Vrozená hepatitida B

Vrozená hepatitida B je onemocnění, které se vyskytuje v důsledku intrauterinní vertikální infekce plodu virem hepatitidy B od matky s infekcí HBV.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Prevalence vrozené hepatitidy B

Úroveň nosiče hepatitidy B u těhotných žen se obecně shoduje s úrovní populace regionu, kde žijí.

Například v severní, střední a západní Evropy HBsAg u těhotných žen zřídka detekována - v 0,12-0,8% případů, ale ve skupině přistěhovalců frekvence HBS-antigenémie dosahuje 5,1-12,5%. V Izraeli je infekce HBV pozorována v 0,88% případů au novorozenců - ve 2%.

V Ruské federaci se frekvence detekce HBcAg u těhotných žen pohybuje v rozmezí od 1 do 5% až 8% au novorozenců od 1 do 15,4%.

Příčiny vrozené hepatitidy B

Příčinným faktorem vrozené hepatitidy B je virus hepatitidy B, transplacentálně přenášený z matky na plod. V tomto případě neobsahuje virus hepatitidy B těhotným ženám žádné zvláštní vlastnosti a má stejnou strukturu jako virus hepatitidy B, který infikuje jedince v postnatálním životě.

Vývoj vrozené hepatitidy B je obvykle spojen s infekcí plodu v II-III trimestru těhotenství. Vysoké riziko infekce (s pravděpodobností až 67%) je přítomno v případech akutní infekce mateřské hepatitidy B v těchto obdobích. Tak v krvi těhotné detekované celé řadě patogenních replikace markerů: HBsAg, NVeAg DNA HBV, anti-HBc IgM.

Menší riziko infekce plodu HB viru nastává, když je těhotná pacientka s chronickou hepatitidou B nebo její stav považován za nosiči štítků. To je způsobeno tím, že v chronické hepatitidy B u těhotných remisi možné s minimální úroveň reprodukce viru, kdy sérum není detekována genom patogenu, i když to může být detekován korovsky polypeptid NVeAg při konstantní NVE-antigenémie; Pravděpodobnost infekce plodu v této situaci je asi 30%.

Stav „nosič“ replikace viru HB patogenních vlastností se mohou značně lišit od zcela rozšířený nedetekuje HBV DNA a NVeAg dávkové nebo kontinuální přítomnosti séra HBV DNA. Následkem toho se přenášení HBV s přítomností HBV DNA u těhotné ženy v pravděpodobnosti infekce plodu blíží situaci s akutní hepatitidou B.

V literatuře existují četné zprávy, že těhotné ženy s infekcí virem HB je velmi často zaznamenané porušení v placentární systému, který zřejmě může přispět k průniku viru HB pro plod. Existují náznaky, že infekce HIV u těhotných žen je potenciálním faktorem přenosu plodu z matky nejen na HCV, ale také na HBV.

Skutečnost, že intrauterinní fetální infekce byla potvrzena HBV v séru HBsAg detekce a jaterních homogenátů z 7 z 16 plodů, získaných z potratů u žen - nosičů viru hepatitidy B pronikl tělo plodu v viru hepatitidy B je hepatotropní účinek v játrech, kde začíná reprodukci . Dále, je imunitní odpověď na infekci generované plodu, což se odráží v patologický obraz jater.

[7], [8], [9], [10], [11]

Morfologie vrozené hepatitidy B

Změny v játrech s vrozenou hepatitidou B popisují hlavní dětští patologové, zejména prof. E.N. Ter-Grigorova. Zachování lobulární struktury jater, závažnost portální infiltráce lymfohystocytů s velkým počtem plazmatických buněk jsou zaznamenány. Změny jaterních buněk jsou polymorfní, uprostřed diskompleksatsii jaterních paprsky pozorovány vakuolární a balón degeneraci hepatocytů, nekrózu jednotlivých hepatocytů. V 50% případů dochází k obrovské buněčné transformaci hepatocytů tvorbou mnohojaderných symplastových buněk. V lobulích a mezi laloky se vytvářejí četné ložiska extramedulární hematopoézy. Charakteristika cholestázy, projevující se jako implantace cytoplazmy hepatocytů žlučovým pigmentem a přítomností biliárních trombů ve zvětšených žilních kapilárách. Proliferuje se kolem okrajů cholangiolových lobulů s cholestázou v jejich lumenů a mononukleárních buněčných infiltrátech kolem nich, s vývojem cholangitidy a pericholangitidy.

Existují následující varianty morfologických změn v játrech s vrozenou hepatitidou B: subakutní cholestatická, převážně obrovská buňka, hepatitida; chronická hepatitida s pericholangitickou fibrózou; cirhóza jater s obrovskou buněčnou metamorfózou různého stupně závažnosti, jako postnekrotické v případech, kdy byly matky nemocné s těžkou formou hepatitidy.

Symptomy vrozené hepatitidy B

Antenatální infekce HBV se tvoří hlavně jako primární chronická onemocnění se slabým klinickým obrazem. Děti mají sníženou chuť k jídlu, regurgitace, podrážděnost. Žloutenka se objevuje v 2. - 5. Den života, obvykle slabá, a po několika dnech zmizí. Zvýšení velikosti jater se pozoruje téměř u všech dětí; zatímco játra jsou palpovaná z hypochondria po 3-5 cm, hustá konzistence. Ve většině případů se zaznamenává současný nárůst sleziny. Charakterizované extrahepatální příznaky v podobě telangiectasie, kapilaritida, palmarový erytém.

Podle zjištění SM. Bezrodnová (2001), mezi dětmi s primárně-chronickou vrozenou hepatitidou, mnoho neurologů pozorovalo o různých projevech perinatální encefalopatie.

Biochemické krevní indexy indikují mírné narušení funkčního stavu jater. Úroveň celkového bilirubin je tedy zvýšena 1,5-2 krát, zatímco hladiny konjugovaných a nekonjugovaných frakcí mohou být zvýšeny stejně. Indexy aktivity ALT a ACT překračují normu nevýznamně - 2-3krát. Dysproteinémie může být detekována zvýšením podílu γ-globulinu na 20-2,5%.

Při ultrazvuku je zaznamenána zvýšená echogenicita a zvýšený vzor parenchymu jater.

Specifické sérologické markery pro daný typ vrozeného hepatitidy B jsou HBsAg, HBeAg a anti-HBc shrnutí není vždy detekována DNA HBV.

Výrazně méně častá vrozená hepatitida B se objevuje jako akutní cyklické onemocnění. Těhotné období není odhaleno. Od narození symptomy intoxikace ve formě letargie, úzkost, zhoršení chuti k jídlu jsou zaznamenány, může být nízká horečka. Žloutenka se manifestuje v 1-2 dnech života, zvyšuje se během několika dní, častěji se závažnost charakterizuje jako mírná. Hepatomegalie je přítomna u všech pacientů s manifestačním procesem a většina z nich má hepatolyenový syndrom. Hemorrhagický syndrom se vyvine ve formě petechiální vyrážky na kůži kufru a končetin a krvácení v místech vpichu.

Biochemické posuny v séru jsou výrazné. Obsah celkového bilirubinu se zvyšuje 3 až 6krát, převažuje konjugovaná frakce, i když ne vždy. Hyperfermentace je charakteristická: aktivita ALT přesahuje normu o 4-6krát, ACT aktivita - 3-4krát; může zvýšit aktivitu kovů alkalických zemin a GTPP 2-3krát. Parametry protrombinového komplexu se snižují na 50% nebo více.

V 20 až 30% případů vrozené hepatitidy B projevuje výrazné cholestatická syndrom při intenzivní žloutenka dosáhne stupně, a úroveň celkového bilirubinu v 10-ti násobku nebo více vyšší, než je obvyklé, frakce konjugátu převažuje; aktivita kovů alkalických zemin a GTPP se podstatně zvyšuje. Avšak u těchto pacientů a zvýšení aktivity ALT mírně činu - 2-3 krát ve srovnání s normou.

U ultrazvuku u pacientů s projevem vrozené hepatitidy B, vysoké hustotě jaterní ozvěny je zaznamenáno zhutnění stěn žlučníku; každý druhý pacient má anomálii vývoje žlučníku, často pankreatopagie. Sérologická analýza u těchto pacientů ukazuje třídy HBsAg, anti-HBc IgM a IgG a ne vždy HBV DNA.

Varianty vrozené hepatitidy B

Akutní projev vrozené hepatitidy B může být těžký; v některých případech, vzít fulminantní formu, končí smrtící. Ve většině případů však končí oživením s postupným (během 3-7 měsíců) vyřešení nemoci. Poprvé po 1-5 měsících zmizí žloutenka, i když se cholestatická varianta prodlužuje až na 6 měsíců. Aktivita enzymů jaterních buněk klesá a po 3 až 6 měsících se stává normální. Také hladina bilirubinu klesá a zůstává stále zvýšena v cholestatickém varianta až na polovinu. Nejdelší hepatomegalie přetrvává, a v některých případech - hepatosplenomegalie - až 12 měsíců a déle.

Avšak v 6. Měsíci života drtivá většina těchto pacientů zaznamenala zmizení HBsAg z oběhu a výskytu anti-HBs. U některých dětí dochází ke sérokonverzi HBsAg na anti-HBs později - ve 2. Až 3. Měsíci. U všech dětí na pozadí sérokonverze HBsAg přestane být HBV DNA detekována. U dětí s vrozenou hepatitidou B je ve fyzickém vývoji zpoždění ve srovnání se zdravými dětmi - doba pozorování až 3 roky.

Jiná situace je pozorována v malosimptomno primární vrozené chronické hepatitidy B. Onemocnění trvá pomalý, pomalu normalizace aktivity enzymů pro 7-8 měsíců, ale další zvýšení takových časopisů. Charakteristika stabilní hepatomegalie nebo hepatolyenálního syndromu, přetrvávající po 12 měsících života. Toto provedení kongenitální hepatitis inherentní dlouholetou HBs angigenemiya, pokračuje i ve 2. A 3. Rok života; HBV DNA se také nachází v séru po dlouhou dobu.

Ultrazvuk odhaluje difuzní zvýšení echogenicity jaterního parenchymu, který přetrvává během studie v příštích několika letech. V některých případech je dokumentována tvorba jaterní cirhózy.

Diagnostika vrozené hepatitidy B

V současnosti jsou všechny těhotné ženy vyšetřovány na přítomnost markerů viru hepatitidy B, především na HBsAg. Při zjišťování chronické infekce HBV nebo akutní hepatitidy B u těhotných žen existuje obava z možnosti předčasné infekce plodu a nástupu vrozené hepatitidy.

Pro diagnostiku vrozené hepatitidy B je klíčová detekce markerů hepatitidy B u novorozenců. Jedná se o HBsAg, anti-HBc IgM a HBV DNA. Existuje potřeba diferenciální diagnostiky vrozené hepatitidy B s atrézií extrahepatálních žlučovodů. V vrozená žlučových atrézie Veda o dítě při narození nebo během 1. Měsíce života objevit žloutenka, zabarvení stolice a tmavá moč. Žloutenka postupně narůstá až na stagnující šafránový typ. Výkaly jsou neustále acholické, moč je intenzivně zbarvena kvůli pigmentu žluči. Játra se postupně zvyšují s postupnou konsolidací parenchemu. Ve věku 4-6 měsíců života se játra stávají hustými a velmi hustými kvůli vzniku biliární cirhózy. Slezina nebyla od narození zvýšena, ale s rozvojem cirhózy se zvyšuje. V případě, že první měsíce života celkový stav dětí se liší jen málo, že je již na 3-4th měsíc stoupá prudce uvedených letargie chudý přírůstek hmotnosti, zvyšuje objem břicha kvůli hepatosplenomegalie a plynatosti

Sérum se trvale zaznamenány vysoké hladiny konjugovaného bilirubinu, celkového cholesterolu, významně zvyšuje aktivitu alkalické fosfatázy a GPGP, 5-nukleotidázy a další vylučován jaterního enzymu, zatímco aktivita ALT, ACT a jiné jater a buněčných enzymů zůstal v normálním rozmezí.

Proto u pacientů s neprůchodností extrahepatálních žlučovodů Mogul detekovatelné markery viru hepatitidy B, který lze považovat za agyuda infekce virem hepatitidy B v raných fázích vývoje a zapojení HBV infekce k tvorbě defektu. Proto atrezie extrahepatální žlučových klinického obrazu je charakterizováno vrozenou hepatitidy B stabilní progrese symptomů žloutenky a tváření biliární cirhóza.

Je také nutné vyloučit varianty žloutenky způsobené konflikty na krvi nebo faktor Rh, stejně jako vady v systému enzymů erytrocytů.

V některých případech je nutné provést diferenciální diagnózu s dalšími neonatální hepatitidy -. Jako tsitometalovirusny, toxoplazmózy, Chlamydia, atd Současně upozorňuje na porodnické historii matky a kombinace symptomů jaterního onemocnění s ostatními projevy intrauterinní infekce (malformací CNS, srdci, ledvinách, gastrointestinálního traktu ). Konečná diferenciace na základě výsledků sérologických testů na markery různých patogenů kongenitální hepatitidy, včetně časných IgM protilátek vůči patogenům a jejich genomů.

[12], [13], [14], [15], [16]

Léčba vrozené hepatitidy B

Kombinovaná léčba vrozených případů hepatitidy B těžké intoxikace neseného detoxikaci parenterální terapii s 5% a 10% roztok glukózy, Ringerův roztok, reopoliglyukina. V cholestáza vzhledem sorbenty ursofal, hepatoprotector, s výrazným zvýšením hladiny volného bilirubinu účelově fenobarbitalu.

Existují zprávy o viferona pozitivní efekt v kongenitální hepatitidě B: pod vlivem interferonu alfa signifikantně rychlejší inverzní dynamika klinických a biochemických projevy hepatitid a zkrácení intoxikace.

Prevence vrozené hepatitidy B

V souvislosti se skutečností, že u vrozené hepatitidy B je dítě infikováno in utero, očkování je neúčinné. Vzhledem k tomu, že je nemožné, aby vyřešit problém, v jakém období bude infekce, všechny děti narozené matkám s hepatitidou B nositeli viru, nebo, do kterého budou muset během prvních 12 hodin od okamžiku narození je nezbytné zavést systém proti hepatitidě vakcinační B 0-1-2- 12 měsíců v kombinaci s imunoglobulinem proti hepatitidě.