Hepatitida B: léčba

Léčba hepatitidy B je stejná jako u hepatitidy A. Při vývoji terapeutické taktiky je však nutné vzít v úvahu, že hepatitida B, na rozdíl od hepatitidy A, se často vyskytuje v těžkých a maligních formách, navíc je možný chronický průběh onemocnění, dokonce i vznik cirhózy. Proto by specifická doporučení pro léčbu pacientů s hepatitidou B měla být podrobnější než pro léčbu pacientů s hepatitidou A.

V současné době neexistují žádné zásadní námitky proti domácí léčbě pacientů s lehkou a středně těžkou formou hepatitidy B. Výsledky takové léčby nejsou horší a v některých ohledech dokonce lepší než v nemocnici, ale vzhledem k tomu, že je někdy obtížné zorganizovat kvalifikované vyšetření a pozorování pacientů v ambulantním prostředí, je možné jako dočasné opatření doporučit hospitalizaci všech pacientů s akutní hepatitidou B.

Konkrétní doporučení týkající se fyzické aktivity, terapeutické výživy a indikací pro jejich rozšíření jsou stejná jako u hepatitidy A, je třeba vzít v úvahu pouze to, že doba trvání všech omezení u hepatitidy B se obvykle poněkud prodlužuje v plném souladu s dobou trvání onemocnění.

Obecně lze říci, že pokud onemocnění probíhá hladce, měla by být veškerá omezení fyzické aktivity a výživy zrušena 3–6 měsíců po propuknutí onemocnění a sportovní aktivity mohou být povoleny po 12 měsících.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba mírné až středně těžké hepatitidy B

Léčba léky se provádí podle stejných principů jako u hepatitidy A, tj. všem pacientům je předepsán fosfogliv: dětem do 3 měsíců - 1/2 kapsle, od 3 do 7 let - 1 kapsle, od 7 do 10 let - 1,5 kapsle, nad 10 let a dospělým - 2 kapsle 2-3krát denně po dobu 10-30 dnů. Kromě této základní terapie u středně těžkých a těžkých forem hepatitidy B lze použít interferon alfa-2a (Viferon, Roferon-A, Intron A atd.) v dávce 1-3 miliony IU jednou denně po dobu 10-20 dnů. V případě potřeby lze v léčbě pokračovat v dávce 1-3 miliony IU 3krát týdně až do zotavení. V akutním období hepatitidy B je opodstatněné předepsat inosin (riboxin), choleretika a v období rekonvalescence - legalon, karsil.

V případě mírné formy hepatitidy B je základní léčba hepatitidy B omezená (dieta č. 5, frakční pití, šetrný cvičební režim). Pacienti se středně těžkou hepatitidou B podle určitých indikací (těžká intoxikace, změny biochemických parametrů, které jsou alarmující z hlediska rozvoje těžkého průběhu) podstupují detoxikační terapii: 5% roztok glukózy, polyiontové roztoky se podávají intravenózně, až do 500-1000 ml/den.

Léčba těžké hepatitidy B

U těžké hepatitidy B je předepsán přísný klid na lůžku a dieta č. 5a. Infuzní terapie se provádí stejnými roztoky jako u středně těžké hepatitidy do 2,0 l denně. Diuréza je nucena furosemidem (40 mg/den). Komplexní léčba zahrnuje také hyperbarickou oxygenaci a plazmaferézu. Indikováno je podávání kryoplazmy do 200-600 ml/den a/nebo 10-20% roztoku albuminu 200-400 ml/den.

U těžkých forem onemocnění se za účelem detoxikace podává intravenózně kapačkou reopolyglucin a 10% roztok glukózy v celkovém objemu až 500-800 ml/den a glukokortikoidy se předepisují v dávce 2-3 mg na 1 kg tělesné hmotnosti (na základě prednisolonu) denně během prvních 3-4 dnů (do klinického zlepšení) s následným rychlým snížením dávky (celková doba trvání léčby nepřesahuje 7-10 dní). U dětí prvního roku života jsou indikací pro předepisování glukokortikoidů i středně těžké formy onemocnění.

V případě narůstající intoxikace, objevení se známek akutní jaterní encefalopatie, jsou pacienti převezeni na jednotku intenzivní péče (oddělení). Objem intravenózní tekutiny se vypočítá s ohledem na diurézu. Doporučuje se předepsat 10% roztok glukózy, 10% roztok albuminu, směsi aminokyselin. Indikována je plazmaferéza. Hrozba vzniku jaterní dystrofie vyžaduje použití inhibitorů proteolýzy (aprotinin 50 000 IU intravenózně kapačkou 2krát denně). Kromě toho se vzhledem k možnosti vzniku progresivní koagulopatie, aby se zabránilo hemoragickému syndromu, podává intravenózně 100 ml 5% roztoku kyseliny aminokapronové, čerstvě zmrazená plazma a intramuskulárně se podává etamsylát. K prevenci progrese mozkového edému a otoku se intravenózně podává dexamethason v dávce 0,15-0,25 mg (kg x den). Intravenózní podání 10% roztoku mannitolu v dávce 0,5-1,0 g/kg. Diuréza se urychluje furosemidem v dávce 40-60 mg/den intravenózně nebo intramuskulárně. Kyslíková terapie se provádí intranazálním podáním 30-40% směsi kyslíku a vzduchu a korekcí acidobazické rovnováhy 4% roztokem hydrogenuhličitanu sodného. Psychomotorická agitace se zmírňuje 20% roztokem oxybutyrátu sodného (0,05-0,1 g/kg pomalu intravenózně v 5-40% roztoku glukózy), diazepamem pomalu intravenózně 10 mg. V případě poruchy vědomí, obtížně kontrolovatelné agitace, nestabilní hemodynamiky a těžké metabolické acidózy je pacient převeden na umělou plicní ventilaci. K prevenci střevní autointoxikace se podávají (permanentní žaludeční sondou) špatně vstřebatelná antibiotika (kanamycin 1 g 4krát denně perorálně) a k prevenci gastrointestinálního krvácení se používají antisekreční léky (ranitidin 100 mg 2krát denně perorálně). Dvakrát denně jsou nutné vysoké očistné klystýry. Opakované studie prokázaly neúčinnost interferonových přípravků a vysokých dávek glukokortikoidů u fulminantní virové hepatitidy B.

Pacientům s virovou hepatitidou B s výraznou cholestatickou složkou jsou předepsány přípravky s kyselinou ursodeoxycholou (ursofalk 8-10 mg/kg tělesné hmotnosti denně), hydrolytický lignin.

Režim proti hepatitidě B

Návrat k pracovním činnostem spojeným s vysokou fyzickou zátěží nebo pracovními riziky je povolen nejdříve 3–6 měsíců po propuštění. Do té doby je možné pokračovat v pracovních činnostech za lehčích podmínek.

Po propuštění z nemocnice je třeba dbát na podchlazení a vyhýbat se přehřívání na slunci, první 3 měsíce se nedoporučují cesty do jižních letovisek. Také je třeba dbát na užívání léků, které mají vedlejší (toxický) účinek na játra. Po normalizaci biochemických krevních parametrů je účast na sportovních soutěžích po dobu 6 měsíců zakázána. Osoby, které prodělaly akutní hepatitidu B, jsou po dobu 6 měsíců osvobozeny od preventivního očkování. Sportovní aktivity jsou omezeny na soubor terapeutických cvičení.

Dieta pro hepatitidu B

Po dobu 6 měsíců po propuštění je třeba věnovat zvláštní pozornost výživě, která by měla být dostatečně kompletní, s úplným vyloučením látek škodlivých pro játra. Alkoholické nápoje (včetně piva) jsou přísně zakázány. Je nutné jíst pravidelně během dne každé 3-4 hodiny, vyvarovat se přejídání.

Povoleno

• Mléko a mléčné výrobky ve všech formách.
• Vařené a dušené maso - hovězí, telecí, kuřecí, krůtí, králičí.
• Vařené čerstvé ryby - štika, kapr, candát a mořské ryby: treska, okoun. Led.
• Zelenina, zeleninové pokrmy, ovoce, kysané zelí.
• Obiloviny a moučné výrobky.
• Zeleninové, obilné a mléčné polévky.

Omezený

• Masové vývary a polévky - nízkotučné, ne více než 1-2krát týdně.
• Máslo (ne více než 50-70 g/den, pro děti - 30-40 g), smetana, zakysaná smetana.
• Vejce - ne více než 2-3krát týdně, proteinové omelety.
• Sýr v malém množství, ale ne pikantní.
• Hovězí klobásy, doktorská klobása, dietní klobása, stolní klobása.
• Kaviár z lososa a jesetera, sledě.
• Rajčata.

Zakázáno

• Alkoholické nápoje.
• Všechny druhy smažených, uzených a nakládaných produktů.
• Vepřové, jehněčí, husy, kachny.
• Pálivé koření - křen, pepř, hořčice, ocet.
• Cukrovinky - dorty, pečivo.
• Čokoláda, čokoládové bonbóny, kakao, káva.
• Rajčatová šťáva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Výsledky a prognóza hepatitidy B

Prognóza pro život je obecně příznivá, úmrtnost je nižší než 1 %. Zotavení je nejčastějším výsledkem akutní hepatitidy B. Dochází k němu do 1 až 6 měsíců po propuštění z nemocnice u více než 90 % rekonvalescentů. U virové hepatitidy B může dojít k vleklému (až 6 měsíců) průběhu a ke vzniku chronického (více než 6 měsíců) průběhu. Známkami chronicity jsou přetrvávající hyperfermentémie, perzistence HBsAg a HBeAg v krevním séru po dobu delší než 6 měsíců.

Rekonvalescenti s virovou hepatitidou B se mohou vrátit do školy a do práce nejdříve 3–4 týdny po propuštění z nemocnice, za předpokladu, že se jejich zdravotní stav a aktivita jaterních enzymů vrátily k normálu (u osob nevykonávajících fyzickou práci je přijatelná hodnota přesahující 2 normy). Po dobu 3–6 měsíců jsou rekonvalescenti osvobozeni od sportu, tělesné výchovy a těžké fyzické námahy. Plánované preventivní očkování je kontraindikováno po dobu šesti měsíců.

Doba klinického sledování rekonvalescentů je 12 měsíců, vyřazení z registrace se provádí až po stabilní normalizaci výsledků klinických a biochemických testů a dvou negativních výsledcích na přítomnost HBsAg. Rekonvalescenti s přetrvávající antigemií HBs představují rizikovou skupinu pro možnost infekce virem delta a v tomto ohledu se pacientům doporučuje vyhýbat se parenterálním zákrokům, které lze odložit (zubní protetiky, plánované operace atd.), dokud HBsAg z krve nevymizí.

Propuštění z nemocnice a ambulantní pozorování

Propuštění rekonvalescentů z hepatitidy B se provádí podle stejných klinických indikací jako u hepatitidy A. Pacienti jsou obvykle propuštěni 30.–40. den od začátku onemocnění; povolena je mírná hepatomegalie, hyperfermentémie a dysproteinémie. Při propuštění z nemocnice je pacientovi předložena zpráva s doporučeným režimem a dietou. Pokud je u pacienta v době propuštění stále detekován HBsAg, je tato informace zaznamenána do ambulantní pozorovací karty a hlášena hygienické a epidemiologické stanici v místě bydliště.

Následné sledování rekonvalescentů se nejlépe provádí v konzultační a dispenzární ordinaci organizované v infekční nemocnici. Pokud taková ordinace neexistuje, měl by dispenzární dohled nad prodělanými hepatitidou B provádět přímo ošetřující lékař. Zkušenosti naší kliniky ukázaly, že je vhodné zřídit samostatnou konzultační a dispenzární ordinaci. V tomto případě je možné nejen zajistit kontinuitu sledování a vysokou úroveň vyšetření, ale také poskytnout konzultační a metodickou pomoc lékařům kliniky.

Metodiku vyšetření, načasování a četnost dispenzárního sledování rekonvalescentů s hepatitidou B upravuje nařízení Ministerstva zdravotnictví.

První dispenzární vyšetření se provádí nejpozději do 1 měsíce po propuštění z nemocnice, další - po 3, 6, 9 a 12 měsících. Při absenci subjektivních potíží a odchylek od normy biochemických parametrů jsou rekonvalescenti vyřazeni z dispenzárního registru a pokud jsou přítomni, pokračují ve vyšetření jednou měsíčně až do úplného uzdravení.

Regulované kalendářní období dispenzárního sledování nelze považovat za absolutní. Výzkum v posledních letech ukázal, že u hepatitidy B dochází k úplné obnově struktury a funkce jater během prvních 3-6 měsíců od začátku onemocnění a navíc typické formy nevedou ke vzniku chronické hepatitidy. To nám umožňuje předpokládat, že při normálních klinických a laboratorních údajích a absenci subjektivních potíží mohou být rekonvalescenti s hepatitidou B vyřazeni z dispenzárního registru již 6 měsíců od začátku onemocnění.

Pacienti s významnými nebo narůstajícími klinickými a laboratorními změnami, stejně jako s exacerbací onemocnění nebo podezřením na rozvoj chronické hepatitidy jsou znovu hospitalizováni k objasnění diagnózy a pokračování v léčbě. Pacienti s přetrvávající HBs antigemií bez příznaků chronické hepatitidy jsou také znovu hospitalizováni.

Ukončení dispenzárního sledování a vyřazení z registru se provádí v případech, kdy je během dvou po sobě jdoucích studií zaznamenána normalizace klinických a biochemických údajů a v krvi není detekován HBsAg.

Ambulantní sledování je nezbytné i u pacientů, kteří podstoupili transfuze krevních produktů (plazma, fibrinogen, leukocytární masa, erytrocytární masa atd.). To platí zejména pro děti v prvním roce života. Období ambulantního sledování je 6 měsíců po poslední krevní transfuzi. Během tohoto období je dítě vyšetřováno měsíčně a při prvním podezření na hepatitidu je hospitalizováno v infekční nemocnici. V pochybných případech se uchyluje k testování séra na aktivitu jaterních enzymů.

Systém rehabilitačních opatření pro hepatitidu B je stejný jako pro hepatitidu A. Zahrnuje regulaci přípustné fyzické aktivity, dietní omezení, užívání léků atd.

Pokud onemocnění probíhá příznivě, děti mohou být přijaty do předškolních zařízení nebo do školy 2–4 týdny po propuštění z nemocnice. Školní děti jsou po dobu 6 měsíců osvobozeny od hodin tělesné výchovy a po dobu 1 roku od účasti na soutěžích. Během těchto období jsou povoleny hodiny terapeutické tělesné výchovy a další měřené pohybové aktivity.

Předchozí hepatitida B není kontraindikací k aktivní imunizaci dle očkovacího kalendáře. V těchto případech může odmítnutí očkování způsobit více škody ve svých důsledcích než možné nežádoucí účinky reakce na vakcínu na průběh reparativního procesu v játrech rekonvalescenta virové hepatitidy. Totéž lze říci o chirurgických zákrocích. V rekonvalescenčním období virové hepatitidy nevede k významnému zhoršení funkčního stavu jater a neovlivňuje dobu zotavení. V každém konkrétním případě by měla být otázka chirurgického zákroku rozhodnuta individuálně.

Je také třeba upřesnit doporučení týkající se dietních omezení jako faktoru přispívajícího k hladšímu průběhu rekonvalescence. Dieta pro hepatitidu B by měla být co nejkompletnější i v akutním období onemocnění, zejména v období rekonvalescence. Omezení by se měla týkat pouze tučných, nadměrně kořeněných, slaných pokrmů, stejně jako uzených potravin, marinád, omáček a extraktů. Doporučení týkající se předepsané diety by měla být uvedena v příbalovém letáku, který je každému rekonvalescentovi předán při propuštění z nemocnice.

Poněkud obtížnější je rozhodnout o otázce farmakoterapie u rekonvalescentů s hepatitidou B. Je zřejmé, že ve všech případech je indikován fosfogliv; v některých případech, zejména při prodloužené rekonvalescenci, lze předepsat karsil, legalen, multivitaminy; v případě dyskineze žlučníku - choleretika (kukuřičný šnek, odvar ze slaměnky, flamin atd.), antispasmodika (drotaverin (no-shpa)), minerální voda (Borjomi, Essentuki, Slavyanovskaya, Smirnovskaya atd.). Další léky lze předepsat dle indikace.

V systému rehabilitačních opatření se velký význam přikládá psychoterapeutickému vlivu. Pozitivní efekt má hospitalizace pacienta spolu s rodiči, včasné propuštění z nemocnice, procházky na čerstvém vzduchu, vyšetření a léčba v podmínkách co nejblíže ambulantním. Zároveň nelze než souhlasit s doporučením mnoha patologických center provádět následnou léčbu rekonvalescentů z akutní hepatitidy B v místních sanatoriích a zejména na speciálních rehabilitačních odděleních. Nejlepších výsledků se dosahuje domácí léčbou nebo včasným propuštěním rekonvalescentů z nemocnice, tj. organizací individuální péče a léčby, která umožňuje vyhnout se vrstvení dalších interkurentních infekcí a superinfekci jinými hepatotropními viry. Zároveň mohou být rekonvalescenti, kteří prodělali hepatitidu B, individuálně odesláni k další léčbě do specializovaných místních sanatorií nebo známých letovisek (Železnovodsk, Druskininkai, Jessentuki atd.).

[ 12 ], [ 13 ]

Co by měl pacient vědět?

Prodělal/a jste akutní virovou hepatitidu B a měli byste vědět, že vymizení žloutenky, uspokojivé laboratorní parametry a dobrý zdravotní stav neslouží jako ukazatele úplného uzdravení, protože k úplnému obnovení zdraví jater dochází do 6 měsíců. Aby se zabránilo zhoršení onemocnění a přechodu do chronické formy, je důležité striktně dodržovat doporučení lékaře týkající se následného sledování a vyšetření v ambulanci, denního režimu, stravy a pracovních podmínek.

Lékařský dohled a kontrola

Vyšetření pacientů, kteří prodělali virovou hepatitidu B, se provádí po 1,3, 6 měsících a poté v závislosti na závěru ošetřujícího lékaře. Vyřazení z registru v případě příznivého výsledku se provádí nejdříve 12 měsíců po propuštění z nemocnice.

Nezapomeňte, že pouze pozorování specialistou na infekční choroby a pravidelné laboratorní testy vám umožní prokázat skutečnost vašeho uzdravení nebo přechodu onemocnění do chronické formy. Pokud lékař předepíše antivirovou léčbu, musíte přísně dodržovat režim podávání léku a pravidelně docházet na laboratorní sledování krevního obrazu, protože to minimalizuje pravděpodobnost nežádoucích účinků léku a zajistí kontrolu nad infekcí.

Na laboratorní vyšetření se musíte dostavit v den striktně předepsaný lékařem, a to nalačno.

Vaši první návštěvu polikliniky KIZ vám naplánuje váš ošetřující lékař.

Stanovené kontrolní lhůty pro následné lékařské prohlídky v poliklinice nebo hepatologickém centru jsou povinné pro všechny, kteří prodělali virovou hepatitidu B. V případě potřeby se můžete i mimo tyto lhůty obrátit na následnou ordinaci nemocnice, hepatologické centrum nebo KIZ polikliniky.

Buďte opatrní ke svému zdraví!

Přísně dodržujte režim a dietu!

Pravidelně navštěvujte svého lékaře na kontroly!