Vředová choroba u dětí

Peptický vřed žaludku a/nebo dvanáctníku u dětí je chronické, cyklické onemocnění charakterizované ulcerací v žaludku, dvanáctníku a méně často v postbulbární oblasti.

Epidemiologie

Vředová choroba je jedním z nejčastějších onemocnění u dospělé populace. Podle zahraničních i domácích statistických studií trpí žaludečními a dvanáctníkovými vředy každý desátý obyvatel evropských zemí. V současné době je u gastroenterologů registrováno více než 3,5 milionu pacientů s touto patologií.

Prevalence peptického vředu u dětí se v různých zemích světa liší, neexistují žádné přesné statistiky. Podle Dětské nemocnice v Britské Kolumbii (Kanada) je tedy každoročně ze 4 milionů pacientů u 4–6 dětí diagnostikován nový případ peptického vředu. Podle Výzkumného ústavu dětské gastroenterologie v Nižním Novgorodu v Rusku je prevalence peptického vředu 1,6 ± 0,1 na 1000 dětí. Nejnovější údaje ukazují, že ulcerózní proces u dětí je lokalizován v 99 % dvanáctníku, v 0,5–0,75 % v žaludku a v 0,25 % případů je diagnostikována kombinovaná lokalizace. Ulcerózní proces v žaludku u dětí má často akutní charakter a různé etiologie (stres, trauma, infekce, lékové léze atd.). Data jsou potvrzena výsledky dlouhodobého (více než 3 roky) pravidelného plánovaného klinického a endoskopického sledování, které umožnilo vyloučit chronický ulcerózní proces v žaludku.

Epidemiologické studie založené na důkladném studiu anamnestických údajů, klinických, endoskopických a funkčních paralel nám umožňují stanovit frekvenci dvanáctníkových vředů v závislosti na věku a pohlaví dítěte. Byly zaznamenány případy detekce dvanáctníkových vředů u dětí v prvním roce života; v předškolním věku je incidence 0,4 na 1000 a u školáků 2,7 na 1000 dětské populace. V tomto případě je peptický vřed u dívek častěji zjištěn ve věku 10-12 let a u chlapců ve věku 12-15 let. Rozdíly mezi pohlavími nejsou zaznamenány do 4-8 let, ale s věkem se vytváří tendence k převaze počtu chlapců trpících dvanáctníkovými vředy nad dívkami v poměru 3:1, který dosahuje 5:1 do 18 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny peptický vřed u dítěte

Peptický vřed (PUD) má různé příčiny; nicméně PU spojená s Helicobacter pylori a PU spojená s NSAID představují většinu etiologie onemocnění. [ 6 ]

Časté důvody

• Infekce H. pylori
• NSAID
• Léky

Vzácné příčiny

• Zollingerův-Ellisonův syndrom
• Zhoubné nádory (rakovina žaludku/plic, lymfomy)
• Stres (akutní onemocnění, popáleniny, úraz hlavy)
• Virová infekce
• Cévní insuficience
• Radioterapie
• Crohnova choroba
• Chemoterapie

Peptický vřed asociovaný s Helicobacter Pylori

H. pylori je gramnegativní bacil, který se nachází v epiteliálních buňkách žaludku. Tato bakterie je zodpovědná za 90 % dvanáctníkových vředů a 70 % až 90 % žaludečních vředů. Infekce H. pylori je častější u osob s nižším socioekonomickým statusem a obvykle se získává v dětství. Organismus má širokou škálu faktorů virulence, které mu umožňují přilnout k žaludeční sliznici a způsobit zánět. To vede k hypochlorhydrii nebo achlorhydrii, která vede k žaludečním vředům.

Peptický vřed spojený s užíváním NSAID

Užívání nesteroidních protizánětlivých léků je druhou nejčastější příčinou PUD po infekci H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Sekrece prostaglandinů normálně chrání žaludeční sliznici. NSAID blokují syntézu prostaglandinů inhibicí enzymu COX-1, což vede ke snížené produkci žaludečního hlenu a bikarbonátu a také ke sníženému průtoku krve sliznicí.

Léčivé příčiny žaludečního vředu

Kromě NSAID se na etiologii peptického vředu podílejí kortikosteroidy, bisfosfonáty, chlorid draselný a fluorouracil.

Kouření hraje také roli v dvanáctníkových vředech, ale korelace není lineární. Alkohol může dráždit sliznici žaludku a způsobovat zvýšenou kyselost.

Hypersekreční prostředí nastává za následujících podmínek:

• Zollingerův-Ellisonův syndrom
• Systémová mastocytóza
• Cystická fibróza
• Hyperparatyreóza
• Hyperplazie antrálních G buněk

Více se dozvíte v tomto článku: Příčiny a patogeneze žaludečního vředu

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy peptický vřed u dítěte

Příznaky peptického vředu u dítěte se mohou lišit v závislosti na lokalizaci onemocnění a věku. Žaludeční a dvanáctníkové vředy lze rozlišit podle doby nástupu příznaků ve vztahu k příjmu potravy. Noční bolest je u dvanáctníkového vředu běžná. Děti s obstrukcí žaludečního vývodu obvykle uvádějí nadýmání nebo pocit plnosti břicha.

Více se dozvíte v tomto článku: Příznaky žaludečního vředu

Formuláře

V anglicky psané literatuře se termíny „peptický vřed“ a „ulcer“ používají jako synonyma a vztahují se jak na eroze, tak na vředy žaludku a dvanáctníku. Eroze je defekt sliznice, který neproniká až do svalové ploténky, zatímco vřed je hlubší léze, která zasahuje do submukózy.

Vředová choroba se dělí na primární a sekundární. Existují primární peptické vředy spojené s H. pylori a Helicobacter-negativní (idiopatické), které jsou chronické a mají tendenci k recidivě.

Příčiny sekundárních peptických vředů jsou rozmanité: fyziologický stres, popáleniny, hypoglykémie, traumatické poranění mozku, užívání léků, infekce, autoimunitní onemocnění, hypersekreční a imunitně zprostředkované stavy, cévní insuficience, jaterní cirhóza atd. Sekundární peptické vředy mohou mít v závislosti na etiologických příčinách akutní i chronický průběh.

Domácí lékařská škola jasně rozlišuje mezi peptickým vředem a symptomatickými ulceracemi sliznice gastroduodenální zóny, které se vyskytují u různých onemocnění a stavů.

V pediatrické praxi je nejrozšířenější klasifikací peptického vředu klasifikace dle A. V. Mazurina.

Patologický proces může být lokalizován v žaludku, dvanáctníku (bulbární a postbulbární řez) a možná je i kombinace lézí. Rozlišují se následující fáze onemocnění: exacerbace, neúplná klinická remise a klinická remise. Rozlišují se nekomplikované a komplikované formy vředové choroby, přičemž k těm posledním patří krvácení, penetrace, perforace, pylorická stenóza a perivisceritida. Hodnocení se věnuje funkčnímu stavu gastroduodenální zóny (kyselost žaludečního obsahu, motilita může být zvýšená, snížená nebo normální). Klinicky a endoskopicky se vředová choroba klasifikuje následovně:

• Fáze I - čerstvý vřed;
• Fáze II - začátek epitelizace ulcerózního defektu:
• Fáze III - hojení vředového defektu při těžké gastroduodenitidě;
• Fáze IV - klinická a endoskopická remise.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikace a důsledky

Peptický vřed, pokud není včas diagnostikován a léčen, může vést k závažným komplikacím. U vředové choroby se mohou vyskytnout následující komplikace:

• Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu.
• Obstrukce výtoku z žaludku.
• Perforace.
• Penetrace.
• Rakovina žaludku.

Diagnostika peptický vřed u dítěte

Diagnóza žaludečního vředu u dítěte vyžaduje anamnézu, fyzikální vyšetření a invazivní/neinvazivní lékařské testy. Je třeba odebrat důkladnou anamnézu a zaznamenat veškeré komplikace. Děti, které uvádějí bolest v epigastriu, časný pocit sytosti a pocit sytosti po jídle, vzbuzují podezření na žaludeční vřed. Bolest žaludečního vředu se zhoršuje 2–3 hodiny po jídle a může vést k úbytku hmotnosti, zatímco bolest dvanáctníkového vředu se po jídle zmírňuje, což může vést k přibírání na váze. Každé dítě s anémií, melénou, hematemézou nebo úbytkem hmotnosti by mělo být dále vyšetřeno na komplikace žaludečního vředu, zejména krvácení, perforaci nebo rakovinu. Fyzikální vyšetření může odhalit citlivost v epigastriu a známky anémie.

Více se dozvíte v tomto článku: Diagnóza žaludečního vředu

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Během úvodního klinického vyšetření nemocného dítěte neexistují jasná kritéria pro peptický vřed, a proto je nutné provést diferenciální diagnostiku bolesti břicha a dyspeptických syndromů s klinickým obrazem jiných onemocnění gastrointestinálního traktu, plic a srdce:

• ezofagitida, včetně erozivní;
• exacerbace chronické gastroduodenitidy;
• žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed;
• erozivní gastroduodenitida, duodenitida:
• akutní cholecystitida a exacerbace chronické cholecystitidy;
• akutní pankreatitida a exacerbace chronické pankreatitidy;
• srdeční onemocnění (revmatismus, kardioalgie, kardiomyopatie);
• zápal plic, zánět pohrudnice.

Diferenciální diagnostika peptického vředu se provádí také se symptomatickými (akutními) vředy.

Akutní ulcerace sliznice trávicího traktu nemají typické klinické projevy, jsou velmi dynamické a na jedné straně rychle jizvou a na druhé straně často vedou k závažným komplikacím - krvácení, perforaci. V závislosti na příčině ulcerace se rozlišují akutní vředy:

• stresové vředy jsou nejčastěji lokalizovány v těle žaludku a vyskytují se při popáleninách, po úrazech a při omrzlinách;
• Alergické vředy se nejčastěji vyvíjejí u potravinových alergií;
• vředy vyvolané léky, které vznikají po užívání léků narušujících bariérové funkce sliznice (nesteroidní a steroidní protizánětlivé léky, cytostatika atd.);
• Endokrinní vředy u dětí jsou vzácné - s hyperparatyreózou, diabetes mellitus a Zollinger-Ellisonovým syndromem (hyperplazie buněk produkujících gastrin v antru žaludku nebo slinivky břišní).

Toto onemocnění se projevuje podobnými příznaky jako peptický vřed. Je charakterizováno výraznou intragastrickou hypersekrecí, hypertrofií žaludeční sliznice a rigiditou vůči konvenční léčbě. Screeningovým testem je detekce zvýšení koncentrace gastrinu v krevním séru nalačno.

Sekundární vředy mohou být:

• hepatogenní - se snížením inaktivace gastrinu a histaminu v játrech;
• pankreatogenní - se snížením produkce bikarbonátů a zvýšením produkce kininů;
• hypoxický - s plicním srdečním selháním;

• u difúzních onemocnění pojivové tkáně - v důsledku poruch mikrocirkulace;
• při chronickém selhání ledvin - v důsledku snížení destrukce gastrinu v ledvinách a narušení ochranné bariéry žaludku.

Léčba peptický vřed u dítěte

Cílem léčby peptického vředu je zmírnění klinických příznaků onemocnění a hojení vředového defektu a následně provedení rehabilitačních opatření zaměřených na obnovení strukturálních a funkčních poruch gastroduodenální zóny a prevenci relapsů vředového procesu.

Důležitým úkolem je rozhodnout o místě léčby peptického vředu u dětí. Obecně se uznává, že při prvním zjištění peptického vředu je povinné hospitalizační vyšetření a léčba, upravené s ohledem na anamnézu, charakteristiky duševního stavu dítěte a psychologické klima v rodině, škole nebo mateřské škole.

Mezi antisekreční léky používané při peptickém vředu patří antagonisté H2 receptorů a inhibitory protonové pumpy (PPI). PPI z velké části nahradily blokátory H2 receptorů díky svému lepšímu hojení a účinnosti. PPI blokují tvorbu kyseliny v žaludku, čímž zmírňují příznaky a podporují hojení. Léčba může zahrnovat doplňky vápníku, protože dlouhodobé užívání PPI může zvýšit riziko zlomenin kostí.

Vředy vyvolané NSAID lze léčit vysazením NSAID nebo přechodem na nižší dávku. Pokud je to možné, je třeba vysadit také kortikosteroidy, bisfosfonáty a antikoagulancia. Analogy prostaglandinů (misoprostol) se někdy používají jako preventivní opatření pro peptické vředy vyvolané NSAID.

Léčba první volby PUD vyvolané H. pylori je trojitý režim zahrnující dvě antibiotika a inhibitor protonové pumpy.[ 23 ] Antibiotika a inhibitory protonové pumpy působí synergicky na eradikaci H. pylori.[ 24 ] Zvolené antibiotikum by mělo zohlednit přítomnost antibiotické rezistence v prostředí. Pokud selže léčba první volby, použije se čtyřnásobná terapie s bizmutem a různými antibiotiky.

Více se dočtete v tomto článku: Jak se léčí žaludeční vřed u dětí?

Prevence

Primární prevence peptického vředu zahrnuje sledování stavu horní části gastrointestinálního traktu (zejména u dětí s rodinnou anamnézou peptického vředu), epidemiologická opatření zaměřená na prevenci infekce H. pylori, sledování dodržování věku odpovídající diety a kvality výživy, podporu zdravého životního stylu, jakož i včasnou eradikační léčbu při zjištění infekce H. pylori a korekci autonomních dysfunkcí.

Předpověď

Včasná detekce peptického vředu u dětí, adekvátní terapeutická léčba, pravidelné dispenzární sledování a prevence relapsů umožňují dosáhnout stabilní klinické a endoskopické remise onemocnění po mnoho let, což významně zlepšuje kvalitu života pacientů.

Prevence peptického vředu spolu s vyloučením vnějších faktorů jeho vzniku zahrnuje včasnou detekci a léčbu preulcerózního stavu. Za preulcerózní stav se považuje přítomnost dědičných morfofunkčních znaků žaludku a dvanáctníku u dítěte, které se za určitých podmínek mohou transformovat do peptického vředu. Byla stanovena kritéria, jejichž kombinací je vznik peptického vředu velmi pravděpodobný:

1. zatížená dědičnost peptického vředu, zejména případy peptického vředu u příbuzných prvního stupně;
2. zvýšená kyselo-peptická, zejména bazální, agrese žaludku;
3. zvýšené hladiny pepsinogenu I v krvi a moči;
4. dominance frakce Pg3 ve fenotypu pepsinogenu;
5. snížení mucinu a bikarbonátů v dvanáctníkové šťávě.

Důležitá je také příslušnost k krevní skupině I (ABO) a známky vagotonie.

Vzhledem k tomu, že k realizaci dědičné predispozice u peptického vředu dochází prostřednictvím gastroduodenitidy spojené s HP, měla by být i tato považována za důležité kritérium preulcerózního stavu.

Preulcerózní stav vyžaduje stejné diagnostické, terapeutické a dispenzární přístupy jako peptický vřed.

Ambulantní pozorování se provádí celoživotně, v prvním roce po exacerbaci peptického vředu se provádí 4krát ročně, od druhého roku - 2krát ročně. Hlavní metodou dynamického pozorování je kromě dotazování a vyšetření endoskopická. Je také nutné vyhodnotit HP infekci v dynamice a dosáhnout eradikace.