Tuberkulóza a chronické nespecifické plicní onemocnění

V každodenních klinických aktivitách se lékaři TB, pulmonologové často potýkají s problémem vzájemného vztahu mezi chronickými nespecifickými plicními chorobami (CHDL) a tuberkulózou. Frekvence výskytu CSNL u pacientů s plicní tuberkulózou je od 12-15 do 90% se sklonem ke zvýšení frekvence s destruktivními a chronickými formami. V této kapitole jsou zvažována dvě nemoci: bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc - v kombinaci s tuberkulózou dýchacího systému.

Tuberkulóza se často spojuje s XHZL (paratuberkulózní proces), dvě nemoci mohou nastat současně u jednoho pacienta (metatuberkulózní proces). CSNL někdy vzniká v důsledku tuberkulózy po zbytkových změnách (posttuberkulózní proces). Chronická obstrukční plicní nemoc přispívá k rozvoji obstruktivních poruch nebo jim posiluje, zhoršuje poruchy mukociliární klírence a dělá je difuzní. Použití systémových glukokortikoidů může vést k rozvoji nebo exacerbaci tuberkulózy.

Chronické obstrukční plicní onemocnění je prevencí, reagujícím stavem, charakterizovaným neúplně reverzibilním omezením průchodnosti dýchacích cest. Omezení průchodnosti dýchacích cest, obvykle progresivní, je spojeno s abnormální zánětlivou odpovědí plic na vystavení škodlivým částicím nebo plynám, především tabákovému kouři. I když COPD postihuje plíce, toto onemocnění také způsobuje významné systémové poruchy.

Průběh tuberkulózy u pacientů s CHOPN je méně příznivý. Nejprve je nutno zjistit přítomnost sputa nontubercular mikroflóry a jeho odolnost vůči antibiotikům, a k určení, respirační funkce (spirogram a kontinuálního objem křivka) s odhadem reverzibility bronchiální obstrukcí (vdechnutí testovací bronchodilatátor v přítomnosti obstrukce). Ve většině případů jsou pacienti s CHOPN kuřáci. Je známo, že tabákový kouř ovlivňuje nejen osoby, ale i na mykobakterií, uchaschaya jedné straně případy mutací k výrobě forem rezistentních na antibiotika, a na druhé straně - aktivace jejich metabolismus a sklon k reprodukci, tj. Zvýšení účinnosti léčby citlivých kmenů. S věkem se počet pacientů s plicní tuberkulózy v kombinaci s CHOPN se zvyšuje.

Závažnost COPD je rozdělena do čtyř fází, založených na klinických projevech a parametrech spirogramu.

Léčba chronických nespecifických plicních onemocnění při tuberkulóze

Základní léčba stabilní CHOPN středně těžké a těžké proudy jsou krátké holinoblokatory (ipratropium bromid) a dlouhodobě působícího (tiotropiumbromid); může být použit s pevnou sekvencí β ₂ -adrenomimetikami (ipratropium bromidu fenoterol, ipratropium bromid, salbutamol). Forma dodávky (aerosol dávkovací inhalátor, inhalátor suchého prášku nebo rozprašovač) vybere lékaře na základě dostupnosti léku, dovedností a schopností pacienta, individuální snášenlivosti. Účinnost těchto léčiv byla prokázána u pacientů s respirační tuberkulózou s bronchiálním obstrukčním syndromem. Inhalační kortikosteroidy (ICS), by měly být použity pouze pro pozitivní test (test inhalovaného glukokortikosteroidu terapie pod kontrolou spirometry před a po léčbě). Se zvýšením FEV ₁ o 12-15% (ne méně než 200 ml), vhodné použití inhalační kortikosteroidy nebo fixní kombinace inhalačních kortikosteroidů a beta ₂ -adrenomimetikov s dlouhodobým účinkem (formoterol s budesonidem, salmeterol fluticasonem). Teofylin s pomalým uvolňováním je lékem volby, ale kvůli vysoké pravděpodobnosti nežádoucích účinků se dává přednost inhalačním lékům. Metabolismus teofylinu je narušován rifamycinem. Systémové kortikosteroidy doporučené CHOPN jako testovací terapie dvoutýdenní tuberkulózy je podáván s opatrností a pouze v pozadí úplného komplexu kauzální léčbou. Mukolytika a mukoregulyatory (ambroxol, acetylcystein) je přiřazena pouze v přítomnosti sputa.

V COPD exacerbace použit β ₂ -adrenomimetiki nebo kombinované krátkodobě působící léky (měření aerosolové inhalátor s rozpěrkou nebo nebulizéru). Krátký průběh systémových kortikosteroidů (např. Prednison 30 mg za den do 14 dnů) se provádí pouze u pacientů léčených na dodržování předpisů vysoce kvalitní komplexní léčbu a které nemají žádné kontraindikace kortikosteroidy. V závažných případech se doporučuje neinvazivní mechanické větrání, přenos pacienta na jednotku intenzivní péče, používání kyslíkové terapie s nízkým průtokem.

Antibakteriální terapie podáván pacientům s CHOPN, přítomnost příznaků bakteriální infekce (zvýšení sputa barvy se mění vykašlávání - žlutá nebo zelená vzhledu nebo amplifikace horečka). Léky výběru jsou aminopeniciliny s inhibitory β-laktamázu, nové makrolidy (azithromycinu, klarithromycinu), „dýchacích“ fluorochinolony (levofloxacin. Moxifloxacin, gemifloxacin). Je třeba poznamenat, že mnoho fluorochinolonů jsou účinné proti Mycobacterium tuberculosis, a mohou být zahrnuty do léčebného režimu lékových forem rezistentní tuberkulózy.

Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacího ústrojí, ve kterém se účastní mnoho buněk a buněčných elementů. Chronický zánět je spojen s bronchiální hyperreaktivitou, která vede k opakovaným epizodám sípání, dušnosti, bolesti na hrudi a kašli, zejména v noci nebo brzy ráno. To je obvykle spojeno s difuzní, ale variabilní bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní jak spontánně, tak pod vlivem léčby. Pacienti s bronchiálním astmatem mají vyšší pravděpodobnost vývoje alergických reakcí na léky.

Podle federálních protokolů má bronchiální astma čtyři stupně závažnosti.

Fáze 1 - přípravky "na požádání".

Pacienti s krátkodobými denními příznaky, které vznikají čas od času (≤ 2 týdně odpoledne). Noční příznaky jsou přítomny.

• Rychle působící β _2- adrenomimetikum pro úlevu od příznaků (<2 v týdnu odpoledne).
• Pokud se symptomy zvyšují a / nebo pravidelně zvyšují jejich závažnost - pravidelnou neustálou terapii (krok 2 nebo vyšší).

2. Fáze Jeden z léků konstantní terapie + terapie

• Nízké dávky IGSC jako počáteční konstantní terapie v jakémkoli věku.
• Alternativní konstantní terapie s antagonisty leukotrienu, pokud pacienti nemohou / nechtějí používat IGKS.

Stupeň 3. Jedno nebo dvě léčiva pro neustálou terapii + přípravky "na přání".

• Pro dospělé - kombinace nízkých dávek inhalačních kortikosteroidů inhalací beta ₂ -adrenomimetikom dlouhodobě působící jediný inhalátoru (salmeterol + fluticason nebo budesonid + formoterol) nebo v samostatných inhalátorech
• Inhalační beta ₂ -adrenomimetik s dlouhodobým účinkem (formoterol nebo salmeterol) by neměly být použity jako monoterapie.
• U dětí - zvýšené dávky IGKS na střední.

Další stupeň 3 - možnosti pro dospělé.

• Zvýšit dávky IGKS na průměrnou hodnotu.
• Nízké dávky IGKS v kombinaci s antagonisty leukotrienu.
• Nízké dávky teofylinu s prodlouženým uvolňováním.

Stupeň 4. Dvě (vždy) drogy nebo více pro neustálou léčbu + přípravek "na požádání".

• Střední nebo vysoké dávky IKS v kombinaci s inhalačním beta ₂ -adrenomimetikom prodlouženého účinku.
• Střední nebo vysoké dávky IGKS v kombinaci s antagonistou leukotrienu.
• Nízké dávky teofylinu prodloužené uvolňování kromě střední nebo vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů v kombinaci s inhalovaným p ₂ -adrenomimetikom prodlouženého účinku.

Fáze 5. Další léky konstantní terapie + terapie "na požádání".

• Přidávání perorálních glukokortikoidů k jiným lékům s konstantní terapií může být účinné, ale jsou možné významné vedlejší účinky.
• Přidání anti-IgE terapie k jiným lékům konstantní terapie zlepšuje ovladatelnost atopického bronchiálního astmatu v případech, kdy nebyla dosažena kontrola.

Léčba bronchiálního astmatu u pacientů s tuberkulózou se provádí podle stejných principů, ale při zohlednění řady vlastností. Určení systémových glukokortikoidů a IGKS by mělo být doprovázeno kontrolovaným příjmem antituberkulózních léků. Seznamu Při užívání anti-TB léčivy clearance theofyllinu drog (zejména rifampicin) níže, je poločas rozpadu delší, než je nezbytné snížit dávku theofylinu skupiny, a to zejména u starších pacientů.