Očkování proti hepatitidě B

Výskyt akutní hepatitidy B v Rusku, který do začátku tohoto století rostl, se snížil ze 42 na 100 000 obyvatel v roce 2001 na 5,26 v roce 2007. Ještě prudší pokles výskytu byl pozorován v dětském věku.

Rychlý pokles incidence je důsledkem vysokého očkování novorozenců a dospívajících proti hepatitidě B. Vysoká incidence v minulosti se však bude projevovat ještě dlouho: počet nově diagnostikovaných případů chronické hepatitidy je mnohem vyšší než počet akutní hepatitidy B: v roce 2004 to bylo asi 75 000 s 15 000 akutními případy, v roce 2006 to bylo odpovídající číslo 20 000 a 10 000. K tomu je třeba připočíst 68 000 nově diagnostikovaných nosičů viru hepatitidy B. V roce 2006 bylo u dětí zjištěno 417 případů chronické hepatitidy a 1 700 nosičů HBsAg.

Celkový počet nositelů hepatitidy B v Rusku přesahuje 3 miliony lidí. Přibližně 90 % novorozenců od matek, které jsou nositelkami HBeAg, se nakazí během porodu; pokud je matka pouze nositelkou HBsAg, je riziko vertikálního přenosu viru na novorozence nižší, ale všichni mají vysoké riziko infekce během kojení a blízkého kontaktu s matkou. U novorozenců se hepatitida B stává chronickou v 90 % případů, v 50 % případů při infekci v prvním roce života a v 5–10 % případů u dospělých. Proto je zřejmý význam prevence vertikálního přenosu hepatitidy B očkováním dětí proti hepatitidě B v první den života. To je v souladu se strategií WHO.

Očkování proti hepatitidě B v první den života bylo do roku 2005 zavedeno v 80 % zemí, včetně zemí s nízkou endemicitou infekce HBV (USA, Švýcarsko, Itálie, Španělsko, Portugalsko). Spoléhat se na výsledky testování těhotných žen na HBsAg a očkovat pouze děti od matek, které jsou nositelkami, je nespolehlivé: jak ukázaly studie provedené v Rusku, přibližně 40 % nositelů nebylo zjištěno pomocí rutinního testování (v celostátním měřítku se jedná o 8–10 tisíc dětí) – a to při velmi vysoké kvalitě testování (pouze 0,5 % chyb). Proto je zcela legitimní zachovat první očkování proti hepatitidě B v prvních 12 hodinách života dítěte, jak stanoví Národní kalendář z roku 2007. Stejné opatření bylo zavedeno ve Spojených státech v roce 2006, protože se ve Spojených státech každoročně narodí přibližně 2 000 dětí od matek, které jsou nositelkami HBsAg a nebyly identifikovány v prenatálním období.

Námitky proti očkování v první den života se týkaly složitosti jeho organizace a také možného snížení proočkovanosti jinými očkováními. Studie naopak prokázaly, že očkování proti hepatitidě B při narození zvyšuje míru včasného dokončení jak této očkovací kúry, tak i dalších kalendářních vakcín. Interakce BCG a HBV podaných v novorozeneckém období nebyla potvrzena velikostí Mantouxova testu, velikostí jizvy po očkování, hladinou protilátek proti HBsAg ani počtem komplikací. Případy krvácení z místa podání 2. dávky virové hepatitidy B v jednom z regionů byly způsobeny hemoragickou chorobou novorozenců, kteří profylakticky nedostávali vitamin K.

Očkování proti hepatitidě B v první den života dítěte nezvyšuje injekční zátěž, protože podle očkovacího schématu 0-3-6 měsíců je možné použít kombinované vakcíny.

[ 1 ], [ 2 ]

Cíle očkovacích programů proti hepatitidě B

Cíl Evropské kanceláře WHO pro hepatitidu B, kterým bylo „90% pokrytí cílových populací očkováním proti hepatitidě B do roku 2005 nebo dříve“, byl v Rusku dosažen. Snížení incidence hromadným očkováním je působivé. Zkušenosti z Tchaj-wanu a Jižní Koreje ukazují, že hromadné očkování novorozenců dramaticky snižuje výskyt rakoviny jater u dětí. Hromadné očkování všech osob do 55 let vytvoří podmínky pro zastavení přenosu infekce, jejímž rezervoárem je velký počet nositelů HBsAg a pacientů s chronickou hepatitidou B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Očkování proti hepatitidě B: Příprava vakcíny

Geneticky modifikované vakcíny jsou inaktivované a obsahují pouze vakcinační protein. Jsou sorbovány na hydroxidu hlinitém, konzervační látka thimerosal se v řadě vakcín nepoužívá a novorozenci by jimi měli být očkováni. Kombinované vakcíny HBV+DPT jsou vhodnější ve věku 3 a 6 měsíců. Vakcína HBV+ADS-M u dospělých umožní kombinovat očkování proti hepatitidě B a rutinní revakcinaci proti záškrtu. Vakcíny se skladují při teplotě 2–8 °C.

Vakcíny proti hepatitidě B jsou vysoce imunogenní, přičemž ochranný titr protilátek se vytváří u 95–99 % očkovaných a ochrana trvá 8 let a déle. Předčasně narozené děti s hmotností nižší než 2 kg mohou mít oslabenou imunitní odpověď a očkují se od 2 měsíců věku. Pokud je matka nositelkou viru, očkování se provádí první den života se současným podáním 100 IU specifického imunoglobulinu. Imunoglobulin se používá také k postexpoziční profylaxi. Sérokonverze na virus hepatitidy A s vakcínou Twinrix dosahuje 89 % 1 měsíc po první dávce a 100 % po druhé, a na virus hepatitidy B - 93,4 % po 2 měsících a 97,7 % po 6 měsících.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Metody a schémata očkování proti hepatitidě B

Všechny vakcíny jsou určeny pro děti i dospělé, včetně rizikových skupin, a podávají se v dávkách odpovídajících věku intramuskulárně. Všechny vakcíny jsou zaměnitelné. Od roku 2008 se děti ve věku 1 roku očkují podle schématu 0-3-6 měsíců, zatímco děti z rizikových skupin se očkují podle schématu 0-1-2-12 měsíců. Neočkované děti, dospívající a dospělí se očkují podle schématu 0-1-6. Nouzové očkování (například před operací s masivní krevní transfuzí) vakcínou Engerix B se provádí podle schématu 0-7-21 dní s revakcinací po 12 měsících. Interval před druhou dávkou může být prodloužen na 8-12 týdnů, ale u rizikových skupin je lepší jej omezit na 4-6 týdnů. Načasování třetí dávky se může lišit ještě více - až 12-18 měsíců po první dávce. Při použití kombinovaných vakcín jsou opodstatněná schémata 0-2-6 měsíců a 0-3-6 měsíců, která se používají ve Španělsku, USA, Kazachstánu.

Monovalentní vakcíny proti hepatitidě B registrované v Rusku

Vakcína	Obsah, konzervační látka	Dávkování
Rekombinantní kvasinky ZAO Combiotech, Rusko	20 mcg v 1 ml. K dispozici s thimerosalem nebo bez něj.	Osobám starším 18 let se podává 20 mcg (1 ml), osobám mladším 18 let - 10 mcg (0,5 ml). Osobám na hemodialýze se podává dvojnásobná dávka pro dospělé - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rusko	20 mcg na 1 ml, konzervant - merthiolát 0,005 %.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg na 1 ml, konzervant - merthiolát 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centrum pro genetické inženýrství, Kuba	20 mcg v 1 ml, obsahuje 0,005 % thimerosalu
"Engerix V" Rusko; SmithKline Beecham-Biomed,	Částice (20 nm) potažené lipidovou matricí - 20	Totéž, ale od 16 let
Rekombinantní (rDNA) vakcína proti hepatitidě B, Serum Institute Ltd, Indie	20 mcg na 1 ml, konzervant - merthiolát	Osobám starším 10 let se podává 20 mcg (1 ml), osobám mladším 10 let - 10 mcg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Indie	20 mcg na 1 ml, konzervant - merthiolát 0,005 %
Euvax B, LG Life Sciences, Jižní Korea pod kontrolou společnosti Sanofi Pasteur	20 mcg v 1,0 ml, thimerosal ne více než 0,0046 %	Osobám starším 16 let se podává 20 mcg (1,0 ml), dětská dávka je 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Nizozemsko	5 mcg v 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 a 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (pro osoby na hemodialýze). Bez konzervačních látek.	Dospělí 10 mcg, dospívající 11-19 let - 5 mcg, děti do 10 let - 2,5 mcg. Děti matek nositelek - 5 mcg

HEP-A+B-in-VAC se používá k současnému očkování proti hepatitidě A a B u dětí starších 3 let a dospělých podle očkovacího schématu 0-1-6 měsíců, Twinrix - od 1 roku věku podle stejného schématu nebo urgentně (0-7-21 dní + čtvrtinová dávka po 1 roce).

V řadě zemí se dětem narozeným matkám pozitivním na HBsAg doporučuje podat (na jiném místě) specifický imunoglobulin v dávce 100 IU současně s očkováním, což zvyšuje účinnost o 1–2 %; toto schéma je třeba mít na paměti u dětí, jejichž matky mají kromě HBsAg i HBeAg.

Revakcinace. Po očkování mohou protilátky přetrvávat až 20 let a ochranu zajišťuje i imunologická paměť, a to i při absenci protilátek. WHO proto revakcinaci nedoporučuje, alespoň po dobu 10–15 let, je indikována pouze u zdravotnických pracovníků (každých 7 let) a rizikových osob (hemodialýza, imunodeficience).

Sérologický screening před očkováním není nutný, protože podání vakcíny nositelům HBsAg není nebezpečné a u osob s protilátkami proti viru hepatitidy B může očkování působit jako posilující dávka. Testování na přítomnost protilátek je opodstatněné u rizikových skupin (imunodeficience, děti od matek-nositelek) 1 a 3 měsíce po poslední dávce; pokud je hladina anti-HBs pod 10 mIU/ml, podává se další dávka vakcíny.

Kombinované vakcíny registrované v Rusku

Vakcína	Obsah, konzervační látka	Dávkování
Bubo-M - záškrt-tetanus-hepatitida B, ZAO Kombiotekh, Rusko	V 1 dávce (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF záškrtových a 5 EU tetanových toxoidů, konzervační látka - 2-fenoxyethanol, 0,005 % thimerosal	Používá se k očkování osob starších 6 let.
Bubo-Kok - pertussis-difterie-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusko	V 1 dávce (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 miliard mikrobů černého kašle, 15 LF záškrtových a 5 EU tetanových toxoidů, konzervant - merthiolát 50 mcg	Používá se u dětí mladších 5 let
Twinrix - vakcína proti hepatitidě A a B, Gpaxo SmithKline, Anglie	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag v 1,0 ml (vakcína pro dospělé) konzervační látka - 2-fenoxyethanol, formaldehyd méně než 0,015 %	Osobám starším 16 let se podává dávka pro dospělé (1,0 ml) a dětem od 1 do 15 let se podává dětská dávka (0,5 ml) vakcíny.
Hep-A+B-in-VAC - vakcína proti hepatitidě A+B, Rusko	1 ml obsahuje 80 jednotek ELISA AG HAV a 20 μg HesAg (ve fázi registrace)	Osobám starším 17 let se podává 1,0 ml, dětem ve věku 3–17 let 0,5 ml.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reakce a komplikace po očkování

Vakcíny proti hepatitidě B jsou nízko reaktogenní, u některých očkovaných osob (až u 17 %) se může v místě vpichu objevit hyperémie a indurace, krátkodobé zhoršení zdravotního stavu; u 1–6 % je zaznamenáno zvýšení teploty. Nebyly zjištěny žádné rozdíly ve četnosti reakcí, interkurentní morbiditě a fyzickém vývoji při podávání DPT + OPV + HBV a pouze DPT + OPV v prvním roce života.

Od roku 1980 bylo podáno více než 1 miliarda dávek vakcín proti hepatitidě B, přičemž byly hlášeny ojedinělé případy anafylaktického šoku (1:600 000), kopřivky (1:100 000), vyrážky (1:30 000), bolesti kloubů, myalgie a erythema nodosum. Anafylaktoidní reakce byla občas pozorována u dítěte s intolerancí kvasinek (alergie na chléb). Byl popsán případ mesangiálně-proliferativní IgA glomerulonefritidy s ukládáním HBsAg v glomerulu a tubulech, který začal hematurií 2 týdny po 2. dávce HBV.

Publikace, které byly publikovány o souvislosti mezi imunoprofylaxí hepatitidy B a rozvojem roztroušené sklerózy a dalších demyelinizačních onemocnění, byly po opakovaném pečlivém testování zamítnuty; s největší pravděpodobností se jedná o hypotézu o časové shodě nástupu roztroušené sklerózy a očkování.

Bubo-Kok má srovnatelnou reaktogenitu s DPT, Twinrix má také nízkou reaktogennost. Podání specifického imunoglobulinu může způsobit zarudnutí v místě vpichu a teplotu až 37,5 stupňů.

Kontraindikace očkování proti hepatitidě B

Zvýšená citlivost na kvasinky a další složky léku, dekompenzované formy kardiovaskulárních a plicních onemocnění. Osoby s akutními infekčními onemocněními se očkují po uzdravení.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Postexpoziční profylaxe hepatitidy B

Očkování proti hepatitidě B zabraňuje infekci, pokud je podáno brzy po expozici. Neočkovaní zdravotničtí pracovníci a další osoby, které měly nebo mohly mít kontakt s krví nebo sekrety pacienta, nosiče nebo osoby s neznámým statusem (vždy považované za nosiče HBsAg), by měly být očkováni první den, nejlépe se současným podáním specifického imunoglobulinu (nejpozději do 48 hodin) do různých částí těla v dávce 0,12 ml (nejméně 6 IU) na 1 kg tělesné hmotnosti. Očkovací schéma je 0-1-2-6 měsíců, nejlépe se sledováním markerů hepatitidy (ne dříve než 3-4 měsíce po podání imunoglobulinu). U dříve očkovaného zdravotnického pracovníka by měla být hladina protilátek stanovena ihned po expozici; při titrech 10 mIU/ml a vyšších se profylaxe neprovádí; pokud se neprovádí, podává se 1 dávka vakcíny a imunoglobulinu (nebo 2 dávky imunoglobulinu v intervalu 1 měsíce).

Sexuální partner pacienta s akutní hepatitidou B, pokud nemá žádné markery hepatitidy, by měl dostat 1 dávku specifického imunoglobulinu (jeho účinek pravděpodobně nebude trvat déle než 2 týdny) a okamžitě zahájit očkování. Účinnost tohoto opatření se odhaduje na 75 %.

Částečně očkované děti z rodinných kontaktů s akutní hepatitidou B by měly pokračovat v očkovacím schématu. Neočkovaným osobám by mělo být podáno 100 IU specifického imunoglobulinu a vakcína. Zbývající kontakty jsou očkovány, ale těm, které měly kontakt s krví pacienta, se doporučují stejná opatření jako zdravotnickým pracovníkům.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Očkování proti hepatitidě B u osob s chronickými a onkohematologickými onemocněními

Osoby s chronickými onemocněními mohou být očkovány v období remise; existují zkušenosti s očkováním dětí s chronickou glomerulonefritidou, chronickými bronchopulmonálními onemocněními atd. proti hepatitidě B. Zvláštní indikací je chronická hepatitida C.

U onkohematologických onemocnění vyžadujících opakované krevní transfuze nevyvolává podání vakcíny proti hepatitidě B v akutním období požadovanou imunitní odpověď, ačkoli opakované očkování proti hepatitidě B nakonec vede k sérokonverzi ve více než 60 % případů. Proto je nutné začít s pasivní ochranou specifickým imunoglobulinem, očkováním v období remise.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]