Jak se hepatitida B přenáší?

Hepatitida B je antroponotická infekce - jediným zdrojem infekce je člověk. Hlavním rezervoárem jsou „zdraví“ vironosiči, pacienti s akutní a chronickou formou onemocnění mají menší význam.

V současné době je podle neúplných údajů na světě asi 350 milionů nositelů viru, z toho více než 5 milionů žije v Rusku.

Prevalence „zdravého“ nosičství se v různých teritoriích liší. Obvykle se rozlišují teritoria s nízkým (méně než 1 %) nosičstvím viru v populaci: USA, Kanada, Austrálie, střední a severní Evropa; průměrným (6–8 %): Japonsko, středomořské země, jihozápadní Afrika; vysokým (20–50 %): tropická Afrika, ostrovy Oceánie, jihovýchodní Asie, Tchaj-wan.

V SNS počet nositelů viru také značně kolísá. Velký počet nositelů je registrován ve Střední Asii, Kazachstánu, východní Sibiři, Moldavsku - asi 10-15 %; v Moskvě, Pobaltských státech, Nižním Novgorodu - 2,5-1,5 %. Četnost detekce markerů infekce HBV u dětí je vyšší než u dospělých, u mužů více než u žen. Je třeba také poznamenat, že údaje o četnosti „zdravého“ nosičství v naší zemi lze považovat pouze za přibližné, protože ne všichni autoři a ne ve všech teritoriích použili vysoce citlivé výzkumné metody k indikaci markerů infekce HBV.

Velké výkyvy ve frekvenci nosičství viru jsou zjišťovány nejen v různých teritoriích, ale také v různých skupinách lidí žijících na stejném území. Podle naší kliniky je HBsAg detekován u 26,2 % dětí v sirotčinci, u 8,6 % v internátní škole, u dětí s akutní chirurgickou patologií v 5,4 % případů, zatímco ve skupině neplacených dárců pouze u 2 %. Prevalence infekce virem HB je obzvláště vysoká u dětí trpících různými chronickými onemocněními: diabetes mellitus, hemoblastózy, tuberkulóza, pyelonefritida atd. Naše studie ukázaly, že u pacientů v onkologické nemocnici je HBsAg detekován v 26 % případů během jednorázového screeningového vyšetření a frekvence jeho detekce závisí na způsobu indikace: při použití metody s nízkou citlivostí - pasivní hemaglutininové reakce (PHA) - je HBsAg detekován v 10 % a vysoce citlivou metodou ELISA v 26 % případů.

Nebezpečí „zdravých“ nositelů viru jako zdroje infekce spočívá především v tom, že obvykle zůstávají nerozpoznáni, vedou aktivní životní styl a nedodržují protiepidemická opatření. Z tohoto hlediska představují pacienti s manifestními formami onemocnění menší nebezpečí pro ostatní, protože tyto formy jsou většinou diagnostikovány včas a pacienti jsou izolováni, což snižuje epidemiologický význam těchto případů. Zároveň pacienti s chronickou hepatitidou B často slouží jako silný zdroj infekce, zejména v uzavřených dětských skupinách a rodinách. Jak ukázaly studie, frekvence detekce markerů hepatitidy B u rodičů dětí trpících chronickou hepatitidou B je 80–90 %, z toho 90,9 % u matek, 78,4 % u otců a 78,5 % u sourozenců.

[ 1 ], [ 2 ]

Jak se můžete nakazit hepatitidou B?

U všech osob infikovaných virem hepatitidy B, bez ohledu na povahu procesu („zdraví“ nositelé, pacienti s akutní, chronickou hepatitidou), je HBsAg – hlavní marker infekce – detekován téměř ve všech biologických prostředích těla: v krvi, spermatu, slinách, moči, žluči, slzách, mateřském mléce, vaginálních sekretech, mozkomíšním moku, synoviální tekutině. Skutečné epidemiologické nebezpečí však představují pouze krev, sperma a sliny, kde je koncentrace viru výrazně vyšší než prahová hodnota. Největší nebezpečí představuje krev pacienta a nosiče viru. Bylo prokázáno, že infekčnost krevního séra obsahujícího HBV je zachována i při zředění na 107-108. Četnost detekce HBsAg v různých biologických prostředích je přímo závislá na jeho koncentraci v krvi. Zároveň pouze v krvi je koncentrace viru téměř vždy vyšší než infekční dávka, zatímco v jiných biologických tekutinách obsah plnohodnotných virionů relativně zřídka dosahuje prahové hodnoty. Ukázalo se, že u pacientek s různými klinickými formami hepatitidy B lze virus detekovat vysoce citlivými metodami ve slinách a moči pouze v polovině případů a extrémně vzácně v mateřském mléce.

Cesty přenosu hepatitidy B

Virus hepatitidy B se přenáší výhradně parenterálně: transfuzí infikované krve nebo jejích přípravků (plazma, erytrocytární hmota, albumin, protein, kryoprecipitát, antitrombin atd.), použitím špatně sterilizovaných injekčních stříkaček, jehel, řezných nástrojů, chirurgickými zákroky, zubním ošetřením, endoskopickým vyšetřením, duodenální intubací, skarifikací, tetováním a jinými manipulacemi, které narušují integritu kůže a sliznic. Vzhledem k tomu, že infekční dávka je extrémně malá, stačí k infekci inokulace zanedbatelného množství krve obsahující virus (asi 0,0005 ml). Riziko infekce prudce roste při transfuzi krve a jejích složek. Podle naší kliniky dochází k infekci dětí akutní hepatitidou B v 15,1 % případů transfuzí krve nebo plazmy, ve 23,8 % různými parenterálními manipulacemi, ve 20,5 % chirurgickými zákroky, v 5,3 % intravenózním užíváním drog a pouze ve 12,8 % případů kontaktem v domácnosti. U pacientů s chronickou hepatitidou dochází k infekci ve většině případů (63,7 %) parenterálními zákroky, často kontaktem v domácnosti (24,5 %) a méně často krevními transfuzemi (9,3 %).

Mezi přirozené cesty přenosu hepatitidy B patří přenos viru pohlavním stykem a vertikální přenos z matky na dítě. Sexuální cesta přenosu by měla být také považována za parenterální, protože k infekci dochází inokulací viru mikrotraumaty kůže a sliznic genitálií.

K vertikálnímu přenosu viru hepatitidy B dochází především v oblastech s vysokým výskytem viru. Matka může dítě nakazit, pokud je nositelkou viru nebo má hepatitidu v posledním trimestru těhotenství. Dítě se může nakazit transplacentárně, během porodu nebo bezprostředně po něm. Transplacentární přenos se vyskytuje relativně vzácně - ne více než 5-10 % případů. Riziko infekce se však prudce zvyšuje, pokud je v krvi matky detekován HBeAg, zejména ve vysokých koncentracích.

Děti se nakazí od matek, které jsou nositelkami viru hepatitidy B, zejména během porodu v důsledku kontaminace plodovou vodou obsahující krev přes macerovanou kůži a sliznice dítěte nebo během průchodu porodními cestami. Ve vzácných případech se dítě nakazí ihned po narození při blízkém kontaktu s nakaženou matkou. V těchto případech se infekce přenáší mikrotraumatem, tj. parenterálně, a případně i během kojení. V tomto případě se dítě nenakazí mateřským mlékem, ale parenterálně v důsledku toho, že se mateřská krev dostane na macerovanou sliznici úst dítěte v důsledku možných prasklin v bradavkách.

Riziko perinatální infekce dítěte od matky s hepatitidou B nebo vironosičky může dosáhnout 40 %. Podle údajů WHO je v některých zemích až 25 % všech vironosičů infikováno perinatálně. V tomto případě se u většiny dětí vyvine primární chronická hepatitida. Předpokládá se, že na světě je již více než 50 milionů pacientů s chronickou hepatitidou B infikovaných perinatálně.

V posledních letech nabývá na významu kontaktní a domácí cesta přenosu hepatitidy B. V podstatě se jedná o stejnou parenterální cestu infekce, protože k infekci dochází v důsledku kontaktu biologického materiálu obsahujícího virus (krev atd.) s poškozenou kůží a sliznicemi. Mezi faktory přenosu mohou patřit zubní kartáčky, hračky, manikúrní příslušenství, holicí strojky atd.

Nejčastěji k infekci dochází úzkým každodenním kontaktem v rodině, dětských domovech, internátních školách a dalších uzavřených institucích, přičemž šíření infekce je usnadněno přeplněností, nízkými hygienickými a hygienickými standardy bydlení, nízkou komunikační kulturou, rozhodujícím faktorem může být délka kontaktu se zdrojem infekce. V rodinách, kde žijí děti s chronickou hepatitidou B, byly markery virové hepatitidy B zjištěny u blízkých příbuzných (otec, matka, bratři, sestry) ve 40 % případů při prvním vyšetření a po 3-5 letech - v 80 %.

U dospělých k infekci hepatitidou B dochází pohlavním stykem (60–70 %), injekcemi psychotropních látek a různými lékařskými zákroky.

Dříve vyjádřené předpoklady o existenci jiných cest přenosu hepatitidy B (vodní, fekálně-orální, krev sajícím hmyzem) nebyly v současnosti potvrzeny.

Teoreticky lze předpokládat možnost přenosu viru hepatitidy B bodnutím hmyzem (komáři, pakomáry, štěnice atd.). Tato cesta přenosu nebyla potvrzena, a to i přesto, že se některým výzkumníkům podařilo detekovat markery viru hepatitidy B u krev sajícího hmyzu bezprostředně po sání krve. Vzhledem k tomu, že se virus v těle krev sajícího hmyzu nereplikuje, je infekce, pokud je to možné, možná pouze v okamžiku jeho rozdrcení, tj. mechanickým vtíráním krve obsahující virus do poškozené kůže.

Hepatitidu B lze tedy považovat za infekci krve, při které k infekci dochází výhradně parenterálně.

Náchylnost populace k viru hepatitidy B je zřejmě univerzální, ale výsledkem setkání člověka s virem je často asymptomatická infekce. Četnost atypických forem nelze přesně vypočítat, ale soudě podle detekce séropozitivních osob lze říci, že na každý případ manifestní hepatitidy B připadají desítky a dokonce stovky subklinických forem.

Předpokládá se, že prevalence subklinických forem je spojena s vedoucí rolí přirozených cest přenosu infekce, u kterých je infekční dávka obvykle extrémně malá. Vedoucí roli infekční dávky může doložit i fakt, že v případě infekce krevními transfuzemi se vyvíjejí převážně manifestní formy onemocnění, včetně téměř všech maligních, zatímco v případě perinatální infekce a kontaktu v domácnosti se tvoří chronická pomalá infekce.

Vysoký výskyt hepatitidy B byl registrován u dospělých i dětí na konci 90. let 20. století. Na začátku 21. století dochází v naší zemi k prudkému poklesu výskytu hepatitidy B, což lze spojovat s plošným zaváděním očkovací profylaxe.

Přesto hepatitida B v celkové struktuře akutní virové hepatitidy v Rusku stále představuje významný podíl.

Podle Rospotrebnadzoru měl Rusko v roce 2007 velmi vysoký výskyt hepatitidy B u dětí v prvním roce života, který činil 1,65 na 105 této populace a 3,6krát překročil celkovou míru výskytu u dětí (do 14 let), která se rovná 0,45 na 105 dětské populace. Tato skutečnost se objevila na pozadí prudkého poklesu výskytu hepatitidy B u dětí v letech 1998 až 2007 z 10,6 na 0,45 na 105 populace.

Je však třeba zdůraznit, že v posledních letech díky preventivním opatřením (výběr dárců, snížení indikací k krevním transfuzím, celková bdělost) incidence hepatitidy B u malých dětí neustále klesá. V roce 2000 byla incidence v Rusku u dětí do 2 let 10,5, zatímco v roce 1987 to bylo 27,3 a v roce 1986 to bylo 35,1.

Podle výzkumných údajů jsou děti v prvním roce života infikovány ve 20 % případů během krevních transfuzí a krevních složek, v 10 % během parenterálních manipulací, v 60 % během porodu a pouze v 10 % případů lze předpokládat prenatální infekci. Pravděpodobně místem infekce dětí v 51,4 % případů byly porodnice a nemocnice, v 16,3 % dětské kliniky.

Sezónní výkyvy ve výskytu hepatitidy B nejsou typické. Při infekci v důsledku preventivního očkování, hromadných lékařských prohlídek, transfuze infikované krve nebo jejích přípravků z jednoho balení několika dětem se může vyskytnout několik případů hepatitidy B. V uzavřených dětských zařízeních a rodinách se mohou vyskytnout opakované případy, což je obvykle spojeno s dlouhodobou přítomností zdroje infekce v dětské skupině a možnou infekcí nových osob domácí cestou.

V důsledku akutní hepatitidy B se vytváří stabilní celoživotní imunita. Výskyt opakovaného onemocnění je nepravděpodobný.