popsaný stav je možné snadno vysvětlit tím, že v netyazholoy proteinurie renální hypertenzí vládní pevně spojený s fyzickou aktivitou, která zvyšuje renální průtok lymfy a způsobuje zvýšení tlaku v renální žíly, přičemž je pozorována proteinurie a hematurie někdy. V nemocnici je většinou mobilní teenager nucen ležet spíše než pohybovat se. Varikéla u takových pacientů existuje již od dětství a velmi pomalu postupuje.

Varikokéla, se objevil v dospělosti, a to zejména na pravé straně, a rychle progresivní, velmi podezřelé renální vennuyu hypertenze při stlačení renální žíly renální nádoru nebo retroperitoneální prostor.

Recidivující hematurie, často bez zjevného důvodu, dítě předškolního věku, nebo jakéhokoliv člověka, který byl nedávno prodělal vážné poranění bederní oblast, navrhne ledvin arteriovenózní píštěle.

Vzhled bolesti v průmětu ledvin a hematurie u pacienta se závažnou nefrotickým syndromem, erytém nebo dekompenzované nedostatečnosti oběhu, ale nejčastější příčinou - renální kolika - vyžaduje vyloučení a trombózu renální žíly. Pravděpodobnost trombózy renální žíly se zvyšuje na pozadí již vyvinuté trombózy žil jiných místech. Stojí za pozornost proteinurie: významná proteinurie není charakteristická pro renální koliku, je však přirozená pro trombózu renální žíly.

Dohromady je snadné zjistit přítomnost a závažnost varikokély.

Vizuálně zhodnoťte závažnost hematurie, přítomnost a tvar krevních sraženin v moči.

Formuláře

Renální žilní hypertenze je rozdělena do čtyř skupin podle charakteristik patogeneze.

• Kongestivní hypertenze renální žilní tkáně spojená se snížením průtoku krve do ledvinové žíly v důsledku snížení lumenu za následujících podmínek:
  • cévní vývojové anomálie - aortomezenterialny „pinzeta“ (nejčastější anomálie) annulare vlevo ledvin Vídeň, Vídeň retroaortalnaya levá ledvina, vrozené absence prikavalnogo karty renální žíly, kongenitální stenózou ledvinových žil, atd.;
  • komprese renální žíly nádorem, jizvy organizované hematomem;
  • nefroplastika;
  • trombóza renální žíly.
• Fistulózní hypertenze renální žilní tkáně v důsledku tvorby arteriovenózních píštělí s následujícími stavy:
• cévní anomálie (nejčastější příčina);
• nádory ledvin;
• trauma ledvin.
• s neinvazivní arteriální hypertenzí (bilaterální);
• s renální arteriální hypertenzí způsobenou jednostranným poškozením kontralaterální ledviny.
• Sekundární hypertenze renální žilní arteriální degenerace:
• Smíšená forma renální žilní hypertenze.

[14], [15], [16], [17], [18]

Diagnostika renální žilní hypertenze

Laboratorní diagnostika renální žilní hypertenze

[19], [20], [21], [22], [23]

Obecná analýza moči

Charakteristickou proteinurií od 300 do 600 mg / l je možné vzhled malého počtu lahví. Hematurie může být jakýkoli stupeň závažnosti - od mírné erytrocytrie až po hojné krvácení.

Erytrocyty neprocházejí glomerulárním filtrem, takže jsou popsány jako nezměněné. U renální žilní hypertenze trpí reabsorpce jen málo.

Stanovení denní proteinurie

Více informací pro hodnocení vylučování bílkovin než obecný test moči. Charakteristická proteinurie, která nepřesahuje 1000 mg / den, se zvyšuje při intenzivní fyzické námaze. Při trombóze renálních žil může být proteinurie jakéhokoliv závažnosti, včetně nefrotické úrovně.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Provokativní testy

Pro diagnostiku renální žilní hypertenze je definice proteinurie citlivější diagnostickou metodou než definice erytrocytrie. To je způsobeno tím, že jedním z hlavních mechanismů proteinurie v renální hypertenzí vládní - intraglomerular rostoucí tlak, zatímco pro vytvoření silného hematurie zapotřebí defekt cévy. Je zřejmé, že v době analýzy nedojde k proteinurie, pokud je renální žilní hypertenze plně kompenzována, například vypouštěním krve do varlatové žíly. To určuje potřebu provokativních vzorků, které vytvářejí podmínky

Dekompenzovat renální oběh.

• Průběh zkoušky. Proveďte celkovou analýzu moči před a po cvičení. Vzhled nebo zesílení proteinurie nebo hematurie je důkazem pro renální žilní hypertenzi. Vzorek je jednoduchý, ale jeho výsledky jsou obtížně interpretovány, neboť fyzická aktivita je ve většině případů dávkována formálně nebo vůbec a jeho snášenlivost závisí silně na tělesné zdatnosti.
• Vzorek s dopaminem se provádí v kontroverzních případech. Lék je podáván jako kontinuální infuze rychlostí 1,5 g / (kghmin) po dobu 2 hodin. Tato dopamin nízká dávka nezměnil systémové hemodynamické a zvyšuje průtok krve ledvinami a 10 až 15% (normální) zvyšuje glomerulární filtrace. Pokud porušíte odtok krve přes renální posílení žíly krevní průtok ledvinami může vést ke vzniku nebo posílení proteinurie a hematurie. Coagulogram je zapotřebí co nejdříve k posuzování koagulačního systému krve. Bez koagulogramu je velmi nežádoucí jmenování antikoagulancií nebo hemostatických léků.

Instrumentální diagnostika renální žilní hypertenze

Cystoskopie

Hematurie nejasné etiologie je indikací pro cystoskopii. Izolace moči v krvi podél jednoho z močovodů umožňuje určit stranu poškození a také jednoznačně vyloučit glomerulonefritidu.

[34]

Ultrasonografie ledvin s dopplerografií

Umožňuje vyhodnotit stav ledvin a krevních obličkových cév. Studie je zvláště indikována pro podezření na trombózu ledvinových cév. Někdy s pomocí dopplerografie je možné identifikovat arteriovenózní píštěl.

Radiofotopní renografie a dynamická nefroskintigrafie

Tyto studie jsou prováděny za účelem posouzení symetrie nefropatie. Pro renální žilní hypertenzi je charakteristická asymetrická léze, zatímco u imunitní nefropatie je vždy symetrická.

Selektivní renální venografie

Hlavní metodou diagnostiky, která umožňuje spolehlivě určit povahu a rozsah renálních žil.

Phlebonometrie

Výzkum se provádí v procesu angiografie. Metoda umožňuje odhadnout hemodynamický význam odhalených změn.

Indikace pro konzultaci ostatními odborníky

Všechny osoby s podezřením na renální žilní hypertenzi doporučuje urolog (ať už nepřítomný - cévní chirurg) a roentgenolog, angiografický specialist. Pokud má pacient proteinuminii a pokud je to nutné, vyloučit glomerulonefritidu, je indikována konzultace s nefrologem.

Diferenciální diagnostika

Renální žilní hypertenze musí být diferencována se všemi nemocemi, které se pravidelně vyskytují s bezbolestnou hematurií, ale bez hrubé intoxikace.

Chronická glomerulonefritida (zejména mesangioproliferativní) se může vyskytnout u izolované bezbolestné hematurie. Hlavním rozdílem mezi imunitní nefropatií je symetrie poškození ledvin. Někdy existuje jasná asociace relapsů jadeze s akutní respirační virovou infekcí, angínou a jinými podobnými akutními nemocemi. Nicméně ani hematurie, ani proteinurie nejsou nikdy vyvolány fyzickou námahou. Velmi vysoká proteinurie vedoucí k nefrotickému syndromu se může stát předisponujícím faktorem při rozvoji trombózy ledvin.

Nádory ledvin a močových cest. Nádory ledvin jsou často pozorovány u starších osob nebo naopak v raném dětství. Vyznačující se hmatatelnou ledvin projekce, posílení hematurie na effleurage na bederní oblasti od léze, může být příznaky rakoviny intoxikace - únava, úbytek tělesné hmotnosti, snížení chuti k jídlu, nebo zvrhlost. Anémie v důsledku intoxikace hypoplastická (giporegeneratornaya), zatímco klasická hemoragické anémie se vyskytuje s vysokou retikulocytosou, tedy je giperregeneratornoy. Ve většině případů může být nádor ledvin vyloučen pomocí ultrazvuku. S nádory močového traktu těžší potřebovat plnou RTG vyšetření, CT, a někdy uretrocystoskopií ureteropieloskopiya s biopsii podezřelých stránek.

Benígní rodinná hematurie je vzácná benigní ned progredující dědičná léze ledvin, která se nepodává specifické léčbě. Základ patologie - vrozené ztenčení bazálních glomerulových membrán. Často se u těchto pacientů po řadě vyšetření provádí angiografie, která nezjistila žádné změny v ledvinné ledvinové lži nebo biopsii ledvin, u které se nezjistí změny podobné nefritidě. K potvrzení diagnózy je nutná elektronová mikroskopie pro měření tloušťky bazální membrány glomerulu. Tato studie se provádí pouze u největších nefrologických klinik.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Léčba renální žilní hypertenze

Cíle léčby renální žilní hypertenze

Cíl léčby renální žilní hypertenze závisí na projevech onemocnění - od prevence neplodnosti u varikokély až po záchranu života pacienta s bohatým krvácením z břicha.

Indikace pro hospitalizaci

Pokud existuje podezření na renální žilní hypertenzi, počáteční fáze vyšetření je zcela možná v ambulantním prostředí. Hospitalizace pacienta je nezbytná k provedení angiografického vyšetření a následné chirurgické léčby.

Nouzová hospitalizace je nezbytná pro všechny pacienty s krvácením z forem a hematurií nejasné etiologie.

Nefarmakologická léčba renální žilní hypertenze

Omezení fyzické aktivity je nezbytné v případě, že vyvolává hematurie. V případě těžké hematurie je indikován přísný odpočinek v lůžku.

Léčba renální žilní hypertenze

Role protidrogové léčby renální hypertenzí vládní malé. Pokud je uvedeno o události fornikalnom krvácení hemostatickou terapii. Obvykle se léčba začíná intramuskulární nebo intravenózní etamzilata 250 mg 3-4 krát denně. „Pokud se krvácení nezastaví, případně přiřazením přípravky výraz antifibrinolytikum činnost -. Aprotinin (contrycal, gordoks) kyselina aminomethylbenzoovou (ambenom), atd. Aplikační antifibrinolytik riskantní, a to zejména v intenzivní hematurie, vzhledem k tomu, že při použití je rychle krvácení zastavit neproběhne úspěšně, lék spolu s krevním průchodu cévním defektem - pacient bude vyvíjet tamponádě ledvinné pánvičky, močovodu obstrukce krevních sraženin, někdy dokonce tamponády močového měchýře.

Po potvrzení renální žilní trombóza logické přiřazení přímých antikoagulancii - heparin nebo hepariny o nízké molekulové hmotnosti, jako je například enoxaparinu sodného (Clexane) v denní dávce 1 až 1,5 mg / kg.

Je důležité správně řídit pacienta po rekonstrukční operaci na žilách pro renální žilní hypertenzi. S přímým antikoagulancia denních profylaktických dávkách (např., V vinné révy enoxaparinu sodného 20 mg / den intradermálně) je předepsán prevence pořadí anastomóza trombózy po operaci, dokud pacient propuštění z nemocnic. Po vyprazdňování po dobu 1 měsíce nebo více antiagregačních činidel se používá kyselina acetylsalicylová v dávce 50-100 mg / den po jídle.

[44], [45], [46], [47], [48]

Operační léčba renální žilní hypertenze

Hlavním způsobem léčby renální žilní hypertenze je chirurgická intervence.

Účel chirurgické léčby renální žilní hypertenze

Normalizace renální hemodynamiky a prevenci progrese renálního zjizvení na postižené straně, prevenci a léčbu neplodnosti, zastavení krvácení, - v závislosti na konkrétních okolnostech, různé cíle může být nastavena.

Druhy chirurgické léčby renální žilní hypertenze

• Rekonstrukční chirurgie zaměřená na tvorbu obtokové renální anastomózy testikuloiikalny, testukulosaphenic nebo testikuloepigastrální anastomózy.
• Resekce ledvin jednou arteriovenózní píštělou.
• Nefrektomie s vícenásobnými arteriovenózními píštěly a přední krvácením, odolná vůči všem ostatním typům léčby.
• Trombektomie s trombózou renální žíly a neúspěšnou konzervativní terapií.

Varikokéla - znakem abnormality nebo vena cava inferior onemocnění nebo jednoho z ledvinových cév, takže operace, které neposkytují úlevu žilní krve v ledvinách, patogeneze není odůvodněné. Přispívají k hypertenzi-vládní a může vyvolat vznik fornikalnyh krvácení, zhoršení funkce ledvin, a další. To je důvod, proč přítomnost pacienta který byl již schválen vládní renální hypertenze a varicocele chirurgie je kontraindikován u Ivanissevich a endovaskulární okluze testikulární žíly, protože to narušuje přirozený renokavalny bypass anastomózy. V důsledku těchto intervencí renální hemodynamika výrazně dekompensiruetsya. Možné komplikace. V nejlepším případě rozvíjet opakující varikokélu, v nejhorším případě dlouho existující žilní hypertenze může vést k postupnému Nefroskleróza fornikalnoy nebo recidivující hematurie.

Většina fyziologické chirurgie varicocele - provoz zaměřen na vytvoření cévní anastomózy (proximální testikuloiliakalny a testikulosafenny anastomózy), zachování venózní anastomózy v renokavalnogo-vládní renální hypertenzí. Různé varianty cévních anastomóz mezi distálním koncem a proximálním testikulární žíly hluboká žilní oddělení háček kyčelní kosti (proximální anastomóza varlata-epigastriu).

Pro zlepšení výsledků cévní chirurgie doporučujeme použít mikrochirurgickou metodu. Po naříznutí paralelně k tříselné vazu, došlo k odchýlení se z ní 1,5-2 cm, izolované semenného provazce. Dále vydávat hluboké žilní blízký háček kyčelní kosti a horší nadbřišku žíly po dobu 2-3 cm. Určete umístění a užitečnost ventilů v ústech žil protínají uspořádání nádoby 10-12 cm. Distálně ventilu. Testikulární žíly přešel a superponované anastomózy mezi jeho distální části a proximální části hlubokých žil obálky kyčelní kosti, jakož i mezi proximální části testikulární žíly a nižší epigastrické žíly. Žíla by měla mít dostatečný průměr a měla by obsahovat vysoce kvalitní ventily. Proveďte důkladnou revizi a oblékání dalších žil, které mohou být příčinou varikokély. Mikrochirurgický krevní výrony s varikokélou umožňuje korekci rozdělit vedlejší venózní odtok z vajec a snížení účinku retrográdní průtok krve hlavní sonda testikulární žíly.

Další vedení

Pacient, který podstoupil rekonstrukční chirurgii na žíly, aby se zabránilo trombóza anastomózy znázorněné přijímání protidestičkové léky po dobu alespoň 1 měsíce po vybití (kyselina acetylsalicylová v dávce 50-100 mg / den).

Prevence

Screening není proveden, neboť chybí a neinvazivní diagnostické metody, které nám umožňují dospět k závěru s jakoukoli přiměřenou jistotou o přítomnosti nebo nepřítomnosti renální žilní hypertenze.

K prevenci renální žilní trombózy je prevencí renální žilní hypertenze. Závěrem je patřičná léčba onemocnění, které jsou přirozeně komplikované trombózou (nefrotický syndrom, antifosfolipidový syndrom, dekompenzace cirkulační nedostatečnosti, erytromie atd.).

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Předpověď

Při odpovídající léčbě renální žilní hypertenze je prognóza příznivá. Nemoc nemá žádnou tendenci k relapsu. Trvalá existence ne-těžké renální vaskulární hypertenze bez léčby vede k pomalému, ale ustálenému postupu nefrosklerózy na postižené straně. Při odpovídajícím chirurgickém ošetření arteriovenózních píštělí je prognóza příznivá. Při technicky nemožné chirurgické léčbě (například v případě více píštělí) je prognóza výrazně horší. Je určena frekvencí a závažností epizod hematurie. U trombózy ledvin je prognóza obvykle určována základním onemocněním, které vedlo k takové komplikaci. Je třeba poznamenat, že trombóza renálních žil se vyvíjí pouze v závažném, extrémně nepříznivém průběhu základního onemocnění.

[56], [57], [58], [59], [60]