Hepatitida B: diagnóza

Diagnóza hepatitidy B je založena na analýze kombinovaných klinických a laboratorních dat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinická diagnostika hepatitidy B

Z klinických příznaků jsou významné následující: postupný nástup onemocnění s normální nebo subfebrilní tělesnou teplotou, výskyt infekční astenie ve formě celkové letargie, slabosti, bolesti svalů nebo kloubů, výskyt kožních vyrážek. Významné je relativně dlouhé preikterické období a absence zlepšení stavu nebo dokonce zhoršení s výskytem žloutenky. Všechny tyto klinické příznaky lze klasifikovat jako sugestivní, protože jejich přítomnost není nutná pro hepatitidu B a navíc je možná i u jiných virových hepatitid. Mezi podpůrné diagnostické příznaky patří výskyt výrazného hepatosplenického syndromu u pacienta, prokázání faktu postupně progredující žloutenky. Pouze u hepatitidy B dochází ke zvýšení nažloutlého zbarvení kůže a viditelných sliznic po dobu 5-7 dnů nebo déle. Následně lze obvykle pozorovat tzv. "žloutenkovou plató", kdy zůstává intenzivní bez tendence k rychlému poklesu po dobu dalších 1-2 týdnů. Podobnou dynamiku lze pozorovat i u velikosti jater, méně často - sleziny. Intenzita zbarvení moči a změny barvy stolice přesně kopíruje křivku závažnosti žloutenky a je v přímé korelaci s hladinou konjugovaného bilirubinu v krvi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epidemiologická diagnostika hepatitidy B

Z epidemiologických údajů pro diagnózu hepatitidy B jsou důležité údaje o předchozích operacích, přítomnost krevních transfuzí, injekcí a dalších manipulací spojených s porušením integrity kůže nebo sliznic 3-6 měsíců před onemocněním, jakož i blízký kontakt s pacientem s chronickou hepatitidou B nebo nosičem HBV.

Vzhledem k velkému významu anamnestických údajů o přítomnosti parenterálních manipulací pro diagnózu hepatitidy B je nutné varovat před jejich nadhodnocením. Podle naší kliniky nelze u přibližně čtvrtiny sledovaných pacientů s hepatitidou B v anamnéze vůbec zaznamenat žádné parenterální manipulace. V těchto případech dochází k infekci při blízkém kontaktu s nositelem viru prostřednictvím skrytých mikrotraumat. Tato cesta přenosu viru hepatitidy B je zvláště častá v rodinách nebo uzavřených dětských zařízeních a lze pozorovat ložiska onemocnění hepatitidou B. Při povrchním vyšetření jsou často interpretována jako ložiska hepatitidy A a pouze výsledky studia spektra markerů nám umožňují stanovit správnou diagnózu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biochemická kritéria pro diagnózu hepatitidy B

Povaha biochemických změn v krvi obecně odráží zvláštní dynamiku klinického průběhu onemocnění, která se projevuje výraznou a prodlouženou hyperbilirubinemií v důsledku zvýšení obsahu převážně konjugovaného bilirubinu v krevním séru, přetrvávajícím zvýšením aktivity hepatocelulárních enzymů (ALT, AST, F-1-FA atd.), dysproteinemií v důsledku snížení albuminů a zvýšení globulinových frakcí, snížením obsahu krevních koagulačních faktorů (protrombin, fibrinogen, prokonvertin atd.). Tyto ukazatele však nejsou striktně specifické. Podobné biochemické ukazatele v krevním séru mohou být přítomny i u jiných etiologických forem virové hepatitidy. Jejich zvláštností u hepatitidy B je pouze to, že jsou ostře vyjádřeny a co je nejdůležitější, jsou detekovány po dlouhou dobu, což není typické pro hepatitidu A. Výjimkou je pouze thymolový test, jehož ukazatele jsou u hepatitidy B téměř vždy nízké, zatímco u jiných virových hepatitid jsou 3-4krát vyšší než obvykle. Biochemické ukazatele by proto měly být při diagnostice hepatitidy B považovány za sugestivní znaky, jsou důležité pro skupinové charakteristiky hepatitidy B a nelze je použít ke stanovení etiologické diagnózy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifická diagnostická kritéria pro hepatitidu B

Na základě stanovení antigenů viru hepatitidy B (HBsAg, HBeAg) a protilátek proti nim (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) v krevním séru.

Povrchový antigen viru hepatitidy B (HBsAg) je hlavním markerem hepatitidy B. V krvi je registrován dlouho před objevením klinických příznaků onemocnění a je neustále detekován v preikterickém a ikterickém období. V akutním průběhu onemocnění HBsAg z krve mizí do konce prvního měsíce od nástupu žloutenky. Delší detekce HBsAg v krevním séru naznačuje vleklý nebo chronický průběh onemocnění. Koncentrace HBsAg v krvi podléhá širokým výkyvům, ale stále se projevuje inverzní vztah se závažností onemocnění, tj. čím závažnější je patologický proces, tím nižší je koncentrace tohoto antigenu v krvi.

HBeAg (antigen asociovaný s jaderným, jádrovým antigenem) se obvykle detekuje vysoce citlivými metodami - radioimunoanalýzou a ELISA. V krevním séru se začíná detekovat téměř současně s povrchovým antigenem uprostřed inkubační doby. Maximální koncentrace je stanovena na konci inkubační doby a v preikterickém období. S nástupem žloutenky koncentrace HBeAg v krvi rychle klesá a u většiny pacientů jej již nelze detekovat ve volném oběhu 2.–3. týden od začátku onemocnění a zpravidla 1–3 týdny před vymizením HBsAg. Detekce HBeAg ve volném oběhu vždy indikuje aktivní replikaci viru hepatitidy B (replikační fáze infekčního procesu) a lze ji interpretovat jako důkaz vysoké infekčnosti krve. Bylo zjištěno, že riziko infekce krevními produkty obsahujícími HBeAg je mnohonásobně vyšší než v případě, kdy došlo k sérokonverzi a objevily se anti-HBe, bez ohledu na přetrvávání vysoké koncentrace HBsAg. Je také známo, že transplacentární přenos viru hepatitidy B probíhá téměř výhradně za přítomnosti HBeAg v krvi matky. Dlouhodobá detekce HBeAg v krevním séru naznačuje rozvoj vleklé nebo chronické hepatitidy B.

Anti-HBe jsou v krevním séru u akutní hepatitidy B detekovány téměř ve 100 % případů. Protilátky se obvykle objevují 1–2 týdny po vymizení HBeAg. Podle výzkumu se v prvním týdnu onemocnění objevují v 73 % případů, po 30–50 dnech – ve 100 % případů. Po hepatitidě B jsou anti-HBe v krvi detekovány v nízkých titrech po dlouhou dobu.

HBcAg v krvi ve volném oběhu není vysoce citlivými metodami detekován, což je vysvětleno extrémně rychlým výskytem protilátek proti jadernému antigenu v krvi v důsledku jeho vysoké imunogenicity.

HBcAg je detekován v jádrech hepatocytů během morfologického vyšetření biopsií jater a při pitvě za použití speciálních metodologických technik (imunofluorescence atd.).

Anti-HBc jsou detekovány v krvi všech pacientů s akutní hepatitidou B, ale největší diagnostickou hodnotu má detekce protilátek IgM. Anti-HBcAg IgM jsou detekovány v preikterickém a během ikterického období, stejně jako v období rekonvalescence. Titr anti-HBc IgM začíná klesat s dokončením aktivní replikace viru. K úplnému vymizení anti-HBcAg IgM z oběhu obvykle dochází několik měsíců po ukončení akutní fáze onemocnění, což naznačuje úplné klinické uzdravení.

Podle výzkumných dat by měla být detekce anti-HBc považována za nejstálejší a nejspolehlivější laboratorní známku akutní hepatitidy B. Vysoké titry anti-HBc IgM jsou pozorovány u všech pacientů bez ohledu na závažnost onemocnění, v nejranějších stádiích a v průběhu celé akutní fáze, a to i v případech, kdy HBsAg nebyl detekován kvůli poklesu jeho koncentrace, například u fulminantní hepatitidy nebo pozdního přijetí pacienta do nemocnice. Detekce anti-HBc IgM v těchto případech byla prakticky jediným informativním testem potvrzujícím hepatitidu B. Na druhou stranu absence anti-HBc IgM u pacientů s klinickými příznaky akutní hepatitidy spolehlivě vylučuje virovou etiologii onemocnění HBc.

Stanovení anti-HBc IgM je obzvláště informativní v případech smíšené hepatitidy nebo superpozice hepatitidy A, hepatitidy D na chronické nosičství HBV. Detekce HBsAg v těchto případech by zdánlivě potvrdila přítomnost hepatitidy B, ale negativní výsledky analýzy na anti-HBc umožňují jednoznačně interpretovat takové případy jako superpozici jiné virové hepatitidy na chronické nosičství HBV a naopak, detekce anti-HBc IgM, bez ohledu na přítomnost HBsAg, indikuje aktivní hepatitidu B.

Stanovení anti-HBc nebo celkových anti-HBc významně nepřidává diagnostické informace, ale vzhledem k tomu, že anti-HBc IgG po hepatitidě B zřejmě přetrvává po celý život, lze jejich stanovení použít jako spolehlivý test pro retrospektivní diagnózu hepatitidy B nebo detekci imunologické vrstvy, včetně kolektivní imunity.

Virová DNA v krevním séru se detekuje pomocí PCR. Výhodou této studie je, že umožňuje detekovat samotný virový genom v krvi, nikoli jeho vlastní antigeny, a proto se tato metoda rozšířila. Virovou DNA lze detekovat ve 100 % případů v raném období hepatitidy B, což umožňuje doporučit tuto metodu pro diagnostiku akutní hepatitidy B a zejména pro posouzení účinnosti antivirové terapie.

Detekce virové DIC polymerázy indikuje aktivní replikaci viru hepatitidy B, ale ten cirkuluje v krvi krátkou dobu, ještě před rozvojem prvních příznaků onemocnění, a proto nelze tento test pro diagnostiku hepatitidy B doporučit.

Závěrem lze říci, že v současnosti jsou nejinformativnějšími metodami specifické diagnostiky akutní hepatitidy B stanovení HBsAg, anti-HBc IgM a HBV DNA v krevním séru. Stanovení dalších virových antigenů a protilátek má pomocný význam.

Nejcharakterističtější spektra markerů u akutní hepatitidy B jsou uvedena v tabulce.

Akutní cyklická hepatitida

Sérologický marker	Období nemoci
	Vrchol (2–4 týdny)	Časná rekonvalescence (1–3 měsíce)	Pozdní rekonvalescence (3–6 měsíců)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Jak je patrné z prezentovaných dat, každé období akutní hepatitidy B je charakterizováno vlastním spektrem sérologických markerů, na jejichž základě je možné toto onemocnění přesně diagnostikovat, určit fázi patologického procesu a předpovědět výsledek.

Diferenciální diagnostika hepatitidy B

Akutní hepatitidu B je nutné nejprve odlišit od jiných virových hepatitid: A, C, E, D.

Klinická kritéria pro virovou hepatitidu uvedená v tabulce by měla být považována za orientační, protože na jejich základě je možné identifikovat charakteristiky virové hepatitidy pouze skupinovou analýzou, zatímco konečnou etiologickou diagnózu lze stanovit pouze stanovením specifických markerů v krevním séru.

Při diferenciální diagnostice hepatitidy B s jinými onemocněními se často vyskytují objektivní obtíže, jejichž seznam je určen věkem pacienta, závažností a fází patologického procesu. Například v preikterickém období je třeba hepatitidu B nejčastěji odlišit od akutních respiračních virových onemocnění, lézí žlučových cest, otravy jídlem, akutních střevních infekcí, různých chirurgických patologií břišních orgánů atd. Obecně se diferenciálně diagnostická kritéria v těchto případech příliš neliší od kritérií pro hepatitidu A. Totéž lze říci o diferenciální diagnostice hepatitidy B v ikterickém období. Hlavní okruh onemocnění, se kterými je třeba hepatitidu B nejčastěji odlišovat na vrcholu onemocnění, je téměř stejný jako u hepatitidy A. Mezi tzv. suprahepatální žloutenky patří různé vleklé formy dědičných a získaných hemolytických anémií vyskytujících se s cholestázovým syndromem; Mezi jaterní nebo parenchymatózní žloutenky patří velká skupina dědičných pigmentových hepatóz (Gilbertův, Dubin-Johnsonův, Rotorův syndrom); různá infekční onemocnění doprovázená poškozením jaterního parenchymu (infekční mononukleóza, ikterické formy leptospirózy, střevní yersinióza a pseudotuberkulóza, viscerální formy herpes infekce, opisthorchiáza atd.), jakož i toxické a léky vyvolané poškození jater atd. Velké obtíže při provádění diferenciální diagnostiky mohou nastat také při rozlišování hepatitidy B od subhepatální žloutenky způsobené blokádou žlučovodu nádorem, cystou nebo kamenem při cholelitiáze. Obecné principy diferenciální diagnostiky ve všech těchto případech jsou také plně popsány výše.

Vzhledem k podobnosti diferenciálně-diagnostických kritérií pro hepatitidu A a B je stále nutné věnovat pozornost jejich jedinečnosti, která odráží především charakteristiky průběhu patologického procesu u těchto hepatitid. Podstata rozdílů spočívá v tom, že hepatitida A je vždy akutní, cyklicky se vyskytující benigní infekce a u této hepatitidy není nutné provádět diferenciální diagnostiku s četnými chronickými onemocněními jater. U hepatitidy B je vzhledem k tomu, že patologický proces má často dlouhý průběh, nutné vyloučit další dlouhodobá onemocnění jater (opisthorchiázu, onemocnění krve, dědičné vrozené metabolické anomálie, lékovou hepatitidu atd.).

Základem diferenciální diagnostiky v takových případech by měly být výsledky laboratorních výzkumných metod a pečlivé zvážení obecných symptomů charakteristických pro tato onemocnění. V řadě případů je však možné identifikovat poměrně charakteristické klinické a biochemické znaky poškození jater u jednotlivých nozologických forem.

Například u onemocnění krevního systému (akutní leukémie, lymfogranulomatóza) se poškození jater v důsledku leukemické infiltrace projevuje především výrazným zvětšením orgánu (dolní okraj jater vyčnívá 3-5 cm pod žeberní oblouk), nepravidelným zvýšením aktivity jaterních buněčných enzymů (ALT, AST atd.) a obsahem konjugovaného bilirubinu v krevním séru. Tymolový test je obvykle v normálním rozmezí nebo mírně zvýšený, obsah cholesterolu, beta-lipoproteinů a gama globulinů se mírně zvyšuje. Na rozdíl od hepatitidy B se poškození jater u onemocnění krevního systému často vyskytuje na pozadí přetrvávajícího zvýšení tělesné teploty a je doprovázeno výrazným zvětšením sleziny, zvětšením periferních lymfatických uzlin, rychle progredující anémií a charakteristickými hematologickými změnami. Je také důležité poznamenat, že specifické poškození jater u onemocnění krevního systému je zřejmě extrémně vzácné. V každém případě, dle naší kliniky, bylo u 233 dětí s hemoblastózami (včetně akutní leukémie - 78, lymfogranulomatózy - 101, lymfosarkomu - 54) zaznamenáno poškození jater u 84 a u všech byla zdokumentována hepatitida B nebo C. Izolované poškození jater v důsledku leukemoidní infiltrace nebo toxické hepatitidy v souvislosti s léčbou cytostatiky nebylo v žádném případě pozorováno.

Velké obtíže mohou nastat při diferenciaci akutní hepatitidy B od exacerbace chronické hepatitidy nebo jaterní cirhózy, zejména pokud byly latentní a nebyly včas diagnostikovány. Studie provedené na našem oddělení ukázaly, že téměř všechny tzv. ikterické exacerbace chronické hepatitidy nejsou ničím jiným než výsledkem superpozice akutní hepatitidy A nebo D na chronickou hepatitidu B. V těchto případech se onemocnění obvykle projevuje zvýšením tělesné teploty, výskytem příznaků intoxikace, žloutenkou, hepatomegalií, zvýšením hladiny konjugovaného bilirubinu v krevním séru a aktivitou hepatocelulárních enzymů, což by zřejmě dávalo důvod k diagnóze akutní hepatitidy B. Při dynamickém sledování těchto pacientů se však ukazuje, že po vymizení klinických příznaků akutní fáze onemocnění si dítě zachovává hepatosplenický syndrom, je detekována mírná přetrvávající hyperfermentémie a HBcAg, zatímco protilátky proti antigenu kravského kómatu třídy IgM nejsou detekovány nebo jsou v nízkém titru bez významných výkyvů. Rozhodující význam pro diagnózu má detekce specifických protilátek IgM proti viru hepatitidy A nebo D v krevním séru, což umožňuje v těchto případech u pacienta s chronickou HBV infekcí diagnostikovat virovou hepatitidu A nebo D.

Jaterní léze, které se vyskytují u pacientů s vrozenými metabolickými anomáliemi (tyrosinóza, glykogenóza, hemochromatóza, lipoidóza atd.), je často nutné odlišit od chronické, ne-li akutní hepatitidy B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Poškození jater v důsledku helmintických invazí

U opisthorchiázy a jiných helmintických invazí se poškození jater může jen vzdáleně podobat akutní hepatitidě B. Mezi běžné příznaky těchto onemocnění může patřit žloutenka, zvětšení jater, bolest kloubů, zvýšená tělesná teplota a dyspeptické příznaky. Na rozdíl od hepatitidy B však například u opisthorchiázy tělesná teplota a příznaky intoxikace přetrvávají dlouho a dosahují maximální závažnosti nikoli v počátečním preikterickém období, jak je obvykle u virové hepatitidy, ale v ikterickém období. V tomto případě je velmi charakteristická silná bolest jater při palpaci; aktivita enzymů v krevním séru často zůstává v normálních mezích nebo je mírně zvýšená. Důležitý diferenciálně diagnostický význam má periferní krevní obraz. U opisthorchiázy se obvykle pozoruje leukocytóza, eozinofilie a mírné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).

U dětí v prvním roce života je nutné akutní hepatitidu B odlišit od septického poškození jater, biliární atrézie, vrozené hepatitidy způsobené cygomegalovirem, listerií, dále od prodloužené fyziologické žloutenky, karotenové žloutenky, toxické hepatitidy, vrozené fibrózy jater, deficitu alfa-1-antitrypeinu a mnoha dalších vrozených metabolických onemocnění jater.

Poškození jater při sepsi

Při sepsi dochází k poškození jater obvykle sekundárně, na pozadí výrazného septického procesu a závažného celkového stavu pacienta. Biochemická analýza odhaluje nesoulad mezi vysokým obsahem konjugovaného bilirubinu a nízkou aktivitou hepatocelulárních enzymů. Pro diagnózu má rozhodující význam periferní krevní obraz: leukocytóza s neutrofilním posunem, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) v případě septické hepatitidy a normální obraz u hepatitidy B.

Atrézie extrahepatálních žlučovodů

Hlavními příznaky atrézie extrahepatálního vývodu jsou zbarvená stolice, tmavá moč a žloutenka, které se objevují bezprostředně po narození (úplná atrézie) nebo během prvního měsíce života (parciální atrézie). Bez ohledu na dobu výskytu se žloutenka postupně zhoršuje a kůže nakonec získá šafránovou barvu a později zeleno-špinavou barvu v důsledku přeměny bilirubinu v kůži na biliverdin. Výkaly jsou neustále acholické, stercobilin v nich není detekován, moč je intenzivně zbarvená v důsledku zvýšení žlučového pigmentu, zatímco reakce na urobilin je vždy negativní. Játra se postupně zvětšují, jejich měkká konzistence se udržuje během prvních 1-2 měsíců, poté se detekuje postupné zhutnění orgánu a ve věku 4-6 měsíců se játra stávají hustými a dokonce tvrdými v důsledku rozvíjející se biliární cirhózy. Slezina se obvykle v prvních týdnech života nezvětšuje, ale s rozvojem jaterní cirhózy a portální hypertenze se objevuje splenomegalie. Celkový stav dětí v prvních měsících života netrpí. Později (obvykle ve 3.–4. měsíci života) se však děti stávají letargickými, špatně přibírají na váze, zhoršují se jejich příznaky portální hypertenze (křečové žíly na přední břišní stěně, ascites), zvětšuje se objem břicha v důsledku hepatosplenomegalie a nadýmání. V terminální fázi onemocnění se projevuje hemoragický syndrom ve formě krvácení do kůže a sliznic, možné je krvavé zvracení a krvavá stolice. Bez chirurgického zákroku děti umírají v 7.–9. měsíci života na progresivní selhání jater v důsledku sekundární biliární cirhózy jater.

V krevním séru pacientů s extrahepatální biliární atrézií je třeba zpozorovat vysoký obsah konjugovaného bilirubinu, celkového cholesterolu, významně zvýšenou aktivitu alkalické fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy, 5-nukleotidázy a dalších enzymů vylučovaných játry, zatímco aktivita hepatocelulárních enzymů (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamátdehydrogenáza, urokanináza atd.) zůstává v prvních měsících života v normálních mezích a v konečných stádiích onemocnění je mírně zvýšena. Při biliární atrézii zůstávají ukazatele thymolového testu a obsah protrombinu normální, nedochází k dysthyreopatii.

Mezi další vyšetřovací metody pro diagnostiku atrézie extrahepatálních a intrahepatálních žlučovodů patří retrográdní cholangiopankreatografie, která umožňuje naplnění žlučovodů rentgenkontrastní látkou a tím určení jejich průchodnosti; scintigrafické vyšetření s bengálskou růží, které umožňuje stanovit úplnou absenci průchodu žluči do dvanáctníku při úplné obstrukci nebo absenci extrahepatálních žlučovodů; a přímá laparoskopie, která umožňuje zobrazení žlučníku a extrahepatálních žlučovodů a také posouzení vzhledu jater. Další informace o stavu žlučovodů lze získat z ultrazvuku a CT jater.

Pro vyloučení atrézie intrahepatálních žlučovodů má rozhodující význam histologické vyšetření jaterní tkáně získané punkcí nebo chirurgickou biopsií, které umožňuje odhalit pokles nebo absenci interlobulárních žlučovodů, stejně jako přítomnost portální fibrózy různého stupně závažnosti nebo zánětlivou infiltraci portálních prostorů a obrovských buněk v parenchymu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Syndrom zahušťování žluči

Syndrom mechanické žloutenky se může objevit v důsledku zahušťování žluči u dětí s prodlouženou fyziologickou žloutenkou nebo hemolytickou žloutenkou, stejně jako v důsledku komprese žlučovodu zvětšenými lymfatickými uzlinami, nádorem nebo cystou žlučovodu. Ve všech těchto případech se objevují klinické příznaky spojené se snížením nebo úplným zastavením odtoku žluči: progresivní žloutenka v důsledku zvýšení konjugovaného bilirubinu, změna barvy stolice, tmavá moč, svědění kůže, zvýšení hladiny cholesterolu, žlučových kyselin, beta-lipoproteinů v krvi, vysoká aktivita alkalické fosfatázy s nízkou aktivitou jaterních buněčných enzymů atd. Rozhodující význam pro diagnózu může mít ultrazvuk, stejně jako CT a negativní výsledky stanovení markerů HBV infekce.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toxické poškození jater

Při užívání různých léků [chlorpromazin (chlorpromazin), atofan, metatestosteron, halothan (fluorothan) atd.] se mohou objevit klinické příznaky a biochemické změny v séru, jako u akutní hepatitidy B. Výskyt žloutenky na pozadí léčby hepatotoxickými léky, absence preikterického období, torpidní průběh žloutenky (typu) cholestázy bez výrazné hyperenzyémie, dysproteinémie a vymizení žloutenky po vysazení léku však naznačují poškození jater vyvolané léky. V těchto případech morfologické vyšetření jaterní tkáně získané intravitální punkční biopsií odhalí obraz tukové hepatózy.

Vrozená nebo neonatální hepatitida

Cytomegalovirus, listerelóza a další hepatitidy se obvykle projevují ihned po narození dítěte. V těchto případech neexistuje preikterické období. Stav dětí je závažný: hypotrofie, skvrnitá kůže, celková cyanóza; žloutenka je mírná, stolice částečně zbarvená, moč nasycená. Tělesná teplota je obvykle zvýšená, ale může být normální. Charakteristický je výrazný hepatosplenický syndrom, hemoragické projevy ve formě kožních vyrážek, podkožních krvácení, krvácení do žaludku. Průběh onemocnění je dlouhý, torpidní. Děti zůstávají dlouhodobě letargické, špatně přibírají na váze; žloutenka se pozoruje déle než měsíc. Játra a slezina zůstávají zvětšené po mnoho měsíců. Biochemické vyšetření má pro diferenciální diagnostiku hepatitidy B s vrozenou hepatitidou druhořadý význam.

Vrozená hepatitida je indikována nepříznivou porodnickou anamnézou matky, stejně jako kombinací symptomů poškození jater s dalšími projevy intrauterinní infekce (malformace centrálního nervového systému, srdce, ledvin, poškození plic, gastrointestinálního traktu atd.). Pro stanovení diagnózy vrozené hepatitidy mohou mít rozhodující význam specifické výzkumné metody: detekce DNA a RNA patogenů pomocí PCR, detekce protilátek IgM proti cytomegaloviru, patogenům listerelózy pomocí enzymové imunoanalýzy nebo detekce zvýšení titru celkových protilátek v reakci fixace komplementu (RVO), PH GA atd.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Deficit α1-antitrypsinu

Onemocnění se obvykle projevuje v prvních 2 měsících života žloutenkou, zbarvenou stolicí, tmavou močí a zvětšenými játry. Nejsou žádné příznaky intoxikace a žloutenka je městnavá, což naznačuje atrézii extrahepatálních žlučovodů, nikoli však hepatitidu B. V krevním séru s deficitem alfa1-antitrypsinu je zvýšen obsah výhradně konjugovaného bilirubinu a celkového cholesterolu, aktivita alkalické fosfatázy a dalších enzymů vylučovaných játry může být vysoká, zatímco aktivita hepatocelulárních enzymů zůstává po dlouhou dobu v normálních mezích. Histologické vyšetření jaterní punkce často odhalí obraz duktální hypoplazie, někdy prodloužené neonatální cholestázy nebo cirhózy jater. Velmi charakteristická je detekce SHI K-pozitivních tělísek umístěných uvnitř mnoha hepatocytů, což jsou akumulace alfa1-antitrypsinu. V případě cirhotického procesu je v kombinaci s duktální hypoplazií detekována portální fibróza a jemnonodulární regenerace.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Vrozená jaterní fibróza

Jedná se o závažné vrozené onemocnění charakterizované proliferací pojivové tkáně podél portálních cest, přítomností mnohočetných žlučových mikrocyst a hypoplazií intrahepatálních větví portální žíly. Klinicky se onemocnění projevuje zvětšením objemu břicha, zvětšením žilní sítě na břišní a hrudní stěně, prudkým zvětšením a zhutněním jater, sleziny, krvácením z křečových žil jícnu a žaludku. Děti zaostávají ve fyzickém vývoji. Současně funkční jaterní testy zůstávají téměř normální. Při kontrastu žlučovodů lze pozorovat zvětšení jejich kalibru. Diagnostika je výrazně zjednodušena, pokud je zjištěna souběžná polycystická choroba ledvin. Rozhodující význam pro den diagnózy vrozené jaterní fibrózy mají výsledky punkční biopsie jater. Histologické vyšetření odhalí prudké rozšíření portálních cest, obsahujících mohutné vrstvy zralé pojivové tkáně s mnoha malými cysticky rozšířenými žlučovody, a známky hypoplazie větví portální žíly.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karotenová žloutenka

Vzniká v důsledku nadměrné konzumace mrkvové šťávy, mandarinek a dalšího oranžově zbarveného ovoce a zeleniny. Na rozdíl od hepatitidy B se karotenová žloutenka vyznačuje nerovnoměrným zbarvením kůže: intenzivnějším na dlaních, nohou, uších, kolem úst, v blízkosti nosu a úplnou absencí žloutnutí bělima. Celkový stav dětí není narušen, funkční jaterní testy nejsou změněny.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reyův syndrom

Maligní hepatitidu B s fulminantním průběhem je někdy nutné odlišit od Reyova syndromu, při kterém dochází ke komatóznímu stavu v důsledku steatózy jater, což vede k závažným poruchám metabolismu amoniaku. Na rozdíl od hepatitidy B má Reyův syndrom slabou nebo chybějící žloutenku, hlavními příznaky jsou hepatomegalie, hemoragické projevy, opakované zvracení, křeče, ztráta vědomí a kóma. Z biochemických změn jsou nejcharakterističtější hyperamonémie, hypertransaminasemie, hypoglykémie, někdy se zvyšuje obsah konjugovaného bilirubinu, často se detekuje metabolická acidóza nebo respirační alkalóza a charakteristické jsou poruchy hemostázového systému. Histologické vyšetření jaterní tkáně odhaluje obraz masivní tukové hepatózy bez známek zánětlivé infiltrace a bez jevů nekrózy jaterního parenchymu.