Vakcína proti hepatitidě B

Výskyt akutní hepatitidy B v Rusku vzrostl před začátkem tohoto století ze 42 na 100 000 obyvatel v roce 2001 na 5,26 v roce 2007. V dětství došlo k ještě výraznějšímu poklesu výskytu.

Rychlý pokles výskytu je důsledkem vysokého pokrytí vakcínou proti hepatitidě B u novorozenců a dospívajících. Vysoký výskyt v minulosti však bude pociťován již dlouho: počet nově diagnostikovaných případů chronické hepatitidy je mnohem vyšší než počet akutních hepatitid B: v roce 2004 to bylo asi 75 000 s 15 000 akutními, v roce 2006 20 000 a 10 000 K tomu by mělo být přidáno 68 000 nově identifikovaných nosičů viru hepatitidy B. U dětí v roce 2006 odhalila chronická hepatitida 417 případů a 1 700 nosičů HBsAg.

Celkový počet nosičů hepatitidy B v Rusku přesahuje 3 miliony lidí. Přibližně 90% novorozenců z matek HBeAg je infikováno během porodu, v případě mateřského dopravce pouze HBsAg, riziko vertikálního přenosu viru na novorozence je nižší, ale všechny mají vysoké riziko infekce během kojení a těsný kontakt s matkou. U novorozenců má hepatitida B v 90% případů chronický průběh, s infekcí v prvním roce života - u 50% u dospělých - v 5-10%. Proto je zřejmá důležitost prevence vertikální cesty infekce hepatitidou B podáním očkování proti hepatitidě B dětem v první den života. To je v souladu se strategií WHO.

Očkování proti hepatitidě B v první den života do roku 2005 bylo zavedeno v 80% zemí, včetně zemí s nízkou endemicitou infekce HBV (USA, Švýcarsko, Itálie, Španělsko, Portugalsko). Spoléhat se na výsledky testů těhotných žen na HBsAg a očkovat pouze děti od matek je nespolehlivé: jak studie provedené v Rusku ukázaly, s pomocí rutinního testu, asi 40% nosičů nebylo zjištěno (celostátně, 8-10 tisíc dětí) - a to velmi vysoká kvalita vyšetření (pouze 0,5% chyb). Proto je zcela legitimní zachovat první očkování proti hepatitidě B v prvních 12 hodinách života dítěte, jak je stanoveno v Národním kalendáři 2007. Stejné opatření bylo zavedeno v USA od roku 2006, protože se zde každoročně narodí asi 2 tisíce dětí z matky HBsAg, které nebyly identifikovány v prenatálním období.

Námitky proti očkování v první den života byly omezeny na složitost jeho organizace, stejně jako na možné snížení pokrytí jinými očkováním. Studie naopak ukázaly, že očkování proti hepatitidě B při narození zvyšuje rychlost dokončení tohoto očkovacího kurzu a dalších kalendářních vakcín v čase. Interakce BCG a HBV podávaná v neonatálním období nebyla potvrzena ani ve velikosti. Mantoux, ani velikostí vakcinační jizvy, ani hladinou protilátek proti HBsAg, ani počtem komplikací. Případy krvácení z místa vpichu druhé dávky virové hepatitidy B v jedné z oblastí byly způsobeny hemoragickým onemocněním novorozenců, kteří preventivně nedostávali vitamin K.

Očkování proti hepatitidě B v první den života dítěte nezvyšuje injekční zatížení, protože podle schématu 0-3-6 měsíců je možné kombinované očkování použít.

[1], [2], [3], [4]

Cíle programů očkování proti hepatitidě B

Cílem evropského úřadu WHO pro hepatitidu B je „Do roku 2005 nebo dříve měly všechny země dosáhnout 90% pokrytí 3 očkováním proti hepatitidě typu B ve skupinách s úplným očkováním“ v Rusku. Snížení výskytu hromadným očkováním je působivé. Zkušenosti z Tchaj-wanu a Jižní Koreje ukazují, že masové očkování novorozenců dramaticky snižuje výskyt rakoviny jater u dětí. Masové očkování všech osob do 55 let vytvoří podmínky pro zastavení přenosu infekce, jejímž zdrojem je velký počet nosičů HBsAg a pacientů s chronickou hepatitidou B.

[5], [6], [7], [8], [9]

Vakcína proti hepatitidě B: vakcíny

Inaktivované vakcíny s genetickým inženýrstvím obsahují pouze vakcínový protein. Jsou adsorbovány na hydroxidu hlinitém, konzervační látka se v některých vakcínách nepoužívá, měla by být očkována u novorozenců. Kombinované HBV + DTP vakcíny jsou preferovány ve věku 3 a 6 měsíců. Vakcína HBV + ADS-M u dospělých umožní kombinaci očkování proti hepatitidě B a plánované revakcinaci proti záškrtu. Vakcíny se skladují při teplotě 2 až 8 ° C.

Vakcíny proti hepatitidě B jsou vysoce imunogenní, protilátky v ochranných titrech se tvoří u 95 až 99% očkovaných s dobou ochrany 8 let nebo více. Předčasně narozené děti vážící méně než 2 kg mohou způsobit oslabenou imunitní reakci, jsou očkovány od 2 měsíců věku. Pokud je matka nositelem viru, provádí se očkování první den života se současným zavedením 100 IU specifického imunoglobulinu. Imunoglobulin se také používá pro postexpoziční profylaxi. Sérokonverze na virus hepatitidy A s použitím vakcíny Twinx dosahuje po 1 měsíci 89%. Po první dávce a 100% po druhé dávce viru hepatitidy B - v 93,4% po 2 měsících. A 97,7% po 6 měsících.

[10], [11], [12], [13], [14]

Metody a schémata vakcinace proti hepatitidě B

Všechny vakcíny jsou určeny pro děti i dospělé, včetně rizikových skupin, podávají se intramuskulárně ve věkových dávkách. Všechny vakcíny jsou zaměnitelné. Od roku 2008 jsou děti 1. Ročníku očkovány podle schématu 0-3-6 měsíců, děti rizikových skupin - podle schématu 0-1-2-12 měsíců. Neočkované děti, mladiství a dospělí jsou očkováni podle schématu 0-1-6. Nouzové očkování (například před operací s masivní transfuzí krve) vakcínou Endzheriks B se provádí podle schématu 0-7-21 dnů s revakcinací po 12 měsících. Prodloužení intervalu před druhou dávkou je možné až do 8–12 týdnů, ale u rizikových skupin je lepší ji omezit na 4-6 týdnů. Načasování zavedení třetí dávky se může měnit ještě více - až 12-18 měsíců. Po první dávce. Při použití kombinovaných vakcín jsou oprávněné režimy 0-2-6 měsíců. A 0-3-6 měsíců, používají se ve Španělsku, USA, Kazachstánu.

Monovakcíny hepatitidy B registrované v Rusku

Vakcína	Konzervační obsah	Dávkování
Rekombinantní kvasinky Combiotech, Rusko	20 ml v 1 ml. K dispozici s nebo bez merthiolátu.	Zavedeno osobám starším 18 let 20 mcg (1 ml), do 18 let - 10 mcg (0,5 ml). Pacientům na hemodialýze se podá dvojitá dávka pro dospělé 2,0 ml.
Regevak, CJSC "MTX", Rusko	20 mcg v 1 ml, konzervační látka - mertiolat 0,005%.
Biovac-V, Vokhard Ltd.,	20 mcg v 1 ml, konzervační činidlo - merthiolát 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centrum pro genetické inženýrství, Kuba	20 mcg v 1 ml obsahuje 0,005% thimerosalu
"Endzheriks V" Rusko; SmithKline Beecham Biomed,	Částice (20 nm) potažené lipidovou matricí - 20	Totéž, ale od 16 let
Hep B rekombinantní vakcína (rDNA) Serum Institute Ltd, Indie	20 mcg v 1 ml konzervační látky - merthiolátu	Zavedeno osobám starším 10 let 20 mcg (1 ml), až 10 let - 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnology PTV Ltd, Indie	20 mcg v 1 ml, konzervační látka - merthiolát 0,005%
Evuks V, LG Life Sciences, Jižní Korea pod kontrolou sanofi pasteur	20 mkg v 1,0 ml, merthiolát ne více než 0,0046%	Podává se osobám starším než 16 let 20 mcg (1,0 ml), pediatrická dávka je 10 mcg (0,5 ml).
NVBax II, Merck Sharp Dome, Nizozemsko	5 μg v 0,5 ml, 10 μg / ml - 1 a 3 ml, 40 μg / ml - 1,0 ml (pro osoby na hemodialýze). Žádná konzervační látka	Dospělí 10 mcg, mladiství 11-19 let - 5 mcg, děti do 10 let - 2,5 mcg. Nosiče matek pro děti - 5 µg

GEP-A + B-in-VAK se používá pro současné očkování proti hepatitidě A a B pro děti od 3 let a dospělé podle schématu 0-1 -6 měsíců, Twirix - od 1 roku věku podle stejného schématu nebo naléhavě (0-7) -21 den + čtvrtletní dávka za 1 rok).

V řadě zemí se dětem narozeným z HBsAg-pozitivních matek doporučuje podávat (na jiné místo) specifický imunoglobulin v dávce 100 IU současně s očkováním, což zvyšuje účinnost o 1-2%; Toto schéma je třeba mít na paměti u dětí, jejichž matky spolu s HBsAg mají také HBeAg.

Revakcinace. Po očkování mohou protilátky přetrvávat až 20 let a bolest může být chráněna imunologickou pamětí, a to i v nepřítomnosti protilátek. Proto WHO nedoporučuje revakcinaci po dobu nejméně 10–15 let, je indikována pouze zdravotníkům (každých 7 let) a ohroženým osobám (hemodialýza, imunodeficience).

Sérologický screening před očkováním není nutný, protože Zavedení vakcíny nosičům HBsAg není nebezpečné a pro ty, kteří mají protilátky proti viru hepatitidy B, může očkování hrát roli posilovače. Testování na přítomnost protilátek je odůvodněné v rizikových skupinách (imunodeficience, děti z matky matky) po 1 a 3 měsících. Po poslední dávce; při hladině anti-HBs pod 10 mIU / ml se podává další 1 dávka vakcíny.

Kombinované vakcíny registrované v Rusku

Vakcína	Konzervační obsah	Dávkování
Bubo-M-záškrt-tetanus-hepatitida V, Kombiotekh JSC, Rusko	V 1 dávce (0,5 ml) 10 µg HBsAg, 5 LF záškrtu a 5 EC tetanických toxoidů je konzervační látkou 2-fenoxyethanol, mertiolat 0,005%	Používá se k očkování osob starších 6 let.
Bubo-Kok - pertussis-difteria-tetanus-hepatitis V, JSC Combiotech, Rusko	V 1 dávce (0,5 ml) 5 ug HBsAg, 10 miliard mikrobů pertussis, 15 LF záškrtu a 5 EC tetanických toxoidů, konzervační látka je merthiolát 50 ug.	Používá se u dětí do 5 let
Twinriks - vakcína proti hepatitidě A a B, Gpaxo SmithKline, Anglie	20 µg HBsAg +720 USHEH AGAA v konzervačním přípravku 1,0 ml (vakcína pro dospělé) - 2-fenoxyethanol, formaldehyd nižší než 0,015%	Dospělí (1,0 ml) se podávají osobám starším 16 let, dětem ve věku od 1 do 15 let - dětská dávka (0,5 ml) vakcíny.
Hep-A + B-in-VAK - hepatitida A + B Divaccine, Rusko	V 1 ml - 80 jednotkách ELISA AG AHA a 20 µg HesAg (v registrační fázi)	Dávejte 1,0 ml osobám starším 17 let, 0,5 ml - dětem ve věku 3-17 let.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Vakcinační reakce a komplikace

Očkování proti hepatitidě B není příliš reaktivní, u části očkovaných (do 17%) se může vyvinout hyperémie a indurace v místě vpichu injekce, což je krátkodobé zhoršení pohody; vzestup teploty je zaznamenán v 1-6%. Rozdíly v četnosti reakcí, interkurentní morbiditě a fyzickém vývoji se zavedením DTP + OPV + HBV v 1. Roce života a pouze DTP + OPV nebyly detekovány.

Od roku 1980 byl uveden přes 1 miliardy dávek vakcíny proti hepatitidě B, tak popisuje izolované případy anafylaktického šoku. (1: 600 000), kopřivka (1 100 000), vyrážka (1:30 000), bolesti kloubů, myalgie, erythema nodosum. Anafylaktoidní reakce byla někdy pozorována u dítěte s intolerancí kvasinek (alergie na chléb). Je popsán případ glomerulonefritidy IgA s mesangiálním proliferativním typem IgA s depozicí HBsAg v glomerulech a tubulech, které začaly hematurií 2 týdny po druhé dávce HBV.

Publikace o vztahu imunoprofylaxe hepatitidy B s rozvojem roztroušené sklerózy a dalších demyelinizačních onemocnění s opakovaným vyšetřením byly odmítnuty, s největší pravděpodobností hypotézou koincidence v době debutu roztroušené sklerózy a očkování.

Reactogenicity Bubo-Kok je srovnatelná s DTP, Twinarix je také málo reaktivní. Při zavedení specifického imunoglobulinu se může v místě vpichu injekce vyvinout zarudnutí a teploty až 37,5.

Kontraindikace očkování proti hepatitidě B

Hypersenzitivita na kvasinky a další složky léčiva, dekompenzované formy onemocnění kardiovaskulárního systému a plic. Osoby s akutními nemoci jsou po uzdravení očkovány infekčními chorobami.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Postexpoziční profylaxe hepatitidy B

Vakcinace proti hepatitidě B zabraňuje infekci, když je podána brzy v období po kontaktu. Neočkovaní pracovníci ve zdravotnictví a další osoby, které se dostaly do kontaktu s krví nebo se mohly dostat do styku s pacientem, dopravcem nebo osobou s neznámým stavem (vždy léčena jako nosič HBsAg), by měli být očkováni první den, nejlépe se současným podáváním specifického imunoglobulinu (nejpozději do 48 dnů). H) v různých částech těla v dávce 0,12 ml (alespoň 6 IU) na 1 kg tělesné hmotnosti. Vakcinační schéma je 0-1-2-6 měsíců, s výhodou s kontrolou markerů hepatitidy (ne dříve než 3-4 měsíce po podání imunoglobulinu). U dříve očkovaného zdravotnického pracovníka by měla být ihned po kontaktu stanovena hladina protilátek; s titry 10 mIU / ml a vyšší se profylaxe neprovádí, v nepřítomnosti se podává 1 dávka vakcíny a imunoglobulinu (nebo 2 dávky imunoglobulinu v intervalu 1 měsíce).

Sexuální partner pacienta s akutní hepatitidou B, pokud nemá markery hepatitidy, by měl dostávat 1 dávku specifického imunoglobulinu (jeho účinek pravděpodobně nebude trvat déle než 2 týdny) a okamžitě zahájí očkování. Účinnost tohoto opatření se odhaduje na 75%.

Částečně očkovaní kojenci z rodinného kontaktu s akutní hepatitidou B by měli pokračovat v zahájeném očkování v kalendáři. Není očkováno, měli byste zadat 100 IU specifického imunoglobulinu a vakcíny. Zbytek kontaktních osob je očkován, ale ti z těch, kteří měli kontakt s pacientovou krví, jsou doporučováni stejně jako zdravotníci.

[33], [34], [35], [36], [37]

Očkování proti hepatitidě B u osob s chronickými a hematologickými onemocněními

Osoby s chronickým onemocněním mohou být v období remise očkovány, existují zkušenosti s očkováním proti hepatitidě B u dětí s chronickou glomerulonefritidou, chronickými broncho-plicními chorobami atd. Zvláštní indikací je chronická hepatitida C.

V případě onkohematologických onemocnění vyžadujících opakované krevní transfúze podání vakcíny proti hepatitidě B v akutním období nezpůsobuje adekvátní imunitní reakci, i když opakovaná inokulace oční záněty B nakonec vede k sérokonverzi ve více než 60% případů. Proto je třeba začít s pasivní ochranou specifickým imunoglobulinem, očkovaným v období remise.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]