Trombóza renálních žil

Trombóza ledvinové žíly je u dospělých vzácná. Trombus se může vyskytnout v dolní duté žíle nebo v malých větvích ledvinové žíly.

Příčiny trombóza ledvinných žil

Léze je nejčastěji jednostranná. Obvykle se vyskytuje na pozadí:

• probíhající ascendentní trombóza dolní duté žíly;
• žilní kongesce v důsledku městnavého srdečního selhání ve stádiu dekompenzace;
• poruchy systému srážení krve, stavy vedoucí k zahušťování krve - nefrotický syndrom, erytrémie;
• membránová nefropatie;
• antifosfolipidový syndrom.

Mezi další příčiny trombózy ledvinových žil patří rakovina ledvin a retroperitoneální masy. U dětí se trombóza ledvinových žil může objevit v důsledku těžké dehydratace s těžkým průjmem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy trombóza ledvinných žil

Příznaky trombózy ledvinových žil jsou charakterizovány otokem, žilním poškozením ledvin a sekundárním poškozením nefronů. Akutní trombóza ledvinových žil se projevuje ostrou bolestí v bederní oblasti na postižené straně, hematurií různé intenzity, při bilaterální trombóze je možné snížení diurézy; při pravostranném poškození je bolest pozorována na pravé straně.

Chronická trombóza renálních žil se rozvíjí po akutní počáteční fázi s bolestí a hematurií nebo jako primárně chronický stav. Bolest, pokud je přítomna, je mírná, tupá, bolestivá; hematurie je ve většině případů vizuálně nepostřehnutelná, ale proteinurie v důsledku rozvinuté renální žilní hypertenze rychle dosahuje nefrotické úrovně a vede k charakteristickému nefritickému edému; arteriální hypertenze je možná, ale není charakteristická.

U některých pacientů s pomalu se rozvíjející trombózou se stihne vytvořit dostatečný průtok krve kolaterálními cévami a pacienti si vůbec nedělají žádné významné potíže.

Formuláře

Trombóza renální žíly může být jednostranná nebo oboustranná, akutní nebo chronická.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika trombóza ledvinných žil

Pokud existuje podezření na toto onemocnění, je třeba věnovat zvláštní pozornost sběru anamnézy, protože izolovaná primární trombóza ledvinových žil je prakticky nemožná. Velmi důležitá je otázka sklonu k recidivující žilní trombóze a tromboembolii, stejně jako podávaná terapie. Trombózu může vyvolat nedostatečný příjem antikoagulancií. Při zjevném klinickém obrazu oběhového selhání je třeba mít na paměti, že trombóza se vyvíjí při těžkém selhání pravé komory, které vede ke stagnaci krve v žilách systémového oběhu. Nefrotický syndrom, který může vést k žilní trombóze, by měl být extrémně dekompenzován.

Jak u oběhového selhání, tak u nefrotického syndromu může být trombóza renálních žil vyprovokována snahou o dosažení kompenzace předepisováním kličkových diuretik, zejména ve velkých dávkách a po dlouhou dobu. Konečně, jakákoli recidivující žilní trombóza bez zjevné příčiny, včetně renálních žil, je velmi charakteristická pro maligní nádory a prvním projevem onemocnění může být trombóza. Výsledkem onemocnění je nefroskleróza, ale při adekvátní léčbě je možné obnovení funkce ledvin.

Při akutní trombóze ledvinové žíly mohou fyzikální metody detekovat bolest v bederní oblasti na postižené straně a krev v moči.

Při chronické trombóze se vyšetřením a palpací detekuje edém nefrotického typu. Je nezbytné věnovat pozornost známkám žilní kongesce v dolních končetinách, otoku dolní poloviny těla, který může naznačovat porušení odtoku krve dolní dutou žílou, a také vyvinutým žilním kolaterálům přední břišní stěny.

Laboratorní diagnostika trombózy ledvinových žil

V celkovém rozboru moči je akutní trombóza ledvinových žil charakterizována hematurií, která může být velmi výrazná. U chronické trombózy ledvinových žil se detekuje mikrohematurie a především proteinurie, která může dosáhnout nefrotických hladin (více než 3,5 g/den). U pacientů s proteinurií se přirozeně detekují hyalinní válce.

Stanovení denní proteinurie je indikováno při jakémkoli zvýšení vylučování bílkovin k posouzení jejich skutečných ztrát. Při denní proteinurii 3,5 g nebo více je vysoká pravděpodobnost vzniku nefrotického syndromu. Obecný krevní test může odhalit trombocytopenii. Biochemický krevní test může odhalit zvýšenou hladinu kreatininu (zejména při bilaterální trombóze) a při nefrotickém syndromu - hypoproteinemii, hyperlipidemii.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentální diagnostika trombózy renální žíly

Průzkumná a vylučovací urografie v akutní fázi onemocnění odhaluje zvětšení postižené ledviny a charakteristické snížení její funkce až po úplnou absenci. Někdy jsou v ledvinové pánvičce viditelné defekty plnění v důsledku krevních sraženin. Podél kontur proximální části močovodu jsou někdy viditelné prohlubně odpovídající rozšířeným kolaterálním žilám.

Cystoskopie, která je indikována v přítomnosti hematurie, může odhalit uvolňování krví zbarvené moči jedním z močovodů, což umožňuje určit stranu léze a také jasně vyloučit glomerulonefritidu.

K posouzení hemokoagulace je nutné co nejdříve provést koagulogram. Bez koagulogramu je podávání antikoagulancií nebo hemostatik v případě podezření na trombózu renální žíly kontraindikováno.

Ultrazvuk ledvin s dopplerografií umožňuje rychlé posouzení stavu ledvin a hlavních ledvinových cév. Hodnota této metody spočívá v její relativní jednoduchosti a dostupnosti 24 hodin denně.

Radioizotopová renografie a dynamická nefroscintigrafie se provádějí rutinně zejména k posouzení symetrie nefropatie. U chronické trombózy renálních žil, i bilaterální, je poškození ledvin vždy asymetrické, zatímco u imunitních nefropatií je vždy symetrické.

CT a MRI jsou informativní diagnostické metody.

Selektivní renální venografie je hlavní diagnostickou metodou, která umožňuje nejspolehlivější stanovení povahy a rozsahu poškození ledvinových žil, i když diagnózu lze někdy stanovit provedením kavagrafie.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Všichni jedinci s podezřením na renální žilní hypertenzi by se měli poradit s urologem (nebo, pokud není k dispozici, s cévním chirurgem) a radiologem - specialistou na angiografii. Pokud má pacient proteinurii a je-li nutné vyloučit glomerulonefritidu, je třeba se poradit s nefrologem.

Diferenciální diagnostika

Akutní trombózu ledvinové žíly je nutné odlišit především od ledvinové koliky. Zásadním rozdílem je proteinurie. Renální kolika se nevyznačuje žádnou významnou proteinurií, zatímco u trombózy ledvinové žíly je přirozená. Obvykle se situace řeší provedením ultrazvuku (nejlépe s Dopplerem). Závažná hematurie, zejména se sraženinami, může naznačovat možný nádor ledvin nebo močových cest.

V případě těžké proteinurie je nutné v první řadě vyloučit různé formy chronické glomerulonefritidy probíhající s nefrotickým syndromem. Tato problematika je poměrně složitá, protože samotný nefrotický syndrom může být příčinou žilní trombózy. Těžká proteinurie s nedostatečným močovým sedimentem může vyžadovat diferenciální diagnostiku s renální amyloidózou, zejména pokud má pacient alespoň mírný pokles glomerulární filtrace. Biopsie ledvin, která obvykle umožňuje jasně rozlišit různé formy glomerulonefritidy, se při podezření na amyloidózu stává nebezpečnou kvůli vysokému riziku krvácení z rozšířených intrarenálních žil.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba trombóza ledvinných žil

Indikace k hospitalizaci

Akutní trombóza ledvinových žil je absolutní indikací k hospitalizaci. Pokud existuje podezření na chronickou trombózu ledvinových žil, je také indikována hospitalizace k vyšetření.

Kromě toho závažnost stavu těchto pacientů se základním onemocněním, proti kterému dochází k trombóze ledvinových žil, zpravidla vyžaduje také hospitalizaci.

V případě těžké hematurie je indikován přísný klid na lůžku.

Léčba trombózy ledvinové žíly léky

Pokud je diagnóza potvrzena, je zcela legitimní pokus o trombolýzu s použitím přímých antikoagulancií - heparinu sodného nebo nízkomolekulárních heparinů, jako je enoxaparin sodný (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x den). Je zřejmé, že taková léčba trombózy ledvinových žil je kontraindikována i při mírné hematurii. Účinná je také trombolýza, která může vést k obnovení funkce ledvin. Kromě antikoagulační terapie je u dětí indikována korekce poruch vody a elektrolytů.

Těžká hematurie je indikací k okamžitému zahájení hemostatické terapie, a to i přes určitou pravděpodobnost progrese žilní trombózy. Obvykle se zahajuje podáváním etamsylátu 250 mg 3–4krát denně intramuskulárně nebo intravenózně.

Léčba chronické trombózy ledvinových žil je extrémně obtížná. Pokud proteinurie není imunní, ale je spojena výhradně s renální žilní hypertenzí, pak bude imunosupresivní terapie (glukokortikoidy, cytostatika) zjevně neúčinná. Předepisování diuretik je poměrně nebezpečné, protože zahušťování krve, které způsobují, přirozeně zvyšuje riziko progrese trombózy. Pokud je to nezbytně nutné, lze diuretika předepsat v kombinaci s antikoagulancii. Antikoagulační terapie chronické trombózy by měla být prováděna u všech pacientů, kteří nemají těžkou hematurii.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Chirurgická léčba trombózy ledvinové žíly

Chirurgická léčba trombózy ledvinové žíly zahrnuje odstranění trombu z ledvinové žíly a obnovení její průchodnosti. Pokud dojde k nevratným změnám v ledvině, s těžkou hematurií a také pokud je stav pacienta závažný v důsledku základního onemocnění, může být nutná nefrektomie. Nefrektomie je samozřejmě kontraindikována v případě bilaterální trombózy.

Pacientovi, který prodělal trombózu ledvinové žíly, je předepsáno dlouhodobé (téměř celoživotní) užívání nepřímých antikoagulancií - warfarinu 2,5-5 mg pod kontrolou mezinárodního normalizovaného poměru (INR, cílová úroveň INR 2-3). Stojí za zmínku, že celá skupina nepřímých antikoagulancií, včetně warfarinu, má mnoho lékových interakcí, které je třeba vzít v úvahu při předepisování jakýchkoli léků.

Prevence

Screening se neprovádí, protože se jedná o velmi vzácný stav.

Trombóze ledvinových žil lze předcházet adekvátní léčbou onemocnění, která jsou tímto stavem přirozeně komplikována – nefrotického syndromu, antifosfolipidového syndromu, dekompenzace oběhového selhání, erytrémie atd.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Předpověď

U trombózy renální žíly je prognóza obvykle určena základním onemocněním, které vedlo k takové komplikaci. Je třeba poznamenat, že tato patologie se vyvíjí pouze s těžkým, extrémně nepříznivým průběhem základního onemocnění.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]