Hepatitida B

Virová hepatitida B je infekce, která je nejčastější příčinou akutních a chronických jaterních patologií, cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, navíc HBV vyvolává většinu žlučových dysfunkcí. Hlavním nebezpečím viru je, že podle expertů WHO je v současné době na světě asi 300 000 000 diagnostikovaných nositelů infekce, je logické předpokládat, že existuje mnohem více neprozkoumaných nositelů viru.

Epidemiologie hepatitidy B

Až donedávna měla hepatitida B několik variant názvů – sérum, injekční stříkačka, parenterální. Tyto definice skutečně vysvětlují hlavní cestu přenosu viru do krve: infekce se do těla dostává přes poškozené sliznice a mikropoškození kůže. Marker HBV byl poprvé izolován před půl stoletím, v roce 1963, protože antigen byl nalezen v krvi domorodých obyvatel Austrálie, kteří hromadně trpěli hepatitidou, byl nazýván „australským“. O sedm let později byl identifikován plnohodnotný virus, který vydláždil cestu pro novou nozologickou formu v klasifikaci infekcí – virus hepatitidy B (HBV).

Epidemiologie hepatitidy B se vyznačuje jednotným zdrojem a cestou infekce. HBV se může přenášet z infikované osoby pouze parenterálně (přes poškozené vnitřní sliznice nebo vnější kůži); existuje několik možných cest průniku viru: 1.

Přirozená cesta:

• Kontakt, kdy virus proniká do krevního oběhu mikrotraumaty, prasklinami v kůži, sliznicích. K tomu dochází při sdílení hygienických potřeb určených pro osobní potřebu - holicí strojek, zubní kartáček, nůžky. Předmět patřící nositeli viru představuje potenciální hrozbu pro ostatní.
• Vertikální přenos – intrauterinní infekce plodu od infikované matky, infekce dítěte během průchodu porodními cestami nebo infekce během péče (žvýkání jídla pro dítě, blízký fyzický kontakt s infikovanou matkou atd.). Virus se nepřenáší mateřským mlékem.
• Sexuální přenos, a to jak při heterosexuálním, tak i homosexuálním sexuálním kontaktu.

Umělá cesta infekce:

• Lékařské zákroky – injekce, kapací infuze, krevní transfuze.
• Transplantace orgánů a tkání od dárce.
• Drogová závislost (injekce).

Virus vyžaduje pro šíření určité prostředí – krev, semennou tekutinu, sliny, moč, vaginální výtok, takže cesta přenosu HBV je téměř identická s variantami HIV infekce. Epidemiologie hepatitidy B je jedním z nejalarmujících problémů globálního zdravotnického systému. Její celková prevalence se za posledních 5 let poněkud snížila díky zavedení pravidel očkování, ale hlavními zdroji a přenašeči viru jsou stále lidé, kteří užívají injekční drogy, a lidé, kteří vedou promiskuitní životní styl. Vakcíny proti těmto dvěma problémům dosud nebyly vynalezeny, takže hepatitida B i nadále každoročně umírá více než 2 000 000 lidí.

Mezi rizikové skupiny pro infekci hepatitidou B patří následující kategorie lidí:

• Závislí na injekčních drogách.
• Lidé, kteří preferují netradiční sexuální orientaci.
• Lidé, kteří vedou promiskuitní sexuální život (nechráněný sex).
• Okruh lidí, kteří mají neustálý blízký kontakt s pacientem nebo nositelem viru HBV.
• Pacienti, kteří vyžadují injekční terapii nebo transfuzi (intravenózní kapkové podávání léku), hemotransfuzi (transfuzi krve), transplantaci, hemodialýzu.
• Novorozenci, jejichž matky jsou nositelkami infekce nebo mají akutní či chronickou hepatitidu B.
• Zdravotnický personál, který má neustálý kontakt s krví (chirurgové, zubaři, manipulační sestry, laboratorní technici).

Hepatitida B - Epidemiologie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčina hepatitidy B

Etiologií (příčinou) hepatitidy B je původce onemocnění, virus hepatitidy B (HBV) ze skupiny Hepadnaviridae, jehož DNA dosahuje průměru 45 nanometrů, má lipoproteinovou membránu a komplexní, dvojitou antigenní strukturu. Díky tomu je virus HBV extrémně odolný vůči vlivům prostředí, ať už jde o teplotu nebo dezinfekci. Původce hepatitidy B může zůstat životaschopný po dobu asi 10 let při pokojové teplotě, v krevním řečišti je aktivní po mnoho let, někdy aniž by vykazoval jakékoli známky. Virus se nachází na neošetřených injekčních jehlách, zubních nástrojích a dokonce i na ložním prádle obsahujícím prvky infikované krve. Antigen hepatitidy lze zničit pomocí autoklávu, pokud v něm zpracováváte infikované předměty po dobu 45 minut při vysoké teplotě - až 120 stupňů. Na virus působí i metoda suché sterilizace po dobu jedné hodiny. Mezi dezinfekční prostředky, které mohou virus HBV inaktivovat, patří formalin, peroxid vodíku, fenol nebo chloramin. Navzdory existujícím metodám neutralizace antigenu virus neustále mutuje. Nové mutantní kmeny jsou rezistentní vůči mnoha standardním dezinfekčním postupům.

Příčinou hepatitidy B je pronikání viru do krve mikrotraumaty na kůži a sliznicích. Patogen se do jaterních buněk dostává krevním řečištěm a zahajuje postupnou replikaci v hepatocytech, aniž by na ně měl zjevný patologický účinek. Hepatocyty nejsou ničeny samotným virem, ale „bojem“ imunitního systému s patogenem. Cytolýza (úroveň patologického poškození) přímo souvisí s aktivitou imunitního systému a strukturou samotného viru, jeho varianty. Závažnost onemocnění a rychlost jeho vývoje jsou určeny aktivitou T-lymfocytů na hepatocytech infikovaných virem. V játrech se postupně rozvíjí nekrobiotický proces, který po měsících, a častěji po letech, zahrnuje celý žlučový systém těla – žlučovody, žlučník, slezinu.

Hepatitida B - Příčiny

Příznaky hepatitidy B

Klinické projevy hepatitidy B závisí na formě onemocnění – chronické nebo akutní. Předpokládá se, že častější je akutní forma HBV, která se vyznačuje známkami žloutenky a výraznou cytolýzou.

Akutní forma infekce má klasická stadia, typická pro všechny typy hepatitidy:

• Inkubace.
• Předikterické období.
• Žloutenka.
• Období rekonvalescence je rekonvalescence.
• Hepatitida B - akutní forma.

Inkubační fáze akutní hepatitidy B trvá od 1,5 měsíce do šesti měsíců. Preikterické období trvá přibližně týden a je charakterizováno známkami intoxikace organismu - dyspepsií, slabostí. Pacient je neustále ospalý, má závratě, bolí ho klouby. Tělesná teplota se zpravidla nezvýší nebo se mírně zvýší, aniž by to způsobilo horečku. Během preikterického období se slezina a játra začínají zvětšovat, moč získává charakteristický tmavý odstín a stolice jsou depigmentované. Pokud se osoba podrobí lékařskému vyšetření nebo je vyšetřena konkrétně na hepatitidu, v této fázi laboratorní testy prokáží přítomnost urobilinogenu v moči, žlučových pigmentů a v krevním séru antigenu HBsAg a zvýšenou aktivitu ALT (alaninaminotransferázy).

Během ikterického období je nemožné si nevšimnout příznaků hepatitidy B. Délka ikterického stádia se pohybuje od 14 do 40 dnů. Toto je vrchol onemocnění, který je doprovázen zežloutnutím kůže, bělimy očí, tvrdého patra a ústní sliznice. Rozvíjející se intoxikace se projevuje silnou slabostí, bolestmi hlavy, nespavostí, nevolností a ztrátou chuti k jídlu. Může bolet pravá strana epigastria, onemocnění v této fázi je charakterizováno bolestí vpravo v hypochondriu po každém jídle. Objevuje se svědění kůže, srdeční příznaky - systolický šelest, bradykardie. Navzdory skutečnosti, že se játra po patologickém zvětšení zmenšují, dochází k jejich dysfunkci a nedostatečnosti v důsledku nekrózy buněk a zhutnění orgánů.

Příznaky hepatitidy B se v této fázi mohou projevovat ve vlnách – někdy slábnou, někdy se opakují, což naznačuje, že onemocnění se stává chronickým.

Fáze zotavení trvá nejméně jeden rok, i když hlavní příznaky hepatitidy mohou zmizet po dvou nebo třech měsících. Nejdéle trvá astenovegetativní stav, doprovázený periodickou bolestí na pravé straně hypochondria.

Je třeba poznamenat, že HBV má také latentní, anikterické formy, které jsou charakteristické pro chronický průběh patologického procesu.

Nejzávažnějšími příznaky hepatitidy B jsou akutní selhání jater a jaterní encefalopatie. Tyto syndromy se vyznačují výraznými neurologickými příznaky, svěděním a vyrážkami kůže, poklesem krevního tlaku, tachykardií a typickým „jaterním“ zápachem z úst.

Nejnebezpečnější je jaterní encefalopatie, která se vyvíjí ve stádiích:

1. Počáteční prekoma – deliriózní stavy, nespavost, závratě, kognitivní poruchy, třes končetin, nekontrolovatelné zvracení, svědění kůže a vyrážky. Všechny tyto příznaky hepatitidy B se vyvíjejí na pozadí žloutenky.
2. Prekoma ve druhé fázi – zhoršená koordinace pohybů, zmatenost, psychomotorická agitace, která se střídá s adynamií a slabostí. Tremor je patrný nejen v končetinách, ale i v rtech a jazyku. Rozvíjí se tachykardie, arteriální tlak se prudce mění z nízkého na výrazně vysoký, až po hypertenzní krize. Játra jsou v této fázi zmenšená.
3. Kóma je ztráta vědomí se zachovanými základními reflexy (dýchání, polykání) a reakcemi na intenzivní podněty. Reflexy močení a defekace jsou porušeny. Rozvíjí se syndrom prázdného pravého hypochondria, kdy játra nejsou palpačně určena.
4. Hluboké kóma - vědomí je zcela ztraceno spolu se všemi reakcemi a reflexy.

Jaterní kóma je nejčastějším hlavním důsledkem komplexní formy hepatitidy B – fulminantní. Pacient zpravidla umírá do 2–3 týdnů.

Hepatitida B - Příznaky

Hepatitida B - chronická forma

Příznaky chronické hepatitidy B jsou pomalý zánětlivý proces v játrech, který trvá roky. Toto onemocnění se klinicky projevuje slabě, jediným příznakem naznačujícím hepatitidu může být hepatomegalie - zvětšení jater, zvětšuje se i slezina.

Progrese onemocnění je možná při spouštěcích stavech - souběžných zánětlivých infekcích. V tomto případě se hepatitida B projevuje jako přechodné svědění kůže, výskyt pavoučích žilek na kůži, palmární erytém (červené dlaně), krvácení z nosu. Žloutenka může být viditelná pouze ve fázi mírné exacerbace onemocnění, možné jsou také dyspepsie a mírné zvýšení tělesné teploty. Takový pomalý průběh onemocnění je nebezpečný, protože patologický proces trvá mnoho let, ničí jaterní buňky a vyvolává rozvoj cirhózy.

Chronická hepatitida B

Diagnóza hepatitidy B

Hepatitida B je nejčastěji diagnostikována u lidí, kteří mají přímý kontakt s již nakaženými jedinci, a také u těch, kteří jsou ohroženi nákazou. Neexistuje však žádné lékařské vyšetření na hepatitidu B, pacienti a nositelé viru jsou zřídka vyšetřováni sami, takže hepatitida B je diagnostikována v nemocničním prostředí, když onemocnění postupuje.

Indikátory HBV jsou HBs-antigen, hladina bilirubinu v krvi a hladina transamináz. Diagnostické testy mají následující markery, jejichž hladina určuje HBV:

• Antigen HbsAg (povrchový antigen).
• HBeAg antigen (antigen, který se replikuje v jádře hepatocytů).
• ALTERNATIVNÍ
• DNA HBV.
• Protilátky proti antigenům.

Markery se stanovují metodou PCR – polymerázovou řetězovou reakcí. Diagnóza hepatitidy B s klinicky projevenými příznaky je stanovena rychle, hlavním úkolem diagnostických opatření je rozlišení viru a jeho kmenů. Velký význam mají také anamnestické údaje, které umožňují objasnit nástup onemocnění a cestu infekce.

Hepatitida B - Diagnóza

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba hepatitidy B

Mírná virová hepatitida B se léčí hlavně dodržováním šetrné diety (tabulka č. 5 podle Pevznera), omezením fyzické a motorické aktivity, užíváním hepatoprotektorů a vitamínů.

Léčba hepatitidy B, která probíhá závažněji, zahrnuje detoxikační terapii, užívání enterosorbentů, infuzi nutričních přípravků, fyziologických roztoků vody a solí, včetně Hemodezu, Ringerova roztoku, glukózy. Po detoxikaci a neutralizaci hlavních příznaků je indikována metabolická a regenerační terapie, která zahrnuje hepatoprotektory, enzymy, vitamíny a mikroelementy. Kromě toho je nutná šetrná dieta a dostatek tekutin.

Závažný stav se léčí zvýšením objemu detoxikačních léků, podávají se až 3 litry denně. Předepisuje se také prednisolon nebo jiné glukokortikosteroidy, antispasmodika, diuretika a méně často antibiotika v případě souběžné infekce.

Léčba hepatitidy B v prekomatózním stavu (akutní selhání jater, encefalopatie) zahrnuje komplex intenzivní terapie a někdy i resuscitaci.

Hlavním lékem v léčbě mnoha typů hepatitidy, stejně jako v terapii hepatitidy B, je alfa-interferon. Jeho antivirový a imunomodulační účinek umožňuje dosáhnout dobrých výsledků, pokud je léčba zahájena včas.

Pokud je virová hepatitida mírná a nevyžaduje hospitalizaci, provádí se terapie doma a dodržuje následující doporučení:

• Pravidelně pijte dostatek tekutin, abyste urychlili detoxikaci a zabránili dehydrataci.
• Dieta podle Pevznera č. 5, kterou je nutné dodržovat nejméně šest měsíců.
• Odmítnutí samoléčby a předepisování léků. Nemůžete experimentovat s užíváním antibiotik a dokonce ani hepatoprotektorů, abyste nezhoršili průběh onemocnění. Léčbu léky předepisuje pouze lékař.
• Kategorické odmítnutí alkoholu, včetně piva a nízkoalkoholických nápojů.
• Omezení fyzické a motorické aktivity. Šetrný režim by měl trvat alespoň 2-3 měsíce.

Je třeba poznamenat, že léčba hepatitidy B v závažných stavech, v terminálním stádiu chronické formy, může zahrnovat i chirurgický zákrok. Předpokládá se, že hepatocelulární karcinom není vhodný pro farmakologickou terapii a vyžaduje transplantaci jater od dárce.

Hepatitida B - Léčba

Prevence hepatitidy B

Je známo, že hlavní cestou šíření viru hepatitidy B je parenterální podání. Zajištění sterilních podmínek pro parenterální podávání léků by proto mělo šíření viru neutralizovat. Opatření, která zahrnují prevenci hepatitidy B, jsou skutečně částečně kontrolována zdravotnickými pracovníky. Druhá polovina problému však vyžaduje obecnou diskusi, státní programy a totální boj proti globální systémové epidemii – drogové závislosti.

Lékařský svět již 30 let podniká veškerá nezbytná opatření k prevenci iatrogenních faktorů infekce hepatitidou B:

• Dispenzární prohlídky kontaktních osob.
• Přísná kontrola a testování dárcovské krve.
• Široké používání jednorázových injekčních stříkaček, nástrojů a rukavic.
• Přísná kontrola nad včasnou sterilizací opakovaně použitelných nástrojů a zařízení, jakož i nad zpracováním předmětů pro domácnost a prádla v nemocnicích.

Systematičtější prevencí hepatitidy B je očkování, ke kterému se používají různé typy vakcín proti viru HBV. Očkování se provádí ve třech fázích a primární očkování se novorozencům podává během prvních 10-12 hodin po narození. Imunitní ochrana je zaručena po dobu 5 let, ale nejčastěji trvá 10 let a déle. Pasivní očkování se provádí v případech podezření na infekci dospělých. Zavedení imunoglobulinu proti hepatitidě B (Neohepatect nebo analog) je účinné nejpozději dva dny po možné infekci a poté se očkování provádí podle standardního schématu.

Prevence hepatitidy B také vyžaduje dodržování jednoduchých pravidel. Dodržováním těchto doporučení můžete snížit riziko infekce o 90 %.

• Chráněný pohlavní styk – používání kondomů a dalších metod prevence infekce, včetně pohlavně přenosných chorob (STD).
• Používání jednorázových sterilních nástrojů, injekčních stříkaček pro injekce a další lékařské zákroky.
• Zodpovědný a promyšlený přístup k touze po tetování, včetně kosmetických.
• Používání osobních, individuálních nástrojů pro ošetření nehtů, holení.
• Při plánování těhotenství je lékařské vyšetření povinné: je třeba podstoupit test na přítomnost nebo nepřítomnost viru hepatitidy B.

Prevence hepatitidy B

Očkování proti hepatitidě B

Za hlavní spolehlivou metodu prevence, která zaručuje dlouhodobou ochranu před virem, se považuje očkování proti hepatitidě B. V mnoha rozvinutých zemích se zavádí státní program boje proti epidemii HBV. Očkování proti hepatitidě B (HBV) je povinné pro všechny novorozence, stejně jako pro ty, kteří mají blízký kontakt s nakaženými osobami. Vakcína proti HBV je v naší zemi zařazena do povinného seznamu dětských očkování. To je vysvětleno skutečností, že kojenci si ještě nevyvinuli imunitu a riziko rozvoje onemocnění do chronické formy s primární infekcí je 100 %. Navíc vakcína podaná v prvních hodinách po narození zaručuje stabilní ochranu dítěte před HBV po mnoho let. Očkování proti hepatitidě B, provedené podle všech pravidel, vytváří spolehlivou imunitní odpověď proti viru po dobu 10–15 let.

Je třeba poznamenat, že očkovací program byl zaveden teprve nedávno, a proto dospělá populace nebyla očkována. Proto WHO důrazně doporučuje očkování následujícím kategoriím osob:

• Pacienti s chronickými onemocněními, kteří vyžadují pravidelnou léčbu injekčními léky.
• Pro pacienty, kteří potřebují krevní transfuzi.
• Pro pacienty podstupující hemodialýzu.
• Pro zdravotnické pracovníky, kteří jsou v neustálém kontaktu s infikovanými pacienty nebo krevními produkty.
• Pro předškolní děti.
• Všechny osoby, které v každodenním životě přicházejí do kontaktu s nakaženými lidmi.
• Pro lidi, kteří vedou aktivní sexuální život, včetně těch s netradiční orientací.
• Pro osoby, které se chystají na cestu do regionů s vysokým epidemiologickým prahem.
• Pro pacienty trpící chronickými onemocněními žlučových cest.

Očkování proti hepatitidě B se provádí injekcí léku do horní části stehna u dětí mladších 3 let a vakcína se podává starším dětem a dospělým do ramene. Jedinou kontraindikací je vzácný typ alergie na pekařské droždí a vakcína se nepodává předčasně narozeným dětem, jejichž hmotnost nedosahuje 2 kilogramů.

Prognóza hepatitidy B

Mnoho pacientů infikovaných virem HBV čelí otázkou, jak alarmující je prognóza hepatitidy B. Klinická praxe ukazuje, že při včasné diagnóze a léčbě se polovina pacientů uzdraví, zejména pokud je onemocnění akutní. Nejzávažnější výsledek je možný při fulminantním průběhu hepatitidy B, kdy fatální následky tvoří asi 85–90 % z celkového počtu osob infikovaných HBV.

Prognóza chronické hepatitidy B je také považována za nepříznivou. Chronická hepatitida nejčastěji končí jaterní cirhózou - až 20 %, a v 5-7 % - karcinomem jater.

Prognóza hepatitidy B u asymptomatických nositelů infekce je příznivá; tito lidé musí podstupovat pravidelné lékařské prohlídky, sledovat své zdraví a dodržovat všechna doporučení, aby se zabránilo šíření viru.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]