Absces plic

Absces plic - nešpecifický zánět plicní tkáně, doprovázený jeho tavením ve formě omezeného zaměření a vznik jedné nebo více purulentních nekrotických dutin.

Plicní absces je nekrotizující infekce charakterizovaná lokalizovanou hromadou hnisu. Absces je téměř vždy způsoben aspirací ústní dutiny u pacientů s poruchou vědomí. Symptomy plicního abscesu jsou přetrvávající kašel, horečka, pocení a ztráta hmotnosti. Diagnostika plicního abscesu je založena na anamnéze, fyzickém vyšetření a rentgenovém vyšetření hrudníku. Léčba plicního abscesu se obvykle provádí s klindamycinem nebo kombinací beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamázy.

U 10-15% pacientů může proces přejít na chronický absces, o němž lze mluvit nejdříve o 2 měsíce. Od nástupu onemocnění.

[1], [2], [3],

Co způsobuje absces plic?

Většina plicní abscesy vyvinut po aspiraci orálních sekretu pacientů s zánětu dásní nebo nedostatečná ústní hygiena, které jsou v bezvědomí nebo ve stavu vědomí, v důsledku tupého přijímacího alkoholu, nelegálních drog, anestetika, sedativa a opioidy. Starší pacienti a pacienti, kteří nejsou schopni zajistit odstranění ústní dutiny, často kvůli poškození nervového systému, jsou ohroženi. Plicní absces méně komplikované nekrotizující pneumonie, které se mohou vyvinout v důsledku hematogenního setby septický plicní embolii při nitrožilním užívání drog nebo hnisavého tromboembolismu. Na rozdíl od aspirace tyto stavy zpravidla způsobují spíše více než jediné abscesy plic.

Nejčastějšími patogeny jsou anaerobní bakterie, ale asi polovina všech případů je způsobena směsí anaerobních a aerobních mikroorganismů. Nejčastějšími aerobními patogeny jsou streptokoky. Imunodeficitní pacienti s plicním abscesem mají vyšší pravděpodobnost infekce způsobené Nocardií, mykobakteriemi nebo houbami. Lidé v rozvojových zemích jsou ohroženy v důsledku abscesu Mycobacterium tuberculosis, amébové invaze (Entamoeba histolytica), paragonimiaza nebo Burkholderia pseudomallei.

Zavedení těchto patogenů do plic zpočátku vede k rozvoji zánětu, který vede k nekróze tkání a následnému vzniku abscesu. Nejčastěji dochází k průniku abscesů do bronchusu a jejich obsahu kašlem, přičemž zůstává dutina naplněná vzduchem a tekutinou. V přibližně třetině případů vede přímé nebo nepřímé rozšíření (prostřednictvím bronchopleurální píštěle) do pleurální dutiny na empyém. Léze plicní dutiny nejsou vždy abscesy.

Příčiny dutin v plicích

Anaerobní bakterie

• Gram-negativní bacily
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-pozitivní koky
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-pozitivní bacily
  • Clostridium sp.
  • Actinomycetes

Aerobní bakterie

• Gram-pozitivní koky
  • Streptococcus milleri a další streptokoky
  • Staphylococcus aureus
• Gram-negativní bacily
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-pozitivní bacily
  • Nokardie
  • Mycobacterium
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium Cellular
  • Mycobacterium kansasii
• Houby
  • Gistoplazmoz
  • Aspergilóza
  • Blastomykóza
  • Kokcidiomykóza
  • Kryptokoková infekce
  • Mucormykóza
  • Sporrotihoz
  • Infekce Pneumocystis jiroveci (dříve P. Carinii)
• Paraziti
  • Paragonimiaz
  • Echinococcus
  • Ameybiaz
  • Bronchiektázy

Neinfekční příčiny

• Rakovina plic
• Bulla s hladinou kapaliny
• Plicní sekvestrace
• Plicní embolie
• Wegenerova granulomatóza
• Sílicóza uzlových uzlin s centrální nekrózou

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomy plicního abscesu

Průlom hnisu v průdušky charakterizuje: vysoká horečka, zimnice, těžké pocení, suchý kašel s bolestí na hrudi na postižené straně, potíže s dýcháním nebo dušnost v důsledku nemožnosti se zhluboka nadechl nebo respirační selhání dochází brzy. Perkuse plic - intenzivní zkrácení zvuku nad lézí, auskultační - dýchání oslabené drsným tónem, někdy bronchiální. Charakteristické příznaky abscesu plic se vyskytují v typických případech při vyšetření. Bledá kůže je poznamenána, někdy je na tváři výraznější cyanotická červenost, výraznější na straně léze. Pacient má nucenou pozici (často na "nemocné" straně). Pulz je rychlý, někdy i arytmický. Arteriální tlak má často tendenci k poklesu, s extrémně těžkým průběhem je možný vývoj bakteriemického šoku s prudkým poklesem krevního tlaku. Zvuky srdce jsou tlumené.

Po průniku průdušky: kašel s uvolněním velkého množství hlenu (100-500 ml), hnisavé, často páchnoucí. Díky dobré odvodnění v stavu abscesu zlepšuje, tělesná teplota klesá, plic bicí - přes léze zvuku je zkrácen, alespoň - timpanichesky nádech v důsledku přítomnosti vzduchu v dutině poslechem - jemně sípání; během 6-8 týdnů. Symptomy plicního abscesu zmizí. S chudými odvodnění tělesná teplota zůstává vysoké horečky, pocení, kašel s sputa páchnoucí špatné separace, dušnost, příznaky otravy, ztráta chuti k jídlu, kluby jako „paliček“ a hřebíky ve formě „hodinových skel“.

Průběh plicního abscesu

S výhodného provedení toku po spontánní průlom absces v infekčním procesu průduškového rychle ukotven a dojde k obnovení. Při nepříznivé samozřejmě žádnou tendenci k čištění nekrotický zánětlivého ložiska, a tam jsou různé komplikace: pneumoempyema, empyém, syndrom dechové tísně dospělých (příznaky popsané v příslušných kapitolách) bakteriemicheskogo (infekční a toxické) šok, sepse, krvácení do plic.

Krvácení je častou komplikací plicního abscesu. Je arteriální a je způsobena poškozením (arrosia) bronchiálních tepen. Plicní krvácení je sekrece více než 50 ml krve denně (více než 50 ml krve se považuje za hemopoézu). Ztráta krve v množství 50 až 100 ml denně je považována za malou; od 100 do 500 ml - jako průměr a přes 500 ml - těžké nebo těžké.

Klinicky se plicní krvácení projevuje expektorací hlenu s příměsí pěnovité šarlatové krve. V některých případech může dojít k uvolnění krve z úst s téměř žádným kašlem. Při významné ztrátě krve se objevují charakteristické příznaky: bledost, častý puls slabé náplně, arteriální hypotenze. Nasávání krve může vést k závažnému respiračnímu selhání. Těžké plicní krvácení může způsobit smrt.

Diagnóza plicního abscesu

Podevní absces je podezřelý na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a rentgenového vyšetření hrudníku. Anaerobní infekce vyvolané aspirační rentgen hrudníku odhaluje klasicky konsolidační celek s dutinou, který obsahuje vzduchové bubliny, a hladina kapaliny v částech plic jsou ovlivněny v poloze na zádech pacienta (např., Zadní horní segmentu lalok nebo horní úsek dolního laloku). Tato funkce umožňuje odlišit anaerobní absces z jiných příčin plic dutiny lézí, jako je difúzní nebo embolických plicních lézí, které mohou způsobit více dutin nebo tuberkulózní proces vrcholu plic. CT vyšetření se obvykle není nutné, ale může být užitečné, když radiografie zahrnuje kavitační poškození nebo pokud je podezření, že převážná část formace v plicích, špetka vypouštění segmentální průdušky. Anaerobní bakterie jsou zřídka detekovány v kultuře, protože je obtížné získat Non kontaminované vzorky, a také proto, že většina laboratoří nejsou provedeny testy pro anaerobní flóru trvale. Pokud je sputa hnilivá, příčinou patologie je pravděpodobně anaerobní infekce. Někdy je předepsána bronchoskopie k vyloučení maligního novotvaru.

Pokud je anaerobní infekce méně pravděpodobné, je podezření na aerobní, houbovou nebo mykobakteriální infekci a pokusy o identifikaci patogenu. Chcete-li to provést, prohlédněte si sputum, bronchoskopické aspirace nebo obojí.

[10], [11]

Laboratorní diagnostika abscesu plic

1. Obecný krevní test: leukocytóza, posunutí bodů, toxické granulocytární neutrofily, významné zvýšení ESR. Po průniku průdušek s dobrou drenáží - postupné snižování změn. S chronickým abscesem - příznaky anémie, zvýšená ESR.
2. Obecná analýza moči: středně těžká albuminurie, cylindruria, mikrohematuria.
3. Biochemická analýza krve: zvýšení obsahu kyseliny sialové, seromucoid, fibrin, haptoglobin a a2-globulin, u chronických absces - snižuje hladiny albuminu.
4. Obecná klinická analýza sputa: hnisavá sputum páchnoucí stáním rozdělí na dvě vrstvy, mikroskopie - leukocytů ve velkých počtech, elastických vláken, krystaly gematoidina mastné kyseliny.

Instrumentální diagnostika plicního abscesu

Rentgenové vyšetření: průlom absces v průdušky - infiltrace plicní tkáně, nejčastěji v segmentech II, VI, X pravé plíce, po průlom v průdušky - osvícení s horizontální úrovní kapaliny.

Program vyšetření pro podezření na absces plic

1. Obecná analýza krve, moči, výkalů.
2. Klinické vyšetření sputa pro elastická vlákna, atypické buňky, BC, hematoidní, mastné kyseliny.
3. Bakterioskopie a kultura sputa na volitelných médiích pro kultivaci patogenu.
4. Biochemický krevní test: celkový protein, frakce bílkovin, sialové kyseliny, serumukoid, fibrin, haptoglobin, aminotransferáza.
5. EKG.
6. Rentgenové a rentgenové vyšetření plic.
7. Spirografie.
8. Fibrobronoskopie.

Příklady formulace diagnózy

1. Postpneumonický absces středního laloku pravých plic, střední závažnost, komplikován plicním krvácením.
2. Aspirační absces v dolním laloku levé plic (těžký průběh komplikuje omezený pleurální empyém, akutní respirační selhání třetího stupně.
3. Akutní stafylokokový absces pravých plic s lézí dolního laloku, těžký průběh, empyém pleury.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Léčba plicního abscesu

Léčba plicního abscesu se provádí antibiotiky. Klindamycin 600 mg intravenózně každých 6-8 hodin je lékem volby, protože má vynikající anti-anaerobní aktivity a antistreptococcal. Možná alternativa - kombinace beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamázy (např. Ampicilin, sulbaktam 1-2 g intravenózně každých 6 h, tikarcilin-kyselina klavulanová 3-6 g intravenózně každých 6 h piperatsillintazobaktam 3 g intravenózně každých 6 hodin). Metronidazol je možné použít na 500 mg každých 8 hodin, ale musí být v kombinaci s penicilinem (ampicilin) ve 2 miliónů jednotek každých 6 hodin intravenózní buď intravenózně cefalosporiny 3. Generace (ceftriaxon 2,0 g 2 krát denně nebo cefotaxim 1.0- 2,0 g 3x denně). Za méně závažné onemocnění, pacient může být podáván orální antibiotika, clindamycin 300 mg každých 6 hodin nebo amoxicilin-klavulanát 875 mg / 125 mg orálně jednou za 12 hodin. Nitrožilní antibiotika mohou být nahrazeny ústní, když pacient začne obnovit.

Optimální doba trvání léčby není známa, ale standardní praxe vyžaduje použití léků po dobu 3-6 týdnů, pokud rentgenové vyšetření hrudníku nezjistí úplnou léčbu dříve. Obecně platí, že čím větší je absces plic, tím delší bude trvat na rentgenovém snímku. Velké abscesy proto obvykle vyžadují několik týdnů nebo měsíců léčby.

Většina autorů nedoporučuje fyzioterapii na hrudníku a posturální drenáž, protože mohou způsobit průlom v jiných průduškách s infekcí nebo rozvojem akutní obstrukce. Pokud je pacient slabý nebo paralyzovaný nebo má selhání dýchání, může být vyžadována tracheostomie a sání sekrece. Ve vzácných případech pomáhá bronchoskopická sanitace odtoku. Současný empyém by měl být vyčerpán; kapalina je dobrým prostředkem pro anaerobní infekci. Perkutánní nebo chirurgická drenáž plicních abscesů je nutná u přibližně 10% pacientů, kteří nereagují na antibiotika. Rezistence na antibiotickou terapii se vyskytuje ve velkých dutinách a infekcích, které komplikují obstrukci.

Je-li nutná chirurgická léčba, nejčastěji se provádí lobectomie; pokud plicní absces malý může být dostatečně segmentální resekce. Pulmononektomie může být nezbytná pro několik abscesů nebo gangrénu plic, která je rezistentní k léčbě léky.