Příčiny a patogeneze vředové choroby

Pro vznik peptického vředu bylo navrženo mnoho teorií (zánětlivá gastritida, kortiko-viscerální, neuroreflexní, psychosomatická, acidopeptická, infekční, hormonální, vaskulární, imunologická, traumatická), ale žádná z nich plně nepočítá se změnami, které se projevují formou ulcerózního defektu sliznice žaludku a dvanáctníku. V tomto ohledu je peptický vřed považován za polyetiologické onemocnění s heterogenitou genetických predisponujících faktorů.

Existuje řada nejdůležitějších etiologických faktorů při rozvoji peptického vředu:

• dědičně-genetické;
• neuropsychiatrické (psychotrauma, přetrvávající stres, včetně rodinných konfliktů);
• neuroendokrinní;
• zažívací;
• infekční;
• imunní.

Následující faktory predisponují k rozvoji peptického vředu u dětí:

1. Infekce Helicobacter pylori. U dětí s peptickým vředem je Helicobacter pylori přítomen ve sliznici antru žaludku v 99 % případů a ve sliznici dvanáctníku v 96 % případů;
2. časný přechod na umělou výživu, který vyvolává zvýšení počtu buněk G (produkujících gastrin) a H (produkujících histamin) sliznice antrální části žaludku;
3. chyby ve stravování;
4. dlouhodobé užívání některých léků (salicyláty, glukokortikoidy, cytostatika atd.);
5. rysy rodinného života - organizace každodenního života a výchovy dětí, rodinné rysy výživy, vztahy v rodině;
6. fyzická nečinnost nebo fyzické přetížení;
7. ložiska chronické infekce;
8. střevní parazitóza;
9. neuropsychické přetížení;
10. kouření a zneužívání návykových látek;
11. potravinové alergie.

Genetická predispozice k peptickému vředu se realizuje zvýšením syntézy kyseliny chlorovodíkové v žaludku (geneticky podmíněné zvýšení hmotnosti parietálních buněk a hyperaktivita sekrečního aparátu), zvýšením obsahu gastrinu a pepsinogenu (zvýšená koncentrace sérového pepsinogenu I, dědičná autozomálně dominantním způsobem a vyskytující se u 50 % pacientů s peptickým vředem). U pacientů s peptickým vředem je diagnostikována porucha tvorby hlenu ve vnitřní výstelce žaludku a dvanáctníku, projevující se nedostatkem mukopolysacharidů, včetně fukoglykoproteinů, syndrochondroitin sulfátů a glukosaminoglykanů.

Určitý vliv na vznik ulcerózního defektu má porušení motility horní části gastrointestinálního traktu ve formě stagnace kyselého obsahu nebo zrychlení evakuace ze žaludku do dvanáctníku bez dostatečné alkalizace kyseliny.

V důsledku zkoumání genetického statusu pacientů s peptickým vředem pomocí 15 systémů fenotypového polymorfismu bylo zjištěno, že dvanáctníkový vřed se častěji rozvíjí u pacientů s krevní skupinou 0(1), Rh-negativním a fenotypem Gml(-). Naopak pacienti s krevní skupinou B(III), Rh-pozitivním, Lewisovým ab- a fenotypem Gml(+) obvykle dvanáctníkovým vředem netrpí. Důležitým faktorem genetické determinace peptického vředu je zhoršené prokrvení žaludeční sliznice (zejména malé kurvatury) a dvanáctníkového bulbu.

Klinická a genealogická analýza rodokmenů dětí s vředovou chorobou dvanáctníku ukázala, že dědičná predispozice k gastrointestinální patologii byla 83,5 %, přičemž více než polovina dětí měla zatíženou dědičnost pro žaludeční a dvanáctníkový vřed.

Neuropsychiatrické poruchy ovlivňující imunitní systém hrají důležitou roli ve vývoji peptického vředu. Vliv stresového faktoru byl zjištěn u 65 % Helicobacter-pozitivních a 78 % Helicobacter-negativních dětí s peptickým vředem.

Neuroendokrinní faktory se realizují prostřednictvím mechanismů APUD systému (gastrin, bombesin, somatostatin, sekretin, cholecystokinin, motilin, enkefaliny, acetylcholin). Gastrin je střevní hormon produkovaný G buňkami žaludku pod vlivem acetylcholinu (charakterizující působení bloudivého nervu), produktů částečné hydrolýzy potravinových bílkovin, specifického „peptidu uvolňujícího gastrin“ (bombesin) a roztahování žaludku. Gastrin stimuluje žaludeční sekreci (500–1500krát převyšuje histamin), podporuje hyperplazii funduálních žláz žaludku a má vředový ochranný účinek. Hyperprodukce gastrinu nebo histaminu může být příznakem Zollinger-Ellisonova syndromu, mastocytózy.

Acetylcholin také slouží jako induktor zvýšené produkce histaminu buňkami ECL (enterochromafinní-Hke buňky), což vede k hypersekreci a hyperaciditě žaludeční šťávy a ke snížení odolnosti žaludeční sliznice vůči acidopeptické agresi.

Somatostatin inhibuje žaludeční sekreci potlačením produkce gastrinu G buňkami, čímž zvyšuje objem produkce bikarbonátu slinivkou břišní v reakci na snížení pH v dvanáctníku.

Role melatoninu ve vzniku a průběhu vředového procesu je předmětem výzkumu. Melatonin je hormon šišinky mozkové (epifýzy), syntetizovaný také enterochromafinními buňkami (EC buňkami) gastrointestinálního traktu. Bylo prokázáno, že se melatonin podílí na regulaci biorytmů těla, má antioxidační a imunomodulační účinky, ovlivňuje motilitu gastrointestinálního traktu, mikrocirkulaci a proliferaci sliznice a má schopnost inhibovat tvorbu kyselin. Melatonin ovlivňuje gastrointestinální trakt jak přímo (interakcí s vlastními receptory), tak vazbou a blokováním gastrinových receptorů.

Patogeneze zahrnuje nejen zvýšení sekrece střevních hormonů, ale také geneticky podmíněnou přecitlivělost parietálních buněk na gastrin a histamin.

Alimentární faktory se projevují při porušení stravy: nepravidelná strava, konzumace smažených, uzených potravin, používání produktů s vysokým obsahem soli, extrakčních látek, konzervantů, zvýrazňovačů chuti.

Hlavním faktorem chronické ulcerogeneze je zánět gastroduodenální sliznice způsobený a udržovaný H. pylori. Pravidelně se publikují údaje o tom, že vředová choroba je onemocnění spojené s gastritidou. H. pylori navazuje kontakt s cytokiny vylučovanými různými epitelovými buňkami sliznice, primárně s interleukinem 8, což mění parametry chemotaxe, chemokineze, agregace a uvolňování lysozomálních enzymů z neutrofilů. Výskyt nebo recidiva vředové choroby může být způsobena pokračujícím vlivem změněných signálních systémů spuštěných H. pylori, a to i v případě, že byl patogen eradikován.

Patogeneze vředové choroby dvanáctníku je stále nedostatečně objasněna. Relevantní je koncept posunu v rovnováze mezi agresivními a ochrannými faktory, který způsobuje poškození sliznice. Mezi agresivní faktory patří acidobeptický faktor a pylorická helikobakterióza, mezi ochranné faktory žaludeční a dvanáctníkový hlen (glykoproteiny, bikarbonáty, imunoglobuliny atd.), vysoká reparační aktivita sliznice za předpokladu dostatečného prokrvení.

Většina výzkumníků se shoduje na tom, že individuální rozdíly ve složkách přirozené rezistence umožňují neutralizovat nebo snížit „agresivitu“ konkrétního rizikového faktoru (genetická predispozice, nerovnováha mezi agresivními nebo ochrannými faktory), jakož i inaktivovat účinky spouštěčů, které samy o sobě nejsou schopny vést k rozvoji vředové choroby.

Významná role autonomní nerovnováhy ve vývoji peptického vředu byla prokázána (provokace změn homeostázy, zvýšená intenzita lokálních agresivních faktorů a snížené ochranné vlastnosti slizniční bariéry, hyperhemokoagulace, snížená imunologická rezistence a aktivace lokální mikroflóry, porucha motility).

Zbytkové organické pozadí a/nebo psychotraumatické situace (deprese) v důsledku zvýšeného tonusu parasympatického nervového systému vedou k žaludeční hypersekreci a vzniku vředového defektu v dvanáctníku. Dlouhodobý průběh vředové choroby dvanáctníku zase přispívá ke vzniku psychoemocionálních poruch, včetně deprese, progrese vegetativních poruch v serotoninovém systému, což zhoršuje průběh patologického procesu. Tvorbu vředů podporuje jak vagotonie (stimulací žaludeční sekrece), tak sympatikotonie (porušení mikrocirkulace ve stěně orgánu).

Vrozená hyperplazie gastrin produkujících G buněk v antru žaludku a dvanáctníku přispívá k hypergastrinemii a gastroezofageální hypersekreci s následnou tvorbou ulcerózního defektu v dvanáctníku.

Kolonizace antru žaludku bakterií H. pylori u pacienta se zvýšenou citlivostí vede k rozvoji hyperplazie G-buněk, gastrické hypersekreci, gastrické metaplazie v dvanáctníku a vzniku vředového defektu. Možnost a důsledky kolonizace žaludeční a dvanáctníkové sliznice bakterií H. pylori závisí na charakteristikách makroorganismu, včetně stavu imunitního systému, charakteristik kmene H. pylori (faktory patogenity).

Vliv imunitních faktorů na rozvoj peptického vředu je způsoben jak poruchami imunitní reaktivity organismu (dědičnými nebo získanými), tak i vlivem faktorů patogenity H. pylori a narušením biocenózy horní části gastrointestinálního traktu.

Studie imunitního systému u dětí s vředovou chorobou dvanáctníku spojenou s infekcí H. pylori prokázaly poruchy imunitního stavu způsobené nerovnováhou v cytokinovém systému (interleukiny 1, 4, 6, 8, 10 a 12, transformující růstový faktor beta, interferon γ), zvýšením obsahu IgG protilátek proti tkáňovým a bakteriálním antigenům a zvýšenou produkcí aktivních forem vředové choroby dvanáctníku neutrofily. Produkci IgG protilátek proti tkáňovým strukturám (elastin, kolagen, denaturovaná DNA) a antigenům tkání gastrointestinálního traktu (žaludek, tenké a tlusté střevo, slinivka břišní) zjištěnou u dětí lze považovat za známku autoimunitní geneze exacerbace onemocnění. Produkce autoprotilátek proti žaludečním tkáním během infekce H. pylori byla prokázána i u dospělých. Zvýšená produkce reaktivních forem kyslíku neutrofily u dětí s vředovou chorobou dvanáctníku naznačuje účast toxických látek vylučovaných neutrofily v destruktivním procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]